Норма начала ходьбы у детей: нормы, как научить передвигаться самостоятельно без опоры, а также что делать, если делает первые шаги на насочках или цыпочках

От первых шагов до уверенной походки: что нужно знать родителям?

Кто-то сделал первые шаги ещё до года, кто-то тревожит маму и не торопиться учиться ходить. Каждый малыш имеет свой темп и особенности развития, а задача ответственного родителя максимально понимать ребенка и создавать ему оптимальную среду для развития. Каковы нормальные стадии развития навыка? Как помочь ребенку научиться ходить? Какие действия совершать не стоит? Ответы на самые важные вопросы собрали специалисты по детскому развитию сети Монтессори центров «Созвездие».

Когда малыш начнёт ходить?

Молодые родители часто с нетерпением ждут первых шагов своего малыша. Обычно нас ориентируют, что где-то в год ребенок уже начинает ходить, но на практике, разумеется случается по-разному.

Дети начинают ходить в промежутке между 9 и 18 месяцами

Некоторые малыши делают первые шаги уже в 9 месяцев. Скорее всего они в целом несколько обгоняют сверстников и уже прошли все предыдущие этапы развития тела и мозга, но всё же стоит очень внимательно относится к таким «ранним» пешеходам, так как они чаще удивляют родителей внезапными падениями «на ровном месте». Не переживайте и просто следите за тем, чтобы падения случались наиболее безопасным образом, совсем скоро этот этап пройдёт, и ребенок будет держаться на ногах гораздо увереннее.

Другие дети, наоборот, пугают маму и папу тем, что так и не научились ходить даже к 15 месяцам. Несмотря на то, что окружающие будут убеждать вас в ненормальности такого расклада, на самом деле возрастная норма — это промежуток между 9 и 18 месяцами. Следите за общим развитием вашего «позднего» пешехода и будьте уверены, что совсем скоро и он начнёт ходить.

Дети в среднем начинают делать первые самостоятельные шаги с 9 месяцев и до 1,5 лет. Однако, время освоение навыка сильно зависит от индивидуальных особенностей ребенка и многочисленных внешних факторов, поэтому встречаются случаи, находящиеся и вне этого диапазона. Не стоит сильно переживать, если ваш малыш немного выходит за возрастные нормы, но, если в общем состоянии ребенка вас что-то беспокоит (плохо справляется и с более простыми движениями, не следит взглядом за игрушкой, плохо спит, медленно набирает вес и т.п.), следует обратиться на очную консультацию к специалисту по детскому развитию.

Развитие мышц и координации<

Разумеется, большое влияние на способность ребенка ходить оказывает степень развития мышц и координации малыша. Для того, чтобы тело ребенка гармонично развивалось с первых дней жизни, обеспечьте малышу возможность свободно двигаться (покупайте удобную свободную одежду, давайте ребенку достаточно пространства для движения), а также включайте в распорядок крохи детскую гимнастику, мягко стимулирующую ребенка напрягать мышцы рук, ног, спины и пресса, а также используйте упражнения на координацию:

Прохождение основных этапов развития навыка

До того, как начать шустро бегать по квартире, малышу предстоит научиться многим другим навыкам, которые подготовят его к самостоятельному хождению. Обычно можно заметить, что малыш к моменту своих первых шагов уже уверенно переворачивается и сидит, умеет ползать, стоит и делает шаги с поддержкой взрослых или облокачиваясь на что-то, поднимается с пола, опираясь на предметы мебели. Все эти действия сигнализируют о нормальном физическом развитии ребенка, а значит и ходить он научится уже совсем скоро.

Мы предлагаем вам таблицу основных достижений малыша, связанных с хождением, на которые стоит обратить внимание. Помните, что все дети развиваются по-разному, поэтому какие-то этапы (например, ползания на четвереньках или ходьбы на ладонях и ступнях) некоторые малыши попросту перепрыгивают, однако, если вы замечаете сильное расхождение с нашей таблицей, стоит обсудить этот вопрос с педиатром.

Многие родители сходятся во мнении, что возраст, в котором малыш учится ходить больше зависит даже не от физического развития, а от темперамента малыша. Более активные дети чаще начинают ходить раньше своих более спокойных сверстников. Но даже это наблюдение не является строгой закономерностью.

В нашей таблице указаны только приблизительный возраст и порядок появления навыков, с которыми развитие конкретного ребенка может не совпадать, поэтому вам важнее в общем представлять, с какими движениями связан навык самостоятельной ходьбы ребенка и понимать, как мягко направлять развитие «засидевшегося» малыша с помощью развивающих упражнений.

Как научить ребенка ходить?

Этот вопрос задают многие родители, а значит у специалистов по детскому развитию уже есть несколько ответов и рекомендаций.

Стоит ли покупать ходунки?

Что бы не рассказывали производители детских товаров, исследователи детского развития не нашли доказательств эффективности ходунков. Напротив, использование ходунков с плотной фиксацией нарушает тренировку мышц малыша, а сам он приучается передвигаться на мысочках.

Вместо ходунков, которые использовать не рекомендуется, можно купить малышу передвигающуюся опору: игрушечную коляску или достаточно большую машинку, которая поможет держать равновесие при передвижениях.

Упражнения в помощь маме

Существует множество игр и упражнений, помогающих научить малыша ходить. Вот лишь несколько из них:

• Поставьте кресло, столик и другую мебель вплотную друг к другу, чтобы создать малышу свой «маршрут». С помощью опоры на предметы передвигаться на ногах гораздо проще.

• Сядьте напротив стоящего малыша так, чтобы между было буквально полметра. Протяните к нему руки и позовите кроху, и он точно сделает шаг навстречу.

• Снимите ботиночки. Обувь часто мешает детям, которые только учатся ходить (представьте, если бы вас учили писать в перчатках). Возможность ходить босиком позволит малышу быстрее скоординировать своё тело и научиться уверенно ходить.

• Дайте малышу свободу, но обеспечьте безопасное пространство. Ни один ребенок не научился ходить без падений, поэтому вместо их предотвращения, лучше обустроить детскую так, чтобы приземления обходились без последствий. Уберите острые углы мебели (некоторые родители покупают специальные накладки или просто обклеивают их поролоном), проследите, чтобы малыш не мог дотянуться до небезопасной опоры (неустойчивых и хрупких предметов, например, свисающей скатерти или стеклянной вазы, стоящей на полу), положите на пол подушки или одеяла.

Выводы

Возраст, в котором малыш научится самостоятельно ходить, зависит от многих факторов: наследственность и темперамент ребенка, темп его физического развития, насыщенность среды и вовлеченность взрослых в общение с малышом. Безусловно внимательное отношение родителей, бережная гимнастика и подготовленное пространство дома стимулируют развитие ребенка, а незамеченные проблемы и отсутствие подходящей среды наоборот затормаживают его.

Заключение

Возраст 9 – 18 месяцев – это особенный возраст для любого ребенка. Малыши уже достигают достаточного развития всех своих органов восприятия и переходят на стадию активного изучения пространства вокруг. Безусловно, возможность быстрого передвижения и освобождение рук открывают совершенно новые возможности и требуют гораздо больше пространства для юного исследователя.

Именно для таких малышей в детском Монтессори центре «Созвездие» открыли развивающие занятия вместе с мамой. На наших занятиях под руководством опытных педагогов родители знакомят детей с абсолютно новой для них средой, получают самые важные рекомендации от специалистов и находят поддержку других родителей, а также мягко приучают малышей к атмосфере детского клуба, что, несомненно, облегчит будущую адаптацию к детскому саду.

Ближе к двухлетнему возрасту мы уже предлагаем родителям группы кратковременного пребывания, где специалисты нашего центра не только присматривают за детьми, но и организуют им разнообразные развивающие занятия.

Детский Монтессори клуб «Созвездие» — это дружба от первых шагов до первого класса. Запишитесь на бесплатное занятие и приходите знакомиться!

Во сколько начинают ходить дети и нужно ли их торопить

Все родители переживают за своих чад, беспокоясь о том, правильно ли развиваются их обожаемые чада, не отстают ли в физическом и умственном развитии от других детей и, конечно же, во сколько месяцев они сделают свои первые шажки.

Когда же ты наконец пойдешь, малыш?

Эта ситуация известна не понаслышке, и в статье мы поможем ориентироваться родителям в столь значимом достижении ребенка первого года жизни, укажем самый ранний и поздний сроки этого навыка, а также дадим множество практических советов, с помощью которых можно значительно ускорить освоение ходьбы.

Как правило, большинство детей к 9-ти месяцам умеют хорошо ползать, уверенно самостоятельно сидеть и уже готовы «вертикализироваться». Приблизительно половина всех деток в мире начинает самостоятельно ходить в год. Но есть и более ранние «ходуны», которые, пошатываясь из стороны в сторону, делают свои первые шажки по дому уже в 9 месяцев.

Многие малыши празднуют свой первый День Рождения, так и не начав ходить. Но они могут с удовольствием топать, держась за окружающие себя предметы (стену, мебель, «ходилку-толкалку» и т.д) или руки родителей.

Ничего нет и страшного в том, если малыш делает первые шажки накануне 16 месяцев, так как большинство педиатров считают нормой освоения ходьбы в период с 9 до 16 месяцев.

Четыре фактора для ходьбы

Педиатры едины во мнении, что существует четыре взаимосвязанных фактора, являющихся предпосылками для начала ходьбы:

1. темперамент малыша,
2. его весовая категория,
3. мускулатурная сила,
4. умение удерживать равновесие.

Темперамент

Подвижные и любопытные дети, желающие поскорее самостоятельно исследовать все окружающее, начинают ходить раньше (как правило, в 9-10 месяцев).

И наоборот: спокойные дети осваивают навык ходьбы неохотно, с опаской и не торопясь. Они предпочитают не рисковать, передвигаясь по дому безопасными и проверенными способами: ползком на попе или на четвереньках. Уравновешенные и спокойные малыши, только поднакопив достаточно силенок и потренировав равновесие, отваживаются самостоятельно сделать первые шажки. Обычно это происходит в 1 год или немного позднее.

Весовая категория

Нет сомнения в том, что деткам «в форме», без лишних килограммов осваивать ходьбу значительно проще, чем «бутузам», которым так лениво даже проползти по дому, а уж что говорить про самостоятельное передвижение.

Мускулатурная сила и умение удерживать равновесие

Последние два фактора не появляются сами по себе. Их нужно развивать и постоянно совершенствовать.

Для развития мускулатурной силы подойдут гимнастика и массаж, а для умения удерживать равновесие — нехитрые приемы родителей.

Для практических тренировок равновесия надо всего немного: расставить сначала устойчивые опоры (без острых углов) на небольшом расстоянии друг от друга, положить на них или рядом новые, яркие и очень интересные игрушки.

Помогать передвигаться малышу из пункта А в пункт Б можно с помощью поддержки.

Малыш будет стараться преодолевать расстояние между опорами, чтобы заполучить интересующий его предмет.

Затем следует увеличить расстояние между опорами, постепенно перестав его поддерживать.

Как ребенка научить ходить: самый волнующий родителей вопрос

Если очень хочется помочь ребенку скорее освоить ходьбу, нужно ему немножечко помочь.

С чего начать? Конечно же, с профилактического массажа. Из своего богатого личного опыта скажу, что если нет затруднений с финансами, то лучше пригласить специалиста на дом, так как эффект после курса заметен почти мгновенно (от 1 до 14 дней).

Если же таких возможностей нет, то стоит попытаться пройти курс массажа (это, как правило, 10 сеансов) в поликлинике по месту жительства.

Также из своего личного наблюдения: эффект заметен спустя 14-16 дней.

Хочу предупредить: чтобы попасть на массаж в поликлинику, придется довольно долго дожидаться своей очереди. А это приблизительно от 1 до 6 месяцев. Минусами прохождения массажа в поликлинике также является «привязка» к назначенному времени, необходимость приходить на сеансы в любую мерзопакостную погоду и постоянное раздевание-одевание малыша в не очень теплом помещении.

Если нет ни первой, ни второй возможности, то самое время брать все в свои руки (в буквальном смысле) и обучиться нехитрым премудростям массажа.

Комплекс упражнений для детей от 10 месяцев до 1 года 2 месяцев

Возьмите на вооружение 9 упражнений, про которые мы рассказываем ниже и результат не заставит долго ждать.

Упражнение «Бокс» (сгибание и разгибание рук)

Необходимо посадить ребенка или уложить его на спину. Затем следует сгибать и разгибать руки ребенка, предварительно вложив в его кисти кольца или иные удобные для захвата игрушки.
Повторять: 6-8 раз.

«Скользящие шаги» или сгибание и разгибание ног

Следует уложить ребенка на спину и попеременно делать сгибание и разгибание ног, обхватив ноги ребенка в области голеней.

Необходимо попеременно в различном темпе сгибать и разгибать ноги, имитируя ходьбу, а затем – бег.

Это упражнение может выполняться как при помощи взрослого, так и самостоятельно самим малышом.

Повторять: 4-6 раз (на каждую ногу).

Повороты со спины на живот

Необходимо уложить ребенка на спину и просить его самостоятельно поворачиваться на живот в ту строну, где лежит интересующая его игрушка (в возрасте 9-10 месяцев малыш в состоянии это сделать сам).
Повторять: 2-3 раза (в каждую строну).

Приподнимание тела из положения на животе

Следует уложить кроху на живот и вложить в его кисти кольца. Затем необходимо отводить руки ребенка в сторону и вверх к голове на уровень ушей. Ребенок в это время поднимет голову, после встанет на колени, и, опираясь на одну согнутую ногу, встанет во весь рот.
Повторять: 1-2 раза.

Наклоны и выпрямление туловища

Это упражнение рассчитано на детей, которые могут стоять без опоры.

Необходимо поставить ребенка спиной к себе и прижать его спину к своей груди. Затем важно придерживать коленки крохи ладонью левой руки, предупреждая сгибание ног. Следует положить ладонь правой руки на живот малыша (для поддержки туловища) и положить на стол перед ним его любимую игрушку и попросить: «Наклонись и достань игрушку», при этом побуждая малыша наклониться за игрушкой, не приседая, и затем выпрямиться.

Данное упражнение является активной тренировкой для мышц спины ребенка.
Повторять: 2-3 раза.

Поглаживание, разминание, растирание, пощипывание или поколачивание спины

Ребенка нужно уложить на живот. Массаж спины и ягодичной области необходимо выполнять по следующему плану:

1. погладить всю спину ребенка (2-3 раза),
2. растереть подушечками пальцев и «пилить» по всей спине и ягодицам (до легкого «порозовения» кожи),
3. погладить (2-3 раза),
4. размять длинные мышцы спины (вдоль позвоночника), используя щипцеобразное разминание,
5. размять ягодичные мышцы (поочередно 5-6 раз каждую),
6. погладить (2-3 раза),
7. простимулировать ягодичные мышцы пощипыванием или поколачиванием.

Поглаживание, пиление, растирание, пиление живота и пощипывания вокруг пупка

Нужно уложить ребенка на спину и проводить массаж в следующей последовательности:

1. поглаживание (круговое, встречное, по косым мышцам живота),
2. растирание подушечками пальцев,
3. стимулирующее пощипывание вокруг пупка,
4. поглаживание.

Повторять: 2-3 раза (каждый прием).

Доставание палочки/игрушки прямыми ногами

Исходное положение ребенка – на спине. Взрослому нужно удерживать палочку или игрушку на высоте выпрямленных ног ребенка и предложить крохе дотянуться до палочки ногами, произнеся: «Подними ноги».

Не стоит огорчаться, если выполнение этого упражнения вначале будет несовершенным (живот малыша не втянут, стопа распластана, ноги согнуты в коленях). Можно в таком случае прикоснуться палочкой или игрушкой к ступням малыша, побуждая его удерживать ее пальцами и поднимать ноги до прямого угла с туловищем. Вскоре упражнение станет активным и будет повторяться в медленном темпе.

Повторять: 2-3 раза.

Присаживание, держась за палочку/кольца

Если малыш уже в состоянии хорошо стоять без опоры, то можно взять его за руки и вложить ему в ручки палочку или кольца, побуждая его присесть на корточки, разводя колени в стороны, а затем встать со словами: «Присядь, встань».

Необходимо следить за тем, чтобы стопы ребенка полностью стояли на столе, а в момент вставания поднимать руки крохи вверх, чтобы он приподнимался на носки.

Стимулируем и мотивируем

Помимо гимнастических упражнений и массажа не помешает стимулирование мотивации. Для этого достаточно рассыпать новые, яркие игрушки по комнате так, чтобы малышу приходилось за ними тянуться, отрываясь от опоры.

Также неплохим стимулом может стать наглядный пример: множество деток на улице, передвигающихся самостоятельно. Для этого нужно только часто выходить на прогулку в то время, когда кроха бодрствует, и, достав из коляски, подводить малыша за ручку к уже самостоятельно передвигающимся малышам.

Также можно родителям проводить следующий нехитрый прием: сесть напротив друг друга на незначительном расстоянии друг от друга, а малыша поставить между, побуждая его веселыми голосами и широко открытыми руками подойти к одному из родителей.

Родители, всему свое время! Если следовать этим нехитрым рекомендациям, то малыш вскоре сделает свои первые шажочки с вытянутыми вперед ручками, широко расставив ножки и с негнущимися коленками.

Пусть вначале такая походка будет напоминать неуклюжего робота, так и норовящего завалиться на бок, но вскоре этот навык будет усовершенствован и только останется успевать следить за неугомонным карапузом.

С какого возраста надо ставить ребенка на ножки, какую обувь надо купить для начинающего пешехода, какой должна быть комната, где делаются первые шаги и много других полезных советов дает детский ортопед.
 

Вконтакте

Facebook

Twitter

Pinterest

Одноклассники

E-mail

самостоятельно и без поддержки, основные упражнения, в 9, 10, 11 и 12 месяцев, советы Комаровского.

Наступает момент, когда родители начинают задумываться, а не пора бы их крохе начать ходить. Следует помнить, что данный навык появляется у деток в разном возрасте, ведь помним, что каждый младенец индивидуальный. Хотите узнать, какие именно упражнения могут помочь быстрее развить навык хождения, каких ошибок необходимо избежать, чтобы не навредить малютке, какие советы дает известный педиатр доктор Комаровский — читайте далее и узнаете ответы на все предложенные вопросы.

Когда ребенок начинает ходить: нормы

Уже в 9 – 10 месяцев дети начинают делать первые шаги. У некоторых этот процесс происходит немного позже. Сначала малыши начинают передвигаться с помощью опоры, а затем уже стараются пойти самостоятельно. Для того чтобы младенец быстрее научился этому, ему необходимо помочь. Родители должны научить свое чадо и правильно подготовить к этому процессу. Они обязаны создать все условия для удобного передвижения.

В основном дети начинают ходить в 12-13 месяцев. Если ребенок начинает ходить раньше, то этот факт становится предметом гордости родителей, если же малютка запаздывает, то родители начинают паниковать, пытаясь понять, что с младенцем не так. Но, если поговорить на эту тему со знакомыми, то с облегчением можно осознать, что каждый малыш начинает ходить в зависимости от подготовленности мышц, а не по календарному развитию.

Многие родители стремятся научить своего ребенка ходить как можно раньше. На самом деле это не совсем правильно. Не стоит торопить малютку в этом вопросе. Опорно-двигательный аппарат должен подготовиться к большим нагрузкам, чем и является прямохождение. Если младенец ползает и не хочет топать, не заставляйте его. Во время передвижения ползком у детей хорошо укрепляются мышцы, и правильно развивается опорно-двигательная система. В случае же если малютка плохо ползает и только пытается передвигаться на четвереньках, что к хождению он тем более не готов. Лучше немного подождать, ведь всему свое время. Конечно, не все дети ползают. Некоторые сразу предпочитают ходить, но в этом случае они сами дадут понять, что им уже пора. Они будут проявлять интерес и передвигаться с помощью предметов, таких как: манеж, ходунки, игрушки и т.д.

9-10 месяцев

Если малышу 9-10 месяцев, он пробует вставать сам, держась за мебель. Если вы поставите его у дивана, он будет держаться и стоять.

Ребенок учится ходить именно с этих пор. Вначале с помощью мебели делает первые шаги, потом сам. Затем пытается поднимать свои игрушки из положения стоя.

Со временем младенец поймет, как сгинать колени и как сесть после ходьбы. Это намного труднее, чем вы думаете!

11 месяцев – 1 год

В одиннадцать месяцев кроха может стоять самостоятельно, нагинаться и садиться. Возможно, малютка уже научился ходить, когда вы держите его за руку. Но пройдет еще пара недель прежде, чем ребенок начнет ходить сам – абсолютно без помощи.

Многие дети делают свои попытки ходить на носочках с вывернутыми наружу ступнями.

Особенности детей

Спокойные малыши-флегматики не стремятся к преодолению трудностей. Раз топнув ножкой, они опускаются на четвереньки и ползут по своим важным детским делам.

Осторожные и робкие меланхолики аккуратно передвигаются, держась за мебель и стены или схватившись за мамин палец, причем не отпускают его даже тогда, когда уже могут уверенно ходить сами.

Активные холерики решительно вырывают ручку и без всякой поддержки устремляются вперед, даже не задумываясь о потенциальных опасностях. С таким малюткой сложнее всего, ведь отвернуться нельзя ни на миг.

Осваивая сложную науку равновесия и ходьбы, падают все, ведь на то, чтобы научиться ходить уверенно, нужно время. Однако, смелые и решительные, упав, поднимаются и вновь продолжают свой нелегкий путь. А робкие и застенчивые сидят на попе и хнычут, ожидая, пока нежные заботливые руки поднимут и утешат.

Почему у ребенка не возникает навык хождения

Если ребенок не ходит, ему еще нет 17 месяцев, он развивается физически хорошо: ползает, переворачивается, встает на ноги, садится, то не стоит мучать себя вопросом: Почему ребенок не ходит? Вполне вероятно, что он уже на пути к своим первым шагам и всему свое время, просто стоит помочь ему.

Наиболее частые причины, почему дети еще не ходят или начинают ходить позже сверстников:

• мальчики начинают ходить в среднем позже, чем девочки;
• разные темпераменты детей также влияют на быстроту освоения первых шагов;
• полным деткам может быть трудно начать ходить из-за лишнего веса, но стоит поделать упражнения для ног, как они окрепнут быстрее и малыш сможет потопать своими первыми шажками;
• некоторые детки настолько хорошо и быстро ползают, что они не учатся ходить и не ходят довольно долго, но потом им тоже захочется подняться (как и сверстникам).

Если ваш ребенок не ходит и не проявляет никаких признаков развития в эту сторону (не умеет сидеть, стоять, переворачиваться, ползать), обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Вообще возьмите себе на заметку проверять кроху в первые три года жизни периодически, как это делают в Европе. Это позволит отследить проблемные стороны развития вовремя и избежать потом больших трудностей и нескончаемых вопросов типа : почему ребенок не ходит; почему он не умеет прыгать, а ему уже 4 года; почему он не разговаривает, а уже и в школу скоро идти.

Не будьте слишком назойливы с идеями о воспитании, дорогие мамы, но и слишком беспечными тоже. Все, что нужно – проверяйте периодически, развивается ли Ваш младенец в соответствии с общими медицинскими нормами (а не в соответствии с соседским «супер-ребенком», который «пошел в 8 месяцев»).

Как научить ребенка ходить самостоятельно: топ советов

Что поможет подготовиться:

Мотивация

Дети любопытны, поэтому ставьте яркую игрушку перед ним, чтобы у него возникло желание ее потрогать. Он будет пытаться двигаться в направлении игрушки, поэтому если он может привстать, то можно придерживая, направить его к предмету.

Контроль ситуации

Малыш все время пытается за что-то ухватиться и встать на ноги, поэтому убирайте неустойчивые подпорки, чтобы при падении не произошло травмы, и он не напугался. В этот период постоянно контролируйте малютку, чтобы он не ударился о стены, или углы.

Реакция

От того, как реагируют родители на падения зависит будущее поведение крохи. Если взрослые будут бояться падений, жалеть малютку, и бежать к нему на помощь, тогда он будет манипулировать взрослыми, изображая беспомощность.

Поэтому нужно морально подготовиться, и осознать, что никто не научился ходить, ни разу не упав. Поэтому падения неизбежны, и не нужно на них акцентировать внимания, при этом максимально избегая падения.

Условия для тренировки мышц

Важное условие для того, чтобы научиться ходить – это подготовка мышц, поэтому делайте упражнения направленные на укрепление: массажи, гимнастика. Ходунки лучше не использовать, потому что они не требует столько сил, как например, научиться ползать, встать на четвереньки. Они не требуют никаких усилий, кроме того, чтобы стоять на ножках. Если ходунки, выбранные неверно, то существует риск, что ребенок, стоя на цыпочках, получить «танцующую походку», с опорой на цыпочки.

Встречаем

Когда ребенок может сделать 2 шага, самое время родителям сесть друг против друга на близкое расстояние, чтобы руками контролировать его путь.

Сначала пусть младенец сделает 1 шаг к объятиям взрослого, далее расстояние можно увеличивать. При этом, встречая, нужно хвалить его, за то, что пришел самостоятельно, даже если проделан один шаг.

Подражание

Для детей наглядный пример является важной мотивацией. Познакомьте с крохой, который недавно научился ходить, это станет для него стимулом.

Гуляем по дому

Походите по дому, наклонив младенца к полу, словно, он самостоятельно ходит, чтобы он мог вышагивать. Демонстрируйте ему другие комнаты, чтобы ему стало интересно гулять, открывая новое пространство. Чтобы у него возникло желание ходить по дому.

Как быстро ребенка научить ходить: топ упражнений

Упражнение 1

Учим ребенка самостоятельно вставать. Младенца следует посадить на корточки спиной к себе и, крепко придерживая за бедра, раскачивать его вперед и назад. Из такого положения кроха может легко встать на прямые ножки, но взрослому нужно помогать ему, поддерживая в области грудной клетки и помогая сильнее наклониться вперед. Если кроха не желает подниматься, упражнение лучше оставить – скорее всего, его ножки еще недостаточно окрепли.

Упражнение 2

Учим младенца вставать с опорой. Это упражнение можно выполнять с 9–12 месяцев. Малютку нужно заинтересовать яркой игрушкой, поднимая ее на кресло или стул. Пытаясь достать игрушку, малютка попробует самостоятельно встать, опираясь ручками на стул.

Упражнение 3

Развиваем координацию движений и умение держать равновесие (можно выполнять с 6–9 месяцев). Кроху нужно посадить на фитбол спиной к себе и крепко ухватить за бедра, а затем начать поворачивать мяч в разные стороны. Для этого упражнения подойдет фитбол среднего размера, надутый примерно на две трети, чтобы малютку удобнее было на него сажать.

Упражнение 4

Помогаем сделать первые самостоятельные шаги. Для этого упражнения потребуется коляска, до которой младенец сможет дотянуться. Малыша нужно поставить так, чтобы он взялся за ручки. Затем коляску следует медленно двигать вперед, одновременно поддерживая кроху. Если упражнение будет выполнено правильно, кроха потянется за коляской и сумеет сделать свои первые шаги с опорой.

Упражнение 5

Выполняется с того момента, когда малыш уже умеет передвигаться на своих ножках, но еще держит взрослого за руки. Для него понадобится длинный шнурок или веревка, которую нужно натянуть между стульями на высоте чуть ниже коленей малыша. Затем следует подвести малыша к нему и показать, как правильно переступать через препятствие.

Как научить ребенка ходить: советы доктора Комаровского

Правила безопасной ходьбы

Прежде, чем перейти к практическому решению вопроса как научить ребенка ходить, убедитесь, что он к этому готов. Ведь переход от ползания к хождению должен происходить только при полной готовности опорно-двигательного аппарата.

Ваша помощь ребеночку состоит в следующем:

• Обеспечьте его удобной обувью. Это могут быть кожаные туфельки или тапочки. Обувь должна быть легкой, но достаточно жесткой. Вязаные носочки и мягкие тапочки уже не подойдут. Обувь должна дать крохе чувство устойчивости и уверенности.
• Чтобы малютка не падал, пол должен быть не скользким и не очень гладким. Падение может привести не только к травмам, но и к потери уверенности в себе.
• Покупайте обувь с не скользкой подошвой. Гладкая подошва скользит при ходьбе. Можно обработать ее наждачной бумагой.
• Чтобы младенец не спотыкался и не падал, уберите коврики и половики. Будьте внимательными, если малыш подходит к порожку или предметам с острыми углами.

Что может ожидать родителей

Иногда процесс обучения ходьбе могут сопровождать некоторые неприятные моменты:

• Иногда маме кажется, что если ребенок ходит на полусогнутых ногах, то это вполне нормально. Но бывают случаи, когда «жокейская походка» говорит о нарушениях мышечного тонуса. Это дело поправимо и лечится массажем, соляными и травяными ваннами, специальной гимнасткой.
• Хождение на полусогнутых ножках – признак гипотонуса (пониженного тонуса), а хождение на носочках – гипертонуса (повышенного тонуса).
• Если Ваш малыш не хочет ходить, возможно, он еще просто не готов к новому виду деятельности. Некоторые детки уверенно бегают в год, а физическое развитие других позволяет им самостоятельно ходить лишь в восемнадцать месяцев. Поэтому не стоит паниковать, а лучше спокойно подождать, когда Ваш кроха сможет сделать свои первые шаги. Одно можно сказать точно: здоровый малыш должен уметь ходить в два года. Многие родители задают вопрос о том, как же заставить ходить своего крошку. Но твердое убеждение не одного педиатра заключается в том, что оказывать давление на малышей нельзя, можно лишь поощрять и стимулировать описанный процесс.
• Довольно часто (почти во всех семьях) возникает проблема, когда ребенок ходит на пальчиках. Кто-то из врачей поясняет такую походку фантазиями малыша, кто-то баловством. Некоторые ортопеды говорят, что крохе так удобнее, вот он и не становится на всю стопу.
• Ребенок ходит на мысочках примерно до 2 лет, и это считается нормальным. Почему же родители так переживают, если замечают у чада такую привычку? Дело в том, что некоторые серьезные неврологические заболевания имеют такой симптом, как хождение малыша на цыпочках.
• Прежде чем пугаться, если ребенок ходит на пальчиках, мамы и папы должны понять, что не бывает болезни, о которой свидетельствует только один тревожный фактор. Вы обязательно заметите еще несколько признаков, и тогда уж громко стучите во все двери. Во всяком случае, консультация грамотного специалиста не помешает. Он поможет Вам успокоиться и не тревожиться понапрасну.

Подведение итогов: памятка мамам и папам

Помощь родителей весьма важна для малютки в этом сложном для него процессе. Но она заключается не только в тренировке специальных упражнений, но и в обеспечении безопасности вокруг.

Данные правила помогут родителям все сделать правильно:

• Прежде всего, нужно обезопасить ребенка физически и психологически. Сильно упав и ударившись, малыш может испугаться и отказываться учиться ходить еще продолжительное время. Если малыш упал на ровном месте, не пугайтесь. Маленький вес и небольшой рост способствуют отсутствию негативных последствий падения. Не вскрикивайте, не бросайтесь сию минуту на помощь, не делайте испуганные глаза, — своим поведением вы можете испугать малыша, показав, что с ним произошло нечто ужасное. Попросите малыша подняться самому. Поднимаясь на ноги, малыш укрепляет мышцы рук, ног, спины, развивает равновесие и координацию движений.
• Однако, меры предосторожности стоит принять заранее. Нужно следить, чтобы ребенок не ударился об острые углы мебели, не споткнулся о пороги и другие препятствия на полу, не прищемил дверью пальчики, не упал с лестницы. Особо опасные места следует перегородить и никогда не расслабляться. С начинающим ходить ребенком нужно быть все время начеку. Учитывайте, что у вашего малыша появились новые навыки, а значит, улучшился обзор и возможности доступа к новым ранее недосягаемым местам. Поставьте заглушки на розетки, уберите наверх опасные предметы, убедитесь, что на уровне ребенка нет лекарств, косметики и бытовой химии.
• Не стремитесь быстрее поставить ребенка на ноги, если он быстро и с удовольствием ползает. Ползание укрепляет мышцы спины и ног и готовит ребенка к прямохождению. Если его опорно-двигательный аппарат пока не готов к нагрузке, торопить события некуда.
• Если малыш ходит с вашей поддержкой, пытайтесь создать ему стимул, окружите новыми интересными вещами, к которым малышу захотелось бы подойти.
• Не ставьте ребенка в ходунки. Ортопеды крайне негативно относятся к этому устройству, справедливо полагая, что ходунки не способны выработать у ребенка чувство равновесия и правильную постановку стопы и позвоночника, ведь нагрузка в ходунках распределяется совершенно другим образом и больше тормозит процесс обучения, чем ускоряет его.
• Не стоит забывать о гимнастике, массаже, йоге для малышей, плавании и прочих физических упражнений, которые укрепляют мышцы и тело ребенка и готовят его к предстоящим нагрузкам.
• Не стоит увлекаться обучением ребенка ходьбе, придерживая кроху под руки. Нужно следить за тем, что корпус ребенка не был искривлен в какую-либо сторону либо наклонен вперед. Постоянное неровное положение тела может привести к искривлению позвоночника.
• И главное, помнить, что мы можем лишь помочь крошке, когда он готов сделать первый шаг, но мы не может научиться ходить за него. Малыш обязательно пойдет, просто дайте ему еще немного времени.

Ходунки: враг или помощник

Ходунки, вожжи, манеж – все это ограничители детской свободы, которые поселяются в каждом доме. Нужны ли они? – и да, и нет.

Нужно ли учить ребенка ходить с помощью ходунков, ведь именно для этого, как принято считать, они созданы. Не самом деле, ходунки предназначены для детей, уже умеющих ходить – чтобы чадо было занято, но не упало, а мама могла бы спокойно варить обед.

Высота ходунков, рассчитанная на более старших детей, может стать причиной того, что малютка привыкнет ходить на носочках, хотя до этого и не помышлял. Помимо того, младенец, который еще не пошел, попадает в группу риска по искривлениям позвоночника – ведь его мышцы еще не окрепли и не держат позвоночник в достаточной мере.

Если принято решение, что у вас однозначно будут ходунки, придерживайтесь следующих правил:

• выбирайте качественный товар;
• не позволяйте малышу сидеть в ходунках долго;
• если ребенок еще не пошел, лучше пока не пользоваться ходунками, или пользоваться не больше часа в день.

Манеж более подходит, чем ходунки. В манеже можно играть, стоять, сидеть, ходить и при этом не упасть больно. К тому же кроха, играющий в манеже, всегда на виду.

Вожжи нужны больше для прогулок — чтобы кроха не упал в грязь, а мамина спина не болела. Их недостаток – не всегда надежны. Но при небольшом опыте, Вы не уроните кроху и всюду успеете вместе с ним.

Первый шаг – это только маленькое, но смелое путешествие в будущее. Войдите в эту дверь, держась за руки: папа, мама и их малыш!

http://www.wjtoday.ru/kak-nauchit-rebenka-xodit/ http://yoga-mama.ru/pervyj_god/kak-nauchit-rebenka-xodit/ http://queen-time.ru/deti/uchim-rebenka-hodit.html http://vremya-sovetov.ru/materinstvo/kak-nauchit-rebenka-xodit.html https://kid-bum.com/vospitanie/74-rebenok-ne-khodit#pochemu_rebenok_ne_hodit

Как научить ребенка ходить — сделаем первый шаг

Когда ребенок начинает ходить самостоятельно

Первый год в жизни ребенка — очень ответственное и волнительное время. Первая улыбка, первое слово, первый шаг… Все родители беспокоятся о том, правильно ли развивается их малыш, нет ли у него отставания. Молодые мамочки вместе обсуждают, когда ребенок должен начать ходить, и нередко ориентируются при этом на соседку, сынишка которой пошел экстремально рано. Педиатры предупреждают, что все дети разные, и предлагают родителям не впадать в панику раньше времени.

Общепринятые нормы

Врачи предостерегают родителей от попыток подтолкнуть чадо к прямохождению. Все здоровые дети овладевают этим навыком в положенное время. Малыш лучше вас знает, готов ли его опорно-двигательный аппарат к новым нагрузкам. Преждевременное стимулирование ходьбы приводит к искривлению позвоночника или ног, неправильной постановке стоп ребенком.

Во сколько месяцев ребенок начинает ходить, согласно нормам? Педиатры ориентируются на возраст от 9 месяцев до 1,5 лет. Они призывают родителей сохранять спокойствие в том случае, когда их годовалый малыш еще не делает самостоятельных шагов. Если он активно ползает, интересуется игрушками, с удовольствием изучает мир, все в порядке.

Факторы, которые надо учитывать

Кто-то в 9 месяцев уверенно топает по дому, а кто-то в 1,2 года боится оторваться от опоры. От каких факторов зависит, в каком возрасте ребенок начинает ходить? Педиатры указывают на:

• Наследственность. Если в семье все дети начинают ходить после года, то есть вероятность, что и младшенький поступит так же.
• Вес. Полным детям труднее удержать свое тело в вертикальном положении, чем худеньким и шустрым малышам.
• Темперамент. Непоседа пойдет быстрее, чем его спокойный, флегматичный ровесник.
• Наличие в окружении других малышей, уверенно бегающих по квартире. Если в семье есть старшие братики или сестрички, младенец будет подражать им.
• Неподходящие условия. Если ребенок целый день проводит в кроватке или ходунках, он пойдет поздно.
• Развитие других умений. Детям трудно осваивать несколько направлений одновременно. Если малыш активно учится говорить, то с ходьбой можно и повременить.
• Наличие заболеваний. Больному малышу не до освоения новых навыков. Нередко он забывает то, что умел делать до болезни.
• Недоношенность. Такие детки отстают от сверстников и начинают ходить ближе к полутора годам.

Отклонения от нормы

Мамы нередко придают слишком много значения тому, во сколько месяцев ребенок начал ходить. Хотя спешить здесь как раз не стоит. Часто можно услышать хвастовство малышом, который пошел в 7-9 месяцев. Педиатров такое заявление, наоборот, настораживает. Если раннее овладение навыком было спровоцировано активным участием родителей, неокрепший позвоночник и кости ног оказываются неготовыми к возросшей нагрузке.

Другое дело, если малыш начал ходить по собственной инициативе. Обычно такое случается с активными детками. В этом случае не надо усаживать ребенка насильно, но регулярно устраивайте игры с ползанием. Это очень важный навык, во время которого малыш учится координировать движения правой и левой половиной тела. При этом задействованы оба полушария. Уже доказано, что у детей, которые пропустили этап ползания, хуже координация, чаще встречаются дисграфия и дислексия.

Позднее овладение ходьбой необязательно говорит об отставании. Сохраняйте спокойствие и не торопите события. Но если в полтора года малыш не пытается вставать на ножки и делать первые шаги, лучше посетить специалиста. Это поможет исключить подозрение на скрытые родовые травмы и ослабленный иммунитет.

Уже пора?

Почему ребенок начинает ходить? Им движет естественное любопытство, желание достать интересную игрушку, добраться до запретного шкафа. Передвигаясь самостоятельно, малыш приобретает большую свободу. Однако перед тем, как пойти, ему необходимо укрепить мышцы ног, спины.

О том, что ребенок готов к ходьбе, свидетельствуют следующие признаки:

• Он уверенно ползает.
• Часто встает на ножки и подолгу стоит, держась за опору.
• Малыш умеет садиться из положения стоя.
• Держась за решетку кроватки или диван, он переступает ногами.
• С поддержкой за ручки уверенно ходит, ставя ноги параллельно друг другу.

Как помочь?

Многие родители спрашивают, что надо делать, чтобы малыш быстрее овладел новым навыком. На самом деле ребенок и без помощи справится с поставленной задачей. Главное — обеспечить ему свободное пространство для перемещений.

Большими проблемами для крохи может обернуться скользкий пол. Паркет или линолеум лучше застелить ковровым покрытием. Когда ребенок начинает ходить самостоятельно, уберите из свободного доступа бьющиеся и колющие предметы, лекарства, бытовую химию, провода. Продумайте, как защитить малыша от острых углов мебели, электрических розеток. Если вам дорог мобильный телефон, не оставляйте его на виду.

Подготовив пространство, предоставьте ребенку свободу. Если малыш упал и теперь боится ходить, будьте рядом, подстраховывайте. Многие детки делают первые шаги, проходя короткое расстояние от мамы к папе. Чтобы возникла потребность в передвижениях, разложите по комнате интересные игрушки на разной высоте.

Босиком или в ботинках?

Много споров вызывает вопрос, в какой обуви кроха должен делать первые шаги. Педиатры, в том числе известный доктор Комаровский, считают, что дома ходить можно босиком. Это — отличная профилактика плоскостопия. Не надо бояться, что ребенок заболеет, играя на холодном полу. При соприкосновении с ним сосуды ног непроизвольно сужаются, поэтому тепло из тела уходит медленно.

Если пол скользкий, стоит надеть носки с прорезиненной подошвой. И конечно же, подумать о первой обуви. Когда ребенок начинает ходить, ему лучше покупать ортопедические ботинки из натуральных материалов. Важен жесткий задник, который будет фиксировать пятку, устойчивая и гнущаяся подошва с небольшим каблучком, эластичный супинатор. Подбирайте правильный размер. Обувь не должна жать или натирать ноги. Но и допускать, чтобы стопа болталась в ботинке, тоже нельзя. Оптимально, если стелька больше ноги крохи на 5-7 мм.

Подготовка мышц

Когда ребенок начинает ходить, нагрузка на мышцы и скелет резко увеличивается. Родителям не рекомендуется активно стимулировать малыша к ходьбе, пока он не будет готов. Но в их силах поощрять его двигательную активность, делать массаж, гимнастику, тем самым укрепляя тело крохи.

Проводить эти процедуры следует регулярно. Массаж начинают с поглаживаний, которые сменяются легким растиранием. В конце легонько постучите по ножкам, стопам, спинке малыша, не трогая колени. Этим снимается гипертонус.

Для укрепления мышц ног сгибайте их поочередно лежащему ребенку, поднимайте вверх, просите кроху ногами дотянуться до палочки, которую взрослый держит на весу. Для мышц спины полезны упражнения на фитболе, когда лежащего на животе малыша перекатывают вперед и назад. Затем его переворачивают на спинку и повторяют то же самое.

Специальные упражнения

Когда дети начинают ходить, им тяжело удерживать равновесие. С 9 месяцев можно включить в ежедневный комплекс гимнастики специальные упражнения, готовящие малыша к первым шагам.

К ним относятся:

• Наклоны. Взрослый ставит ребенка спиной к себе, кладет перед ним игрушку. Словами «возьми» побуждает кроху наклониться, поддерживая его под животом и за колени.
• «Танцы». Взрослый держит малыша за руки, предлагая ему «поплясать». Перемещая свои руки, побуждает ребенка переступать с ноги на ногу.
• Приседания. На полу раскладываются игрушки. Мама просит поднять их, приседая и снова вставая на ножки. Ребенка при этом поддерживают за руку.
• Сгибания рук. Взрослый держит колечки. Вкладывая их в руки малышу, побуждает встать его на ноги, а затем поочередно сгибает руки ребенка в локтях.
• Учимся стоять. Малыш стоит с поддержкой. Если он делает это уверенно, взрослый убирает руки на 20 секунд.
• Ходьба с поддержкой. Водим ребенка, поддерживая за обе руки.
• Лазание. Взрослый предлагает малышу забраться на диван, а потом слезть с него, оказывая помощь.

Специальные приспособления

Среди мам бытует мнение, что современные устройства вроде ходунков могут повлиять на то, во сколько дети начинают ходить. Так ли это? Рассмотрим самые популярные приспособления:

• Каталки с ручками. Ребенок толкает их впереди себя, используя вместо опоры, и переступает ногами. Такая покупка может оказаться весьма полезной на ранних этапах обучения.
• Ходунки. Они очень удобны для мам, так как способны надолго занять кроху. Однако ребенок в них сидит и только отталкивается ногами от пола. Он не учится держать равновесие, правильно вставать на стопу, напрягать мышцы. Это устройство скорее замедляет обучение ходьбе, чем поспособствует ему.
• Вожжи. Конструкция состоит из ремешков, которые крепятся на плечи, грудь и спину ребенка. Взрослый с помощью поводка контролирует движения крохи, вовремя предотвращая падение. Вожжи удобно использовать, если малыш боится удариться во время ходьбы. Единственный минус — они не научат ребенка правильно падать, группироваться, а это очень важный навык, который не раз пригодится ему в дальнейшем.

Немного о походке

Когда ребенок начинает ходить, следите за тем, как он ставит стопы. У малышей они располагаются параллельно друг другу. Ноги еще не готовы к перекату с пятки на носок, поэтому дети наступают на полную стопу. Крохе очень трудно удержать равновесие, что приводит к частым падениям. Однако эластичность детских костей и мышц сводит к минимуму риск получить серьезную травму.

Стоит насторожиться, если ребенок ходит на носочках. Это может указывать как на повышенную активность чада, так и на наличие гипертонуса, родовой травмы. Лучше проконсультироваться у педиатра.

На самом деле неважно, в каком возрасте ребенок начал ходить. Это никак не влияет на его дальнейшую жизнь, успехи в учебе или спорте. Поэтому откажитесь от участия в соревновании «чей малыш самый развитый» и наслаждайтесь общением с ним. Все произойдет в свой срок. Еще немного — и вам придется носиться за крохой по всей детской площадке.

во сколько месяцев это происходит

Всех родителей волнует, когда ребёнок начинает ходить, и что нужно делать для ускорения процесса. Каждый малыш в первый год жизни очень стремительно растёт и развивается. С каждым днём он овладевает всё большим количеством умений и навыков, которые в будущем необходимы совершенно любому человеку.

Например, к месяцу младенец уже кратковременно удерживает голову, захватывает вложенную в ладонь игрушку, пытается следить за предметами. А к трём месяцам уже удерживает голову устойчиво, трясёт погремушкой и вовсю гулит агу, аги, гу, га. Через полгода после рождения ребёночек начинает показывать свой характер, капризничать, пытается самостоятельно присесть, ползти. После этого нового движения родители начинают ожидать первых шагов, которые приходят со временем.

Особенно молодых родителей волнует обстановка, когда все знакомые говорят о том, что их малыш начал ходить намного раньше, нежели их маленькое чадо. И только тогда длительное время до первых шагов родители переживают за здоровье и уровень развития своего сына или же дочки.

В каком возрасте малыш должен начать ходить

Мало родителей на самом деле знают, во сколько месяцев дети начинают ходить, поэтому им очень сложно узнать, нормально ли развивается в этом плане их малыш или у него имеются задержки. Специалисты утверждают, что младенцы обычно начинают ходить в возрасте от 10 месяцев до 1 года. Это зависит от индивидуальных особенностей развития каждого маленького человечка.

Прежде всего этот срок зависит от темперамента малыша. Спокойные и послушные детки не особенно спешат делать первые шаги, поэтому не стоит удивляться, если к году малыш ещё не встал на ноги. В таком возрасте им достаточно передвижения на четвереньках. Более активные дети, которые спешат познать весь мир, как правило, радуют своих родителей ранними шагами, начав подниматься на ноги в возрасте 8–9 месяцев. Довольно часто случается так, что малыши начинают ходить очень рано, а спустя несколько недель снова прекращают свои первые попытки.

От того, рано или поздно ребёнок начинает делать первые шаги, зависит и развитие детской мускульной системы. Малыш, которому регулярно осуществлялся необходимый комплекс массажа, как правило, начинает ходить куда раньше. Ну и, само собой, период первых попыток встать на ноги, зависит от комплекции младенца.

Обычно более стройные ребята начинают передвигаться намного раньше своих пухлых сверстников. Поэтому если мама заметила, что ребёнок не может встать на ноги после первого года своей жизни, то нужно обратить внимание вначале на его вес. Вполне вероятно, что именно в питании спрятана основная проблема малыша.

Также не следует давить на своего мальчика, если соседская девочка, его сверстница, уже начала топать. Все не раз слышали о том, что девочки немного опережают по развитию мальчиков. На самом деле, так оно и есть. Даже в этом случае проявляется чёткое отличие. Девочки обычно начинают ходить в 9–10 месяцев, мальчики же делают все то же самое ближе к году. Само собой, это средние показатели и периодически встречаются полностью противоположные случаи.

Все же опытные педиатры утверждают, что овладение хождением в возрастном промежутке начинается с 8 месяцев и длится до 16 месяцев. Если в этом промежутке попыток ходить у ребёнка так и не было, лучше обратиться вовремя к специалисту, который назначит комплекс упражнений для укрепления мышц всего тела. Вероятнее всего, у ребёночка просто неокрепшее тело, которое нужно периодически развивать.

Как помочь ребёнку встать на ноги

Если родители считают, что их ребёнок уже давно должен был освоить первые шаги, необходимо ему обязательно в этом помочь. Однако перебарщивать в этом деле тоже нельзя и прежде чем приступать к такому важному моменту, лучше проконсультироваться у соответствующего специалиста. Вполне возможно, что малыш ещё не готов к этому важному моменту, и его мышцы ещё не в том состоянии.

Как уже говорилось, ударяться в крайность нельзя, так как это может вызвать обратный эффект. Если малыш сам стремится встать на ноги, но может сделать это только с помощью взрослого, необходимо помогать ему, поддерживать его под ручки. Так малыш будет чувствовать безопасность и опору. Но как только кроха покажет своё недовольство и нежелание продолжать упражнения, лучше не давить на него. Для младенцев это ещё очень сложно, но постепенно его мышцы и кости окрепнут, и тогда он сам начнёт проявлять инициативу.

По территории всего дома следует установить специальные опоры в виде мебели: стульев, пуфов и прочих элементов, за которые малыш мог бы держаться во время хождения. В специализированных магазинах или в интернете можно приобрести стойки и другие детали, которые помогли бы ребёнку в процессе учёбы передвижения по комнате.

Между этими опорами необходимо постепенно увеличивать расстояние как минимум раз в неделю. Благодаря этому ребёнок начнёт активно преодолевать все свои страхи и будет стремиться к большему расстоянию ходьбы без опоры. Также педиатры советуют стимулировать малышей и класть на расстоянии любимые игрушки.

В последнее время использование ходунков для овладения навыками ходьбы многими специалистами считается нежелательным. Причиной служит то, что длительное пребывание ребёночка в ходунках имеет ряд недостатков:

• ведёт к деформации позвоночника и искривлению стопы;
• тормозит важное умение — правильно падать, так как в ходунках нет необходимости держать равновесие;
• притупляется чувство опасности столкновения с предметами;
• ребёночек лишён основного орудия познания — рук и рта.
  

После первых попыток самостоятельного хождения лучше полностью отказаться от ходунков. Кроме того, врачи рекомендуют убрать их из поля зрения малыша, так как он будет постоянно капризничать и требовать данную помощь. В таких случаях ходунки способствуют исключительно задержке развития.

Малыш научился ходить с вашей помощью. Используйте ходьбу для проведения речевых игр. Например, держите ребёночка под мышками или за локотки и сопровождайте его хождение различными ритмизированными стишками:

Я шагаю, я шагаю

И шаги свои считаю:

Раз, два, три, четыре

Я шагаю по квартире.

Ножками топ-топ,

Топ-топ-топ-топ,

Глазками хлоп-хлоп,

Хлоп-хлоп-хлоп-хлоп.

Приседаю: оп-оп,

Оп-оп-оп-оп.

Прыгаю: прыг-скок,

Прыг-скок-прыг-скок.

После того как ребёнок сделает первый самостоятельный шаг, можно покупать специальную ортопедическую обувь, которая предотвратит появление плоскостопия и прочих проблем с хождением. Очень важно, чтобы на ботиночках был небольшой каблучок, жёсткий задник, подошва с антискользящим покрытием. Это способствует формированию нормальной здоровой стопы и осанки у малыша.

Если такие действия тоже не представили никаких результатов, то нужно обратиться за помощью. Вполне вероятно, что ребёнок немного отстаёт в физическом развитии, а исправить это можно только при помощи специалистов: педиатра, невролога, ортопеда, массажиста, врача по ЛФК и других.

Если по истечении первых 16 месяцев жизни ваш малыш так и не попытался встать на ноги, следует обязательно обратиться за помощью. Если никаких патологий не обнаружено, родители должны всячески способствовать тому, чтобы ребёнок захотел сделать первый шаг:

• по всей комнате устанавливаются небольшие опоры и яркие предметы;
• при необходимости следует стимулировать малыша. Например, периодически пользоваться услугами детского массажиста, который владеет не только приёмами массажа, но и выполняет с ребёночком посильные упражнения;
• начиная с 9 месяцев, на прогулке можно катить коляску малыша вместе с ним, использовать разнообразные каталки.

Но главное, удовлетворить потребность ребёнка в таком важном этапе развития, как ползанье. Ведь без него мышечный аппарат точно не будет готов к ходьбе.

Теперь вы знаете, во сколько месяцев ребёнок должен начинать самостоятельно передвигаться на ногах. Выполняя вышеуказанные рекомендации нужно помнить о том, что давить на малыша и мучать его точно не надо. Ведь основная задача мамы и папы — это вырастить здорового сына или дочь, помочь малышу в освоении такого важного умения, как ходьба.

Ребенку год. 3 вопроса о ползании и ходьбе. Первые шаги ребенка: игрушки для ходьбы

Содержание:

С самого рождения двигательное и неврологическое развитие малыша направлено на достижение единственной цели — вертикальное положение и ходьба. Наконец наступает день, когда ваш малыш самостоятельно отправляется в путь, чтобы прийти… к вам в объятия! Рассказываем, как обеспечить дома условия для развития этого важного навыка.

Делая первые шаги, малыш передвигается, покачиваясь из стороны в сторону: он все еще непрочно стоит на ногах. К тому же он очень широко расставляет ноги, ведь чем шире фундамент, тем легче сохранить равновесие.

В первые недели малыш часто падает. Это совершенно нормально! Падения и подъемы — тоже часть обучения. Не переживайте, позвольте ему гулять по дому (предварительно убрав все потенциально опасные для него предметы), но постоянно присматривайте за ним. Доверяйте малышу: его падения редко причиняют ему вред и в большинстве случаев заканчиваются парой синяков или шишек. Тем не менее, если после сильного падения поведение малыша кажется вам подозрительным (в особенности если он апатичен или если его тошнит), немедленно обратитесь к врачу.

Первые шаги: в каком возрасте?

Обычно дети делают свои первые самостоятельные шаги примерно к двенадцати месяцам. Однако диапазон очень велик. Если большинство детей начинают ходить в период с десяти до шестнадцати месяцев, а некоторые к году уже бегают, то другие пойдут лишь к восемнадцати месяцам. Кроме того, малышу потребуется еще несколько месяцев, чтобы по-настоящему освоиться с ходьбой. На скорость такого освоения влияет несколько факторов.

• Телосложение: некрупный ребенок научится держать равновесие и ходить быстрее, чем пухлый.
• Мышечный тонус: различается у всех детей и зависит прежде всего от генотипа ребенка.
• Формирование нейронных связей: они дают ребенку чувство расстояния и пространства.
• Темперамент: любопытный и отважный малыш, чувствующий себя в безопасности и доверяющий своему окружению, пойдет раньше, чем беспокойный или более расположенный к созерцанию ребенок.
• Ритм развития: некоторые дети уделяют больше внимания наблюдению за окружающим их миром, освоению речи или мелкой моторики, а не первым шагам. Нельзя научиться всему одновременно!
• Побуждение — это ваша роль… Однако не советуем вам действовать чересчур навязчиво.

Принято считать, что ребенок, который не умеет ходить в полтора года, не развивается «нормально», но на деле это не обязательно свидетельствует о какой-либо задержке в развитии! Тем не менее лучше обратитесь к врачу. Врач убедится в том, что у ребенка нет психомоторных аномалий или отставаний в развитии. Если ваш малыш — гипотоник (не слишком энергичен в том, что касается двигательной активности), врач может прописать ему сеансы кинезитерапии.

3 вопроса родителей

«Моему ребенку год, а он еще не ползает на четвереньках. Это признак отставания в развитии?»

Некоторые дети полностью пропускают такой этап развития, как ползание. Пропустив этап хождения на четвереньках, ребенок может не освоить координированное движение рук и ног. Наш совет: чтобы ваш малыш научился передвигаться на четвереньках, никогда не сажайте его, пока он сам этому не научится. Иначе он останется в положении сидя и не будет двигаться. Повторим: крайне важно позволять младенцу как можно больше играть на полу — так у него появится собственный сенсорно-двигательный опыт.

«Недоношенный ребенок будет дольше учиться ходить?»

Это действительно может быть так; причиной этого могут стать позы, в которых ребенок вынужден был лежать в инкубаторе для недоношенных детей, недостаток общения с окружающим его миром, а также повышенная раздражительность органов чувств.

Но кроме того — и прежде всего — это связано с тем, что малыш родился слишком рано. Совершенно нормально, что младенец, родившийся за два месяца до срока, встанет на ноги лишь к тринадцати — четырнадцати месяцам или даже позже. Такое отставание впоследствии постепенно сгладится. При значительной недоношенности или при выявлении задержки психомоторного развития весьма полезными могут оказаться сеансы кинезитерапии или развития психомоторики.

«Несколько недель назад мой малыш сделал первые шаги, однако с тех пор он больше не ходит…»

Не следует беспокоиться. Новое чувство самостоятельности, которое дает ребенку ходьба, весьма интересно для него, но в то же время оно его пугает. Нет ничего удивительного в том, что ребенок чередует триумфальное ощущение, которое он получает от ходьбы, с периодами регрессии, когда он вновь начинает ползать на четвереньках или отказывается отпускать вашу руку. Через несколько дней или недель он вновь начнет тренироваться — и наверняка будет уже более уверенно стоять на ногах.

Как поощрить ребенка к ходьбе?

Не следует постоянно оставлять его в манеже или на высоком стульчике. Позвольте ему играть на полу, в ограниченном и безопасном пространстве. Вы даже можете, используя стулья и прочую мебель, создать для него своего рода «маршрут» и разложить привлекающие его игрушки. Сядьте перед ним, оказавшись на его высоте: так ему захочется добраться до вас. Помогайте ему, лишь когда ему это действительно нужно, и подбадривайте его, однако никогда не пытайтесь его заставлять.

Чтобы научить ребенка подниматься, создавайте для него небольшие препятствия, которые ему нужно преодолеть. Таким препятствием может стать, например, ступенька лестницы (однако не забывайте следить за ребенком!). Играйте в игры с мячом, чтобы укрепить мышцы малыша и развить у него координацию и чувство равновесия.

По мере возможности позволяйте малышу ходить по дому босиком. Это идеальный способ, позволяющий ребенку обрести чувство равновесия, почувствовать, что пол — это опора, и укрепить мышцы свода стопы.

Предлагайте ребенку ходить по мягким поверхностям, к примеру, по положенному на пол матрасу. Это позабавит его, разовьет ощущение контакта с опорной поверхностью и чувство равновесия.

Как избежать болей в спине, водя малыша за руку

Маленькая хитрость, которая позволит вам без болей в спине оказаться на одной высоте с малышом. В течение нескольких недель или даже месяцев малыш будет держаться за вашу руку. Чтобы не нарушить его равновесие, старайтесь не слишком поднимать его руки: они не должны оказываться выше его головы. Чтобы вам не приходилось слишком сильно наклоняться, вооружитесь двумя ручками от швабры и держите их перед собой, подобно лыжным палкам. Ребенок ухватится за них на нужной высоте, а вы не слишком утомите спину.

Передвигайтесь с его скоростью на улице и дома: не забывайте о том, что ноги у малыша короче ваших!

Первая обувь

Первую обувь для малыша, предназначенную исключительно для прогулок по улице, следует выбирать очень тщательно. Это должна быть довольно мягкая обувь с высоким задником, плотно облегающая ногу, с жестким голенищем и на шнуровке, обеспечивающая правильную постановку стопы. Обувь лучше всего выбирать кожаную, с нескользящей и не полностью плоской подошвой. Убедитесь в том, что внутри ботинка остается достаточно места для того, чтобы малыш мог свободно шевелить пальцами ног.

Подручные средства

Не отказывайтесь от подручных средств, которые могут помочь малышу при ходьбе. Игрушки для ходьбы развивают моторику и укрепляют мышцы ног, к тому же они помогают ребенку обрести равновесие и освоить правильные движения при ходьбе. Такие игрушки должны быть прочными и легкими одновременно. Все, что крутится, может оказаться полезным. Однако не покупайте ходунки: они опасны и не приносят никакой пользы.

Кашель и хрип у детей

Кашель и хрипы — частые симптомы детских болезней. Обычно они не означают, что у вашего ребенка серьезное заболевание, хотя могут звучать ужасно и могут беспокоить вас и вашего ребенка. Кашель — это нормальный, здоровый и важный рефлекс, который помогает очистить дыхательные пути в горле и груди.

В большинстве случаев вы можете облегчить симптомы кашля и хрипов в домашних условиях. Однако вашему ребенку может потребоваться срочная медицинская помощь, если симптомы станут более серьезными.

Ребенок может перестать дышать во время тяжелого респираторного приступа. Если ваш ребенок расстроен или симптомы не проходят, немедленно отвезите его к врачу или в детскую больницу.

Если ваш ребенок внезапно начинает кашлять, не чувствуя себя плохо, сначала проверьте, не задыхается ли он. Это требует немедленной неотложной помощи.

Курение дома или в машине увеличивает риск респираторных заболеваний у детей.

Причины кашля и хрипов у детей

Есть разные причины, по которым ваш ребенок может кашлять или хрипеть.Возможные причины включают:

• Простуда и другие вирусы — это очень частая причина кашля
• удушье — кашель внезапный и ребенок не заболел
• круп — вызывает лай и хриплый кашель
• бронхиолит — это инфекция грудной клетки, которая может вызывать кашель и хрипы
• дым — курение рядом с детьми может вызвать кашель, и его следует избегать
• сенная лихорадка — это может быть вызвано пылевыми клещами, шерстью животных или плесенью.Помимо кашля, другие симптомы могут включать чихание и насморк
• аллергия — может вызывать кашель после воздействия определенных веществ
• астма — кашель усиливается ночью или после физических упражнений. У ребенка тоже может хрипеть
• коклюш — инфекционная инфекция, которую можно предотвратить путем иммунизации
• пневмония — это вызывает внезапный приступ кашля, высокую температуру и учащенное дыхание: это можно предотвратить с помощью иммунизации.

Кашель и хрипы обычно не являются астмой

Кашель и хрипы являются обычным явлением у маленьких детей, страдающих простудой и инфекциями дыхательных путей. Обычно это не означает, что у них астма. Часто бывает трудно сказать, болеют ли очень маленькие дети астмой, поскольку у них более узкие дыхательные пути и они часто простужаются.

Большинство врачей не диагностируют астму у младенцев до достижения 12-месячного возраста, когда мышцы, окружающие дыхательные пути в легких, созреют. Иногда они могут прописать лекарства от астмы до того, как ребенку исполнится 12 месяцев, чтобы увидеть, реагируют ли симптомы на это лечение.

Когда обращаться за неотложной медицинской помощью при кашле и хрипе у детей

Дети могут перестать дышать во время тяжелого респираторного приступа. Если кашель и хрипы не проходят, или если ваш ребенок становится более обеспокоенным или плохо себя чувствует, немедленно отвезите его к врачу или в детскую больницу.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если:

• у вашего ребенка затрудненное дыхание
• их дыхание становится частым или нерегулярным
• дыхание вашего ребенка шумное, когда он не плачет
• их кожа становится синей или они становятся очень бледными
• они кажутся необычно уставшими
• имеют температуру выше 37 ° C
• они отказываются от еды и питья
• Ваш ребенок внезапно начинает кашлять и не почувствовал себя плохо — это может указывать на то, что он задыхается.Удушье требует немедленной неотложной помощи.

Еще одна причина затруднения дыхания — застрять в носу. Симптомы могут включать:

• Односторонний насморк или заложенность носа
• свистящий шум при дыхании через нос
• кровотечение из носа
• нежность вокруг носа
• с жалобой на странный запах, который никто не может обнаружить.

Если вы считаете, что у вашего ребенка что-то застряло в носу, обратитесь к врачу.

Неотложное лечение кашля и хрипов

Как правило, легкий кашель и хрипы можно облегчить дома. Обычно кашель проходит через несколько дней или пару недель. Если легкий кашель продолжается в течение трех недель, обратитесь к врачу.

Рекомендации по уходу на дому при легком кашле и хрипе у детей включают:

• успокойте ребенка — постарайтесь успокоить ребенка. Кашель и шумное хрипы пугают детей, а когда они расстроены, дыхание затрудняется
• предлагают частые напитки — пить меньше, но чаще, может быть легче, если они заблокированы от холода
• не курить — курение дома или в машине увеличивает риск респираторных заболеваний у детей.

Лекарства, такие как антибиотики, не помогают при вирусных инфекциях, таких как простуда, грипп, бронхиолит или круп. Лекарства от кашля, отпускаемые без рецепта, не подходят для младенцев и детей раннего возраста без специального совета врача вашего ребенка, поскольку есть доказательства того, что они могут причинить вред некоторым детям и скрыть симптомы более серьезных заболеваний.

Куда обратиться за помощью

PANDAS и PANS: О ОКР с острым началом

Родители используют такие слова, как «внезапно», «внезапно» и «внезапно». По их словам, симптомы пошли «с нуля до 60». Ребенок, который был счастлив и беззаботен, «упал со скалы».

Родители часто могут сказать вам, в какой именно день ребенок начал мыть руки, пока они не станут мокрыми, бесконечно открывая и закрывая дверь, снова и снова задавая одни и те же вопросы. Это называется острым ОКР, и начало часто может быть связано с стрептококком или какой-либо другой инфекцией.

В большинстве случаев обсессивно-компульсивного расстройства симптомы появляются постепенно. Ребенок начинает испытывать страхи, которые беспокоят и отвлекают. Обычно он скрывает их столько, сколько может, управляя ими с помощью компульсивных ритуалов, таких как подсчет и многократное прикосновение к предметам, а также мытье рук. В конце концов навязчивые идеи и компульсии захватывают все большую часть его жизни, пока он не сможет больше прятаться.

Признаки острого ОКР различны:

Стрептококковая инфекция, связанная с поведением ОКР

Это внезапное начало ОКР вместе с множеством других дезориентирующих симптомов было впервые выявлено в конце 1990-х годов доктором.Сьюзан Сведо, заведующая отделением педиатрии и нейробиологии развития Национального института психического здоровья (NIMH). Он получил название PANDAS — то есть педиатрическое аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, связанное со стрептококком, — потому что начало, казалось, было связано с инфекцией, и стрептококк был наиболее распространенным из этих инфекций, а также инфекцией, которая уже была тщательно изучена. «Механизм заболевания легче определить для одного организма», — объясняет д-р Сведо. Тем не менее, в то время они знали, что докторСведо добавляет, что некоторые другие инфекции также могут быть связаны с этим набором симптомов.

PANDAS обычно диагностируется у детей, у которых есть то, что врачи называют «оккультными» стрептококковыми инфекциями, то есть у детей, которые могут быть «переносчиками» инфекции для других, но не проявляют симптомов и, следовательно, не получают лечения. Это происходит примерно у 1 из 1000 детей и в три раза чаще у мальчиков, чем у девочек, объясняет доктор Сведо. Это состояние определяется как предпубертатное состояние, поскольку у большинства детей к тому времени, когда они достигают подросткового возраста, развивается иммунитет к стрептококковой инфекции, поэтому начало заболевания маловероятно, хотя симптомы PANDAS будут продолжать проявляться периодически.Иногда эти симптомы усиливаются с каждым обострением, или то, что врачи называют «обострением».

Связано: Руководство для родителей по PANS и PANDAS

Лечение PANDAS включает в себя нацеливание на провоцирующую инфекцию антибиотиками; в тяжелых случаях варианты лечения включают плазмаферез (обмен плазмы крови) или ВВИГ (внутривенный иммуноглобин), который дает детям антитела от множества доноров.

Теория, лежащая в основе PANDAS

Теория, лежащая в основе PANDAS, заключается в том, что стрептококковые бактерии «прячутся» от иммунной системы, имитируя собственные клетки ребенка.«Это своего рода камуфляж, чтобы избежать обнаружения иммунной системой», — объясняет доктор Сведо. В конечном итоге иммунная система распознает бактерии и вырабатывает антитела для борьбы с ними, но из-за сходства с человеческими клетками эти антитела, в свою очередь, иногда «неправильно распознают» молекулы в собственном теле ребенка и атакуют их. Например, при ревматической лихорадке они поражают сердце. В случае PANDAS, согласно теории, это мозг, в частности базальные ганглии, от которых, как считается, возникают симптомы ОКР.

Хотя существуют исследования на животных и людях, которые демонстрируют связь между инфекцией и симптомами ОКР, а также исследования на людях, которые показывают, что IVID и плазмаферез эффективны для уменьшения симптомов в случаях ОКР с острым началом, не все исследователи в поля убеждены, что ссылка продемонстрирована адекватно. И они особенно опасаются действовать слишком быстро, чтобы принять ссылку, из-за потенциально негативных последствий назначения многих детей антибиотиками при первых признаках психических симптомов.

PANDAS становится PANS

На фоне этого противоречия в 2010 году доктор Сведо и ее коллеги из NIMH предложили новую, более широкую категорию, которая описывает набор симптомов без конкретной связи с стрептококком. Он называется PANS (острый педиатрический психоневрологический синдром) и применяется к детям и подросткам, у которых внезапно появляются повторяющиеся / повторяющиеся симптомы ОКР или ненормальное пищевое поведение наряду с другими психиатрическими симптомами — без какой-либо связи с причиной.

Эффект этой новой категории двоякий: во-первых, признание того, что другие инфекции, помимо стрептококка, в частности болезнь Лайма, моно, микоплазма (ходячая пневмония) и грипп (например, h2N1), могут быть связаны с этим набором симптомов. Во-вторых, чтобы преодолеть противоречие, отделив области согласия — каков набор симптомов — от разногласий по поводу этиологии. Доктор Сведо отмечает, что PANS удалось расширить определение, но не успокоить противоречие.

Боевые порядки

Битва за PANDAS и PANS — это отчасти битва за доказательства.Харви Сингер, доктор медицины, профессор кафедры неврологии и педиатрии Детского центра больницы Джонса Хопкинса, был последовательным скептиком по отношению к PANDAS, а теперь и к PANS. На встрече 2010 года, на которой доктор Сведо и ее коллеги представили PANS, доктор Сингер представила конкурирующую категорию под названием CANS (острые психоневрологические симптомы у детей), чтобы еще больше преуменьшить роль стрептококка или других инфекций в симптомах. Как и PANS, CANS требует только острого резкого появления симптомов; не указывается конкретная причина.

Зингер утверждает, что до тех пор, пока не будут проведены дополнительные исследования, подтверждающие связь между стрептококком и другими инфекциями и симптомами ОКР или тиков, к этим симптомам следует относиться как обычно, а не как к инфекциям. «Пока мы полностью не поймем эту вещь, наш подход должен заключаться в лечении симптомов», — сказал он Инфекционных заболеваний у детей , вместо использования плазмафереза ​​или IGIV, которые он считает слишком опасными. «Есть лекарства, которые действуют при тиках, так что лечите. Если у них есть ОКР, есть лекарства, которые его лечат.Если у них есть беспокойство, у нас есть лекарства от этого ».

Директор NIMH Том Инсел рассматривает скептическое отношение к PANDAS в историческом контексте. «Существует история нежелания принимать инфекционную причину психического или поведенческого расстройства, и дебаты по поводу PANDAS продолжаются почти два десятилетия», — написал он в 2012 году. Он описывает новую категорию PANS как движение «к консенсусу». по некоторым более крупным вопросам, таким как более широкая концепция «острого и драматического» начала того же профиля психиатрических симптомов, что и в PANDAS »- но без объяснения причин.

«Начало не всегда было точно связано с стрептококковой инфекцией, и критическое увеличение антител к стрептококковой инфекции не всегда было очевидным», — отмечает д-р Инсел. «Тем не менее, иммунные методы лечения оказались успешными, что привело к растущему признанию концепции PANDAS».

Нэнси Майерс, матери, которой пришлось драться со своими практикующими, чтобы получить антибиотики для лечения своего сына, жадно следит за дебатами в истеблишменте психического здоровья. «Я думаю, что в конечном итоге мы собираемся обратить внимание медицинского сообщества на это», — говорит она.«Я просто надеюсь, что это будет достаточно быстро для многих».

Связано: опыт одной семьи с PANDAS

Международный фонд ОКР | Внезапное и тяжелое начало ОКР (PANS / PANDAS) — Практические советы для практикующих врачей и родителей

Составлено Майклом Дженике, доктором медицины, и Сьюзан Боаз, мамой и адвокатом

Большое спасибо клиницистам и исследователям, которые терпеливо отвечали на наши вопросы и чья любовь к этим детям не всегда указывается в их резюме, но всегда является их наиболее очевидной квалификацией: Дэн Геллер, доктор медицины, Таня Мерфи, доктор медицины , Эрик Сторч, доктор философии, Кайл Уильямс, доктор медицины, Джим Лекман, доктор медицины, Мадлен Каннингем, доктор медицины, Карен Ньюэлл, доктор философии, и Сью Сведо, доктор медицины.А мамам и папам, посвятившим свою жизнь повышению осведомленности об этом заболевании, — вы — молчаливые герои бесчисленного множества детей.

Эта статья была первоначально опубликована в летнем выпуске бюллетеня OCD за 2011 год. Более подробную информацию о PANDAS / PANS можно найти на нашем веб-сайте OCD in Kids.

«Моя дочь была в порядке на прошлой неделе, в прошлом месяце — а теперь я ее потеряла. Это не мой ребенок; что случилось??? Что мне делать??»

Для каждого родителя ребенка, страдающего заболеванием, особенно психическим заболеванием, есть своя история.Но когда вы встретите родителя ребенка с ПАНДАМИ (обычно ребенка в возрасте от 3 до 14 лет), вы будете слышать одну и ту же паническую историю снова и снова. Ребенок, который был счастлив дома и в школе, был общительным и спортивным, теперь часами ходит кругами, моет руки до крови, задавая одни и те же вопросы снова и снова — и снова. Ребенок, которого раньше утешали объятия, теперь безутешен. Они могут просить родителей о помощи, умолять о способе положить конец ужасу, который существует только в их умах.Представьте себе ребенка, кричащего от ужаса в углу, и родителя, который не может их удержать. Эти родители подробно расскажут вам о дне или неделе, когда их ребенок изменил. Вот как выглядит жизнь сейчас — у детей могут проявляться некоторые или все эти симптомы:

• Острое внезапное начало ОКР
• Проблемы с едой и, в крайнем случае, анорексия
• Сенсорные проблемы, такие как чувствительность к одежде, звуку и свету
• Почерк заметно портится
• Частое мочеиспускание или ночное недержание мочи
• Ухудшение мелкой моторики — вчерашний ремесленный проект теперь невозможно завершить (см. Изображения ниже)
• Тики
• Невнимательность, отвлекаемость, неспособность сосредоточиться и проблемы с памятью
• Ночные приступы тревоги или паники из-за вещей, которые несколько дней назад не имели большого значения, например, грозы или ошибок
• Внезапно не может разлучиться со своим опекуном или спать в одиночестве
• Кричать часами напролет
• Страх перед микробами и другими более традиционными симптомами ОКР

Вы часто будете каждую ночь встречать этих родителей за компьютером, отчаянно нуждающихся в объяснении, которое имеет смысл.Они ищут специалистов, которые могут помочь — и не находят ответов. Они сами начинают сходить с ума, потому что, кажется, никто не верит в то, через что они проходят.

Если вы педиатр или детский терапевт, столкнувшись с этой семьей в своем офисе, это может показаться пугающим. Тем не менее, давайте потратим минуту, чтобы рассмотреть варианты, доступные родителям, медицинским работникам и специалистам в области психического здоровья, а также детям, страдающим этим расстройством. Эти рекомендации по лечению были разработаны на основе интервьюирования врачей и исследователей по всей стране, так что вы можете потенциально остановить болезнь на ее пути, направляя этих детей за дополнительной помощью, если это необходимо.

Что такое педиатрическое аутоиммунное нервно-психическое расстройство, связанное со стрептококком или PANDAS?

PANDAS был определен в 1998 году доктором Сью Сведо. В течение предыдущего десятилетия доктор Сведо изучал Sydenham Chorea, где у 70% пациентов проявляются внезапные симптомы ОКР до или после этого классического двигательного расстройства. Она и другие исследователи находили детей, у которых внезапно возникали симптомы ОКР без кардита (воспаления сердца) или двигательного расстройства, обычно характерного для хореи Сиденхема и острой ревматической лихорадки.

Аутоантитела были причастны к кардиту, вызванному острой ревматической лихорадкой, и доктор Сведо предположил, что, возможно, родственный набор антител ошибочно атаковал базальные ганглии (часть мозга), а не предполагаемые стрептококковые бактерии, вызывающие двигательное расстройство / внезапное начало ОКР. В июле 2010 года исследователи встретились в NIH, чтобы обсудить клинические данные за последнее десятилетие. Примечательно, что группа обнаружила, что, хотя стрептококковая ангина, кажется, является триггером, она может быть не единственным триггером.Внезапное начало ОКР может быть спровоцировано другими заболеваниями, включая болезнь Лайма, моно, микоплазмы и вирус гриппа (например, h2N1). Основываясь на этом и других клинических отчетах, комиссия изменила исследовательское определение PANDAS.

Как определить ребенка PANDAS

Внезапное драматическое начало является наиболее заметной характеристикой и отличает PANDAS от более частых педиатрических проявлений ОКР, которые включают субклинические симптомы, которые постепенно становятся более серьезными. Похоже, что обескураживающие страхи и тревоги приходят «в одночасье», и многие родители могут назвать точный день, когда их ребенок изменился.Кроме того, хотя средний возраст ОКР у детей составляет от 9 до 10 лет, случаи PANDAS могут начаться в более молодом возрасте, например в 5 или 6 лет, что часто соответствует диагнозу стрептококка.

Врачам рекомендуется оценить:

• Анамнез: боль в горле, лихорадка, экссудативный фарингит, шейная аденопатия (увеличенные и болезненные лимфатические узлы на шее), увеличенные или поврежденные миндалины
• Атипичные проявления стрептококковой инфекции, особенно у детей раннего возраста, включают боль в животе и рвоту, покраснение влагалища или перианальной области
• В некоторых случаях PANDAS стрептококковая инфекция, по-видимому, «прячется» в носовых пазухах или среднем ухе, что приводит к отрицательному посеву из горла.
• Также возможно, что организмы, не являющиеся стрептококками, могут вызывать подобное нервно-психическое заболевание у уязвимых детей.Поэтому важно проверить наличие микоплазмы, моно или подверженности болезни Лайма

Во время встречи в NIH в 2010 году исследователи и клиницисты по всей стране обсудили текущие критерии PANDAS, определяющие это разрушительное заболевание у детей. Была определена дополнительная категория «Острый нейропсихиатрический синдром у детей» (PANS). Это определение позволяет исследователям изучать педиатрических пациентов, которых часто наблюдают в кабинетах врачей, — ребенка, у которого внезапно началось тяжелое ОКР в качестве основного симптома, иногда вызванного другими инфекциями, кроме стрептококковой инфекции.Затем исследования этой целевой группы детей могут быть использованы для лечения многих видов внезапно возникших психических заболеваний, вызванных инфекционными заболеваниями. PANDAS все еще существует как исследовательское определение.

Психиатрам и медикам следует искать:

• Внезапное, резкое начало ОКР — первый диагностический критерий PANS. Для тех, кто знаком с оценками CYBOCS (шкала обсессивно-компульсивных расстройств Йельского университета Брауна), некоторые клиницисты ожидают увеличения общей суммы баллов более чем на 16 в течение нескольких дней.У детей могут быть легкие «причуды» или даже некоторые признаки ОКР до этого резкого драматического начала. Оглядываясь назад, некоторые клиницисты предполагают, что легкие микроэпизоды могли даже иметь место в прошлом. Однако в течение нескольких дней они «падают со скалы», резко снижая способность ребенка функционировать. Обесценение значительное. Родители обычно могут назвать день, когда произошел кризис, и иметь яркие воспоминания о первых навязчивых идеях или компульсиях из-за их экстремального характера.Например, обычно радостный, эмоционально уравновешенный, независимый, социальный ребенок может превратиться в ребенка, у которого случаются крайние приступы гнева, выходящие за рамки его характера, и который больше не может оставлять родительскую сторону без приспособления. Панические атаки и необычные тревоги не редкость. В дополнение к типичным навязчивым страхам и компульсивному поведению этому критерию может также соответствовать внезапное резкое начало отказа от пищи, анорексии и ограничений в еде. Клинически это проявляется в виде одиночных симптомов у пациентов с PANS, а также в результате осложнений, возникающих в результате навязчивых опасений удушья, рвоты или зараженной пищи.
• Хотя кажется, что существует единообразие в остроте и тяжести появления сопутствующих симптомов, характер симптомов, сопровождающих ОКР, сильно различается. В результате вторым основным критерием PANS является одновременное острое начало дополнительных симптомов, по крайней мере, двух из следующих семи категорий:

1. 1. тревога (особенно острая тревога разлуки и иррациональные страхи)
   2. эмоциональная лабильность и / или депрессия
   3. Раздражительность, агрессия и / или оппозиционное поведение
   4. регрессия поведения (развития)
   5. Внезапное ухудшение успеваемости в школе
   6. сенсорные или моторные аномалии (особенно дисграфия / проблемы с почерком)
   7. соматические / физические признаки и симптомы

Как и в большинстве случаев психиатрии, PANS — это клинический диагноз, а это означает, что в настоящее время нет лабораторных или генетических тестов, которые могли бы подтвердить диагноз.Таким образом, может быть полезно второе мнение для достижения консенсуса по поводу диагноза PANS между двумя опытными врачами.

Дополнительное медицинское обследование перед началом лечения

Многие врачи сообщают, что посев из горла является ключевым (даже если нет никаких признаков или симптомов фарингита). Из-за трудностей с правильным отбором образцов у этих детей следует взять образец из двух мазков для проверки бактериальной колонизации. Первый мазок должен быть экспресс-тестом на стрептококк.Очень важно, чтобы посев был получен должным образом, тщательно взяв мазок по всей глотке, за миндалинами и язычком. Если ребенок не затыкает рот и не протестует, вероятно, мазка недостаточно. В случае отрицательного результата используйте второй тампон для 4-часовой посева на чашке с агаром. Если они оба отрицательны, рассмотрите возможность тестирования на болезнь Лайма, микоплазму, витамин D, ферритин и щитовидную железу. Многие дети с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей имеют иммунодефицит, и им будет полезно провести оценку иммунной функции, такую ​​как анализ крови для определения количества иммуноглобулинов и направление к детскому иммунологу.

Наконец, многие врачи полагаются на антитела к экзотоксинам стрептококка, чтобы подтвердить предшествующую инфекцию, измеряя ASO и AntiDNaseB. Эти тесты имеют фиксированные окна, в которых результат измерения может быть положительным через 1-8 недель после заражения. Обычно требуется два измерения. Первый следует получить как можно скорее после подозрения на инфекцию, а второй — не менее чем через шесть недель. В настоящее время неизвестно, достаточно ли одного переноса бактерий без активной инфекции, чтобы вызвать симптомы у детей с PANS.

Если результаты анализов в норме, это не исключает диагноза PANS, и следует рассмотреть возможность заражения от близких контактов.

Варианты лечения и стратегии, которые следует рассмотреть для PANS

Признавая необходимость дополнительных исследований, мы также не можем сидеть сложа руки, пока дети кричат ​​от ужаса. Мы должны помочь детям, страдающим сегодня. Клиницисты по всей стране начали лечить наших детей. Лучшие практики предполагают, что можно разработать план лечения, основанный на вмешательствах с минимальной эффективной дозой, вмешательстве с наилучшим соотношением затрат и выгод (менее навязчивым, минимальными краткосрочными и долгосрочными побочными эффектами, хорошо предотвращает рецидивы, легко вводится, переносится хорошо) и методы лечения, за которыми стоит больше всего исследований.Исследования могут включать контролируемые исследования (лучше) и отчеты о случаях (хорошо, но менее информативно). Мы оценим каждое из следующих методов лечения, которые в настоящее время используются в качестве руководства для профессионалов и родителей, которое следует учитывать при попытке определить наилучший курс действий. Это сказано с оговоркой, что на данный момент методы лечения PANDAS и PANS полностью изучены. Подробнее о том, как помочь в этом вопросе, читайте в конце этой статьи.

IVIG: Первоначальные исследования возможных вариантов лечения проводились путем введения детям IVIG (внутривенный иммуноглобин).По сути, это лечение дает ребенку антитела от множества доноров. Мы не знаем точно, как действует ВВИГ, но похоже, что он помогает при ряде аутоиммунных заболеваний.

В исследовании PANDAS ВВИГ снизил тяжесть симптомов ОКР у 82% детей, подозреваемых в наличии PANDAS, в небольшом исследовании, которое сейчас повторяется в Национальном институте здравоохранения. ВВИГ предлагается детям в клинических условиях, но часто не покрывается страховкой и стоит дорого. Хотя ВВИГ обычно считается достаточно безопасным для лечения аутоиммунных расстройств, существует несколько рисков.Тошнота, рвота и головная боль не редкость, а в редких случаях может развиться асептический менингит или аллергические реакции. Хотя большинство побочных эффектов не являются вредными в долгосрочной перспективе, они неприятны, и поэтому терапия ВВИГ обычно рекомендуется только в тяжелых или стойких случаях или по показаниям при нарушениях иммунной недостаточности.

Антибиотики: Доктор Сведо также провел исследование, показывающее, что использование антибиотиков в качестве профилактики для предотвращения стрептококка успешно снижает нервно-психические обострения.Еще одно исследование начнется в ближайшее время в результате сотрудничества Гарварда и Университета Южной Флориды. Они будут изучать общий курс лечения, успешно используемый клиницистами: использование антибиотиков у детей с PANDAS. Если стрептококк присутствует на ранней стадии заболевания, это очевидное течение. Но до сих пор не проводилось исследований того, почему многие клиницисты считают, что более длительный курс антибиотиков часто дает большие надежды семьям, страдающим этим заболеванием, даже после того, как собственно болезнь, вызвавшая болезнь, прошла.Таким образом, некоторые врачи сочли следующие особенно полезными для новых внезапно возникших случаев:

• Сначала используйте антибиотики в течение 3-6 недель. В отдельных случаях было обнаружено, что использование аугментина более эффективно в относительно высоких дозах, а также цефалоспоринов (цефалексин, цефдинир) и азитромицина. Попробуйте использовать пробиотики, но не в одно и то же время дня; позвольте 2-3-часовому интервалу между. Если через 3-4 недели улучшения не наблюдается, врач может рассмотреть альтернативный курс лечения антибиотиками.Если симптомы полностью исчезнут, можно попробовать отменить антибиотик. Если симптомы вернутся, может потребоваться дополнительное лечение.

Однако во многих случаях врач осматривает ребенка через несколько недель после первого приступа или при втором обострении. В этом случае некоторые врачи рекомендуют следующее:

• Посев из горла все еще может быть очень информативным на этом этапе, как и уровни антител. Затем проведите лечение антибиотиками, как указано выше, в ожидании результатов.Если наблюдается заметное уменьшение симптомов, постепенно прекращайте прием. При рецидиве антибиотики назначают повторно и продолжают по мере необходимости. Постарайтесь собрать ретроспективную информацию, попросите прислать подробные записи педиатра и определите точное время тестирования и лабораторных работ. Поскольку предыдущее тестирование могло быть ограниченным, пробная терапия антибиотиками, по-видимому, имеет низкий риск.

Профилактика воздействия и реакции (вмешательство под более широким названием «когнитивно-поведенческая терапия или КПТ): В отличие от традиционного ОКР с началом, когда исследования четко направляют психическое здоровье и принятие решения медицинским работником о том, как продолжить лечение, ОКР с началом PANS является все еще недостаточно исследованы.Пока мы ждем завершения исследований, нам все еще необходимо разработать стратегии лечения, которые могут помочь справиться с болью и страданиями детей и семей. Для многих детей PANS внезапность начала и мигрирующая природа навязчивых идей / компульсий могут затруднить терапию по предотвращению воздействия и реакции или ERP; однако комбинация медицинского вмешательства и традиционной ERP может быть лучшим курсом действий на данный момент. У некоторых детей начальное лечение антибиотиками или ВВИГ приводит к значительному облегчению симптомов.Для тех, у кого наблюдается медленное или частичное ремиссия симптомов, крайне важно обеспечить включение ERP. У детей быстро развиваются привычки и страхи, и они могут использовать лечение ERP, чтобы научить свой мозг игнорировать иррациональные сигналы страха, которые они получают. ERP обучает ребенка конкретным инструментам, позволяющим ежедневно преодолевать мысли о ОКР. Многие врачи считают, что изучение ERP позволяет всей семье вести себя более спокойно во время будущих обострений, обращаясь за медицинской помощью. Недавняя, но предварительная работа группы из Университета Южной Флориды обнаружила сильные эффекты этого подхода у детей с PANDAS (Drs.Сторч и Мерфи).

СИОЗС: Большинство клиницистов, имеющих опыт лечения детей с PANDAS, изначально не рекомендуют СИОЗС, особенно с учетом очень юного возраста многих детей. Однако по мере продолжения течения болезни они могут найти облегчение при использовании СИОЗС в гораздо более низких дозах, чем обычно рекомендуется для детей с ОКР. Настоятельно рекомендуется тщательный мониторинг, так как у очень маленьких детей могут быть более неблагоприятные поведенческие или неврологические эффекты. Иногда сообщалось о том, что стабилизаторы настроения могут быть полезными, поскольку наличие нестабильности настроения в PANS / PANDAS является основным ограничением в использовании СИОЗС.Пожалуйста, перейдите по этой ссылке для получения дополнительной информации о СИОЗС.

Плазмафериз: Первоначальное исследование доктора Сведоса включало как внутривенный иммуноглобулин, так и плазмафериз. В первоначальном исследовании плазмафериз был более быстрым и эффективным вариантом. Однако, как наиболее дорогой и инвазивный вариант лечения, он редко используется в клинических условиях и выходит за рамки данной статьи. Для получения дополнительной информации см. Исходное исследование или прочитайте больше о плазмаферизе в Интернете.

Стероиды: Как и при всех аутоиммунных заболеваниях, врачи обнаружили, что противовоспалительные препараты (например, кортикостероиды) могут быть эффективными как при краткосрочном, так и при долгосрочном применении.Однако они могут быть очень опасными для детей при длительном применении, и их следует учитывать только после тщательной консультации. Некоторые родители или врачи обнаружили, что кратковременное употребление стероидов может помочь аутоиммунным, вызванным ОКР, после того, как начальная инфекция исчезнет. Поведенческие побочные эффекты иногда наблюдаются при стероидной терапии (особенно симптомы настроения) и могут перекрываться с симптомами PANS. Если появятся дополнительные исследования, IOCDF опубликует их.

Ибупрофен и НПВП: Некоторые родители сообщают, что нестероидные противовоспалительные средства (такие как ибупрофен) действительно облегчают симптомы.Это заставило некоторых исследователей предположить, что, возможно, именно противовоспалительное действие антибиотиков, ВВИГ и стероидов на гематоэнцефалический барьер приводит к улучшению симптомов. Хотя длительное использование НПВП имеет свои проблемы, некоторые педиатры назначают низкие дозы НПВП во время серьезных эпизодов. Проконсультируйтесь со своим врачом, так как при использовании этого подхода необходимо учитывать множество других проблем.

Резюме, выводы и дальнейшие действия

Как отмечалось ранее, из-за отсутствия исследований мы не можем рекомендовать ничего не делать для этих детей.Их страдания очень сильны. И нельзя игнорировать риск долгосрочного ущерба. Мы также не знаем, реализуют ли некоторые из этих детей спонтанно в более позднем подростковом возрасте. Мы не знаем, перерастают ли некоторые из них во взрослых с наиболее устойчивым к лечению ОКР из-за необратимого повреждения базальных ганглиев. Пока мы исследуем эти вопросы, предложение вариантов лечения на местном уровне, особенно в первые несколько месяцев после начала заболевания, может иметь решающее значение для долгосрочного успеха этих детей. Одно проспективное исследование, проведенное в кабинете педиатра, предполагает, что первые симптомы PANDAS могут исчезнуть после успешного лечения стрептококковой инфекции антибиотиками.К сожалению, не было отчета о последующем наблюдении за этими детьми, поэтому неизвестно, испытывают ли некоторые дети второе обострение после успешного лечения начального появления симптомов PANDAS.

Как и Sydenham Chorea, PANS открывает окно в совершенно новый способ лечения психических заболеваний как неправильной иммунной реакции. По всей стране есть много исследователей, которые разработали гипотезы о причине, способствующих факторах и лечении. Им необходимо финансирование, чтобы продвигаться вперед в этом исследовании семян, прежде чем разрабатывать более крупные заявки на гранты.Если вы хотите узнать больше или внести свой вклад в это исследование, IOCDF приветствует ваш звонок или пожертвование. Доктор Мадлен Каннингем часто заканчивает свои презентации на PANDAS этой убедительной цитатой: «Если будет доказано, что аутоантитела играют роль в психических расстройствах, это навсегда изменит способ диагностики и лечения психических заболеваний». Участие в этом изменении — будь то лечащий врач, исследователь, родитель или донор — тоже может навсегда изменить вашу жизнь.

Минутку …

Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! [ ]) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) — []) + (+ [] + (!! []) + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [] ) + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — (! + [] + (!! []) []) + + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] — (!! [])) + ( ! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((+ [] + (!! []) -! [] + []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] + (!! [] ) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] ) + (+ [] — (!! []!)) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) — []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + ( !! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) -! []) + (+ [] + (!! []) + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) »

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] + ( !! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) — (! + [] + (!! []) []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] -! (!! [])) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) — [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] ))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] —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»

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + ( ! + [] + (!! [