Синдром острого живота у детей неотложная помощь: «Острый живот» у детей

Содержание

Острый живот у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Острый живот у детей — это клинический симптомокомплекс, который указывает на серьезные заболевания или травмы брюшной полости и забрюшинного пространства. Основное проявление — сильная абдоминальная боль постоянного или схваткообразного характера. Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, нарушения стула, повышение температуры тела. Диагностика острого живота включает физикальный осмотр, стандартный комплекс анализов крови, мочи, визуализационные методы — УЗИ и рентгенография брюшных органов, диагностическая лапароскопия. При симптомокомплексе ребенку нужна неотложная помощь детских хирургов, которая дополняется адекватной медикаментозной терапией.

Общие сведения

Острый живот — одна из самых сложных проблем детской хирургии, что обусловлено многообразием причин его развития у детей, необходимостью экстренной постановки диагноза и высоким риском осложнений. Важная роль отводится педиатру или семейному врачу, который обычно первым сталкивается с жалобами на острую боль в животе и должен направить ребенка к хирургам или лечить самостоятельно. Абдоминальный болевой синдром составляет до 15% причин обращения родителей к педиатру, но не более четверти всех случаев относятся к хирургической патологии.

Острый живот у детей

Причины

В педиатрической практике насчитывают несколько сотен причин острого живота. Установление этиологического фактора затрудняется еще и тем, что в младшем возрасте наблюдается функциональная незрелость пищеварительной системы, склонность к генерализации заболевания, неспособность ребенка четко обозначить свои жалобы. Основные причины абдоминальных болей у детей объединяют в следующие группы:

  • Острые воспалительные болезни. Чаще всего болевой синдром вызван деструктивным аппендицитом (18%), в 10% случаев это состояние осложняется перитонитом, особенно в раннем и дошкольном возрасте. На втором месте по распространенности в педиатрии стоит мезаденит. Намного реже выявляются холециститы, панкреатиты, гепатиты.
  • Кишечная непроходимость. В детском возрасте основной причиной нарушения пассажа каловых масс выступает инвагинация кишечника, которая преимущественно диагностируется на первом году жизни. Другие формы заболевания — обтурационная, спаечная, динамическая непроходимость — составляют до 5% от общего числа случаев.
  • Перфорации полого органа. Резкие болевые ощущения возникают при прободной язве желудка или 12-перстной кишки, которая чаще встречается в подростковом возрасте. Разрыв стенки кишечника возможен при попадании в ЖКТ острых инородных предметов, осложненном течении болезни Крона, развитии токсического мегаколона.
  • Травмы живота. Интенсивная боль наблюдается при тяжелых травмах, повреждении или разрыве внутренних органов. Особо опасны гематомы печени, селезенки, которые могут разрываться спустя некоторое время после травмы, вызывая внезапное ухудшение самочувствия.
  • Патологии дыхательных органов. Симптомы острого живота бывают при внутриплевральной локализации процесса, что связано с общей иннервацией. Это бывает у детей, страдающих деструктивной пневмонией, сухим и экссудативным плевритом, спонтанным пневмотораксом.
  • Заболевания мочеполовой системы. Интенсивные боли в животе типичны для почечной колики, абсцесса или карбункула почки. У девочек причиной острого недомогания бывают перекруты и разрывы кисты яичника, у мальчиков — перекрут яичка.

К редким причинам болевого синдрома относят объемные новообразования брюшной полости: лимфому Беркитта, эхинококковую кисту печени, лимфангиому брыжейки. Симптомы, характерные для острого живота, иногда встречаются при ущемлении врожденной паховой и пахово-мошоночной грыжи у мальчиков. Среди нехирургических причин стоит выделить кишечные инфекции (сальмонеллез, дизентерию, кампилобактериоз), менингококцемию, диабетический кетоацидоз.

Патогенез

Симптомы при остром животе вызваны двумя механизмами боли: висцеральной и соматической, что имеет решающее значение для дифференцировки хирургической и гастроэнтерологической патологии. Соматические ощущения появляются при раздражении нервных рецепторов брюшины, а соответствующие импульсы передаются в ЦНС через спиноталамические тракты. Такая боль имеет четкую локализацию, дополняется защитным напряжением передней стенки живота.

Висцеральный болевой синдром развивается при вовлечении в процесс рецепторов внутренних органов абдоминальной полости. Импульсы от них идут в составе чревного сплетения и вегетативного отдела спинномозговых нервов. Они вызваны растяжениями или сокращениями органа, его ишемией. При висцеральных болях невозможно четко указать локализацию. Подобные ощущения часто сопровождаются вегетативными расстройствами у детей.

Симптомы

Характер, локализация и периодичность боли — основные признаки, на которые необходимо обращать внимание. Дети старше 3-4 лет зачастую могут пожаловаться на дискомфорт в животе, но они не умеют определять источник боли и в лучшем случае способны показать рукой место наиболее болезненных ощущений. У малышей первых лет жизни симптомокомплекс проявляется беспокойством, криком и плачем, «сучением» и подтягиванием ножек к животу.

У старших детей, которые детально описывают симптомы, можно выяснить особенности болей. При постоянных нарастающих ощущениях в первую очередь думают об острых воспалительных процессах. Резкая и пронизывающая боль — признак перфорации стенки органа. Если болевые ощущения приходят волнообразно, предполагают кишечную непроходимость, инфаркт кишечника. Периодические схваткообразные боли беспокоят при желчной или почечной колике.

Тошнота и рвота — самые частые симптомы, которые сопровождают болевой синдром у детей. При воспалительных хирургических заболеваниях рвота носит рефлекторный характер, в желудочном содержимом нет патологических примесей. Срыгивание застойных масс с желчью или каловым запахом — симптомы кишечной непроходимости. Также у большинства пациентов возникают расстройств стула (диарея, запоры) и дизурические явления.

Острый живот характеризуется резким ухудшением общего состояния, лихорадкой. Ребенок становится вялым и апатичным, он лежит неподвижно либо, наоборот, беспокойно вертится в кровати из-за мучительных болей. Кожа бледная с сероватым оттенком, может выступать холодный пот. Черты лица приобретают страдальческое выражение, губы пересыхают и трескаются. Пульс учащенный и ослабленный, артериальное давление снижается.

Осложнения

Многие хирургические болезни при отсутствии своевременного лечения заканчиваются перитонитом. Чем младше ребенок, тем быстрее у него возникает генерализованное воспаление брюшины, обусловленное недостаточной активностью иммунитета. На фоне острого гнойного перитонита начинаются сепсис и септический шок, которые имеют крайне неблагоприятный прогноз для жизни.

При перфорации или травме органов может открыться массивное кровотечение, которое сопровождается снижением объема циркулирующей крови и гиповолемическим шоком. Такое острое состояние является наиболее частой причиной смерти, особенно у детей младше 5 лет. Из отдаленных последствий стоит отметить спайки в полости живота, которые формируются как исход воспаления или хирургического вмешательства. В будущем они могут вызывать кишечную непроходимость.

Диагностика

Детский хирург имеет ограниченное время для обследования больного с острым животом, поэтому основную ценность имеют данные физикального осмотра: выявление патогномоничных симптомов, «доскообразного живота», перкуссия и аускультация передней брюшной стенки. На основании этих сведений опытный врач ставит предварительный диагноз. В план дальнейшего обследования ребенка включаются:

  • УЗИ ОБП. Сонография — основной метод диагностики острого живота. Это быстрое и неинвазивное исследование, которое показывает воспалительные симптомы, признаки объемных новообразований, травматических повреждений. Для ультразвуковой визуализации не нужна подготовка, поэтому она производится в ургентном порядке сразу после поступления ребенка.
  • Рентгенография брюшной полости. Обзорный рентгеновский снимок дает ценную информацию для диагностики кишечной непроходимости (чаши Клойбера, складки Керкринга), перфоративной язвы (серп воздуха под куполом диафрагмы). При подозрении на плевральную патологию дополнительно показана рентгенография ОГК.
  • Диагностическая лапароскопия. Инвазивная инструментальная визуализация применяется при затруднениях в постановке диагноза. Осмотр брюшной полости изнутри позволяет хирургу со 100% уверенностью обнаружить пораженный орган и сразу же начать лечение.
  • Лабораторные анализы. В гемограмме, как правило, есть неспецифические признаки воспалительного процесса — лейкоцитоз и повышение СОЭ. При биохимическом исследовании выявляют отклонения в печеночных пробах, электролитном составе крови, острофазовых показателях. Обязательно проводится клинический анализ мочи, копрограмма.

Если врач исключает хирургическую патологию, дальнейшим обследованием пациента занимается гастроэнтеролог, детский инфекционист. Для уточнения причины болей в животе назначают инструментальные методы — ЭФГДС, колоноскопию, ирригоскопию, суточную рН-метрию. Объем диагностических методов определяется возрастом ребенка, сопутствующими симптомами.

Лечение острого живота у детей

Консервативная терапия

Медикаменты вводятся в пред- и послеоперационном периоде, а также как самостоятельный вариант лечения, когда отсутствуют показания к экстренному оперативному вмешательству. Терапию начинают со стабилизации состояния ребенка, для чего переливают инфузионные растворы, применяют анальгетики, спазмолитики. Обязательный компонент — антибиотики широкого спектра для предупреждения гнойных осложнений и ликвидации уже имеющихся процессов.

В случае исключения острого хирургического заболевания, детей переводят в профильный стационар (гастроэнтерологический, пульмонологический). Там назначается медикаментозная терапия противовоспалительными, обезболивающими, спазмолитическими средствами. При обнаружении мезаденита или аппендикулярного инфильтрата ребенок остается в хирургическом стационаре, но получает медикаментозное лечение.

Хирургическое лечение

Если по результатам обследования установлена острая хирургическая патология, после сокращенной премедикации ребенку проводят оперативное вмешательство. Тип операции выбирается соответственно выявленному заболеванию. В детской абдоминальной хирургии предпочитают использовать минимально травматичные лапароскопические методы, преимущества которых заключаются в коротком реабилитационном периоде, быстром восстановлении работы ЖКТ.

При обширных гнойных процессах показана классическая полостная операция, которая дает врачу возможность осмотреть все этажи брюшины, произвести санацию и дренирование. Оперативное лечение требуется и при некоторых поражениях органов дыхания, проявляющихся абдоминальным синдромом. При экссудативном плеврите выполняют плевральную пункцию и ставят дренаж, при деструктивной пневмонии делают торакоскопическую операцию.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от первопричины абдоминального синдрома и своевременности оказанной помощи. Если состояние диагностировано до развития перитонита, прогноз благоприятный. Оттягивание визита к врачу или затягивание сроков диагностики чревато жизнеугрожающими состояниями (перитонитом, сепсисом), и даже после успешного хирургического лечения больному потребуется длительный восстановительный период.

Первичная профилактика острого живота не разработана, что объясняется полиморфизмом этиологических факторов. Вторичные превентивные меры предполагают раннее обращение за врачебной помощью, даже если ребенок жалуется на абдоминальные боли невысокой интенсивности. Детские гастроэнтерологи должны проводить адекватное лечение и динамическое наблюдения детей с болезнями ЖКТ, чтобы не допустить обострений.

Острый живот

Болит живот — обратись к хирургу

Боль в животе очень часто является проявлением внезапно развившихся острых, угрожающих жизни заболеваний органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь. Эти острые заболевания брюшной полости на догоспитальном этапе объединяют в один диагноз — «острый живот».

Диагноз «острый живот» является временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для детального исследования и нет возможности точно определить причину заболевания у пациента, нуждающегося в немедленной медицинской помощи.

Симптомы болезни

Основными клиническими симптомами острого живота являются: боли в животе различного характера, рвота, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела, учащение пульса и дыхания.  Клиническую картину острого живота может имитировать псевдоабдоминальный синдром, при котором боли в животе обусловлены заболеваниями органов брюшной полости, не требующими экстренного хирургического лечения (например, гастрит, колит), или заболеваниями органов, расположенных вне брюшной полости (например, инфаркт миокарда, острая пневмония, пиелонефрит). Эти заболевания, хотя и могут сопровождаться рядом признаков острого живота, подлежат в основном консервативному лечению.Поэтому задачей первичной диагностики «острого живота» является распознавание наличия или отсутствия опасности для жизни пациента и проведения срочного лечения, включая оперативное. При «остром животе» прогноз ухудшается с каждой минутой, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован в стационар.

О многом расскажет внешний вид человека

Осматривая больного, помимо диагностических обследований, врач уделит внимание выражению лица, потливости, окраске кожи и видимых слизистых оболочек. Широко известно страдальческое выражение лица больного с далеко зашедшим перитонитом. Бледное лицо, покрытое холодным потом, характерно для больных с прободной язвой, резкая бледность бросается в глаза при обследовании больных с внутрибрюшными кровотечениями, самой частой причиной которых является нарушенная внематочная беременность. При остром холецистите и панкреатите можно отметить рано наступающее желтушное окрашивание склер. Однако лицо больного может остаться даже розовым с блестящими глазами, в то время как в брюшной полости продолжает развиваться тяжелый процесс.

Один из важных признаков

Мышечное напряжение является одним из важнейших симптомов острого живота. Но его не удается выявить при внутрибрюшных кровоизлияниях, перекрутах кист яичника и в начальных стадиях кишечной непроходимости. Оно слабо выражено при перитонитах у стариков и женщин с растянутой дряблой брюшной стенкой после перенесенных родов. Часто напряжение мышц исчезает в финальных стадиях запущенного перитонита.

Характерны тревожные симптомы

Частый симптом «острого живота» — рвота, которая может возникать в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва. Так называемый френикус-симптом (резкая болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) обычно возникает вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмального нерва экссудатом, излившимся содержимым желудочно-кишечного тракта или кровью. Такое же происхождение имеет и так называемый симптом ваньки-встаньки — резкое усиление боли в животе при попытке принять горизонтальное положение, в связи с чем больной остается в сидячем или полусидячем положении. При » остром животе» часто отмечаются нарушения пассажа содержимого кишечника. Задержка стула и газов связана с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (в начале заболевания при инвагинации кишки, остром аппендиците с тазовым расположением отростка). Важным симптомом «острого живота» является изменение характера кала. Так, примесь крови наблюдается часто при инвагинации кишки и острых нарушениях мезентериального кровообращения.

Родителям на заметку: когда боли нет

Самая частая причина острого живота у детей — острый аппендицит, или воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Главный симптом аппендицита — боль в животе, у детей младшего возраста может быть не выраженной. Ребенок становится капризным, вялым, плохо спит. Часто появляется жидкий стул со слизью, из-за чего аппендицит порой принимают за кишечную инфекцию или отравление. Родителям следует знать, что в начале заболевания боль локализуется не в правой подвздошной области (место классического расположения аппендикса), а в околопупочной области или в верхней части живота, в области желудка. У некоторых малышей червеобразный отросток располагается в правом подреберье, в области прямой кишки, около мочевого пузыря. В этих случаях течение заболевания будет отличаться от классического и заподозрить аппендицит сможет только опытный хирург. Тошнота, рвота, повышение температуры тела развиваются далеко не у всех детей. Характерное для острого живота напряжение мышц брюшной стенки, так же как и увеличение числа лейкоцитов в крови при тяжелом гангренозном аппендиците, может отсутствовать.

Самолечение недопустимо

Промывания желудка, клизмы и прочие методы борьбы с пищевыми отравлениями или, наоборот, запорами (как следствием кишечной непроходимости) при подозрении на «острый живот» категорически противопоказаны. Необходимо сразу же вызвать скорую медицинскую помощь, а до прибытия врачей нельзя давать человеку с болями в животе обезболивающие препараты. Это может изменить клиническую картину и привести к ошибочному диагнозу. Также нельзя кормить и поить больного.Если острые боли не прекращаются или усиливаются, а «скорая» задерживается, то можно проконсультироваться с дежурным врачом по телефону 103 и доставить больного в ближайший стационар, желательно широкого профиля.

К врачу – обязательно

При подозрении на «острый живот» в медучреждении пациенту будут в кратчайшие сроки проведены необходимые диагностические и оказаны все лечебные мероприятия в объеме неотложной первой помощи. Это даст возможность врачу устранить угрозу жизни пациента и более детально разобраться в заболевании.Основным методом диагностики, кроме исследования крови и мочи, является УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза. Подавляющее большинство смертельных случаев в результате развития синдрома «острого живота» является следствием несвоевременной диагностики и поздно начатого лечения, которое получалось в связи с несвоевременным обращением пациента за медицинской помощью.Поэтому любая внезапно появившаяся острая боль в животе требует незамедлительного обращения к хирургу, так как затягивание с диагностикой и, как следствие, с операцией, может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до летального исхода.

Важно знать и вовремя обратить внимание

Способность пациента обнаруживать у себя симптомы острого хирургического заболевания и своевременно обращаться за медицинской помощью во многом зависит от уровня его культуры и образования.  К сожалению, приходится констатировать и обратное явление. Нередко причиной серьезного осложнения острого аппендицита, наиболее часто встречающегося в хирургической практике, является недооценка ранних проявлений заболевания самим пациентом. Неожиданное прекращение болей в данном случае не должно успокаивать, так как может быть связано с прободением — разрывом стенки воспаленной кишки. В большинстве случаев при поздних сроках поступления больных в  стационар, как бы блестяще ни была выполнена операция, если она производится в далеко зашедшей стадии патологического процесса, только ценой «героических» усилий становится возможным добиться желаемого результата — спасти жизнь такому тяжелому больному.

Острый живот (диагностика, лечение)

Клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости забрюшинного пространства. Острый живот не является окончательным диагнозом. Этим термином чаще пользуются тех случаях, когда не удается установить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной госпитализации больного.

Клиническую картину острого живота могут обусловить повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, воспалительные заболевания, в том числе перитонит (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит), прободение органов брюшной полости, внутренние кровотечения в брюшную полость, забрюшинное пространство (нарушение внематочной беременности, кровотечение из яичника), непроходимость кишечника, заболевания половых органов (воспалительные процессы в придатках матки, перекрут ножки кисты или опухоли яичника) и некоторые другие заболевания.

Симптомы

Ведущий признак острого живота — внезапное появление постоянной или схваткообразной боли, локализованной или распространенной по :всему животу. Боль может быть резко выраженной и сопровождаться развитием шока. Частый симптом — тошнота и рвота, которые могут возникнуть в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота.

Задержка стула и прекращение отхождения кишечных газов обычно связаны с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (например, при инвагинации кишки).

Существенную роль играют изучение анамнеза заболевания и его осложнений,тщательный осмотр и наблюдение за поведением больного. При пальпации часто выявляются болезненность, ограниченное или распространенное напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Перкуссия брюшной стенки позволяет обнаружить сближение границ печеночной тупости или ее исчезновение, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости, выраженный тимпанит из-за скопления газов в кишечнике или брюшной полости (пневмоперитонеум) при перфорации полого органа. При аускультации оценивают характер перистальтики кишечника.

При поступлении больного в стационар проводят дополнительные диагностические мероприятия: рентгенологическое исследование (обзорная рентгеноскопия грудной и брюшной полости, рентгенография брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении больного и латеропозиции и др.), а также применяют весьма ценные в диагностике ряда заболеваний, являющихся причиной острого живота, эндоскопические методы исследования (особое место среди них принадлежит лапароскопии).

Неотложная помощь и госпитализация

При клинической картине острого живота больной должен быть немедленно госпитализирован в профильное учреждение. До момента госпитализации запрещается применять болеутоляющие и наркотические средства, антибиотики, назначать слабительные, ставить клизму. Не следует также терять время на уточнение диагноза до госпитализации. В ряде случаев во время транспортировки необходимо введение больным желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной непроходимости, внутривенное вливание кровезамещающих растворов при снижении АД, обусловленном кровопотерей, сердечных препаратов, и т. д.

В большинстве случаев (при перитоните, перфорации полых органов, механической кишечной непроходимости, внутренних кровотечениях и др.) необходимо оперативное лечение. При тяжелом состоянии требуется интенсивная предоперационная подготовка в течение 2—3 ч с целью коррекции возникающих нарушений. В некоторых случаях (например, при массивном кровотечении) операцию производят сразу же после поступления больного, параллельно выполняя реанимационные мероприятия.

Острый живот, причины, симптомы

Термином «острый живот» обозначают внезапно развившиеся острые заболевания либо повреждение органов брюшной полости, забрюшинного пространства, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь.

Такое состояние расценивается как жизнеугрожающее, требуеющее срочного медицинского вмешательства. Поэтому важно в кротчайшие сроки поставить диагноз и при необходимости провести операцию.

Диагноз является временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для детального исследования и нет возможности точно определить причину заболевания у пациента, нуждающегося в немедленной медицинской помощи.

Задачей первичной диагностики «острого живота» является распознавание наличия или отсутствия опасности для жизни и проведения срочного лечения, включая оперативное.

Основные клинические симптомы острого живота:

  • боли в животе различного характера
  • рвота
  • кровотечение
  • шок
  • резкое повышение температуры тела
  • учащение пульса и дыхания

 

Болевые ощущения при «остром животе:

Абдомиальная боль, так называют боль в животе любой этиологии. Она может быть локальной, соредоточенной в каком-то одном месте, или  разлитой. Когда пациент не может точно указать очаг болевого ощущения.

Боль может быть схваткообразной (периодическое возникновение болевых ощущений), либо иметь постоянный характер. 

Четкая идентификация болевых ощущений позволяет более точно и оперативно поставить диагноз и неземедлительно начать лечение. 

Заболевания, вызывающие развития острого живота:

Причин для возникновения симптомов острого живота достаточно много. 

  • Острый аппендицит (воспаление отростка слепой кишки) — самая частая причина острой абдомиальной боли.  Больной сначала испытывает боль в центре живота около пупка, которая затем перетекает в правый бок. Возможнонеожиданное прекращение боли, но это не должно успокаивать, так как может быть связано с прободением — разрывом стенки воспаленной кишки. Может наблюдаться тошнота, рвота, задержка стула. Повышение температуры до субфебрильной, тахикардия.
  • Острая кишечная непроходимость (в поздних стадиях наблюдается высокая смертность; чтобы этого не случилось, необходимо немедленно вызвать “скорую помощь”. Категорически запрещается прием слабительных средств!)
  • Ущемление грыжи (Экстремальная ситуация, которая требует немедленной госпитализации в хирургический стационар и выполнения экстренного оперативного вмешательства. Недопустимо пытаться самостоятельно вправить грыжу. Промедление с вызовом “скорой помощи” может привести к некрозу (омертвению) ущемленных органов и гнойному воспалению брюшной полости, которое очень часто заканчивается смертельным исходом. При ущемлении более суток умирает более 30% больных, несмотря на сделанную операцию.)
  • Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы. В типичном случае жалобы на постоянную боль в подложечной области, которая отдает в плечи, лопатки и имеет опоясывающий характер, сопровождается тошнотой и рвотой, живот вздут и напряжен)
  • Острый холецистит (приступ возникает в результате ущемления камня в шейке желчного пузыря, в протоках при желчнокаменной болезни или при проникновении в желчный пузырь инфекции)
  • Острое воспаление почек (острый нефрит), почечная колика (проявляется внезапной, острой, мучительной болью в поясничной области, отдающей по ходу мочеточников в пах, половые органы, ногу. Приступ сопровождается нарушениями мочеиспускания, тошнотой, рвотой, метеоризмом)
  • Прободная язва желудка, двенадцатиперстной кишки (Боль возникает внезапно, “как от удара кинжалом в живот”. Необходимо помнить — больному с подозрением на перфоративную язву нельзя давать есть и пить)
  • Эмболия или тромбоз сосудов тонкого и/или толстого кишечника
  • Перитонит и абсцессы брюшной полости (абсцедирующий сальпингит)
  • Острые желудочно-кишечные кровотечения
  • Проникающие ранения и тупые травмы живота с повреждением селезенки, печени, поджелудочной железы, кишечника
  • Разрыв кисты яичника
  • Перекрут яичника
  • Внематочная беременность

 

Весьма часто встречается сочетание вышеуказанных патологий.

 

Диагностика и обследования при остром животе

При остром животе прогноз ухудшается с каждой минутой, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован в стационар, где будут в кратчайшие сроки проведены необходимые диагностические и оказаны все лечебные мероприятия в объеме неотложной первой помощи. Это даст возможность врачу устранить угрозу жизни пациента и более детально разобраться в заболевании.

Основным методом диагностики, кроме исследования крови и мочи, является УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза.

Появившаяся острая боль в животе требует незамедлительного обращения к хирургу, так как затягивание с диагностикой и, как следствие, с операцией, может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до летального исхода.

 

Врачи Heartman Clinic которые смогут вам оперативно помочь

 

Острый живот (взрослые, скорая помощь)

МКБ: R10.0

Острый живот (взрослые, скорая помощь) — это комплекс клинических, лабораторных и инструментальных признаков, свидетельствующих о катастрофе в брюшной полости и необходимости оказания пациенту неотложной хирургической помощи.

Симптомы острого живота у взрослых проявляются абдоминальным болевым синдромом, напряжением передней брюшной стенки, нарушением эвакуаторной функции кишечника (перистальтики). Данные признаки могут сочетаться между собой и с менее значимыми симптомами в разнообразных комбинациях.

Боли являются первым и наиболее ярким симптомом острого живота. Они могут иметь различную локализацию, распространенность и интенсивность. Наиболее выраженные и разлитые боли отмечаются при обширных травмах брюшной полости, панкреонекроза. Напротив, у пожилых и ослабленных пациентов, на фоне интоксикации боль может быть неинтенсивной, блуждающей. Чаще боль бывает острой, кинжальной, хотя встречаются и случаи с постепенным началом болевого синдрома. Большинство пациентов указывают на миграцию боли из первоначального источника, распространение на другие регионы или весь живот. По характеру она может напоминать удар ножа, быть схваткообразной, изнуряющей, жгущей и т. Д.

В случае диагноза острый живот, чтобы узнать как вылечить острый живот, следует обратиться к врачам, которые указаны в стандарте оказания медицинской помощи.

Лечение острого живота у взрослых в данном случае подразумевает прием лекарственных препаратов из стандарта оказания медицинской помощи.

Информация предоставлена на основании приказа Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1410н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром животе»

Biogenom показывает все мероприятия для подтверждения диагноза, которые указаны в стандартах Минздрава РФ.

Точный список мероприятий может определить только Ваш лечащий врач.

Диагностика заболевания

Получите персональную консультацию врача по Вашему состоянию здоровья.

Для диагностики заболевания проводят следующие мероприятия:

Функциональные исследования

  • Пульсоксиметрия
  • Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
  • Регистрация электрокардиограммы

Лабораторные исследования

К каким специалистам следует обращаться

  • Осмотр врачом скорой медицинской помощи
  • Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи

Лечение заболевания

Для лечения заболевания используются следующие группы лекарственных препаратов:

Алкалоиды белладонны, третичные амины

  • Атропин (Атропин, Атропина сульфат, Атропин Нова)

Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта

  • Метоклопрамид (Перинорм, Церуглан, Церукал)

Другие ирригационные растворы

  • Декстроза (Глюкоза буфус, Глюкоза-СОЛОфарм, Глюкоза-Эском)

Растворы электролитов

  • Натрия хлорид (АкваМастер, Назол Аква, Ризосин)

Органические нитраты

  • Нитроглицерин (Нитролонг, Нитроспринт, Тринитролонг)

Глюкокортикоиды

  • Преднизолон (Медопред, Преднизол, Преднизолон-АКОС)

Производные уксусной кислоты и родственные соединения

  • Кеторолак (Кетокам, Кеторол, Кеторол Экспресс)

Пиразолоны

  • Метамизол натрия (Анальгин Авексима, Анальгин-ЭкстраКап, Метамалгин)

Медицинские газы

  • Кислород (Кислород газообразный медицинский, Кислород медицинский, Кислород медицинский газообразный)

Окончательный перечень функциональных и лабораторных исследований, консультаций врачей, а также лекарственная терапия определяются лечащим врачом.

Профилактика заболевания

  • Внутривенное введение лекарственных препаратов
  • Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода
  • Катетеризация кубитальной и других периферических вен
  • Внутрикостное введение лекарственных препаратов
  • Внутримышечное введение лекарственных препаратов
  • Интубация трахеи
  • Искусственная вентиляция легких
  • Катетеризация подключичной и других центральных вен
  • Установка воздуховода

Острый живот — опасное патологическое состояние » Лахта Клиника

Острый живот

Термином «острый живот», несколько необычным для строгой медицинской речи, обозначается одно из опаснейших патологических состояний человека. В отечественном медицинском лексиконе это словосочетание утвердилось сравнительно недавно, менее ста лет назад. Источником принято считать переводное издание (1940) руководства по неотложной гастроэнтерологической диагностике, автором которого был известный французский хирург А.Мондор. Возможно, в европейской медицинской среде этот термин употреблялся и ранее. Возможно также, что суть рассматриваемого патологического статуса более точно отражал бы другой образный оборот, которым пользовался Анри Мондор: брюшная катастрофа.

Острый живот, таким образом, – состояние неотложное. По характерному сочетанию внешних и пальпаторных симптомов оно должно сразу же распознаваться любым присутствующим медработником (не только врачом-гастроэнтерологом) с немедленным вызовом «Скорой помощи» и госпитализацией. Собственно, это состояние было известно врачевателям за десятки веков до появления понятий «Скорая помощь» и «госпитализация», но реальные шансы спасти больного появились и стали возрастать лишь в новейшей истории.

Сегодня врачи в отношении «брюшной катастрофы» обсуждают те же проблемы, что и сто лет назад. Главная проблема – фактор времени: чем быстрее оказывается квалифицированная и технически обеспеченная медицинская помощь, тем благоприятней прогноз, и наоборот. Это подтверждается вновь и вновь. В частности, специальное аналитическое исследование, проведенное в Санкт-Петербурге на статистическом материале за период 1991-2002 гг, доказало: при промедлении всего на несколько часов летальность среди больных, госпитализируемых с острым животом, возрастает в 3-4 раза (в зависимости от этиологии и тяжести состояния к моменту стационирования). К счастью, случаи запоздалого оказания помощи становятся все более редкими, и важную роль здесь играет возрастающая медицинская грамотность населения в сочетании с развитием системы муниципальной и частной неотложной помощи. Однако последнее касается, в первую очередь, больших городов, тогда как во многих регионах ситуация остается, по меркам третьего тысячелетия, неудовлетворительной.

Причины

Следует понимать, что острый живот – это не диагноз и не болезнь, а синдромологический статус, который может развиться в рамках различных заболеваний и по разным причинам. Так, наиболее распространенными из гастроэнтерологических причин являются:

  • прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • острый аппендицит;
  • флегмонозный холецистит и/или перфорация желчного пузыря;
  • кишечная непроходимость;
  • острый панкреатит;
  • ущемление грыжи.

Однако в ряде случаев острый живот не связан с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Так, частой причиной является тяжелая абдоминальная травма, особенно проникающая или с разрывом селезенки, мочевого пузыря, кишечника и т.д. Другой «бесперебойный поставщик» – гинекологическая патология, прежде всего внематочная беременность, разрыв или перекрут ножки кисты яичника.

Наконец, клиника брюшной катастрофы может развиться вследствие и на фоне катастрофы сосудистой: тромбоз мезентериальных (брыжеечных) артерий, расслаивающая аневризма брюшной аорты, кровоизлияние в брюшную полость.

Следует подчеркнуть, что данный перечень не является исчерпывающим – сложно предусмотреть и перечислить абсолютно все возможные причины развития синдрома острого живота. Скажем, здесь не упоминается перитонит, поскольку почти всегда он является прямым следствием того или иного из перечисленных выше видов патологии.

Симптоматика

Само понятие «острый живот» с необходимостью включает наличие болевого синдрома. Зачастую он выражен в степени нестерпимой, так называемой кинжальной боли, однако было бы ошибкой считать это облигатным диагностическим критерием: боль может быть притупленной или приступообразной, хотя практически всегда обнаруживает тенденцию к нарастанию.

Обязательным симптомом является напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в проекции поражения, и болезненная чувствительность кожи. Следует обратить внимание на отсутствие перистальтики и эвакуации кишечных газов; зачастую наблюдается вздутие живота.

Характерным признаком служит т.н. «маска» или «лицо» Гиппократа: застывшая страдальческая мимика, заострившиеся черты лица, нередко землистая бледность кожных покровов. Многие больные жалуются на выраженную сухость во рту. Отмечается тахикардия, поверхностное частое дыхание – боль не позволяет сделать глубокий вдох и выдох.

Если острый живот развивается в рамках тяжелого соматического заболевания или состояния (см. выше), клиника основного заболевания может доминировать и затруднять анализ ситуации. В других случаях наблюдается неполный или лишь сходный набор симптомов. Поэтому существует ряд четко прописанных критериев диагностики и дифференциации острого живота от имитирующих заболеваний (плевриты и пневмонии в нижних долях, почечная колика, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, ушибы и переломы ребер, тазовых костей, позвоночника). Обязателен сбор максимально подробного анамнеза, пальпация, аускультация абдоминальной области. Очень информативным методом догоспитальной диагностики является осторожное пальцевое исследование с ректальным или, у женщин, влагалищным доступом; в ряде случаев именно оно позволяет подтвердить наличие брюшной катастрофы (напр., у лиц с ожирением или у маленьких детей).

В зависимости от клинической картины, состояния больного, предполагаемой причины острого живота при стационировании в срочном порядке производятся необходимые инструментальные исследования (рентген, УЗИ, МРТ и пр.).

Лечение

Подавляющее большинство случаев острого живота требует неотложного, иногда экстренного хирургического вмешательства. Как указано выше, критически важную роль играет фактор времени: согласно современным протоколам, с момента появления характерной клиники до госпитализации больного должно пройти не более шести часов. В такой ситуации многое зависит не только от организации служб неотложной помощи и компетентности приехавшей на вызов бригады, но и от своевременности доврачебной диагностики и обращения за помощью, а также от здравомыслия самого пациента и его родственников (при иррациональном категорическом «отказе от любых операций», как правило, времени на уговоры, подробные лекции и пререкания попросту нет).

в России выявлен новый симптом COVID-19 — УЦМС Лечение за рубежом

Как при аппендиците: в России выявлен новый симптом COVID-19

19 мая 2020г.

В течение нескольких месяцев пандемии, COVID-19 превратился из тяжелой формы ОРВИ в заболевание, при котором поражаются различные органы: сердце, кожа и др. И новая коронавирусная инфекция продолжает удивлять разнообразием вариантов течения заболевания. Так, российские специалисты выявили еще одно необычное проявление COVID-19 – синдром острого живота, требующий неотложной хирургической помощи.

Синдром острого живота

Картина «острого живота» является проявлением воспаления брюшины – перитонита – и представляет следующий комплекс симптомов:

  • Боль в животе
  • Локализованное или распространенное патологическое напряжение мышц живота («твердый» живот)
  • Резкое усиление болей при надавливании на живот

Брюшина – это тонкая оболочка, покрывающая стенки брюшной полости и ее внутренние органы. При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (например, аппендицит, кишечная непроходимость и др.) в патологический процесс вовлекается брюшина, что свидетельствует о распространении воспаления на соседние ткани. Поэтому «острый живот» является жизнеугрожающим состоянием и требует проведение немедленного хирургического вмешательства на поврежденных органах.  

Острый живот при COVID-19

Несмотря на преимущественно органические причины развития перитонита, российские врачи столкнулись с воспалением брюшины, обусловленного инфекцией COVID-19.

В конце апреля 2020 г. в разные госпитали ФМБА поступило 2 пациента с лабораторно подтвержденной коронавирусной инфекцией и ее типичными клиническими проявлениями (лихорадка, кашель, КТ-признаки пневмонии). В процессе лечения состояние обоих пациентов ухудшилось, и появились симптомы острого живота. По результатам диагностической лапароскопии у больных были выявлены признаки перитонита при отсутствии острой патологии органов брюшной полости. Проанализировав истории болезни пациентов, врачи ФМБА пришли к выводу, что клиническая картина перитонита – это новый вариант течения COVID-19.

Почему развилось воспаление брюшины при COVID-19

Перитонит как проявление коронавирусной инфекций ранее зафиксирован не был, поэтому на данный момент судить о механизме развития воспаления сложно. Российские ученые предполагают, что перитонит при COVID-19 может возникать вследствие системного воспалительного ответа на вирусную инфекцию, что и является причиной развитий большинства осложнений. Тем не менее, исследователям еще предстоит выяснить патогенетические особенности вовлечения брюшины в инфекционный процесс.

Несмотря на то, что пандемия COVID-19 постепенно идет на спад, коронавирусная инфекция продолжает представлять опасность для здоровья и жизни людей, а врачам приходится сталкиваться с нетипичными проявлениями заболевания и своевременно оказывать необходимую медицинскую помощь, в т.ч. и хирургическую. Пока не разработана вакцина от COVID-19 необходимо предотвратить распространение вируса SARS-CoV-2. Мы призываем соблюдать меры профилактики и следовать рекомендациям ВОЗ и Министерства здравоохранения РФ.

 

Источники:

  • Федеральное медико-биологическое агентство РФ. Режим доступа: http://fmbaros.ru/

Неотложная помощь при остром животе у детей

Острый живот можно определить как неотложную медицинскую помощь, при которой возникает внезапная и сильная боль в животе с сопутствующими признаками и симптомами, которые сосредоточены на поражении брюшной полости. На его долю приходится около 8 % всех детей, обращающихся в отделение неотложной помощи. Цель неотложной помощи состоит в том, чтобы выявить и вылечить любое опасное для жизни терапевтическое или хирургическое заболевание, а также облегчить боль.В легких случаях часто причиной являются гастрит или гастроэнтерит, колики, запоры, фаринго-тонзиллит, вирусные синдромы или острые лихорадочные заболевания. Распространенными хирургическими причинами являются мальротация и заворот (в раннем младенчестве), инвагинация, острый аппендицит, брюшной тиф и ишемический энтерит с перфорацией. Нижнедолевая пневмония, диабетический кетоацидоз и острая порфирия должны быть заподозрены у пациентов с умеренными или сильными болями с небольшой локализацией в животе. Подход к лечению ЭД должен включать, в порядке приоритета, быструю кардиопульмональную оценку для обеспечения гемодинамической стабильности, сбор анамнеза и обследование, консультацию хирурга и рентгенологическое исследование для исключения опасных для жизни хирургических состояний, обезболивание и конкретную диагностику.У больного пациента начальные шаги включают быстрый внутривенный доступ и физиологический раствор 20 мл/кг (при наличии шока/гиповолемии), адекватную анальгезию, отсутствие пероральных/в/в жидкостей, аспирацию через трубку Райла и консультацию хирурга. УЗИ брюшной полости является первым исследованием почти во всех случаях умеренной и выраженной боли с локализацией абдоминальных признаков. У пациентов со значительной травмой брюшной полости или признаками панкреатита лучшим начальным методом будет компьютерная томография брюшной полости с контрастным усилением (CECT).Во всех случаях следует проводить постоянный мониторинг и повторные медицинские осмотры. Конкретное лечение варьируется в зависимости от конкретной этиологии.

Острая боль в животе у детей

1. Loening-Baucke V, Свидсински А. Запор как причина острой боли в животе у детей. J Педиатр . 2007;151(6):666–669….

2. Фарион К.Дж., Михаловски В, Рубин С, Уилк С, Коррелл Р, Габури И.Проспективная оценка системы MET-AP, обеспечивающей планы сортировки при острой педиатрической боли в животе. Int J Med Inform . 2008;77(3):208–218.

3. О’Ши Дж. С., епископ М.Е., Аларио А.Дж., Купер Дж. М. Диагностика аппендицита у детей с острой болью в животе. Детская неотложная помощь . 1988;4(3):172–176.

4. Рейнольдс С.Л., Джефф Дм. Диагностика болей в животе в педиатрическом отделении неотложной помощи. Детская неотложная помощь . 1992;8(3):126–128.

5. Цалкидис А, Гардикис С, Кассимос Д, и другие. Острый живот у детей по экстраабдоминальным причинам. Pediatr Int . 2008;50(3):315–318.

6. Леунг А.К., Сигалет ДЛ. Острая боль в животе у детей. Семейный врач . 2003;67(11):2321–2326.

7. Монтгомери Д.Ф., Хорманн, доктор медицины. Острая боль в животе: задача для практикующего врача. J Pediatr Health Care . 1998;12(3):157–159.

8. Карсон Л., Льюис Д, Цоу М, и другие. Абдоминальная мигрень: недостаточно диагностированная причина рецидивирующих болей в животе у детей. Головная боль . 2011;51(5):707–712.

9. Сингх С.Дж., Крокер ГД, Манглик П, и другие. Болезнь Гиршпрунга: опыт Австралийского отделения педиатрического надзора. Pediatr Surg Int .2003;19(4):247–250.

10. Каппельман М.Д., Рифас-Шиман С.Л., Клейнман К, и другие. Распространенность и географическое распространение болезни Крона и язвенного колита в США. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2007;5(12):1424–1429.

11. Госайн А, Блейкли М, Боулден Т, и другие. Инфаркт сальника: предоперационная диагностика и лапароскопическое лечение у детей. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2010;20(9):777–780.

12. Сайто Дж.М. Помимо аппендицита: оценка и хирургическое лечение острой боли в животе у детей. Curr Opin Pediatr . 2012;24(3):357–364.

13. Штромайер Ю., Ходсон Э.М., Уиллис Н.С., Вебстер AC, Крейг Дж.С. Антибиотики при остром пиелонефрите у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014;(7):CD003772.

14.Шейх Н, Мороне NE, Бост Дж. Э., Фаррелл МХ. Распространенность инфекции мочевыводящих путей в детском возрасте: метаанализ. Pediatr Infect Dis J . 2008;27(4):302–308.

15. Уайтинг П., Вествуд М, Ватт я, Купер Дж, Кляйнен Дж. Экспресс-тесты и методы сбора мочи для диагностики инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у детей в возрасте до пяти лет: систематический обзор. BMC Pediatr . 2005;5(1):4.

16. Банди Д.Г., Байерли Дж.С., Лайлс Э.А., Перрин Э.М., Кацнельсон Дж, Рис ХЭ. У этого ребенка аппендицит? ЯМА . 2007;298(4):438–451.

17. Шейх Н, Мороне NE, Лопес Дж, и другие. Есть ли у этого ребенка инфекция мочевыводящих путей? ЯМА . 2007;298(24):2895–2904.

18. Кван К.Ю., Нагер АЛ. Диагностика детского аппендицита: полезность лабораторных маркеров. Am J Emerg Med . 2010;28(9):1009–1015.

19. Этубло С, Ревер М, Бруэ Д, и другие. Переход от мешка к катетеру для сбора мочи у детей, не приученных к туалету, с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей: парное сравнение посевов мочи. J Педиатр . 2009;154(6):803–806.

20. Макгилливрей Д., Мок Е, Малруни Э., Крамер МС. Прямое сравнение: анализ мочи с помощью мешка «чистая порция» и катетерный анализ мочи в диагностике инфекций мочевыводящих путей у детей раннего возраста. J Педиатр . 2005;147(4):451–456.

21. Белый Б. Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей у детей. Семейный врач . 2011;83(4):409–415.

22. Мильоретти Д.Л., Джонсон Э, Уильямс А, и другие. Использование компьютерной томографии в педиатрии и связанное с этим радиационное воздействие и предполагаемый риск развития рака. JAMA Pediatr . 2013;167(8):700–707.

23.Ярмиш Г.М., Смит М.П., ​​Розен М.П. и др. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Боль в правом подреберье. http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/RightUpperQuadrantPain.pdf. По состоянию на 23 января 2016 г.

24. Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, et al. Критерии соответствия ACR. Острая тазовая боль в репродуктивном возрасте. [Опубликовано до печати 19 ноября 2015 г.]. УЗИ Q. http://journals.lww.com/ultrasound-quarterly/Abstract/publishahead/ACR_Appropriateness_Criteria_R__Acute_Pelvic_Pain.99880.aspx. По состоянию на 23 января 2016 г.

25. Karmazyn B, Coley BD, Binkovitz LA, et al. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Инфекция мочевыводящих путей — ребенок. http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/UrinaryTractInfectionChild.pdf. По состоянию на 23 января 2016 г.

26. Smith MP, Katz DS, Rosen MP, et al. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Боль в правом подреберье — подозрение на аппендицит. http://www.acr.org/~/media/7425a3e08975451eab571a316db4ca1b.пдф. По состоянию на 23 января 2016 г.

27. Хейс Р. Боль в животе: общие стратегии визуализации. Евро Радиол . 2004; 14 (дополнение 4): L123–L137.

28. Шах С. Актуальная информация о распространенных желудочно-кишечных неотложных состояниях. Emerg Med Clin North Am . 2013;31(3):775–793.

29. Мендес Д., Кавинесс AC, Ма Л, Масиас СС. Диагностическая точность рентгенограммы брюшной полости с признаками и симптомами инвагинации. Am J Emerg Med . 2012;30(3):426–431.

30. Миттал МК, Даян П.С., Масиас К.Г., и другие.; Совместный исследовательский комитет педиатрической неотложной медицины Американской академии педиатрии. Эффективность УЗИ в диагностике аппендицита у детей в многоцентровой когорте. Академия скорой медицинской помощи . 2013;20(7):697–702.

31. Бачур Р.Г., Даян П.С., Баджаж Л, и другие.; Совместный исследовательский комитет педиатрической неотложной медицины Американской академии педиатрии. Влияние продолжительности боли в животе на точность диагностической визуализации при педиатрическом аппендиците. Энн Эмерг Мед . 2012;60(5):582–590.e3.

32. Джонсон А.К., Филиппи К.Г., Эндрюс Т, и другие. Ультрабыстрая 3-Т МРТ в обследовании детей с острой болью внизу живота для выявления аппендицита. AJR Am J Рентгенол . 2012;198(6):1424–1430.

33. Карти Х.М. Педиатрические неотложные состояния: нетравматические неотложные состояния органов брюшной полости. Евро Радиол . 2002;12(12):2835–2848.

34. Зеленый R, Буллох Б, Кабани А, Хэнкок Б.Дж., Тененбейн М. Раннее обезболивание у детей с острой болью в животе. Педиатрия . 2005;116(4):978–983.

35. Ранджи С.Р., Голдман Л.Е., Симел ДЛ, Шоджания КГ.Влияют ли опиаты на клиническую оценку пациентов с острой болью в животе? ЯМА . 2006;296(14):1764–1774.

36. Шарвуд Л.Н., Бабл ФЭ. Эффективность и эффект опиоидной анальгезии при недифференцированной боли в животе у детей: обзор четырех исследований. Педиатр Анест . 2009;19(5):445–451.

37. Торенвлит Б.Р., Баккер РФ, грипп HC, Меркус Дж.В., Хэмминг Дж. Ф., Бреслау П.Дж.Стандартная амбулаторная повторная оценка пациентов, не госпитализированных после обследования в отделении неотложной помощи по поводу острой боли в животе. Мир J Surg . 2010;34(3):480–486.

38. Торенвлиет Б, Веллекоп А, Баккер Р, и другие. Клиническая дифференциация острого аппендицита и острого мезентериального лимфаденита у детей. EUR J Pediatr Surg . 2011;21(2):120–123.

39. Эбелл М.Х., Шинхолсер Дж.Каковы наиболее клинически полезные пороговые значения шкалы Альварадо и оценки детского аппендицита? Систематический обзор. Энн Эмерг Мед . 2014;64(4):365–372.e2.

40. Харбанда А.Б., Тейлор Г.А., Фишман С.Дж., Бачур РГ. Правило клинического принятия решения для выявления детей с низким риском аппендицита. Педиатрия . 2005;116(3):709–716.

41. Перец ВК, Стэнфилл АБ, Перл РХ. Диагностика и лечение детского аппендицита, инвагинации и дивертикула Меккеля. Surg Clin North Am . 2012;92(3):505–526, vii.

42. Аппельбаум Х, Авраам С, Чой-Розен Дж, Аккерман М. Ключевые клинические предикторы в ранней диагностике перекрута придатков у детей. J Pediatr Adolesc Gynecol . 2013;26(3):167–170.

43. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG №. 94. Медикаментозное ведение внематочной беременности. Акушерство Гинекол . 2008;111(6):1479–1485.

44. Бюллетени Комитета по практике — Гинекология. Бюллетень практики Американского колледжа акушеров и гинекологов №. 150. Ранняя потеря беременности. Акушерство Гинекол . 2015;125(5):1258–1267.

Лечение острой боли в животе у детей: современные перспективы

Отделение гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

Резюме: Острая боль в животе у детей была проблемой для медицинских работников из-за неспецифического характера симптомов и сложности оценки и медицинского осмотра у детей.Хотя у большинства детей с острой абдоминальной болью наблюдаются самокупирующиеся доброкачественные состояния, боль может быть проявлением неотложного хирургического или медицинского состояния, при котором самой большой проблемой является своевременная диагностика, чтобы можно было начать соответствующее лечение без каких-либо диагностических задержек, увеличивающих заболеваемость. Это сопоставляется с необходимостью снижения радиационного облучения и предотвращения ненужных операций. Во всех возрастных группах существует множество состояний, которые проявляются болью в животе, начиная от очень простого вирусного заболевания и заканчивая опасным для жизни хирургическим вмешательством.Предлагается, чтобы сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные тесты и визуализирующие исследования были первоначально направлены на дифференциацию хирургических и нехирургических состояний, которые классифицируются как неотложные и несрочные. Особенности анамнеза, включая возраст пациента, физикальное обследование, ориентированное на серьезные состояния, и соответствующие тесты выделяются в контексте проведения этих дифференциаций. Начальное тестирование и лечение также обсуждаются с акцентом на использование консультаций хирурга и рентгенолога, а также на необходимость адекватного наблюдения и повторной оценки состояния пациента.

Ключевые слова:
острая боль в животе, хирургический живот, УЗИ

Введение

Острая боль в животе (ОП) является очень распространенной жалобой пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи (НП) и амбулаторно-поликлинические учреждения. На AP приходится ~ 5–10% посещений ED. 1 Острая ОП обычно определяется как боль нетравматического происхождения с максимальной продолжительностью 5 дней. Это может быть вызвано различными состояниями, начиная от легких и самоограничивающихся и заканчивая опасными для жизни заболеваниями.Ранняя и точная диагностика приводит к более адекватному лечению и, следовательно, к лучшим результатам и снижению риска заболеваемости. Причины острого ОП можно разделить на неотложные и несрочные. Неотложные причины требуют немедленного лечения (в течение 24 часов или раньше, если они связаны с ишемией) для предотвращения осложнений, тогда как при несрочных причинах немедленное лечение не требуется. 2

Состояния, которые могут проявляться острым ОП, различаются по частоте возникновения в зависимости от возраста и пола.Классификация острого ОП по возрасту является одним из адаптированных подходов к сужению дифференциальной диагностики, который может помочь в выборе соответствующих диагностических тестов, методов визуализации и окончательного лечения. Сообщалось, что пятью наиболее распространенными нехирургическими диагнозами являются инфекция верхних дыхательных путей отдельно или осложненная средним отитом или синуситом (23,7%), ОП неопределенной этиологии (15,4%), гастроэнтерит (15,4%), запор (9,4%) и инфекции мочевыводящих путей (8%). 3

В то время как большинство обращений за неотложной помощью по поводу острой боли в животе являются самокупирующимися и доброкачественными медицинскими диагнозами, до 20% случаев могут иметь хирургическую этиологию. 3 В нетравматических случаях острого живота в возрасте до 1 года наиболее распространенной хирургической этиологией была ущемленная паховая грыжа (45,1%), за которой следовала инвагинация кишечника (41,9%). Эти причины редко встречались у детей школьного возраста и подростков. У детей старше 1 года наиболее частыми причинами острых хирургических диагнозов были острый аппендицит (64,0%), ущемленная грыжа (7,5%), травма (16,3%), инвагинация (6,3%), кишечная непроходимость ( 1.3%) и перекрут яичника (1,3%). 4 На основании отчетов о патологии резецированных образцов у 15,6% пациентов с аппендицитом имеется ранний аппендицит, у 64,1% — гнойные или гангренозные изменения и у 20,3% — перфоративный аппендицит. 4

Несмотря на более широкое использование диагностических лабораторий и методов визуализации, острый ОП остается серьезной диагностической проблемой. Как уже говорилось, основные причины острого ОП варьируют в зависимости от возрастных групп. Это приводит к большим различиям в выборе методов диагностики и лечения.Основные проблемы у детей возникают из-за часто неспецифических симптомов, отсутствия во многих случаях классических проявлений и трудностей с проведением полного и надежного обследования. Кроме того, серьезной проблемой у детей стало недопущение ненужного радиационного облучения, связанного с некоторыми диагностическими методами, особенно компьютерной томографией (КТ) органов брюшной полости и малого таза, и большим количеством отрицательных хирургических исследований. 5–9

В предыдущем отчете диагностическая точность острого ОП повышалась, когда основное внимание в клинической оценке уделялось дифференциации между ургентными и несрочными состояниями, а не конкретным диагнозом. 2 Чувствительность анамнеза, физикального осмотра и лабораторных показателей выше для дифференциации ургентных и несрочных состояний, чем для конкретных диагнозов. 2 Таким образом, весьма целесообразно адаптировать основанный на доказательствах простой подход к принятию решений, который будет использоваться практикующими врачами при оценке детей с острым ОП, направленный на возрастную направленность на устранение неотложных диагнозов, при которых любая задержка может повлиять на исход существенно. Мы предлагаем модифицированный дифференциальный диагноз и подход, основанный не только на возрасте, но и на дифференциации медикаментозной и хирургической этиологии, которые классифицируются по срочности, при которой должно быть начато лечение (см. Таблицу 1).

Таблица 1

Сокращения: ДКА, диабетический кетоацидоз; HSP, пурпура Шенлейна-Геноха; ЯБ, язвенная болезнь; ИМП, инфекции мочевыводящих путей.

Оценка

Оценка острого ОП включает тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, а также часто включает лабораторные анализы и/или визуализирующие исследования.У пациентов, которые выглядят больными, как обсуждалось далее, первоначальным этапом оценки является консультация с хирургом, который должен руководить первоначальными диагностическими шагами, чтобы принять решение о том, следует ли доставить пациента в операционную. Аналогичным образом, оценивающий поставщик услуг должен широко использовать консультации с рентгенологом при рассмотрении наилучших методов визуализации для конкретной проблемы пациента, поскольку рентгенолог не только обладает опытом в этой области, но также знает местный опыт и возможности.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Руководство по диагностической оценке острого ОП у взрослых предполагает, что диагностическая точность клинической оценки недостаточна для установления правильного диагноза, но может различать ургентные и несрочные причины и обосновывает выбор дополнительной визуализации при подозрении на ургентный условия. 10 Пациенты с подозрением на несрочные диагнозы могут быть безопасно повторно обследованы в более поздние сроки без повышенного риска заболеваемости.Наиболее практичный подход состоит в том, чтобы провести различие между медикаментозными и хирургическими причинами, первоначально полагаясь на тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, сосредоточенное на дифференцирующих факторах, как в целом описано в Таблице 2. Получение подробного анамнеза, оценка показателей жизнедеятельности и первоначальная оценка общий вид пациента может помочь сортировать пациентов в критическом состоянии, которым требуется срочная хирургическая процедура, и тех, кто клинически стабилен. Таблица 2 Дифференциация хирургических и нехирургических состояний и предполагаемое начальное обследованиеКлючевые моменты, касающиеся ОП, должны включать локализацию боли, излучение, интенсивность и характер боли, предыдущие эпизоды ОП, интенсивность или прогрессирование боли, а также сопутствующие симптомы. Пациенты с болью по средней линии, без усиления боли и без рвоты, а также со слабой или умеренной болью, как правило, имеют более неспецифический доброкачественный ОП. 11,12 При острой хирургической брюшной полости боль обычно предшествует рвоте, в то время как при медицинских причинах верно обратное. 13 Острое начало тяжелого и коликообразного локализованного ОП свидетельствует об интраабдоминальной хирургической этиологии, такой как инвагинация. 14 Тем не менее, только у трети пациентов с инвагинацией кишечника наблюдаются классические проявления (кровавый слизистый стул, коликообразный ОП, образование в прямой кишке или брюшной полости), поэтому врач должен рассматривать диагноз на основании возраста при отсутствии классических признаков. 15 Внутрибрюшной воспалительный процесс предполагается, когда у ребенка наблюдается лихорадка и болезненность в животе в сочетании с желчной рвотой (непроходимость кишечника) и кровянистым стулом (ишемия кишечника). Наличие прогрессирующей боли, предшествующей рвоте, тошноты, отсутствия аппетита, диареи и лихорадки при ОП свидетельствует об остром аппендиците у детей. 13 Качество и иррадиация боли не являются надежным предиктором острого аппендицита, и классическая картина обычно отсутствует. 13 Аналогичным образом данные указывают на то, что слабая или отсутствующая воспалительная реакция, женский пол, длительная продолжительность симптомов и отсутствие рвоты (вместо того, чтобы полагаться на качество боли или тяжесть болезненности) являются предикторами отрицательного результата хирургического исследования у пациентов с подозрением на аппендицит . 16

Важно получить информацию о других сопутствующих симптомах из-за разнообразия нежелудочно-кишечных этиологий, вызывающих ОП у детей.Острый ОП, связанный с нормальным аппетитом, кратковременной болью, болезненностью почек (в боку) и/или гематурией (эритроциты >10), указывает на острую почечную колику. 17,18 ОП с кашлем, одышкой или болью в горле может быть вызван респираторной инфекцией. Мочевые симптомы могут указывать на инфекцию мочевыводящих путей или пиелонефрит. У девочек в период полового созревания важно расспросить об истории менструаций и сексуальной активности. Выделения из влагалища с лихорадкой или без нее, нерегулярные кровянистые выделения или аномальные менструальные кровотечения с болью могут указывать на воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ).

История болезни важна для выявления конкретных причин острого ОП и частично для исключения возможности того, что текущий приступ боли на самом деле является продолжающимся проявлением хронического ОП. Тем не менее, лечащий врач должен оценить неотложное состояние даже у пациента с хроническим ОП, поскольку хроническая боль не защищает от острых состояний, таких как аппендицит. Следует отметить все предыдущие госпитализации или тяжелые заболевания, такие как серповидноклеточная анемия и порфирия.Наличие в анамнезе предшествующих хирургических вмешательств может не только исключить определенные диагнозы, но и увеличить риск других, таких как кишечная непроходимость из-за спаек. Подробный анамнез наркотиков имеет жизненно важное значение для исключения возможного проглатывания у детей.

Физикальное обследование ребенка с острым ОП должно начинаться с общей оценки внешнего вида ребенка (вялость, зрительный контакт, утешение членом семьи и интерактивность), состояния гидратации, уровня активности и основных показателей жизнедеятельности. Пациенты с перитонитом, как правило, лежат очень неподвижно, в то время как больные с почечной коликой не могут оставаться неподвижными.Лихорадка указывает на инфекцию; однако его отсутствие не исключает его, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Лихорадка указывает на скрытую инфекцию или воспаление. Высокая лихорадка с ознобом характерна для пиелонефрита и пневмонии. 19,20 Тахикардия и гипотензия предполагают гиповолемию. Если у девочки в постменархе шок, следует заподозрить внематочную беременность или синдром токсического шока. Артериальная гипертензия может быть связана с заболеванием почек, и следует серьезно задуматься о пурпуре Шенлейна-Геноха (ПШГ) или гемолитико-уремическом синдроме. 21,22 Глубокое затрудненное дыхание может указывать на диабетический кетоацидоз. Осмотр брюшной полости следует проводить осторожно, при этом тщательный осмотр без вмешательства должен быть первым шагом. Очень полезно отвлечь ребенка во время пальпации живота. Маленького ребенка лучше всего осматривать на руках или коленях родителей.

Для пациента, находящегося в критическом состоянии, первоначальная задача состоит в том, чтобы немедленно исключить хирургические диагнозы, особенно те, которые связаны с обструкцией или ишемией, как указано в таблице 1.Более срочный хирургический диагноз вероятен при наличии вздутия живота, перитонеальных признаков и аномальных кишечных шумов. 12,13 Медицинский работник должен иметь в виду, что вздутие живота может отсутствовать у пациентов с непроходимостью выходного отдела желудка или проксимальной тонкой кишки, что может наблюдаться, например, в случаях проксимальной инвагинации у пациентов с ПШГ. 23 Это особенно верно для пациентов, у которых недавно была рвота, так как они могут декомпрессировать желудочно-кишечный тракт проксимальнее обструкции, так что вздутие живота может отсутствовать, а некоторые визуализирующие исследования (например, рентгенограмма брюшной полости или УЗИ [УЗИ]) могут быть нормальными.

Перитонеальные симптомы, в том числе локальная болезненность, рикошетная болезненность и непроизвольное или произвольное запирание, указывают на острый хирургический живот. Тахикардия (пульс >100 уд/мин), настороженность и рикошетная болезненность значительно чаще встречаются у детей с острым аппендицитом. 13 Кроме того, боль продолжительностью менее 48 часов, сопровождаемая рвотой, охранительной и рикошетной болезненностью при физикальном обследовании, особенно при наличии в анамнезе предшествующей хирургической процедуры, указывает на пациента с высоким риском острого хирургического живота. 14 Наличие этих признаков требует тщательного обследования, консультации хирурга, госпитализации и наблюдения. 14 Предполагается, что положительные результаты пальпации, такие как ригидность и защита, являются полезными диагностическими индикаторами хирургических состояний, в то время как отрицательные результаты пальпации не имеют большого значения для полного исключения хирургических состояний. 24

Обязательным является обследование всех систем организма, включая горло, уши, кожу и половые органы. При этом могут быть обнаружены дополнительные хирургические состояния, требующие немедленного внимания, включая ущемленную грыжу и перекруты яичка, где задержка в диагностике может привести к значительным осложнениям.Кроме того, медицинский осмотр может диагностировать излечимые с медицинской точки зрения состояния, такие как инфекции уха и горла. Ректальное исследование может быть необходимо для выявления перианального поражения или скрытой крови в кале и, возможно, полезно для фекального удаления. Однако рутинное ректальное исследование не имеет большого значения для диагностики аппендицита, перитонита или тонкокишечной непроходимости. 24 Тазовое обследование требуется девочкам в период полового созревания для выявления осложнений беременности и инфекций, передающихся половым путем.Обследование мошонки обязательно у мальчиков с острым ОП для оценки перекрута яичка даже при отсутствии боли в яичках. 25 Отек и покраснение мошоночного мешка или горизонтальное положение яичка свидетельствуют о возможном перекруте. 25 Отсутствие яичка в мошонке должно вызвать подозрение на возможный перекрут неопустившегося яичка. 26

Диагностические лабораторные исследования

Хотя соответствующие диагностические лабораторные исследования различаются в зависимости от клинической ситуации, можно рассмотреть общий анализ крови (ОАК), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ) и анализ мочи. в качестве первоначальных лабораторных тестов в соответствии с рекомендациями American Family Physician для оценки пациентов с острым ОП. 27 Однако важно знать, что не существует лабораторных тестов, позволяющих в достаточной мере различать хирургические и нехирургические состояния, и более точные тесты не следует откладывать до получения результатов лабораторных анализов. Хотя общий анализ крови целесообразен при подозрении на серьезную инфекцию или кровопотерю, одни только общий анализ крови, СОЭ или СРБ, по-видимому, не позволяют отличить неотложные заболевания от несрочных. 28 Ни общий анализ крови, ни СРБ не могут безопасно и адекватно подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита у пациентов с ОП продолжительностью 5 дней или менее. 14,29 Лейкоцитоз сам по себе не является прогностическим признаком хирургического заболевания, так как подсчет лейкоцитов не обладает достаточной чувствительностью или специфичностью, чтобы быть хорошим предиктором острого хирургического живота. 30,31 Клинические прогностические инструменты для диагностики острого аппендицита, такие как Pediatric Appendicitis Score и Alvarado, используют лейкоцитоз и повышенный уровень полиморфноядерных клеток >75% в качестве параметров для снижения неопределенности и повышения точности диагностики, однако ни один из них не отвечает текущим требованиям к эффективности . 32 При подозрении на клинически не неотложное состояние, но СРБ выше 100 мг/л или количество лейкоцитов выше 15×10 9 /л, следует пересмотреть возможность неотложного хирургического состояния и может потребоваться дополнительная визуализация . 2,28,33,34 Хотя, как правило, лабораторные тесты недостаточно различают хирургические и нехирургические случаи, они могут быть полезны для выявления сопутствующей заболеваемости. Например, при возможной кишечной непроходимости необходимо получить электролиты, поскольку ацидоз может указывать на надвигающуюся декомпенсацию или сепсис.Кроме того, лабораторные тесты могут быть полезны для выявления неотложных заболеваний, которые могут имитировать хирургические заболевания, такие как тяжелый панкреатит или пиелонефрит. Предлагаемое начальное обследование, включая лабораторные исследования, у пациентов с подозрением на острое хирургическое заболевание показано в таблице 2.

Необходимость в других лабораторных исследованиях может быть определена на основании подозрения на конкретный диагноз. См. Таблицу 3 для предлагаемых первоначальных оценок. Для положительного диагноза панкреатита требуется наличие двух из трех следующих признаков: совместимые симптомы (например, ОП и/или рвота), уровень амилазы и/или липазы в ≥3 раз выше верхней границы нормы и рентгенологические (УЗИ или КТ) признаки панкреатита. 35 Пациентам с эпигастральной болью с иррадиацией в спину или без нее рекомендуется одновременное определение уровня амилазы и липазы, но следует отметить, что повышенный уровень липазы при нормальном уровне амилазы вряд ли может быть вызван панкреатитом. 36,37 У всех пациентов с гематурией, грубой дизурией или болью в боку следует провести анализ мочи. 20 Инфекция мочевыводящих путей более вероятна у пациентки с лихорадкой, если при осмотре отсутствует другой источник лихорадки, неприятный запах мочи или количество лейкоцитов >15 000/мм³ у пациентки младше 6 месяцев. 38,39 Анализ мочи на беременность следует регулярно проводить всем девочкам-подросткам с ОП, чтобы сузить дифференциальный диагноз и определить, подходят ли определенные методы визуализации. Хотя боль только в правом нижнем квадранте (RLQ) у девочек-подростков не является специфическим признаком аппендицита или ВЗОМТ, наличие анорексии и появление боли позднее 14-го дня менструального цикла свидетельствуют в пользу аппендицита, в то время как наличие в анамнезе выделений из влагалища, симптомов со стороны мочевыводящих путей, предшествующий ВЗОМТ, болезненность за пределами RLQ, болезненность при движении шейки матки, выделения из влагалища при гинекологическом осмотре и/или положительный анализ мочи свидетельствуют в пользу ВЗОМТ. 40

Таблица 3 BUN, азот мочевины крови; ОАК, общий анализ крови; СРБ, С-реактивный белок; КТ, компьютерная томография; СОЭ – скорость оседания эритроцитов; RLQ, правый нижний квадрант; RUQ, правый верхний квадрант; UA, анализ мочи; УЗИ, УЗИ брюшной полости.

Рекомендуется проверить уровень глюкозы в крови, если ОП связан с полиурией или полидипсией или с изменениями статуса металлов, чтобы исключить диабетический кетоацидоз, неотложное медицинское состояние. Американская академия педиатрии рекомендует электролиты у детей с острым гастроэнтеритом с, помимо прочих признаков, измененным психическим статусом, клиническими признаками умеренной или тяжелой дегидратации, клиническими признаками гипернатриемии или гипокалиемии, длительной тяжелой диареей или подозрительным необычным анамнезом. 41 В случаях болей в правом подреберье, желтухи, признаков хронического заболевания печени (например, сосудистых звездочек) или изменений психического состояния необходимо срочно провести биохимический анализ, альбумин и функциональные пробы печени. Проведение лабораторных анализов при клиническом подозрении на острый холецистит не показано, поскольку отсутствуют клинические данные или лабораторные тесты, достаточные для установления или исключения холецистита без дополнительной визуализации. 42

Дети с острым гастроэнтеритом не требуют рутинного этиологического обследования; тем не менее, микробиологические исследования следует рассматривать в таких случаях, как тяжелый острый гастроэнтерит, требующий госпитализации, системное заболевание, история поездок, пребывание в детском саду, источник пищевого или водного происхождения, недавний прием антибиотиков, кровянистый или слизистый стул, пациенты с ослабленным иммунитетом или в районах, где наблюдается эпидемии. 41

Таким образом, лабораторные тесты могут сузить дифференциальный диагноз, подтвердить клиническое подозрение на патологический процесс или исключить его, но также могут быть искажающими факторами и недостаточны для дифференциации хирургических состояний от нехирургических. Поэтому было предложено, чтобы лабораторные исследования обычно проводились для ответа на конкретный клинический вопрос. 10

Визуализация

Несколько исследований показали, что точность клинической оценки часто недостаточна для постановки правильного конкретного диагноза. 2,28,33,34 Дополнительные методы визуализации могут повысить точность диагностики. Рентгенограммы брюшной полости обычно не нужны и не помогают в оценке острого ОП, за исключением случаев, когда у пациента ранее были хирургические вмешательства на органах брюшной полости, аномальные шумы в кишечнике или вздутие живота, проглатывание рентгеноконтрастных инородных тел в анамнезе или признаки перитонеального синдрома. 43,44 Рентгенография может выявить пневмонию с болью в правом или левом подреберье, конкрементом в почках или мочеточниках, образованием в брюшной полости и перфорацией кишечника со свободным воздухом. 45–47 Хотя в отделении неотложной помощи обычно делают рентгенографию брюшной полости для выявления запоров, такая практика не рекомендуется. Клинические рекомендации по педиатрическим запорам не рекомендуют использовать рентгенографию брюшной полости для постановки диагноза функционального запора, поскольку существует непоследовательность в интерпретации и недостаточная чувствительность или специфичность. 48 Кроме того, было обнаружено, что получение рентгенограмм брюшной полости связано с более частыми ошибочными диагнозами. 49

При подозрении на хирургическое вмешательство предпочтительной начальной визуализацией у детей является УЗИ органов брюшной полости. 6–9,46,50 УЗИ имеет чувствительность 90–96%, специфичность 94–98% и точность 94% при диагностике острого аппендицита у детей. 51,52 Чувствительность УЗИ снижена в центрах, где оно применяется реже, когда аппендикс не визуализируется четко, а также при меньшей продолжительности болевого синдрома. 53,54 Это надежный метод визуализации не только для диагностики хирургических случаев, но и для многих нехирургических состояний. Существует тенденция к более широкому использованию прикроватного УЗИ, поскольку оно связано с более высоким уровнем удовлетворенности и снижением краткосрочного потребления медицинской помощи. 55 Ультрасонографию можно использовать для оценки утолщения кишечника, фокальных интрамуральных гематом кишечника при ПШГ и признаков «мишени» или «бублика» кишечника при инвагинации. 15,22 Это также предпочтительный метод визуализации при холецистите, панкреатите, гидронефрозе, кистах яичников, перекруте яичников и осложнениях беременности. 6–9,46,47 Однако на точность УЗИ могут влиять многие факторы, в том числе ожирение, свободный воздух, рубцовая ткань или неопытность техника УЗИ. Таким образом, поставщикам в отделениях неотложной помощи могут потребоваться дополнительные диагностические инструменты после консультации с радиологом, когда существуют сомнения в необходимости хирургического вмешательства.

Из-за радиационного облучения руководящие принципы, предложенные Американским колледжем радиологии и Американским колледжем врачей скорой помощи, не рекомендуют использовать КТ в рутинной оценке подозрения на аппендицит у детей до тех пор, пока в качестве варианта не будет рассмотрено ультразвуковое исследование. 9,56 Хотя КТ является наиболее чувствительным визуализирующим исследованием для выявления неотложных состояний у пациентов с ОП, использование УЗИ в первую очередь и только КТ у пациентов с отрицательными или неубедительными результатами УЗИ обеспечивает наилучшую чувствительность и снижает воздействие радиации у детей. 2,9,47 Только у пациентов в критическом состоянии следует проводить КТ без предварительного УЗИ. 2,10 КТ рекомендуется для оценки осложнений, таких как некроз при панкреатите или осложненный аппендицит, для диагностики перекрута сальника, для выявления этиологии кишечной непроходимости или у пациентов с выраженным ожирением. 46,48,57 Внедрение мультидетекторной рядной КТ еще больше повысило полезность КТ для визуализации пациентов с острым ОП. 57 У пациентов с RLQ болью положительная диагностическая ценность КТ брюшной полости у детей выше у мужчин и пациентов с повышенным количеством лейкоцитов, отношением нейтрофилов к лимфоцитам > 5 и СРБ > 1 мг/дл, в то время как повышен только лейкоцитоз выход у пациентов с болью, не связанной с RLQ. 58

Магнитно-резонансная томография была бы идеальной визуализацией для диагностики хирургического ОП без лучевой нагрузки у детей или беременных подростков, поскольку она обладает высокой чувствительностью и специфичностью для многих внутрибрюшных заболеваний.Преимущество МРТ перед КТ состоит в том, что не требуется введение контрастных веществ и отсутствует воздействие ионизирующего излучения. Однако это считается дорогостоящим и трудоемким тестом. Кроме того, он недоступен во многих отделениях неотложной помощи, и у детей может потребоваться седация. Беременным женщинам при подозрении на неотложное состояние следует рассмотреть возможность проведения МРТ из-за серьезных последствий пропущенного диагноза. 53,54

Лечение острого ОП

Лечение должно быть направлено на устранение основной причины, если ее можно установить.Хотя лечение каждого конкретного состояния выходит за рамки данной рукописи, некоторые общие моменты заслуживают обсуждения. У пациентов с высоким подозрением на хирургическое заболевание обязательна срочная консультация специалиста по конкретной специальности, такой как хирургия, гинекология или урология, пока пациент стабилизируется с адекватной гидратацией и контролем боли. После того, как хирургические и неотложные медицинские состояния были исключены, выписка из отделения неотложной помощи или отделения неотложной помощи с информированием о тревожных признаках и симптомах и очень тщательным последующим наблюдением, как правило, является безопасным подходом к детям. 10 Состояние детей при выписке должно быть стабильным, с нормальными показателями жизнедеятельности и сатурацией кислорода, а также с адекватным обезболиванием. Дети, которые не соответствуют этим критериям или выглядят более чем легко больными, должны быть госпитализированы для обеспечения постоянного наблюдения и частого повторного обследования. Повторное обследование в стационаре или амбулаторно необходимо продолжать до тех пор, пока боль не исчезнет. Усиление боли или появление новых симптомов должно стать поводом для повторного обследования.

Педиатрические пациенты, как правило, подвержены риску получения неоптимальной анальгезии. 59 В условиях острого ОП медицинские работники часто обеспокоены возможностью того, что сильная анальгезия (например, опиоиды) может маскировать симптомы и привести к осложнениям и повышению заболеваемости. Несколько проспективных рандомизированных исследований показали, что разумное использование анальгезии может повысить точность диагностики, позволяя провести более тщательное физикальное обследование. 60 Похоже, что опиоиды можно использовать для лечения острого ОП у детей без задержки постановки диагноза. 60 Систематический обзор и метаанализ применения опиоидов у детей с острым аппендицитом показали, что опиоиды не связаны с повышенным риском перфорации или абсцесса. 59 Однако анализ также показал, что детей часто лечили дозами, которые не обеспечивали адекватного обезболивания. 59 Как правило, адекватный контроль боли должен быть терапевтической целью, и это представляется безопасным, особенно при частой переоценке состояния пациента.

У пациентов с несрочными заболеваниями начальная эмпирическая терапия на основании симптомов может быть начата при отсутствии установленного диагноза. Для пациентов с верхним АД подавление кислотности представляет собой разумный начальный подход, который будет соответствовать обычному пути лечения пациентов с хроническим верхним АД или диспепсией. 61 Для пациентов с запорами в анамнезе, такими как менее частый стул, твердый или болезненный стул или с пальпируемым стулом в левом нижнем квадранте, можно начать лечение размягчителем стула или осмотическим слабительным, или пациенту можно дать клизма в условиях неотложной помощи, чтобы увидеть, уменьшается ли боль со стулом. Наконец, при отсутствии запоров, более низком АД или спастической, более диффузной боли можно лечить спазмолитическими препаратами. Тщательное наблюдение и переоценка ответа необходимы для всех пациентов, получающих симптоматическое лечение.

Заключение

Самая важная и наиболее достижимая начальная цель при оценке острого ОП состоит в том, чтобы дифференцировать хирургические и нехирургические состояния, каждое из которых далее классифицируется как ургентное и несрочное. Это часто может быть достигнуто с помощью тщательного сбора анамнеза и физического осмотра, лабораторных тестов для первичной оценки сопутствующих заболеваний и визуализирующих исследований. У плохо выглядящего пациента решение об обследовании и ведении должно включать сотрудничество врача неотложной помощи, хирурга и рентгенолога.Как только неотложное состояние исключено, последовательная переоценка и симптоматическое лечение с тщательным последующим наблюдением являются основой лечения.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Каталожные номера

1.

Caperell K, Pitetti R, Cross KP. Гонка и острая боль в животе в педиатрическом отделении неотложной помощи. Педиатрия . 2013;131(6):1098–1106.

2.

Ламерис В., ван Ранден А., ван Эс Х.В. и др. Стратегии визуализации для выявления неотложных состояний у пациентов с острой болью в животе: исследование диагностической точности. БМЖ . 2009;338:b2431.

3.

Erkan T, Cam H, Ozkan HC, et al. Клинический спектр острой боли в животе у турецких педиатрических пациентов: проспективное исследование. Pediatr Int . 2004;46(3):325–329.

4.

Ценг Ю.С., Ли М.С., Чанг Ю.Дж., Ву Х.П. Острый живот у детей, поступивших в педиатрическое отделение неотложной помощи . Педиатр Неонатол. 2008;49(4):126–134.

5.

Miglioretti DL, Johnson E, Williams A, et al. Использование компьютерной томографии в педиатрии и связанное с этим радиационное воздействие и предполагаемый риск развития рака. JAMA Pediat р. 2013;167(8):700–707.

6.

Ярмиш Г.М., Смит М.П., ​​Розен М.П. и др. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Боль в правом подреберье. Доступно по адресу: http://www.guideline.gov/summaries/summary/47653. По состоянию на 23 января 2016 г.

7.

Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, et al. Критерии соответствия ACR. Острая тазовая боль в репродуктивном возрасте. УЗИ Q . 2016;32(2):108–115.

8.

Кармазын Б., Коли Б.Д., Бинковиц Л.А., и др. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Инфекция мочевыводящих путей — ребенок. Доступно по адресу: http://www.guideline.gov/summaries/summary/50499. По состоянию на 23 января 2016 г.

9.

Smith MP, Katz DS, Rosen MP, et al. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Боль в правом подреберье – подозрение на аппендицит. УЗИ Q .2015;31(2):85–91.

10.

Ганс С.Л., Полс М.А., Стокер Дж., Бурмистер М.А.; Экспертная руководящая группа. Руководство по диагностическому пути у пациентов с острой болью в животе. Копать Surg . 2015;32(1):23–31.

11.

Эскелинен М., Липпонен П. Полезность сбора анамнеза при неспецифической боли в животе: проспективное исследование 1333 пациентов с острой болью в животе в Финляндии. В естественных условиях . 2012;26(2):335–339.

12.

Эскелинен М., Иконен Дж., Липпонен П. Вклад сбора анамнеза, физического осмотра и компьютерной помощи в диагностику острой тонкокишечной непроходимости. Проспективное исследование 1333 пациентов с острой болью в животе. Scand J Гастроэнтерол . 1994;29(8):715–721.

13.

Williams NM, Johnstone JM, Everson NW.Диагностическое значение симптомов и признаков болей в животе у детей. Дж. Р. Колл Сург Эдинб . 1998;43(6):390–392.

14.

Брюэр Б.Дж., Голден Г.Т., Хитч Д.С., Рудольф Л.Е., Вангенстин С.Л. Боль в животе. Анализ 1000 последовательных случаев в отделении неотложной помощи университетской больницы. Am J Surg . 1976;131(2):219–223.

15.

Waseem M, Rosenberg HK.Инвагинация. Детская неотложная помощь . 2008;24(11):793–800.

16.

Andersson RE, Hugander AP, Ghazi SH, et al. Почему клинический диагноз не удается поставить при подозрении на аппендицит? Евро J Surg. 2000;166(10):796–802.

17.

Эскелинен М., Иконен Дж., Липпонен П. Полезность сбора анамнеза, физического осмотра и диагностической оценки при острой почечной колике. Евро Урол . 1998;34(6):467–473.

18.

Elton TJ, Roth CS, Berquist TH, Silverstein MD. Правило клинического прогноза при диагностике конкрементов мочеточников в отделениях неотложной помощи. J Gen Intern Med. 1993;8(2):57–62.

19.

Леунг А.К., Робсон В.Л. Инфекции мочевыводящих путей в младенчестве и детстве. Adv Pediatr . 1991; 38: 257–285.

20.

Shaikh N, Morone NE, Lopez J, et al. Есть ли у этого ребенка инфекция мочевыводящих путей? ДЖАМА . 2007;298(24):2895–2904.

21.

Робсон В.Л., Леунг А.К. пурпура Шенлейна-Геноха. Adv Педиатр. 1994; 41: 163–194.

22.

Робсон В.Л., Леунг А.К., Каплан Б.С. Гемолитико-уремический синдром. Курс Пробл Педиатр. 1993;23(1):16–33.

23.

Лим С.Дж., Чен Дж.Х., Чен В.Л., Шен Ю.С., Хуан К.С. Инвагинация тощей кишки как единственное начальное проявление пурпуры Шенлейна Геноха у подростка. Am J Emerg Med . 2012;30(9):2085.e1–e3.

24.

Молл ван Шаранте Э., де Йонг ТО. Физикальное обследование пациентов с острой болью в животе. Нед Тайдшр Генескд . 2011;155:A2658. Голландский.

25.

Погорелич З., Мрклич И., Юрич И. Не забудьте включить перекрут яичка в дифференциальную диагностику острой боли внизу живота у молодых мужчин. J Педиатр Урол . 2013; 9 (6 пт. Б): 1161–1165.

26.

Погорелич З., Мрклич И., Юрич И., Биочич М., Фурлан Д. Перекрут яичка в паховом канале у детей. J Педиатр Урол . 2013; 9 (6 ч. А): 793–797.

27.

Reust C, Williams A. Острая боль в животе у детей. Семейный врач . 2016;93(10):830–836.

28.

Ганс С.Л., Атема Дж.Дж., Стокер Дж., Торенвлит Б.Р., Лорелл Х., Бурмистер М.А. С-реактивный белок и количество лейкоцитов в качестве сортировочного теста между неотложными и несрочными состояниями у 2961 пациента с острой болью в животе. Медицина (Балтимор) . 2015;94(9):e569.

29.

Atema JJ, Gans SL, Beenen LF, et al. Точность подсчета лейкоцитов и уровня С-реактивного белка в зависимости от продолжительности симптомов у пациентов с подозрением на острый аппендицит. Академия скорой медицинской помощи . 2015;22(9):1015–1024.

30.

Патрик Г.Л., Стюарт Р.Дж., Исбистер В.Х. Пациенты с острой болью в животе: количество лейкоцитов и нейтрофилов как предикторы хирургического острого живота. N Z Med J . 1985; 98 (778): 324–326.

31.

Nauta RJ, Magnant C. Сравнение наблюдения и операции по поводу боли в животе в правом нижнем квадранте. Роль клинического осмотра и подсчета лейкоцитов. Am J Surg . 1986;151(6):746–748.

32.

Кулик Д.М., Улерик Э.М., Магуайр Д.Л. У этого ребенка аппендицит? Систематический обзор правил клинического прогнозирования у детей с острой болью в животе. Дж Клин Эпидемиол . 2013;66(1):95–104.

33.

Laurell H, Hansson LE, Gunnarsson U. Диагностические ловушки и точность диагностики при острой боли в животе. Scand J Гастроэнтерол . 2006;41(10):1126–1131.

34.

Торенвлиет Б.Р., Баккер Р.Ф., Флю Х.К., Меркус Дж.В., Хэмминг Дж.Ф., Бреслау П.Дж. Стандартная амбулаторная повторная оценка пациентов, не госпитализированных после обследования в отделении неотложной помощи по поводу острой боли в животе. World J Surg. 2010;34(3):480–486.

35.

Абу-Эль-Хайджа М., Лин Т.К., Палермо Дж. Обновление лечения острого панкреатита у детей: выделение областей, нуждающихся в исследованиях. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(6):689–693.

36.

Frank B, Gottlieb K. Амилаза в норме, липаза повышена: панкреатит? Серия случаев и обзор литературы. Am J Гастроэнтерол . 1999;94(2):463–469.

37.

Ян Р.В., Шао З.С., Чен Ю.Ю., Инь З., Ван В.Дж. Активность липазы и панкреатической амилазы в диагностике острого панкреатита у больных с гиперамилаземией. Гепатобилиарная система поджелудочной железы Dis Int . 2005;4(4):600–603.

38.

Couture E, Labbé V, Cyr C. Клинические предикторы положительных культур мочи у маленьких детей с риском инфекции мочевыводящих путей. Педиатр Детское здоровье . 2003;8(3):145–149.

39.

Wang PY, Chang HC, Lei RL, et al. Личный анамнез и физикальное обследование при оценке инфекции мочевыводящих путей у детей в возрасте от 3 месяцев до 2 лет. Детский неонатолог . 2016;57(4):274–279.

40.

Webster DP, Schneider CN, Cheche S, Daar AA, Miller G. Дифференциация острого аппендицита от воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин детородного возраста. Am J Emerg Med . 1993;11(6):569–572.

41.

Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo Vecchio A, Shamir R, Szajewska H. Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и детского общества доказательств питания/Европейское общество основанные на рекомендациях по лечению острого гастроэнтерита у детей в Европе: обновление 2014 г. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1):132–152.

42.

Троубридж Р.Л., Рутковски Н.К., Шояния К.Г. У этого больного острый холецистит? ДЖАМА . 2003; 289(1):80–86.

43.

Böhner H, Yang Q, Franke C, Verreet PR, Ohmann C. Простые данные анамнеза и физикального обследования помогают исключить кишечную непроходимость и избежать рентгенологических исследований у пациентов с острым абдоминальным боль. Евро J Surg . 1998;164(10):777–784.

44.

Ротрок С.Г., Грин С.М., Хаммел С.Б. Обзорная рентгенография брюшной полости в выявлении основного заболевания у детей: проспективный анализ. Энн Эмерг Мед . 1992;21(12):1423–1429.

45.

Сайто Дж.М. Помимо аппендицита: оценка и хирургическое лечение острой боли в животе у детей. Curr Opin Pediatr . 2012;24(3):357–364.

46.

Хейс Р.Боль в животе: общие стратегии визуализации. Евро Радиол . 2004; 14 (Приложение 4): L123–L137.

47.

Карти ХМ. Педиатрические неотложные состояния: нетравматические неотложные состояния органов брюшной полости . Евро Радиол . 2002;12(12):2835–2848.

48.

Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Оценка и лечение функциональных запоров у младенцев и детей: научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258–274.

49.

Фридман С.Б., Талл-Фридман Дж., Мэнсон Д. и др. Использование детской рентгенограммы брюшной полости, запоры и значительные ошибочные диагнозы. J Педиатр. 2014;164(1):83–88.e2.

50.

Шах С. Обновленная информация о распространенных неотложных состояниях желудочно-кишечного тракта. Emerg Med Clin North Am . 2013;31(3):775–793.

51.

Носака С., Хаякава М., Миядзаки О. и др. Ультрасонография педиатрической боли в правой нижней части живота: корреляция с клиническими и патологическими результатами. Нихон Игаку Хошасэн Гаккай Засси . 1995;55(12):855–860. Японский.

52.

Дэвис А.Х., Мастораку И., Кобб Р., Роджерс С., Линдселл Д., Мортенсен Н.Дж. УЗИ в остром животе. Бр J Хирург. 1991;78(10):1178−1180.

53.

Миттал М.К., Даян П.С., Масиас К.Г. и др. Эффективность УЗИ в диагностике аппендицита у детей в многоцентровой когорте. Академия скорой медицинской помощи . 2013;20(7):697–702.

54.

Бачур Р.Г., Даян П.С., Баджадж Л. и др. Влияние продолжительности боли в животе на точность диагностической визуализации при педиатрическом аппендиците. Энн Эмерг Мед . 2012;60(5):582–590.e3.

55.

Линделиус А., Торнгрен С., Нильссон Л., Петтерссон Х., Адами Дж. Рандомизированное клиническое исследование прикроватного ультразвука среди пациентов с болью в животе в отделении неотложной помощи: влияние на удовлетворенность пациентов и здоровье потребление ухода. Scand J Trauma Resus Emerg Med . 2009;17:60.

56.

Хауэлл Дж.М., Эдди О.Л., Лукенс Т.В., Тиссен М.Е., Вайнгарт С.Д., Декер В.В.; Американский колледж врачей скорой помощи.Клиническая политика: критические вопросы оценки и ведения пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на аппендицит. Энн Эмерг Мед . 2010;55(1):71–116.

57.

Маринчек Б. Нетравматические неотложные состояния в брюшной полости: острая боль в животе: диагностические стратегии. Евро Радиол . 2002;12(9):2136–2150.

58.

Хван Б.Х., Ким Й, Че ГБ, Мун С.Б.Предикторы положительного результата КТ у детей с нетравматической болью в животе. Детская неотложная помощь . Epub 2016 Oct 6.

59.

Poonai N, Paskar D, Konrad SL, et al. Опиоидная анальгезия при острой боли в животе у детей: систематический обзор и метаанализ. Академическая неотложная медицинская помощь. 2014;21(11):1183–1192.

60.

Мантерола С., Виал М., Морага Дж., Астудильо П.Анальгезия у больных с острой болью в животе. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD005660.

61.

Schurman JV, Hunter HL, Friesen CA. Концептуализация и лечение хронической боли в животе в практике детского гастроэнтеролога. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50(1):32–37.

(PDF) Острый живот у детей, поступивших в педиатрическое отделение неотложной помощи

Острый живот у детей — серьезное состояние, часто встречающееся в педиатрическом отделении неотложной помощи (ED).Это исследование было направлено на анализ клинического спектра острого живота и изучение распространенности различных этиологий в разных возрастных группах детей, поступивших в педиатрическое отделение неотложной помощи. С 2005 по 2007 год мы ретроспективно набрали 3980 последовательных педиатрических пациентов, обратившихся в педиатрическое отделение неотложной помощи с острой болью в животе. Из этих пациентов у 400 был выявлен острый живот. Затем эти пациенты были разделены на травматическую и нетравматическую группы, а также на четыре возрастные группы: младенческий, дошкольный, школьный и подростковый.Статистически проанализированы различия между травматическими и нетравматическими группами по распространенности, клиническим проявлениям, лабораторным и визуализирующим данным, госпитальному течению. В нетравматической группе (n=335) наиболее частой этиологией у младенцев была ущемленная паховая грыжа (14/31, 45,1%), за которой следовала инвагинация (13/31, 41,9%), тогда как основной причиной был острый аппендицит. у детей старше 1 года (68,7%). В травматической группе (n=65) основной причиной острого живота были дорожно-транспортные происшествия (76.9%). Печень была наиболее часто повреждаемым органом, за ней следовала селезенка. Летальность была наиболее высокой у больных с полиорганной травмой. В обеих группах расширение петли кишечника и локальная кишечная непроходимость были двумя наиболее частыми находками, выявляемыми при обычной рентгенографии. У детей в травматической группе, которым была проведена компьютерная томография (КТ) брюшной полости, у всех были положительные результаты для их диагнозов. Пациенты с перфорацией или непроходимостью кишечника имели наибольшую продолжительность госпитализации в нетравматической группе, в то время как пациенты с полиорганным повреждением имели наибольшую продолжительность в травматической группе.Этиология острого живота варьировала в зависимости от возраста больного. Наиболее частой причиной острого живота у детей старше 1 года был острый аппендицит, за которым следовала травматическая травма. КТ брюшной полости была полезным методом диагностической визуализации у пациентов как с травматической, так и с нетравматической болью в животе.

Рисунки — загружены Yu-Jun Chang.

Клинические исходы у детей с острой болью в животе | Педиатрия

Цель . Определить распространенность, сопутствующие симптомы и клинические исходы у детей, обратившихся за внеплановым визитом с острой болью в животе.

Дизайн . Историческая когорта.

Настройка . Городская учебная больница.

Участники . В общей сложности 1141 ребенок в возрасте от 2 до 12 лет, обратившихся для внепланового визита (в клинику или отделение неотложной помощи) с жалобами на нетравматические боли в животе длительностью ≤3 дней, были выявлены посредством ручного просмотра карт.

Измерения . Собранные данные включали: 1) демографические характеристики, 2) наличие признаков и симптомов, 3) записи из больничной карты для всех детей, которые вернулись в течение 10 дней для последующего наблюдения, 4) результаты анализов и 5) последующее наблюдение по телефону. Клинический обозреватель использовал данные для постановки окончательного диагноза каждому пациенту.

Результаты . Распространенность детей с болью в животе продолжительностью ≤3 дней составила 5,1%. Наиболее частыми сопутствующими симптомами в анамнезе были лихорадка (64%), рвота (42.4%), снижение аппетита (36,5%), кашель (35,6%), головная боль (29,5%) и боль в горле (27,0%). Шесть наиболее распространенных окончательных диагнозов, на долю которых приходится 84% всех окончательных диагнозов, включали инфекцию верхних дыхательных путей и/или отит (18,6%), фарингит (16,6%), вирусный синдром (16,0%), боль в животе неясной этиологии (15,6%). ), гастроэнтерит (10,9%) и острое лихорадочное заболевание (7,8%). Приблизительно 1% детей нуждались в хирургическом вмешательстве (10/12 при аппендиците). Приблизительно 7% детей вернулись в течение 10 дней для переоценки своего заболевания; по возвращении 11 имели излечимые медицинские заболевания и 4 — заболевания, требующие хирургического вмешательства.

Выводы . Острая жалоба на боль в животе у детей встречается в 5,1% внеплановых посещений, часто сопровождается множественными жалобами и обычно объясняется самокупирующимся заболеванием. Тщательное наблюдение выявит от 1% до 2%, у которых развивается более серьезный патологический процесс. Эти эпидемиологические данные помогут врачам в клиниках, которые лечат детей с острой болью в животе.

Стрептококковая септицемия группы А, проявляющаяся острым животом у ребенка | World Journal of Emergency Surgery

Мисс А.Л., шестилетняя девочка, была замечена в отделении неотложной помощи с лихорадкой, диареей и рвотой, лихорадкой с болью в бедре и плече в течение двух дней.Она также жаловалась на боль в горле и ухе, продолжавшуюся четыре дня. Было сочтено, что ее симптомы соответствовали вирусной инфекции верхних дыхательных путей и гастроэнтериту. Никаких исследований в это время не проводилось, и она была выписана с Diarolyte.

Пациент вернулся через четыре дня с постоянными многосуставными болями; теперь у него развилась диффузная боль в животе и вздутие живота, и в этот момент было запрошено мнение хирурга.

У ребенка была лихорадка, гипоксия, явное недомогание.Обследование ушей, носа и горла в это время было нормальным, как и неделю назад. У нее был перитонит, локализованный в правой подвздошной ямке и вышележащий целлюлит. Также была отмечена периодическая блуждающая эритематозная, но не зудящая сыпь на запястьях и дистальных отделах конечностей.

Общий анализ крови (лейкоциты 25,6, нейтрофилы 23,1, тромбоциты 47) и С-реактивный белок (248 мг/л) соответствовали фульминантному сепсису.

После сомнительного УЗИ брюшной полости пациент был доставлен в операционную.

Лапаротомия выявила обильные отложения фибрина и застой слепой кишки и аппендикса, которые не были связаны с острым аппендицитом. выполнена аппендэктомия.

Несмотря на агрессивную инфузионную терапию и антибиотики широкого спектра действия (цефуроксим, метронидазол и гентамицин), состояние пациента быстро ухудшалось, развились диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, острый респираторный дистресс-синдром и острая почечная недостаточность. Она была интубирована и нуждалась в госпитализации в педиатрическое отделение интенсивной терапии для инотропной и вентиляционной поддержки в течение 48 часов после операции.В посевах крови при поступлении и в мазках брюшины после лапаротомии через 48 часов был выявлен полностью чувствительный стрептококк группы А, после чего антибиотики были рационализированы, и ей был назначен клиндамицин. Ее состояние улучшилось, и она была выписана из больницы через две недели без каких-либо постинфекционных осложнений.

Острый живот — Знание @ AMBOSS

Последнее обновление: 22 февраля 2022 г.

Резюме

Подход к ведению

Острота пациентов и демографические данные высокого риска для определенных острых абдоминальных состояний определяют срочность подхода.Критически больных пациентов необходимо стабилизировать и одновременно обследовать.

Начальное лечение

[1]

Во избежание неправильного диагноза не забывайте учитывать гинекологические причины болей в животе, такие как ВЗОМТ и состояния, связанные с беременностью, у сексуально активных пациенток и женщин детородного возраста. [2]

Красные флажки для болей в животе

Следующие красные флажки указывают на состояния, которые могут подвергать пациентов высокому риску опасных для жизни причин боли в животе или неправильного диагноза.

Боль в животе, сопровождаемая гемодинамической нестабильностью, может указывать на внутреннее кровотечение, перфорацию полых органов, некроз кишечника или сепсис.

Сохраняйте высокий индекс подозрительности у пациентов с ослабленным иммунитетом и пожилых пациентов, поскольку у них может отсутствовать лихорадка, лейкоцитоз или локализованная болезненность в животе, несмотря на наличие основного опасного для жизни заболевания. [3] [5]

Немедленно опасные для жизни диагнозы

Несвоевременное лечение серьезных интраабдоминальных причин острой боли в животе может привести к некрозу кишечника, сепсису, образованию свищей и смерти.

Распределение

[6] [7]
  • Гемодинамически нестабильные пациенты: рассмотрите прямой перевод в операционную для пациентов, нуждающихся в неотложной хирургии или госпитализации в отделение интенсивной терапии.
  • Сопутствующая хирургическая патология, непреодолимая тошнота и рвота и/или непрекращающиеся боли: госпитализация
  • Стабильные пациенты с неубедительными или отрицательными диагностическими результатами
    • Расширенное наблюдение в отделении неотложной помощи с последовательным абдоминальным исследованием
    • ИЛИ рассмотреть вопрос о выписке с инструкциями и последующем наблюдении, если соблюдены следующие критерии: :
      • Прекращение боли и тошноты
      • Способность переносить пероральный прием
      • Успокаивающий общий вид и физикальное обследование
      • Способность соблюдать инструкции при выписке.

Диагностика

Диагностическое обследование должно основываться на претестовой вероятности рассматриваемых диагнозов. Следующий список включает некоторые часто используемые диагностические инструменты, которые могут помочь диагностировать или исключить возможную этиологию у пациента с острой болью в животе.

Настоятельно рекомендуется проводить тест мочи на беременность у сексуально активных пациенток репродуктивного возраста, независимо от текущего использования противозачаточных средств.
Пациентам с явными признаками разлитого перитонита или сепсиса может потребоваться немедленное хирургическое лечение без дополнительной диагностической визуализации.

Визуализация

[8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [13] [14]

91

1111111111191111914 гг. руководствуясь рабочим диагнозом, основанным на анамнезе пациента, показателях жизнедеятельности и осмотре.
  • Следующие рекомендации относятся к небеременным взрослым.
  • У беременных женщин с острой болью в животе предпочтительными начальными методами визуализации являются УЗИ и/или МРТ брюшной полости и/или таза без контраста.
  • По подозрению на диагноз

    [11]

    По локализации боли

    Поддерживать низкий порог для получения диагностической визуализации у пожилых пациентов, для которых абдоминальная боль связана с более высокой заболеваемостью и смертностью, а также с более низкой начальной диагностической точностью. [24]

    Рассмотрите диагностическую лапароскопию у гемодинамически стабильных пациентов, у которых диагноз остается неясным после полного физикального обследования и визуализации.У пациентов с гемодинамической нестабильностью или выраженным вздутием живота приступают к диагностической лапаротомии. [25]

    У беременных, независимо от локализации боли, ультразвуковое исследование и МРТ являются предпочтительными начальными методами визуализации.

    Сердечно-сосудистые причины

    Желудочно-кишечные причины

    Желчные и панкреатические причины

    Мочеполовые причины

    Эмпирическая антибиотикотерапия при интраабдоминальных инфекциях

    Дифференциальный диагноз

    Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

    Каталожные номера

    1. Картрайт С., Кнудсон М. Оценка острой боли в животе у взрослых. Семейный врач . 2008 г. .
    2. Макалузо С., Макнамара. Оценка и лечение острой боли в животе в отделении неотложной помощи. Международный журнал общей медицины . 2012 : стр. 789. дои: 10.2147/ijgm.s25936 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    3. Картрайт С.Л., Кнудсон М.П.Оценка острой боли в животе у взрослых. Am Fam Physician . 2008 г.; 77 (7): стр. 971-8.
    4. Coccolini F, Improta M, Sartelli M, et al. Острый живот у пациента с ослабленным иммунитетом: рекомендации WSES, SIS-E, WSIS, AAST и GAIS. World J Emerg Surg . 2021; 16 (1). doi: 10.1186/s13017-021-00380-1 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    5. Дюрон Дж.Дж., Журдан-Да Силва Н., дю Монсель С.Т., Бергер А., Мускари Ф., Хеннет Х., Верьер М., Хэй Дж.М.Адгезивная послеоперационная непроходимость тонкой кишки: частота и факторы риска рецидива после хирургического лечения. Энн Сург . 2006 г.; 244 (5): стр. 750-757. doi: 10.1097/01.sla.0000225097.60142.68 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    6. Лион С, Кларк, округ Колумбия. Диагностика острой боли в животе у пожилых пациентов. Am Fam Physician . 2006 г.; 74 (9): стр. 1537-44.
    7. Тинтиналли Дж. Э., Стапчински Дж. С., Ма О. Дж., Йели Д., Меклер Г. Д., Клайн Д. М. Неотложная медицинская помощь Тинтиналли: полное учебное пособие, 9-е издание . Макгроу Хилл Профессионал ; 2019
    8. Уоллс Р., Хокбергер Р., Гауше-Хилл М. Служба неотложной помощи Розена . Эльзевир Науки о здоровье ; 2018
    9. Критерии соответствия ACR Американского колледжа радиологии® Острая нелокализованная боль в животе. https://acsearch.acr.org/docs/69467/Narrative/.Обновлено: 1 января 2018 г. Доступ: 30 марта 2018 г.
    10. Чанг К.Дж., Марин Д., Ким Д.Х. и др. Критерии соответствия ACR® Подозрение на тонкокишечную непроходимость. J Am Coll Radiol . 2020; 17 (5): стр. S305-S314. doi: 10.1016/j.jacr.2020.01.025. | Открыть в режиме чтения QxMD
    11. Критерии соответствия ACR Американского колледжа радиологии® Подозрение на боль в правом нижнем квадранте аппендицита. https://acsearch.acr.org/docs/69357/рассказ/. Обновлено: 1 января 2018 г. Доступ: 11 июня 2019 г.
    12. Картрайт С.Л., Кнудсон М.П. Диагностическая визуализация острой боли в животе у взрослых. Американская академия семейных врачей . 2015 г.; 91 (7): стр. 452-9.
    13. Мэттсон Б., Дулейми К. 4 квадранта: острая патология брюшной полости и современные рекомендации по визуализации. Семинары по УЗИ, КТ и МРТ .2017; 38 (4): стр. 414-423. doi: 10.1053/j.sult.2017.02.006 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    14. Критерии соответствия ACR® Дивертикулит с подозрением на боль в левом нижнем квадранте. https://acsearch.acr.org/docs/69356/Narrative/. Обновлено: 1 января 2018 г. Доступ: 28 августа 2019 г.
    15. Паолантонио П., Ренго М., Феррари Р., Лаги А. Мультидетекторная КТ в неотложной радиологии: острая и генерализованная нетравматическая боль в животе. БрДж Радиол . 2016; 89 (1061): стр. 20150859. doi: 10.1259/bjr.20150859 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    16. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии — визуализация брыжеечной ишемии. https://acsearch.acr.org/docs/70909/Narrative/. Обновлено: 1 января 2018 г. Доступ: 29 октября 2019 г.
    17. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии – острый панкреатит. https://acsearch.acr.org/docs/69468/Narrative/. Обновлено: 1 января 2019 г. Доступ: 29 октября 2019 г.
    18. Мур К.Л., Карпентер К.Р., Хейлбрун М.Е. и др. Визуализация при подозрении на почечную колику: систематический обзор литературы и межотраслевой консенсус. Журнал Американского колледжа радиологии . 2019 . doi: 10.1016/j.jacr.2019.04.004. | Открыть в режиме чтения QxMD
    19. Schoenfeld EM, Houghton C, Patel PM, et al.Совместное принятие решений у пациентов с подозрением на неосложненный уретеролитиаз: исследование разработки помощи в принятии решений. Академическая неотложная медицинская помощь . 2020; 27 (7): стр. 554-565. doi: 10.1111/acem.13917. | Открыть в режиме чтения QxMD
    20. Doty E, DiGiacomo S, Gunn B, Westafer L, Schoenfeld E. Каковы клинические эффекты различных вариантов визуализации отделения неотложной помощи при подозрении на почечную колику? Обзорный обзор. JACEP Открыть . 2021; 2 (3).дои: 10.1002/emp2.12446 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    21. Пульсирующее образование в брюшной полости, подозрение на аневризму брюшной аорты. https://acsearch.acr.org/docs/69414/Narrative/. Обновлено: 1 января 2016 г. Доступ: 10 января 2020 г.
    22. Критерии соответствия ACR Американского колледжа радиологии® Боль в правом верхнем квадранте. https://acsearch.acr.org/docs/69474/Narrative/. Обновлено: 1 января 2018 г.Доступ: 28 августа 2019 г.
    23. Bhosale PR et al. Критерии соответствия ACR® Острая тазовая боль в репродуктивной возрастной группе. УЗИ Q . 2016; 32 (2): стр. 108-115. doi: 10.1097/ruq.0000000000000200 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    24. Льюис Л.М., Банет Г.А., Бланда М., Хасти Ф.М., Мелдон С.В., Герсон Л.В. Этиология и клиническое течение болей в животе у пожилых пациентов: проспективное многоцентровое исследование. J Gerontol A Biol Sci Med Sci . 2005 г.; 60 (8): стр. 1071-1076. doi: 10.1093/gerona/60.8.1071 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    25. Навез Б., Навез Дж. Лапароскопия в остром животе. Передовая практика и исследования в области клинической гастроэнтерологии . 2014; 28 (1): стр. 3-17. doi: 10.1016/j.bpg.2013.11.006. | Открыть в режиме чтения QxMD
    26. Соломкин Дж.С., Мазуски Дж.Е., Брэдли Дж.С. и соавт. Диагностика и лечение осложненной интраабдоминальной инфекции у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Американского общества инфекционистов. Клин Infect Dis . 2010 г.; 50 (2): стр. 133-164. дои: 10.1086/649554 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    27. Сартелли М. Акцент на внутрибрюшных инфекциях. Всемирный журнал экстренной хирургии . 2010 г.; 5 (1): стр.9. дои: 10.1186/1749-7922-5-9. | Открыть в режиме чтения QxMD
    28. Armstrong C. Практические рекомендации: обновленные рекомендации по диагностике и лечению интраабдоминальных инфекций. Семейный врач .2010 .
    29. Гоми Х., Соломкин Дж. С., Шлоссберг Д. и соавт. Токийские рекомендации 2018 г.: антимикробная терапия острого холангита и холецистита. Журнал наук о печени, желчевыводящих путях и поджелудочной железе . 2018; 25 (1): стр. 3-16. doi: 10.1002/jhbp.518. | Открыть в режиме чтения QxMD
    30. Lee C-T, Tu Y-K, Yeh Y-C и др. Влияние гемоперфузии полимиксином В на гемодинамику и прогноз у пациентов с септическим шоком. J Crit Care .2018; 43 : с.202-206. doi: 10.1016/j.jcrc.2017.04.035. | Открыть в режиме чтения QxMD
    31. Перфорация кишечника.
    32. Перфорация кишечника. https://radiopaedia.org/articles/bowel-perforation-1 . . Доступ: 25 ноября 2019 г.
    33. Джексон П.Г., Райджи МТ. Оценка и лечение кишечной непроходимости. Американский семейный врач .2011 г.; 83 (2): стр. 159-165.
    34. Гриффитс С., Глэнси Д.Г. Кишечная непроходимость. Хирургия . неопределенный; 35 (3): стр.3. doi: 10.1016/j.mpsur.2016.12.005. | Открыть в режиме чтения QxMD
    35. Ди Саверио и др. Руководство WSES Иерусалим по диагностике и лечению острого аппендицита. Всемирный журнал экстренной хирургии . 2016; 11 (1). doi: 10.1186/s13017-016-0090-5. | Открыть в режиме чтения QxMD
    36. Перес К., Аллен С.Осложненный аппендицит и соображения относительно интервальной аппендэктомии. Журнал Американской академии помощи врачам . 2018; 31 .
    37. Снайдер М.Дж., Гатри М., Кейгл С. Острый аппендицит: эффективная диагностика и лечение.. Am Fam Physician . 2018; 98 (1): стр. 25-33.
    38. Рашинг А., Бугаев Н., Джонс С. и др. Ведение острого аппендицита у взрослых: практическое руководство Восточной ассоциации травматологической хирургии. Журнал травматологии и неотложной хирургии . 2019; 87 (1): стр. 214-224. doi: 10.1097/ta.0000000000002270 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    39. Кавитт Р.Т., Липовска А.М., Аняне-Йебоа А., Гральнек И.М. Диагностика и лечение язвенной болезни. Am J Med . 2019; 132 (4): стр. 447-456. doi: 10.1016/j.amjmed.2018.12.009. | Открыть в режиме чтения QxMD
    40. Сато К., Йошино Дж., Акамацу Т. и др. Основанные на доказательствах клинические рекомендации по язвенной болезни 2015 г. J Гастроэнтерол . 2016; 51 (3): стр. 177-194. doi: 10.1007/s00535-016-1166-4. | Открыть в режиме чтения QxMD
    41. Фашнер Дж., Гиту А.С. Диагностика и лечение язвенной болезни и инфекции H. pylori. Ам семейный врач. . 2015 г.; 91 (4): стр. 236-242.
    42. Столлман Н., Смолли В., Хирано И. и др. Руководство института Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению острого дивертикулита. Гастроэнтерология . 2015 г.; 149 (7): стр. 1944-1949. doi: 10.1053/j.gastro.2015.10.003. | Открыть в режиме чтения QxMD
    43. Куомо Р., Карджолли М., Кассарано С., Каработти М., Аннибале Б. Лечение дивертикулярной болезни, устранение симптомов или основных механизмов. Курр Опин Фармакол . 2018; 43 : с.124-131. doi: 10.1016/j.coph.2018.09.006. | Открыть в режиме чтения QxMD
    44. Резапур М., Столлман Н.Антибиотики при неосложненном остром дивертикулите: давать или не давать? Воспалительные заболевания кишечника . 2018; 3 (2): стр. 75-79. дои: 10.1159/000489631 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    45. Уилкинс Т., Эмбри К., Джордж Р. Диагностика и лечение острого дивертикулита. Американский семейный врач . 2013; 87 (9): стр. 612-620.
    46. Тотиги Т., Косуги С., Шуто К., Мори М., Хирано А., Кода К.Лечение осложненного дивертикулита толстой кишки. Анналы гастроэнтерологической хирургии . 2018; 2 (1): стр. 22-27. doi: 10.1002/ags3.12035. | Открыть в режиме чтения QxMD
    47. Зиверт Б., Тай Г., Крускал Дж., Сосна Дж., Опелка Ф. Влияние дренирования под контролем КТ при лечении дивертикулярных абсцессов: размер имеет значение. Американский журнал рентгенологии . 2006 г.; 186 (3): стр. 680-686. doi: 10.2214/ajr.04.1708. | Открыть в режиме чтения QxMD
    48. Уилкинс Т., Эмбри К., Джордж Р.Диагностика и лечение острого дивертикулита. Am Fam Physician . 2013; 87 (9): стр. 612-20.
    49. Шейн А.Л., Моди Р.К., Крамп Дж.А. и др. Руководство по клинической практике Американского общества инфекционистов по диагностике и лечению инфекционной диареи, 2017 г. Клин Infect Dis . 2017; 65 (12): стр. 45–80. дои: 10.1093/cid/cix669 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    50. Heinz WJ, Buchheidt D, Christopeit M, et al.Диагностика и эмпирическое лечение лихорадки неизвестного происхождения (ЛНН) у взрослых пациентов с нейтропенией: рекомендации Рабочей группы по инфекционным заболеваниям (AGIHO) Немецкого общества гематологии и медицинской онкологии (DGHO). Энн Хематол . 2017; 96 (11): стр. 1775-1792. doi: 10.1007/s00277-017-3098-3. | Открыть в режиме чтения QxMD
    51. Родригес Ф.Г., Дасильва Г., Векснер С.Д. Нейтропенический энтероколит. Мир J Гастроэнтерол . 2017; 23 (1): с.42. дои: 10.3748/wjg.v23.i1.42 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    52. Шахани Л. Тифлит: нейтропеническое осложнение. BMJ Case Rep . 2012 г.; 2012 (29 мая 1): p.bcr0220125815-bcr0220125815. doi: 10.1136/bcr.02.2012.5815. | Открыть в режиме чтения QxMD
    53. Кларк Р.Т., Дженион Т., ван Хамел Парсонс В., Кинг А.Дж. Нейтропенический сепсис: лечение и осложнения. Clin Med (Лондон) . 2013; 13 (2): стр. 185-187.doi: 10.7861/clinmedicine.13-2-185. | Открыть в режиме чтения QxMD
    54. Tamburrini S, Setola FR, Belfiore MP, et al. Ультразвуковая диагностика тифлита. J УЗИ . 2018; 22 (1): стр. 103-106. doi: 10.1007/s40477-018-0333-2 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    55. Giambelluca D, Cannella R, Caruana G, Salvaggio L, Grassedonio E, Galia M, Midiri M, Salvaggio G. Результаты компьютерной томографии сальникового аппендицита: необычная причина болей в животе. Insights Imaging . 2019; 10 (1). doi: 10.1186/s13244-019-0715-9 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    56. Суреш Кумар В.К., Мани К.К., Алваккаа Х., Шина Дж. Сальниковый аппендицит: часто неправильно диагностируемая причина острого живота. Case Rep Гастроэнтерол . 2019; 13 (3): стр. 364-368. дои: 10.1159/000502683 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    57. Крокетт и др. Руководство института Американской гастроэнтерологической ассоциации по начальному лечению острого панкреатита. Гастроэнтерология . 2018; 154 (4): стр. 1096-1101. doi: 10.1053/j.gastro.2018.01.032 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    58. Д Джеффри. Острый панкреатит. ААФП . 2014 .
    59. Веге С.С., ДиМагно М.Дж., Форсмарк С.Е., Мартел М., Баркун А.Н. Первоначальное лечение острого панкреатита: Технический обзор института Американской гастроэнтерологической ассоциации. Гастроэнтерология . 2018; 154 (4): с.1103-1139. doi: 10.1053/j.gastro.2018.01.031. | Открыть в режиме чтения QxMD
    60. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL). Клинические рекомендации EASL по профилактике, диагностике и лечению камней в желчном пузыре.. J Hepatol . 2016; 65 (1): стр. 146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005. | Открыть в режиме чтения QxMD
    61. Ширли А., Риверо Х. и др. Хирургическое и нехирургическое лечение камней в желчном пузыре. Семейный врач . 2014 .
    62. Тадзума С., Унно М., Игараши Ю. и др. Основанные на фактических данных клинические рекомендации по желчнокаменной болезни, 2016 г. J Гастроэнтерол . 2016; 52 (3): стр. 276-300. doi: 10.1007/s00535-016-1289-7. | Открыть в режиме чтения QxMD
    63. Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, et al. Роль эндоскопии в оценке подозрения на холедохолитиаз. Гастроинтест Эндоск .2010 г.; 71 (1): стр. 1-9. doi: 10.1016/j.gie.2009.09.041. | Открыть в режиме чтения QxMD
    64. Копелан А., Капур Б.С. Холедохолитиаз: диагностика и лечение. Tech Vasc Interv Radiol . 2015 г.; 18 (4): стр. 244-255. doi: 10.1053/j.tvir.2015.07.008 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    65. Холедохолитиаз. https://radiopaedia.org/articles/холедохолитиаз . Обновлено: 1 января 2019 г.Доступ: 10 декабря 2019 г.
    66. Йокоэ М., Хата Дж., Такада Т. и др. Токийские рекомендации 2018 г.: диагностические критерии и степень тяжести острого холецистита (с видео). Журнал наук о печени, желчевыводящих путях и поджелудочной железе . 2018; 25 (1): стр. 41-54. doi: 10.1002/jhbp.515. | Открыть в режиме чтения QxMD
    67. Окамото К., Судзуки К., Такада Т. и др. Токийские рекомендации 2018 г.: блок-схема лечения острого холецистита. Журнал гепатобилиарных наук о поджелудочной железе . 2017; 25 (1): стр. 55-72. doi: 10.1002/jhbp.516. | Открыть в режиме чтения QxMD
    68. Kiewiet JJS, Leeuwenburgh MMN, Bipat S, Bossuyt PMM, Stoker J, Boermeester MA. Систематический обзор и метаанализ диагностической эффективности визуализации при остром холецистите. Радиология . 2012 г.; 264 (3): стр. 708-720. doi: 10.1148/radiol.12111561 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    69. Ахмед М.Острый холангит — обновление. World J Gastrointest Pathophysiol . 2018; 9 (1): стр. 1-7. дои: 10.4291/wjgp.v9.i1.1 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    70. Миура Ф., Окамото К., Такада Т. и др. Токийские рекомендации 2018 г.: начальное лечение острой билиарной инфекции и схема лечения острого холангита. Журнал наук о печени, желчевыводящих путях и поджелудочной железе . 2018; 25 (1): стр. 31-40. doi: 10.1002/jhbp.509. | Открыть в режиме чтения QxMD
    71. Мукаи С., Итои Т., Барон Т.Х. и др.Показания и методы билиарного дренирования при остром холангите в обновленных Токийских рекомендациях 2018 г. Journal of hepato-biliary-pancreatic Sciences . 2017; 24 (10): стр. 537-549. doi: 10.1002/jhbp.496. | Открыть в режиме чтения QxMD
    72. Кирияма С., Козака К., Такада Т. и др. Токийские рекомендации 2018 г.: диагностические критерии и степень тяжести острого холангита (с видео). Журнал наук о печени, желчевыводящих путях и поджелудочной железе . 2018; 25 (1): с.17-30. doi: 10.1002/jhbp.512. | Открыть в режиме чтения QxMD
    73. О’Гара П.Т., Кушнер Ф.Г. и др. Руководство ACCF/AHA 2013 г. по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Тираж . 2013; 127 (4). doi: 10.1161/cir.0b013e3182742cf6 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    74. Э. А. Амстердам, Н. К. Венгер, Р. Г. Бриндис, Д. Э. Кейси-младший, Т. Г. Ганиатс, Д. Р. Холмс-младший, А. С. Джаффе, Х. Джнейд, Р. Ф. Келли, М. К.Контос, Г. Н. Левин, П. Р. Либсон, Д. Мукерджи, Э. Д. Петерсон, М. С. Сабатин, Р. В. Смоллинг, С. Дж. Циман. Руководство AHA/ACC 2014 г. по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Журнал Американского колледжа кардиологов . 2014 . doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017. | Открыть в режиме чтения QxMD
    75. Фидельман Н., АбуРахма А.Ф., Кэш Б.Д. и др. Критерии соответствия ACR ® Рентгенологическое лечение мезентериальной ишемии. Журнал Американского колледжа радиологии . 2017; 14 (5): стр. S266-S271. doi: 10.1016/j.jacr.2017.02.014. | Открыть в режиме чтения QxMD
    76. Брандт Л.Дж., Болей С.Дж. Технический обзор AGA по ишемии кишечника. Гастроэнтерология . 2000 г.; 118 (5): стр. 954-968. doi: 10.1016/s0016-5085(00)70183-1. | Открыть в режиме чтения QxMD
    77. Бала М., Кашук Дж., Мур Э.Э. и соавт. Острая мезентериальная ишемия: рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии. Всемирный журнал экстренной хирургии . 2017; 12 (1). doi: 10.1186/s13017-017-0150-5. | Открыть в режиме чтения QxMD
    78. Tilsed JVT, Casamassima A, Kurihara H, et al. Рекомендации ESTES: острая мезентериальная ишемия. Европейский журнал травматологии и неотложной хирургии . 2016; 42 (2): стр. 253-270. doi: 10.1007/s00068-016-0634-0 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    79. Чайкоф Э.Л., Далман Р.Л., Эскандари М.К. и др.Общество сосудистой хирургии практикует рекомендации по уходу за пациентами с аневризмой брюшной аорты. Журнал сосудистой хирургии . 2018; 67 (1): с.2-77.д2. doi: 10.1016/j.jvs.2017.10.044. | Открыть в режиме чтения QxMD
    80. Цай ТТ, Ниенабер К.А., Игл К.А. Острые аортальные синдромы. Кровообращение . 2005 г.; 112 (24): стр. 3802-13. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.534198 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    81. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al.Руководство ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM 2010 г. по диагностике и лечению пациентов с заболеванием грудной аорты. Тираж . 2010 г.; 121 (13): стр. 266–369. doi: 10.1161/CIR.0b013e3181d4739e. | Открыть в режиме чтения QxMD
    82. Марик П.Е., Ривера Р. Неотложные состояния при гипертонической болезни. Curr Opin Crit Care . 2011 г.; 17 (6): стр. 569-580. doi: 10.1097/mcc.0b013e32834cd31d. | Открыть в режиме чтения QxMD
    83. Барнхарт К., Франасиак Дж. и Комитет практических бюллетеней — гинекология.Практический бюллетень ACOG № 191: Трубная внематочная беременность. Акушерство и гинекология . 2018; 131 (2): стр. 65–77. doi: 10.1097/AOG.0000000000002464 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    84. Р Эскандер, М Берман, Л Кедер. Бюллетень практики № 174. Акушерство и гинекология . 2016; 128 (5): стр. e210-e226. doi: 10.1097/aog.0000000000001768 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    85. Перекрут яичника. https://radiopaedia.org/articles/ovarian-torsion . Обновлено: 1 января 2019 г. Доступ: 10 января 2020 г.
    86. Sharp VJ, Арлен AM. Перекрут яичка: диагностика, оценка и лечение. Семейный врач . 2013; 88 (12): стр. 835-840.
    87. Гупта К., Хутон ТМ, Набер К.Г. и др. Резюме: Международные клинические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита и пиелонефрита у женщин: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов и Европейским обществом микробиологии и инфекционных заболеваний. Клин Infect Dis . 2011 г.; 52 (5): стр. 561-564. дои: 10.1093/cid/cir102 . | Открыть в режиме чтения QxMD
    88. Колган Р., Уильямс М. Диагностика и лечение острого пиелонефрита у женщин. Семейный врач . 2011 .
    89. Рамакришнан К., Шейд Д.К. Диагностика и лечение острого пиелонефрита у взрослых. Am Fam Physician . 2005 г.; 71 (5): стр. 933-942.
    90. Бенсон А.Почечный кортикомедуллярный абсцесс. В: Post TW, Кортикомедуллярный абсцесс почки . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. https://emedicine.medscape.com/article/440073-treatment . Обновлено: 28 июня 2018 г. Дата обращения: 30 сентября 2018 г.
    91. Серлин Д.К., Хайдельбау Дж.Дж., Стоффель Дж.Т. Задержка мочи у взрослых: оценка и начальное лечение.. Am Fam Physician . 2018; 98 (8): стр. 496-503.
    92. Мустонена С., Ала-Хухалаб И.О., Вехкалахтич П., Лайппалад П., Таммелаа Т.Л.Ультразвуковое исследование почек и ультразвуковая допплерография во время и после острой задержки мочи. Евро J УЗИ . 2001 г.; 12 (3): стр. 189–196. doi: 10.1016/S0929-8266(00)00115-4.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.