Признаки рахита у грудничков 3 месяца: Признаки рахита у детей до 1 года – на что обратить внимание родителям

Содержание

Рахит у детей: как определить и чем лечить — объясняют врачи

Как лечится рахит у детей

Чтобы ликвидировать признаки рахита, педиатр прописывает малышу масляный или водный раствор витамина D3. Дозировка зависит от степени тяжести рахита, поэтому ее определяет только врач. Необходимо также скорректировать режим дня и рацион. Эффект будет достигнут, если ребенок будет правильно питаться, соблюдать режим сна и бодрствования, много двигаться и гулять на свежем воздухе. Кроме этого, лечение рахита включает ультрафиолетовое облучение, массаж, лечебную гимнастику и лечебные ванны.

При грудном вскармливании мама может помочь малышу, принимая специальные витаминно-минеральные комплексы — по рекомендации врача, тут важно подобрать правильный состав, правильно питаясь и гуляя не менее 2-3 часов в сутки.

«Искусственникам», больным рахитом, рекомендуется 1-2 раза в день давать кисломолочную смесь: она улучшает обмен веществ и всасывание минералов.

Профилактика рахита

Небольшой запас витамина D доношенный новорожденный получает от мамы. Но через 1-2 месяца он уже заканчивается, поэтому педиатры назначают профилактическую дозу водного раствора витамина D3.

Если признаков рахита нет, следующий профилактический курс назначается, когда крохе исполняется полгода. И, конечно, ребенок должен чаще бывать на свежем воздухе. При этом не следует подставлять малыша под прямые солнечные лучи. Достаточно, если он будет в ясную солнечную погоду летом 5-10 минут находиться в тени деревьев.

Позаботьтесь и о сбалансированном рационе ребенка. В ежедневном меню крохи после года должны присутствовать все группы продуктов, в том числе и животного происхождения.

Предупредить рахит помогает также двигательная активность. По этой причине для грудничков так важен укрепляющий массаж с элементами гимнастики, а для детей постарше — подвижные игры на свежем воздухе.

Больше полезных и интересных материалов о детском здоровье — в нашем канале на Яндекс.Дзен.

Вопросы педиатру — статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

Моему сыну 11 месяцев. Для профилактики рахита ребенок пил витамин D. Мы сдали анализ мочи по Сулковичу, он показал «++». Что это значит?

– Пробу Сулковича проводят для того, чтобы определить в моче содержание кальция. У маленьких детей ее делают при лечении рахита, чтобы контролировать дозу витамина D и избежать его передозировки (если будет передозировка витамина D, то в моче будет избыток кальция). Если кальция в организме достаточно, то добавление реактива Сулковича даст помутнение раствора, которое визуально оценивается от «+» – слабого помутнения до «++++» – сильно выраженного. Если помутнения нет, то это отрицательный результат («–»). При исследовании пробы Сулковича надо сдавать мочу утром и строго натощак, предварительно, за два-три дня до сдачи анализа, убрав из рациона ребенка кефир, творог и другие продукты, содержащие много кальция. Ваш результат «++» – это норма, он говорит, что количество кальция у ребенка достаточное (нет как недостатка, так и избытка этого микроэлемента). Но вообще сейчас этот метод считается недостоверным, так как точно на взгляд определить, насколько становится мутным раствор, сложно, поэтому эту пробу почти не делают, а назначают другие исследования (более точные).

Сыну 1 месяц, участковый педиатр после осмотра сказал, что у ребенка, возможно, дисплазия тазобедренного сустава, и направил нас к ортопеду. Слышала, что при подозрении на дисплазию надо будет сделать рентген, но делать его такому малышу очень не хочется. Так ли нужен осмотр ортопеда и рентген в 1 месяц?

– Да, осмотр ортопеда необходим, тем более что педиатр уже заподозрил патологию тазобедренного сустава. Вообще, чем раньше выявить заболевание, тем легче его будет лечить, особенно это касается дисплазии и врожденного вывиха бедра. Бояться обследований не надо, тем более что сначала ортопед, скорее всего, порекомендует УЗИ тазобедренных суставов (это более простое и безвредное исследование). Если же при осмотре или после УЗИ патология сустава будет подтверждена, то одним только УЗИ дело может не ограничиться. Тогда врач назначит рентген – это более достоверное исследование, которое и диагноз точнее подтвердит и лечение проконтролирует. Рентгенологической нагрузки бояться здесь не стоит: во-первых, она минимальна, во-вторых – последствия нелеченной патологии сустава гораздо хуже, чем вред от рентгена.

Дочке 3,5 года. На флюорографии обнаружены кальцинаты. Насколько это опасно? Педиатр рекомендует повторить Манту.

– Организм человека при нормальном иммунитете способен не только бороться с инфекцией, но и изолироваться от нее, и кальцинаты являются этому доказательством. Чаще всего кальцинаты образуются в месте воспалительного процесса, вызванного микобактерией туберкулеза. Таким образом, бактерия оказывается «замурована» под слоями солей кальция. Подобным образом может быть изолирован очаг при пневмонии, глистной инвазии, при попадании инородного тела. Именно поэтому наличие кальцинатов

в легких не должно вызывать опасений. В данной ситуации действительно лучше еще раз оценить реакцию Манту.

У моего ребенка (ему 3 месяца) появился атопический дерматит. Кожа часто краснеет, шелушится и раздражается, причем как на лице, так и на теле. Участковый педиатр посоветовал пользоваться специальными средствами для ухода при атопическом дерматите, чтобы не спровоцировать ухудшение. Что мне лучше выбрать?

– Действительно, кожа у ребенка при атопическом дерматите нуждается в специальном уходе и обычные средства здесь не подходят. Нужна косметика которая бы не вызывала аллергии и в то же время восполняла дефицит липидов и влаги. Например, серия с алтеем для малышей с гиперчувствительной кожей швейцарского бренда Weleda. В серии есть три продукта: молочко для тела, крем «под подгузник» и крем для лица, поэтому можно выбрать нужное для ребенка средство. Кроме того, в этой косметике нет эфирных масел, консервантов и красителей, которые часто вызывают обострение атопического дерматита.

Моему ребенку сейчас 7 месяцев. Можно ли начать укреплять иммунитет в этом возрасте и как именно это делать?

– Да, можно, и сделать это легко. Прежде всего надо кормить ребенка грудью как можно дольше (но при этом мама должна и сама хорошо питаться). Прикорм надо вводить не ранее 6 месяцев жизни, иначе организм ребенка (ЖКТ, почки) будет испытывать сильную нагрузку. В доме должна быть хорошая экологическая обстановка: меньше синтетики, больше натуральных природных материалов (мебель, одежда), отсутствие «пылесборников» (тяжелых портьер, ковров с высоким ворсом, больших мягких игрушек). Надо постоянно проветривать квартиру и поддерживать в ней чистоту (но без лишней химии). С маленьким ребенком нужно постоянно и подолгу гулять. И конечно, с малышом надо физически заниматься – делать ему массаж, проводить минимальную гимнастику. Может показаться, что это банальные советы, но на самом деле именно они и помогают укрепить иммунитет.

Моему сыну 1 месяц, он находится на искусственном вскармливании, и у него часто бывают запоры. Что нам делать?

– У детей до 6 месяцев еще слабо развит рефлекс опорожнения кишечника, что и может проявляться запорами. В этом случае малышу нужно помочь, простимулировать условный рефлекс на дефекацию. Делается это следующим образом: незадолго до каждого кормления надо провести легкий массаж (5–7 минут): поглаживать живот по часовой стрелке, подгибать ножки к животу, выкладывать ребенка на живот. Детям со склонностью к запорам показан общеукрепляющий массаж, он способствует укреплению мышц брюшной стенки и ускоряет формирование рефлексов. Со временем запоры должны исчезнуть.

Моему сыну 11 месяцев. Переболели ОРВИ с острой аллергической реакцией. После болезни я обнаружила паховые лимфоузлы. Педиатр и хирург осмотрели ребенка и сказали, что все у него хорошо. Сегодня заметила увеличение затылочных лимфоузлов, стала проверять паховые – левый как маленькая горошина, а правый намного больше. Волнуюсь: это нормально?

– В норме у здоровых детей пальпируются отдельные группы лимфоузлов, обычно шейные, подмышечные и паховые. При этом с возрастом процент таких детей увеличивается. Так, у каждого третьего новорожденного пальпируются лимфоузлы размером более 0,3 см, наиболее часто их можно прощупать именно в паховой области. У детей в возрасте 1–12 месяцев лимфоузлы пальпируются еще чаще, уже у каждого второго, наиболее часто – в шейном отделе. Считается, что увеличенными являются лимфоузлы размером более 1 см для шейных и подмышечных областей и 1,5 см для паховой, однако иногда они бывают и больше. Лимфоузлы очень часто увеличиваются за счет пролиферации лимфоцитов в ответ на инфекцию, так что в вашем случае (ребенок только что переболел) это нормальное явление.

Моему сыну 1,5 года. Планируем отдых на море. Надо ли там носить ребенку очки от солнца?

– В течение первых лет жизни хрусталик детского глаза пропускает до 75% UVA-лучей. Поэтому детям стоит защищать глаза от солнца и носить солнечные очки. Главное — они должны быть качественными, нельзя покупать очки без сертификата и в сомнительном месте, ведь есть риск получить подделку. На вид такие очки выглядят настоящими, затемненными, а на самом деле пропускают УФ-лучи и вредят зрению. Лучше купить очки проверенных известных марок, например, детские очки компании Beaba. У этой марки есть очки, как для малышей, так и для детей постарше: размер XS – для крохи c 3 месяцев, размер S – для ребенка c 9 месяцев, размер M – для детей с 12 месяцев. Каждая модель учитывает особенности строения лица малыша, поэтому очки этой марки удобны и безопасны для детей.

ДэТриФерол. Легкий способ получить норму витамина D3

Международное непатентованное наименование:

колекальциферол

Состав:

1 мл препарата содержит:

Действующее вещество:

Колекальциферол

 

15000 МЕ (0,375 мг)

Вспомогательные вещества:

Пропиленгликоль

 

100 мг

Макрогола глицерилгидроксистеарат

 

50 мг

Метилпарагидроксибензоат

 

1,0 мг

Натрия сахаринат

 

0,7 мг

Ароматизатор анисовый

 

0,7 мг

Натрия гидрофосфата дигидрат

 

3,0 мг

Лимонная кислота безводная

 

0,6 мг

Вода для инъекций

 

до 1,0 мл

Фармакотерапевтическая группа:

витамин D и его аналоги.

Показания к применению

Профилактика дефицита витамина D и заболеваний, связанных с его недостаточностью (рахита, остеомаляции).

Лечение рахита.

Комплексная терапия остеопороза различного генеза.

Противопоказания

Гиперчувствительность к колекальциферолу и/или к любому из вспомогательных веществ в составе препарата.

Гипервитаминоз витамина D.

Повышенная концентрация кальция в крови (гиперкальциемия), повышенное выделение кальция с мочой (гиперкальциурия), мочекаменная болезнь (образование кальциевых оксалатных камней), почечная остеодистрофия с гиперфосфатемией, псевдогипопаратиреоз.

Саркоидоз.

Острые и хронические заболевания печени и почек, почечная недостаточность.

Активная форма туберкулеза легких.

Детский возраст до 4 недель.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

В период беременности не следует применять препарат в дозах, превышающих рекомендованные для профилактики дефицита витамина D (см. раздел «Способ применения и дозы»), из-за возможности проявления тератогенного действия в случае передозировки.

С осторожностью следует назначать витамин D3 женщинам в период грудного вскармливания, так как препарат, принимаемый в высоких дозах матерью, может вызвать симптомы передозировки у ребенка.

В случае применения препарата при беременности и в период грудного вскармливания необходимо учитывать поступление витамина D из других источников, суточная доза витамина D не должна превышать 600 МЕ.

Способ применения

Перорально.

Препарат принимать в ложечке жидкости.

1 капля содержит около 500 МЕ витамина D3.

Профилактика рахита:
Доношенные новорожденные с 4-х недель жизни – 1 капля (500 МЕ) в сутки;

Недоношенные дети с 4-х недель жизни – 2 капли (1000 МЕ) в сутки в течение первого года жизни, затем по 1 капле (500 МЕ) в сутки. Препарат применять в течение первых двух лет жизни ребенка, в периоды пониженной инсоляции (особенно в зимний период).

Лечение рахита:
При отсутствии видимых деформаций костной системы (легкая степень рахита) – по 2-3 капли (1000-1500 МЕ) в сутки, лечение продолжать в течение 30 дней.

При наличии деформаций костной системы, характерных для рахита средней и тяжелой степени – по 4-8 капель (2000-4000 МЕ) в сутки, лечение продолжать в течение 30-45 дней, доза препарата и продолжительность терапии зависят от выраженности изменений и определяются врачом (см. раздел «Особые указания»).

Профилактика дефицита витамина D и заболеваний, связанных с его недостаточностью (остеомаляции):
По 1 капле (500 МЕ) в сутки в течение всего периода, сопровождающегося дефицитом поступления витамина D. Минимальная продолжительность курса профилактики – 1 месяц.

Срок годности

3 года. Не применять после окончания срока годности!

Условия отпуска

Отпускают без рецепта.

Владелец регистрационного удостоверения

ООО «Гротекс»

Россия, 195279, Санкт-Петербург Индустриальный пр., д. 71, к. 2, лит. А

Тел.: +7 812 385 47 87
Факс: +7 812 385 47 88

Производитель/Организация, принимающая претензии

ООО «Гротекс»

Россия, 195279, Санкт-Петербург Индустриальный пр., д. 71, к. 2, лит. А

Тел.: +7 812 385 47 87
Факс: +7 812 385 47 88

www.solopharm.com
www.detriferol.ru

Регистрационный номер: ЛП-005163

Полная инструкция по применению.pdf

Эффективность профилактики рахита у грудных детей при использовании масляного раствора витамина D: результаты краткосрочного сравнительного исследования | Маргиева

1. Yu C, Fedoric B, Anderson PH, Lopez AF, Grimbaldeston MA. Vitamin D (3) signalling to mast cells: A new regulatory axis. Int J Biochem Cell Biol. 2011;43(1):41–46. doi: 10.1016/ j.biocel.2010.10.011.

2. Lucas Robyn M, Gorman Sh, Geldenhuys S, Hart Prue H. Vitamin D and immunity. F1000Prime Reports. 2014;6:118. doi: 10.12703/p6-118.

3. Norman AW, Henry HH. Vitamin D. In: Bowman BA, Russell RM, eds. Present Knowledge in Nutrition, 9th ed. Washington DC: ILSI Press; 2006.

4. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. МР 2.3.1.2432-08. М., 2008. [Normy fiziologicheskikh potrebnostei v energii i pishchevykh veshchestvakh dlya razlichnykh grupp naseleniya Rossiiskoi Federatsii. MR 2.3.1.2432-08. Moscow; 2008. (In Russ).]

5. Vieth R, Bischoff-Ferrari H, Boucher BJ, Dawson-Hughes B, Garland CF, Heaney RP, Holick MF, Hollis BW, Lamberg-Allardt C, McGrath JJ, et al. The urgent need to recommend an intake of vitamin D that is effective. Am J Clin Nutr. 2007;85(3):649–650. Erratum in: Am J Clin Nutr. 2007;86(3):809.

6. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;357(3): 266–81. doi: 10.1056/nejmra070553.

7. Захарова И. Н., Мальцев С. В., Боровик Т. Э., Яцык Г. В., Малявская С. И., Вахлова И. В., Шуматова Т. А., Романцова Е. Б., Романюк Ф. П., Климов Л. Я., Пирожкова Н. И., Колесникова С. М., Курьяникова В. А., Творогова Т. М., Васильева С. В., Мозжу хина М. В., Евсеева Е. А. Недостаточность витамина D у детей раннего возраста в России: результаты многоцентрового когортного иследования РОДНИЧОК (2013–2014 гг.) // Вопросы современной педиатрии. — 2014. — Т. 13. — № 6 — С. 30–34. [Zakharova IN, Mal’tsev SV, Borovik ТE, et al. Vitamin D insufficiency in children of tender years in Russia: the results of a multicentre cohort study Rodnichok (2013–2014). Current pediatrics. 2014;13(6):30–34. (In Russ).] doi: 10.15690/vsp.v13i6.1198.

8. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Москва, 2011. [Natsional’naya programma optimizatsii vskarmlivaniya detei pervogo goda zhizni v Rossiiskoi Federatsii. Moscow; 2011. (In Russ).]

9. d3vit.ru [интернет]. Инструкция по применению биологически активной добавки к пище Д3 Вит беби [доступ от 21.06.2016]. [Instruktsiya po primeneniyu biologicheski aktivnoi dobavki k pishche D3 Vit bebi. (In Russ).] Доступ по ссылке http://d3vit.ru/instruktsiya.

10. Яцык Г. В., Беляева И. А., Шатская С. Ю. Применение витамина D при рахите у недоношенных детей // Российский педиатрический журнал. — 2013. — № 5 — С. 45– 49. [Yatsyk GV, Belyaeva IA, Shatskaya SYu. Exchange of vitamin D and features rickets in premature infants. Rossiiskii pediatricheskii zhurnal. 2013;(5):45–49. (In Russ).]

11. Benson AA, Toh JA, Vernon N, Jariwala SP. в диапазоне «метаболического комфорта» 30-50 нг/мл в группе лиц с осложненным остеопорозом изначально с дефицитом или недостаточностью витамина D.

ЛИТЕРАТУРА

1. Holick M.F. Vitamin D Deficiency // N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 357. -P. 266-281.

2. Lips P. Worldwide status of vitamin D nutrition / P. Lips // J Steroid BiochemMol Biol. 2010 Jul;121(1-2):297-300.

3. Hossein-Nezhad A. Vitamin D for health: global perspective / Hossein- A. Nezhad, M.F. Holick // Mayo Clin. Proc. — 2013. — Vol. 88. — N 7. — P. 720-755.

4. Распространенность дефицита витамина D в Северо-западном регионе РФ среди жителей г. Санкт-Петербурга и г. Петрозаводска / Т.Л. Каронова, Е.Н. Гринева, И.Л. Никитина и др. // Остеопороз и остеопатии. — 2013. -№ 3. — С. 3-7.

5. Мониторинг статуса витамина D у подростков города Москвы в течение года / И.Н. Захарова, Т.М. Творогова, В.И. Вечерко и др. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2015. — Т. 94. — № 3. — С. 114-120.

6. Витамин D и показатели фосфорно-кальциевого обмена у детей, проживающих в средней полосе России, в период максимальной инсоляции / А.В. Витебская, Г.Е. Смирнова, А.В. Ильин // Остеопороз и остеопатии. -2010. — № 2. — С. 2-6.

7. Распространенность дефицита витамина D и факторов риска остеопо-роза у лиц молодого возраста / Т.Н. Маркова, Д.С. Марков, Т.Н. Нигматулли-на и др. // Вестник Чувашского университета. — 2012. — № 3. -С. 441-446.

8. Физиологическая потребность и эффективные дозы витамина D для коррекции его дефицита. Современное состояние проблемы / В.М. Коден-цова, О.И. Мендель, С.А. Хотимченко и др. // Вопросы питания. — 2017. -Т. 86. — № 2. — С. 47-62.

9. Поморская энциклопедия: в 5 т. Т. 2: Природа Архангельского Севера. —

Архангельск: Поморский гос. ун-т, 2007. — 603 с.

10. Pludowski P., Holick M.F., Pilz S. et al. Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease,cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortality-a review of recent evidence. Autoimmun. Rev. 2013 Aug; 12 (10): 976-989. DOI: 10.1016/j.autrev.2013.02.004.

11. Holick M.F. Vitamin D: extraskeletal health. Rheum. Dis. Clin. North Am. 2012; 38 (1): 141-160.

12. Elamin M.B. Vitamin D and Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis / M.B. Elamin, N.O. Abu Elnour, K.B. Elamin et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011. — Vol. 96. — N 7. — P. 1931-1942.

13. Захарова И.Н. Результаты многоцентрового исследования «РОДНИЧОК» по изучению недостаточности витамина D у детей раннего возраста в России / И.Н. Захарова, С.В., Мальцев Г.В. Боровик и др. // Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. — 2015. — №1. — С. 62-70.

14. Захарова И.Н. Обеспеченность витамином D детей грудного возраста / И.Н. Захарова, Л.Я. Климов, С.В. Долбня и др. // Российский вестник перина-тологии и педиатрии. — 2016. — № 61 (6). — С. 68-76.

15. Никитина И.Л. Опыт лечения витамином D: возможно ли повлиять на метаболические и кардиоваскулярные факторы риска у детей с ожирением? / И.Л. Никитина, А.М. Тодиева, М.Н. Ильина и др. // Артериальная гипертензия. — 2015. — № 21(4). — С. 426-435.

16. Захарова И.Н. Схема профилактики и коррекции недостаточности витамина D у детей раннего возраста: эффективность и безопасность водного раствора холекальциферола / И.Н. Захарова, Л.Я. Климов, С.В. Долбня и др. // Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). — 2016. — № 4. — С. 86-93.

17. Клинические рекомендации «Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика», 2015 г. — URL: https://www.endocrincentr. ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/rek_vit_d_2015. pdf

18. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 96 (7): 19111930.

19. Пигарова Е.А., Бородич Т.С., Дзеранова Л.К., Ильин А.В., Рожинская Л.Я. Пилотное исследование эффективности и безопасности применения высокой пероральной дозы колекальциферола в коррекции дефицита витамина D. II Всероссийский конгресс «Иновационный технологии в эндокринологии» с участием стран СНГ, 25-28 марта 2014 года, Москва.

20. Инструкция по применению препарата Аквадетрим. — URL: http://grls.rosminzdrav.ru/lnstrImg.aspx?idReg=8592&t=&isOld = 1 (дата обращения: 17.01.2014)

УДК 616.71-007.151

С.В. МАЛЬЦЕВ

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

Рахит у детей: причины, диагностика, лечение

Контактная информация:

Мальцев Станислав Викторович — доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии и неонатологии Казанской государственной медицинской академии — филиала РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, e-mail: [email protected]

В статье изложены современные взгляды на частоту и причины развития рахита у детей раннего возраста. Представлены клинические, рентгенологические и лабораторные признаки заболевания, классификация рахита, а также его основные формы — кальцийдефицитный, фосфатдефицитный и витамин D-дефицитный. Даны критерии диагностики и дифференциальной диагностики. Особое внимание уделено вопросам неспецифической и специфической профилактики, а также лечению.

Ключевые слова: дети раннего возраста, рахит, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, роль витамина D, профилактика, лечение.

S.V. MALTSEV

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, Kazan

Rickets in children: its causes, diagnosis, treatment

For correspondence:

Maltsev S.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Pediatrics and Neonatology of the Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, e-mail: [email protected]

The article presents contemporary views on the frequency and causes of rickets development in young children. Clinical, radiologic and laboratory signs of the disease, rachitis classification, as well as its basic forms — calcium deficiency, phosphate deficiency and vitamin D deficiency are presented. The criteria for diagnosis and differential diagnosis are given. Special attention is paid to issues of nonspecific and specific prevention, as well as treatment.

Key words: children of early age, rickets, disorders of phosphorus-calcium metabolism, the role of vitamin D, prevention, treatment.

Костная ткань является динамичной системой, в которой на протяжении жизни человека одновременно протекают процессы разрушения старой кости и образования новой, что составляет цикл ремоделирования костной ткани.

В детском возрасте кость подвергается особенно интенсивному ремоделированию. В первые месяцы и годы жиз-

ни, наряду с быстрым ростом костного скелета, происходит многократная перестройка структуры костной ткани — от грубоволокнистого строения до пластинчатой кости с вторичными гаверсовыми структурами.

Решающее значение для оптимального ремоделирования и роста кости имеет обеспеченность организма каль-

цием. Рекомендации ведущих зарубежных экспертов по оптимальному потреблению кальция в детском и подростковом возрасте идентичны (табл. 1).

Фосфаты, помимо участия в формировании костной ткани, играют также важную роль во многих звеньях клеточного метаболизма. В соответствии с принятыми в нашей стране нормами питания (СанПиН 2.3.2.2401-08), рекомендуемое количество фосфата составляет: до 300 мг/сутки в 1-3 месяца, до 500 мг/сутки в 7-12 месяцев, для детей от 2 до 3 лет — 800 мг/сутки, от 4 до 17 лет — 1450-1800 мг/сутки, у взрослых мужчин и женщин — 1200 мг/сутки, для беременных и кормящих матерей — 1500 мг/сутки.

Основной формой витамина D, циркулирующего в крови, является его промежуточный продукт обмена — 25-оксихолекальциферол (25-ОН D3), который образуется в печени [1]. Затем этот метаболит в проксимальных канальцах почек под действием гидроксилаз трансформируется в конечные продукты, основными из которых являются 1,25- и 24,25-диоксихолекальциферол. Оба метаболита — 1,25-(OH)2D3 и 24,25-(ОН)2 D3 — активируют процессы дифференцировки и пролиферации хондроци-тов и остеобластов, а также выработку остеокальцина, главного неколлагенового белка кости. Он синтезируется остеобластами и считается чувствительным индикатором костеобразования. Именно 1,25-(ОН)2 D3, вместе с па-ратгормоном и тиреокальцитонином, обеспечивают фос-форно-кальциевый гомеостаз, процессы минерализации и роста костей. И допустимо, что не столько экзогенный дефицит, сколько врожденные и приобретенные нарушения функции кишечника (всасывание), печени и почек (метаболизм) вносят весомый вклад в развитие эндогенного гиповитаминоза D.

Самыми угрожаемыми по дефициту витамина D являются дети 1-го года жизни, находящиеся на грудном вскармливании, так как в 100 мл грудного молока содержится всего 2-8 МЕ витамина D

В течение первых двух лет жизни наиболее частой причиной нарушения обмена костной ткани является рахит. За последние 350 лет с момента публикации первой медицинской монографии о рахите (старый английский термин wrickken) (Glisson et al., 1651) были отмечены впечатляющие успехи в нашем понимании минерального гомеостаза и обмена в костной ткани.

Рахит — нарушение минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфатах и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка [2]. При этом нарушается дифференциация хондроцитов и минерализация зоны роста [3], со стороны костной системы ребенка развиваются признаки остеомаляции или остеоидной гиперплазии, типичная рентгенологическая картина рахита — это в основном нарушение минерализации метафизов (метафизарный рахит).

Клиническую картину так называемого классического рахита нельзя однозначно считать проявлением экзогенного гиповитаминоза D, как было принято ранее. Рахит и гиповитаминоз D — неоднозначные понятия, а развитие костных признаков рахита у детей раннего возраста об-

Таблица 1. Рекомендуемые (мг/сутки)в РФ,

нормы потребления странах ЕС и США

кальция

Возраст РФ Страны ЕС США

0-3 месяца 400 250-600 400

4-6 месяцев 500 250-600 400

7-9 месяцев 600 400-650 600

10-12 месяцев 600 400-650 600

1-3 года 800 400-800 800

4-6 лет 900-1000 400-800 800

7-10 лет 1100 600-1200 800

11-17 лет 1200 700-1200 1200

25-50 лет 1000 500-1200 800

Беременные 1100-1500 800-1450 1200

Кормящие женщины 1200 900-1550 1200

условлено быстрыми темпами роста, высокой скоростью моделирования скелета и дефицитом в растущем организме фосфатов и кальция при несовершенстве путей их транспорта, метаболизма и утилизации (гетерохрония созревания) [4]. Поэтому неслучайно в настоящее время рахит нередко относят к пограничным, преходящим состояниям у детей раннего возраста. Иногда, как в прошлом, его продолжают называть алиментарным [3, 5] или младенческим рахитом [5].

Случаи рахита описаны во всех странах мира, включая страны Африки и Азии. Его частота среди детей раннего возраста колеблется, по данным разных авторов, от 1,6 до 35 % [7,8]. По данным Н.Н. Архиповой [9], частота пато-морфологических признаков рахита установлена у 20 % детей раннего возраста.

Выделены группы риска по развитию рахита.

Факторами, способствующими развитию рахита у детей, являются:

1. Высокие темпы роста и развития детей в раннем возрасте и повышенная потребность в минеральных компонентах, особенно у недоношенных детей.

2. Дефицит кальция и фосфатов в пище, связанный с дефектами питания.

Обмен кальция и фосфатов имеет особое значение в антенатальном периоде жизни, если женщина не употребляет по разным причинам молочные продукты (вегетарианство, аллергия на белки молока, лактазная недостаточность и др.), при ограничении в питании мяса, рыбы, яиц, при избытке в пище клетчатки, жира, приеме энте-росорбентов. В грудном молоке содержание кальция колеблется от 15 до 40 мг/дл, и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 180 до 350 мг кальция [10]. В то же время необходимое количество кальция для детей первых 6 месяцев составляет не менее 400 мг в сутки. С 2-летнего возраста, по нашим данным, только половина детей 2-3 лет регулярно в рационе питания получают творог и цельное молоко (51 % и 44 % соответственно). Содержание фосфатов в грудном молоке колеблется от 5 до 15 мг/дл, и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 50 до 180 мг фосфатов. Для детей первого полугодия необходимое количество фосфатов должно составлять не менее 300 мг. Дефицит кальция и фосфатов в рационе и нарушение их соотношения возможны при несоблюдении принципов рационального питания у детей, находящихся на искусственном вскармливании, или при пролонгировании естественного вскармливания [4] — рис. 1.

3. Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выведение их с мочой или нарушение утилизации в кости, обусловленные незрелостью транспортных систем в раннем возрасте или заболеваниями кишечника, печени и почек.

4. Снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нарушение минерализации кости при длительном алкалозе, дисбалансе цинка, магния, стронция, алюминия, обусловленных разными причинами.

5. Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов — паратгормона и тиреокальци-тонина, связанного со снижением продукции паратгормона (чаще наследственно обусловленный гипопаратиреоз).

6. Экзо- или эндогенный дефицит витамина D, а также более низкий уровень метаболита витамина D как модулятора обмена фосфатов и кальция, зарегистрированный в настоящее время в большинстве стран мира [11, 12, 13].

7. Сниженная двигательная и опорная нагрузка

и вторичные в связи с этим нарушения обмена кальция, ограниченная естественная инсоляция у неврологических больных с врожденным вывихом бедра, интернированных детей.

В подростковом возрасте, когда происходит очередное ускорение роста, может возникнуть дефицит минеральных компонентов, прежде всего кальция. Это состояние проявляется карпопедальным спазмом, болями в ногах, слабостью, деформациями нижних конечностей. У 30 % подростков выявляются характерные для рахита рентгенологические изменения в метафизарных зонах. Наиболее часто подобные случаи встречаются в африканских странах, где дефицит кальция в пище является основной

Рисунок 1. Аня, 1 год 9 мес. Диагноз «атопический дерматит». Получала индивидуальную диету без молока, без смесей. Постоянно наблюдалась у аллерголога, педиатром. Витамин Э не назначали. Сидит с 6-9 месяцев, стоит с поддержкой, ходит неуверенно. Невропатолог диагностировал перинатальное повреждение ЦНС. Появились варусные деформации (а) на рентгенограмме признаки активного рахитического процесса (б). Назначен Витамин Э 3000МЕ в день + кальцид + коррекция питания. Через 1,5 месяца активная, бегает. Рентгенологически — реконвалесценция рахита (в)

Рисунок 2. Формы рахита у детей раннего возраста

Витамин D дефицит

Внескелетные проявления

Классическое действие витамина С

Кальций дефицит

Фосфат дефицит

■Ал о птоз ■Ангиогенеа ■ И м м у н о м од ул я ц ия ■Эффекты на ССС ■Нейромышечные

эффекты и др. ■Проф. Сах диабета

■Са-дефицитный рахщ ♦Вит.Р зависимый рахит

■Снижение Са в крови ■Снижение мыш. тонуса •Гиг ер ре флексия ■Судороги ■Мышечные спазмы •Ларингоспаэм ■Удлинение ОТ

■ Р-деф ицитный рахит

■фосфатный диабет

* Снижение фосфатов в крови ■Нарушение сократ. способности миокарда, диафрагмы ■Снижение мыш, тонуса

причиной развития рахита. У выходцев из южных регионов, живущих в странах Европы, алиментарные нарушения дополняются дефицитом витамина D [13].

В настоящее время, учитывая современные представления о фосфатно-кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина D, а также с точки зрения клинической целесообразности и практического опыта, необходимо использовать следующую классификацию рахита у детей раннего возраста (С.О. Дулицкий, 1947 с современными дополнениями):

1. Степень тяжести: рахит легкий — I степени

рахит средней тяжести — II степени рахит тяжелый — III степени

2. Период заболевания: разгар

реконвалесценция остаточные явления

3. Течение: острое, подострое

Выделение начального периода рахита не оправдано, так как клиническая картина при этом включает неспецифические докостные проявления, которые сегодня должны рассматриваться как синдром вегето-висцеральной дисфункции у детей раннего возраста. Проведенные нами исследования у детей с так называемым рахитом I степени в начальном периоде показали, что у 72 % из них установлен отягощенный перинатальный анамнез, у 43,6 % — миотонический синдром, пирамидная недостаточность. При проведении кардиоинтервалографии у них выявлена активация симпатического отдела ВНС. Наибольшие изменения были у детей с крупной массой [4].

Клиника и диагностика рахита. Для диагноза рахита I степени обязательным является наличие костных изменений: податливость при пальпации костей черепа, «кра-

ниотабес», утолщения на ребрах в местах перехода хряща в кость — «четки», умеренная гипотония мышц. Выявление только симптомов нарушения вегетативной деятельности (потливость, беспокойство, раздражительность) не является основанием для диагноза, как это было принято ранее.

Рахит II степени тяжести характеризуется выраженными проявлениями остеомаляции и остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, «четки» деформации грудной клетки с расширением нижней апертуры грудной клетки и втяжением ребер — «гаррисонова борозда», умеренная, чаще варусная деформация нижних конечностей, а также выраженная гипотония мышц — «лягушачий» живот.

Рахит III степени (тяжелый) характеризуется грубыми деформациями черепа (западение переносицы, «олимпийский лоб»), грудной клетки («куриная грудь», «грудь сапожника»), позвоночника (рахитический кифоз), утолщением эпифизов костей предплечья («рахитические браслеты») и фаланг пальцев («нити жемчуга»), нижних конечностей (Х-образные или О-образные), нарушается время и порядок прорезывания зубов, возможны переломы костей, выраженная мышечная гипотония, увеличение в объеме живота («лягушачий живот»), задержка в развитии статических функций.

Внекостные проявления рахита вследствие дефицита кальция развиваются вместе с костными симптомами: снижение мышечного тонуса, гиперрефлексия, мышечные спазмы, спазмофилия, ларингоспазм, удлинение интервала QT. Внекостными признаками гипофосфатемии являются кардиомиопатия, дыхательная недостаточность, дисфункция эритроцитов, дисфункция лейкоцитов, деминерализация кости, метаболический ацидоз, признаки энцефалопатии.

В зависимости от причины развития рахитического процесса выделяют три формы заболевания: кальцийдефи-цитный, фосфатдефицитный и витамин D-дефицитный рахит (рис. 2) [4, 11, 14, 15]

Причинами дефицита кальция и развития кальцийде-фицитного состояния является, прежде всего, недостаток кальция в пище, особенно при длительном кормлении детей грудным молоком, нарушении всасывания кальция при синдроме мальабсорбции.

Фосфатдефицитный рахит может развиваться не только вследствие недостаточного поступления фосфатов как главной причины остеопении у недоношенных, но и при повышенной потребности в фосфатах в условиях быстрого роста, нарушении всасывания в кишечнике, а также у детей, находящихся на полном парентеральном питании. В настоящее время нарушения метаболизма фосфатов в значительной степени связывают с изменением фактора роста фибробластов 23 (FGF23), внеклеточным фосфогли-копротеином матрикса и другими метаболитами, известными как фосфатонины [16]. Именно дефицит фосфатов, а не кальция и не витамина D, коррелирует со степенью рахити-

Таблица 1.

Группы риска по развитию рахита

Фоновые состояния

• отягощенная наследственность по нарушениям фосфатно-кальциево-го обмена

• недоношенность

• морфофункциональная незрелость

• внутриутробная гипотрофия

• многоплодная беременность, повторные роды с малыми промежутками между ними

• вскармливание неадаптированными смесями

• снижение двигательной активности (тугое пеленание, длительная иммобилизация)

• недостаточная инсоляция

• смуглая кожа

• заболевания эпидермиса

Следствия патологии

синдром мальаб-сорбции (целиакия, гастроинтести-нальная форма пищевой ал-лергии,экссудативная энтеропатия и др.) применение антикон-вульсантов у детей с судорожным синдромом

хроническая патология почек, печени, желчевы-водящих путей

частые респираторные заболевания

Таблица 2. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции (проект)», Москва, 2017

Возраст Профилактическая доза Профилактическая доза для Европейского Севера России

ГВ ИВ ГВ ИВ

1-6 месяцев 1000 МЕ/сут 1000 МЕ/сут 1000 МЕ/сут 1000 МЕ/сут

6-12 месяцев 1000 МЕ/сут 1000 МЕ/сут 1500 МЕ/сут 1500 МЕ/сут

1-3 года 1500 МЕ/сут 1500 МЕ/сут

3-18 лет 1000 МЕ/сут 1500 МЕ/сут

ческих костных изменении и степенью рентгенологических признаков рахита [14, 17]. По мнению P. Lapatsanis et al. [14], рахит, обусловленный преимущественно дефицитом витамина D, имеет минимальные костные проявления, в отличие от гипофосфатемического рахита.

Экзо- или эндогенный дефицит витамина D как модулятор обмена фосфатов и кальция также приводит к рахиту. В случае дефицита витамина D возможны вторичные нарушения обмена кальция и фосфатов, которые и определяют характер клинических, биохимических и рентгенологических проявлений.

Течение рахита у детей может быть острым или под-острым. У детей первых шести месяцев жизни при остром течении в клинической картине преобладают признаки остеомаляции, позже чаще развивается подострое течение с манифестацией симптомов остеоидной гиперплазии.

Остеопения новорожденных и особенно недоношенных — проявление незрелости и недостаточной минерализации костной ткани при быстрых темпах роста. Она является результатом дисбаланса в обеспеченности фосфатом и кальцием, и поэтому эти состояния нельзя называть рахитом недоношенных.

Диагностика рахита основана на данных анамнеза, выявлении характерных проявлений со стороны костной системы, а также рентгенологических данных. Рентгенологическая картина в период разгара характеризуется специфическим «рахитическим метафизом» — размытыми зонами минерализации, расширением метафизарных зон бокаловидной деформацией эпиметафизарных отделов костей («браслетки»), нечеткостью ядер окостенения; определяется остеопороз и грубый трабекулярный рисунок диафизарных отделов. Изменения в крови уровня фосфатов, кальция, щелочной фосфатазы и метаболита витамина D определяются формой, тяжестью и стадией рахитического процесса.

Ряд исследователей предлагают рассматривать рахит как синдром, имеющий определенный клинико-лабора-торный комплекс нарушений — признаки остеомаляции и/или признаки остеоидной гиперплазии, нарушение обмена фосфатов и кальция, минерализации метафизарных зон, повышение активности щелочной фосфатазы. При этом причины развития этих нарушений различны [4, 18, 19]. Выделяют следующие заболевания, проявляющиеся синдромом рахита:

Витамин D-дефицитный рахит Кальцийдефицитный рахит Фосфатдефицитный рахит

Метаболический рахит (на фоне антиконвульсант-ной терапии — «люминаловый рахит») Рахит при мальабсорбции Гепатобилиарный рахит

Семейный гипофосфатемический рахит (фосфатный диабет)

Болезнь Фанкони-Дебре-де Тони (глюкоаминофос-фатный диабет)

Почечный тубулярный ацидоз (дистальный и проксимальный типы)

• Витамин D-зависимый рахит I и II типа

• Онкогенный рахит (остеомаляция)

• Гипофосфатазия

• Рахит при ХПН Профилактика рахита

Антенатальная профилактика рахита предусматривает, прежде всего, рациональный режим дня, прогулки и разнообразное питание беременной. Возможен прием поливитаминных препаратов на протяжении беременности и всего периода лактации, что может восполнить недостаток витаминов в пище, предупредить нарушение фосфатно-кальциевого обмена в организме беременной и тем самым надежно обеспечить развивающийся плод кальцием, фосфатами, витамином D и другими микронутриентами.

Во время беременности с целью антенатальной профилактики дефицита витамина D

женщинам назначается 2000 МЕ в течение всей беременности.

Постнатальная профилактика рахита у детей включает рациональный режим с достаточной инсоляцией и естественное вскармливание ребенка. Применение адап-тиро-ванных смесей с повышенным, по сравнению с грудным молоком, содержанием кальция, фосфатов и витамина D способствует нормализации фосфатно-кальциевого обмена и обеспеченности витамином D.

Для профилактики D-гиповитаминоза рекомендуются следующие дозы витамина D (табл. 2).

Анализ результатов проведенного в разных регионах РФ фармако-эпидемиологического исследования РОDНИЧОК позволил сделать заключение о том, что при пересчете суточной дозы холекальциферола на килограмм массы тела дозировку, не превышающую 150 МЕ/кг в сутки, целесообразно рассматривать как профилактическую, при которой уровень витамина D с практически равной вероятностью может либо незначительно снизиться, либо несущественно вырасти [20, 21].

Для эффективного лечения рахита назначается комплекс мероприятий по нормализации режима жизни ребенка, с достаточной инсоляцией, обеспечению его полноценным сбалансированным питанием в соответствии с возрастом. При искусственном вскармливании использование адаптированных смесей, содержащих по сравнению с грудным молоком большие количества фосфатов и кальция, позволяет компенсировать в питании таких детей дефицит фосфатов и кальция. Назначается терапия витамином D, что путем воздействия на органы-мишени способствует оптимизации фосфатно-кальциевого обмена. Подбор доз витамина D проводится в соответствии с особенностями клинической картины рахита, степени его тяжести и динамики заболевания. Для лечения рахита используются различные препараты витамина D, чаще «Ак-вадетрим».

Дозы и длительность лечения рахита весьма вариабельны и должны модифицироваться в зависимости от многих факторов, в том числе и индивидуальных особенностей организма и сопутствующих заболеваний.

Лечебные дозы витамина Р в зависимости от степени тяжести рахита:

При рахите I степени: 1500 МЕ 1 раз в день (курс 30 дней.)

При рахите II степени: 2000-2500 МЕ 1 раз в день (курс 30 дней)

При рахите III степени: 3000-4000 МЕ 1 раз в день (курс 45 дней)

После курсового лечения переходят на прием профилактической дозы витамина D.

Оценка статуса витамина D должна проводиться путем определения уровней 25(OH)D в сыворотке крови.

• Адекватный уровень витамина D определяется как концентрация 25(OH)D более 30 нг/мл,

• Недостаточность — 30-21 нг/мл

• Дефицит — менее 20 нг/мл

• Авитаминоз — менее 10 нг/мл

Рекомендации по дозам холекальциферола для лечения гиповитаминоза D

Уровень 25(OH)D сыворотк II К|)11Н11 Лечебная доза Лечебная лоза для Европейского севера России

20-30 нг/мл 2000 ME/cyiKii- 1 месяц 2000 МЕ/сутки-1 месяц

10-20 нг/мл 3000 МЕ/сутки -1 месяц 3000 МЕ/суткп — 1 месяц

менее 10 нг/мл 4000 МК/суткн — 1 месяц 40(10 МЕ/еутки — 1 месяц

Повышение уровня 25(ОН^ до 80-100 нг/мл не означает гипервитаминоз, но такой уровень требует коррекции дозы холекальциферола. более 100 нг/мл, абсолютно токсичный уровень — концентрация

25(ОН)Р более 200 нг/мл._

Контроль за возможной передозировкой холекальциферола следует проводить по уровню кальция в суточной моче (не более 2 мг/кг/сутки).

Реакции Сулковича не имеет диагностической ценности, поэтому использовать ее в практике не рекомендуется.

Назначение витамина Э не противопоказано детям с малым размером большого родничка._

Следует иметь в виду, что при заболеваниях, протекающих с синдромом нарушенного всасывания (целиакии, гастроинтестинальной форме пищевой аллергии, экссуда-тивной энтеропатии, панкреатите, муковисцидозе, хронических энтероколитах и др.), эффект от терапии может быть недостаточным в силу нарушения всасывания масляных растворов витамина D. Это делает необходимым назначение водных растворов препарата «Аквадетрим».

При отсутствии эффекта от указанных лечебных доз витамина D диагноз должен быть уточнен путем более углубленного обследования в стационаре, так как речь может

идти о наследственно обусловленных формах рахита, называемых рахитоподобными заболеваниями, генетически детерминированными остеопатиями или витамин D-рези-стентными формами рахита. Это — наследственный гипо-фосфатемический витамин D-резистентный рахит, почечный тубулярный ацидоз, болезнь Фанкони-Дебре-де Тони, витамин D-зависимый рахит и др.

О резистентных формах рахита педиатр должен помнить, если:

— отягощен семейный анамнез по аналогичным заболеваниям,

— заболевание прогрессирует клинически с развитием прогрессирующих деформаций костной системы (рахит III степени), несмотря на коррекцию питания и применение лечебных доз витамина D 1500-2000 МЕ в течение 1 месяца,

— заболевание сопровождается отставанием в физическом развитии (прежде всего в росте).

ЛИТЕРАТУРА

1. Rivera J.R. The expanding spectrum of biological actions of vitamin D / J.R. Rivera et al. // Nephrology Dialysis Transplantation. — 2010. — V. 25. — Iss. 9, — P. 2850-2865.

2. Спиричев В.Б. Роль витаминов и минеральных веществ в онтогенезе и профилактике остеопатий у детей / В.Б. Спиричев // Вопр. дет. диетологии. —

2003. — № 1. — С. 40-49.

3. Munns C.F., Shaw N., Kiely M., et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. Horm Res Paediatr 2016;85:83-106.

4. Мальцев С.В. Витамин D, кальций и фосфаты у здоровых детей и при патологии / С.В. Мальцев, Н.Н. Архипова, Э.М. Шакирова. — Казань, 2012. — 114 с.

5. Pludowski P., Holick M., Pilz S. et al. Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease, cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortality-a review of recent evidence // Autoimmun Rev. 2013;12(10):976-89.

6. Захарова И.Н. Витамин D: новый взгляд на роль в организме: учеб.по-собие / И.Н. Захарова, Т.Э. Боровик, Т.М. Творогова. — М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2014. — 101 с.

7. Weisberg P., Scanlon K., Li R., Cogswell M.. Nutritional rickets among children in the United States: review of cases reported between 1986 and 2003 American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 80, No. 6, 1697S-1705S, December

2004.

8. Scharia S.H. Prevalence of Subclinical Vitamin D Deficiency in Different European Countries Osteoporos Int (1998) Suppl. 8:S7-S12 (c) 1998 European Foundation for Osteoporosis and National Osteoporosis Foundation.

9. Архипова Н.Н. Фосфатно-кальциевый гомеостаз у детей в критические периоды роста, его нарушения, пути коррекции: автореф. дис. … докт. мед. наук / Н.Н. Архипова. — Н. Новгород, 2006. — 46 с.

10. Мальцев С.В. Рахит / С.В. Мальцев // Рациональная фармакотерапия детских заболеваний, — М.: Литерра, 2007. — С. 285-297.

11. Pettifor J. M. Nutritional rickets: deficiency of vitamin D, calcium, or both? American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 80, No. 6, 1725S-1729S, December 2004.

12. Ladhani S., Srinivasan L., Buchanan C. and Allgrove J. Presentation of vitamin D deficiency Archives of Disease in Childhood 2004;89:781-784.

13 Munns C.F., Shaw N., Kiely M. et al. Global consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016; 101 (2): 394-415.

14. Lapatsanis P., Makaronis G., Vretos C., Doviadis S. Two types of nutritional rickets in infants J. Clin. Nutr. 29: 1222-1226, 1976.

15. Bouillon R. The Many Faces of Rickets New England / R. Bouillon // Journal of Medicine March 5, 1998 — Vol. 338. — No. 10

16.C. Silve, L. Beck Is FGF23 the long sought after phosphaturic factor phosphatonin? Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 17, Issue 6, 1 June 2002, Pages 958-961, https://doi.org/10.1093/ndt/17.6.958

17. N. Atapattu Approach to a child presenting with rickets Sri Lanka Journal of Child Health, 2013; 42(1): 40-44.

18. Plotkin H.Disorders of bone mineralization. Medscape, Aug 21 2008.

19. Holick M.F. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets / J.Clin Invest., 116: 2062-2072, 2006.

20. Национальная Программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции (проект), Москва, 2017.

21. Громова, О.А., Торшин И.Ю. Витамин D — смена парадигмы / О.А. Громова, И.Ю. Торшин, под ред. Е.И. Гусева, И.Н. Захаровой. — М.: ТОРУС ПРЕСС, 2017. — 576 с.

УДК 577.161.22

И.Л. НИКИТИНА, А.М. ТОДИЕВА, Т.Л. КАРОНОВА

Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова МЗ РФ, г. Санкт-Петербург

Метаболические риски у детей с ожирением и недостаточностью витамина D

Контактная информация:

Никитина Ирина Леоровна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней, заведующая НИЛ детской эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, 197371, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2, тел. +7-931-224-22-38, e-mail: [email protected]

Карта сайта

Страница не найдена. Возможно, карта сайта Вам поможет.

  • Главная
  • Университет
    • Об университете
    • Структура
    • Нормативные документы и процедуры
    • Лечебная деятельность
    • Международное сотрудничество
    • Пресс-центр
      • Новости
      • Анонсы
      • События
      • Объявления и поздравления
      • Online конференции
      • Фотоальбом
        • Новогодний бал во Дворце Независимости
        • Новогодний бал для талантливой молодежи Гродненщины
        • Финал V Турнира трех вузов по ScienceQuiz
        • Встреча представителей учреждений здравоохранения со студентами-выпускниками вуза
        • Визит профессора Джаниты Абейвикремы Лиянаге, Чрезвычайного и Полномочного Посла Демократической Социалистической Республики Шри-Ланки
        • Областной этап конкурса «Студент года-2021″
        • Республиканская онлайн-конференция, посвященная 60-летию кафедры акушерства и гинекологии
        • Alma Mater-2021 (ПФ, МДФ)
        • В ГрГМУ вручили сертификаты слушателям школы резерва кадров
        • Оториноларингологические чтения
        • Alma Mater-2021 (ЛФ, МПФ)
        • Диалоговая площадка с депутатом Палаты представителей Олегом Сергеевичем Гайдукевичем
        • Визит экспертной группы бизнес-премии «Лидер года»
        • Заместитель премьер-министра Республики Беларусь Игорь Викторович Петришенко встретился со студентами ГрГМУ
        • Делегация Багдадского университета с визитом в ГрГМУ
        • Студенческий фестиваль национальных культур-2021
        • Студент года-2021
        • Занятия в симуляционном центре ГрГМУ, имитирующем «красную зону»
        • Торжественная церемония вручения дипломов о переподготовке
        • Праздничный концерт, посвященный Дню Матери
        • Церемония подписания договора о сотрудничестве вуза и Гродненской православной епархии
        • Диалоговая площадка с председателем Гродненского облисполкома Владимиром Степановичем Караником
        • Выставка-презентация учреждений высшего образования «Образование будущего»
        • Товарищеский турнир по мини-футболу
        • Конференция «Современные проблемы радиационной и экологической медицины, лучевой диагностики и терапии»
        • Посвящение в первокурсники-2021
        • Встреча заместителя министра здравоохранения Д.В. Чередниченко со студентами
        • Открытый диалог, приуроченный к 19-летию БРСМ
        • Группа переподготовки по специальности «Организация здравоохранения»
        • Собрания факультетов для первокурсников-2021
        • День знаний — 2021
        • Совет университета
        • Студенты военной кафедры ГрГМУ приняли присягу
        • День освобождения Гродно-2021
        • Ремонтные и отделочные работы
        • Итоговая практика по военной подготовке
        • День Независимости-2021
        • Студенты военной кафедры ГрГМУ: итоговая практика-2021
        • Выпускной лечебного факультета-2021
        • Выпускной медико-психологического и медико-диагностического факультетов-2021
        • Выпускной педиатрического факультета-2021
        • Выпускной факультета иностранных учащихся-2021
        • Вручение дипломов выпускникам-2021
        • Митинг-реквием, посвященный 80-й годовщине начала Великой Отечественной войны
        • Акция «Память», приуроченная к 80-летию начала Великой Отечественной войны
        • Республиканский легкоатлетический студенческий забег «На старт, молодежь!»
        • Актуальные вопросы гигиены питания
        • Торжественное мероприятие к Дню медицинских работников-2021
        • Совет университета
        • Выездное заседание Республиканского совета ректоров
        • Церемония вручения медалей и аттестатов особого образца выпускникам 2021 года
        • Предупреждение деструктивных проявлений в студенческой среде и влияния агрессивного информационного контента сети интернет
        • Онлайн-выставка «Помнить, чтобы не повторить»
        • Областная межвузовская конференция «Подвиг народа бессмертен»
        • Финал первого Республиканского интеллектуального турнира ScienceQuiz
        • Конференция «Актуальные вопросы коморбидности заболеваний в амбулаторной практике: от профилактики до лечения»
        • День семьи-2021
        • Диалоговая площадка с председателем Гродненского областного Совета депутатов
        • Праздничные городские мероприятия к Дню Победы
        • Областной этап конкурса «Королева студенчества-2021″
        • Праздничный концерт к 9 мая 2021
        • IV Республиканский гражданско-патриотический марафон «Вместе – за сильную и процветающую Беларусь!»
        • Университетский кубок КВН-2021
        • Музыкальная планета студенчества (завершение Дней ФИУ-2021)
        • Молодёжный круглый стол «Мы разные, но мы вместе»
        • Дни ФИУ-2021. Интеллектуальная игра «Что?Где?Когда?»
        • Неделя донорства в ГрГМУ
        • Творческая гостиная. Дни ФИУ-2021
        • Открытие XVIII студенческого фестиваля национальных культур
        • Передвижная мультимедийная выставка «Партизаны Беларуси»
        • Республиканский субботник-2021
        • Семинар «Человек внутри себя»
        • Международный конкурс «Здоровый образ жизни глазами разных поколений»
        • Вручение нагрудного знака «Жена пограничника»
        • Встреча с представителями медуниверситета г. Люблина
        • Королева Студенчества ГрГМУ — 2021
        • День открытых дверей-2021
        • Управление личными финансами (встреча с представителями «БПС-Сбербанк»)
        • Весенний «Мелотрек»
        • Праздничный концерт к 8 Марта
        • Диалоговая площадка с председателем Гродненского облисполкома
        • Расширенное заседание совета университета
        • Гродно — Молодежная столица Республики Беларусь-2021
        • Торжественное собрание, приуроченное к Дню защитника Отечества
        • Вручение свидетельства действительного члена Белорусской торгово-промышленной палаты
        • Новогодний ScienceQuiz
        • Финал IV Турнира трех вузов ScienseQuiz
        • Областной этап конкурса «Студент года-2020″
        • Семинар дистанционного обучения для сотрудников университетов из Беларуси «Обеспечение качества медицинского образования и образования в области общественного здоровья и здравоохранения»
        • Студент года — 2020
        • День Знаний — 2020
        • Церемония награждения лауреатов Премии Правительства в области качества
        • Военная присяга
        • Выпускной лечебного факультета-2020
        • Выпускной медико-психологического факультета-2020
        • Выпускной педиатрического факультета-2020
        • Выпускной факультета иностранных учащихся-2020
        • Распределение — 2020
        • Стоп коронавирус!
        • Навстречу весне — 2020
        • Профориентация — 18-я Международная специализированная выставка «Образование и карьера»
        • Спартакиада среди сотрудников «Здоровье-2020″
        • Конференция «Актуальные проблемы медицины»
        • Открытие общежития №4
        • Встреча Президента Беларуси со студентами и преподавателями медвузов
        • Новогодний утренник в ГрГМУ
        • XIX Республиканская студенческая конференция «Язык. Общество. Медицина»
        • Alma mater – любовь с первого курса
        • Актуальные вопросы коморбидности сердечно-сосудистых и костно-мышечных заболеваний в амбулаторной практике
        • Областной этап «Студент года-2019″
        • Финал Science Qiuz
        • Конференция «Актуальные проблемы психологии личности и социального взаимодействия»
        • Посвящение в студенты ФИУ
        • День Матери
        • День открытых дверей — 2019
        • Визит в Азербайджанский медицинский университет
        • Семинар-тренинг с международным участием «Современные аспекты сестринского образования»
        • Осенний легкоатлетический кросс — 2019
        • 40 лет педиатрическому факультету
        • День Знаний — 2019
        • Посвящение в первокурсники
        • Акция к Всемирному дню предотвращения суицида
        • Турслет-2019
        • Договор о создании филиала кафедры общей хирургии на базе Брестской областной больницы
        • День Независимости
        • Конференция «Современные технологии диагностики, терапии и реабилитации в пульмонологии»
        • Выпускной медико-диагностического, педиатрического факультетов и факультета иностранных учащихся — 2019
        • Выпускной медико-психологического факультета — 2019
        • Выпускной лечебного факультета — 2019
        • В добрый путь, выпускники!
        • Распределение по профилям субординатуры
        • Государственные экзамены
        • Интеллектуальная игра «Что? Где? Когда?»
        • Мистер и Мисс факультета иностранных учащихся-2019
        • День Победы
        • IV Республиканская студенческая военно-научная конференция «Этих дней не смолкнет слава»
        • Республиканский гражданско-патриотический марафон «Вместе — за сильную и процветающую Беларусь!»
        • Литературно-художественный марафон «На хвалях спадчыны маёй»
        • День открытых дверей-2019
        • Их имена останутся в наших сердцах
        • Областной этап конкурса «Королева Весна — 2019″
        • Королева Весна ГрГМУ — 2019
        • Профориентация «Абитуриент – 2019» (г. Барановичи)
        • Мероприятие «Карьера начинается с образования!» (г. Лида)
        • Итоговое распределение выпускников — 2019
        • «Навстречу весне — 2019″
        • Торжественная церемония, посвященная Дню защитника Отечества
        • Торжественное собрание к Дню защитника Отечества — 2019
        • Мистер ГрГМУ — 2019
        • Предварительное распределение выпускников 2019 года
        • Митинг-реквием у памятника воинам-интернационалистам
        • Профориентация «Образование и карьера» (г.Минск)
        • Итоговая коллегия главного управления здравоохранения Гродненского областного исполнительного комитета
        • Спартакиада «Здоровье — 2019»
        • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины».
        • Расширенное заседание Совета университета.
        • Научно-практическая конференция «Симуляционные технологии обучения в подготовке медицинских работников: актуальность, проблемные вопросы внедрения и перспективы»
        • Конкурс первокурсников «Аlma mater – любовь с первого курса»
        • XVI съезд хирургов Республики Беларусь
        • Итоговая практика
        • Конкурс «Студент года-2018»
        • Совет университета
        • 1-й съезд Евразийской Аритмологической Ассоциации (14.09.2018 г.)
        • 1-й съезд Евразийской Аритмологической Ассоциации (13.09.2018 г.)
        • День знаний
        • День независимости Республики Беларусь
        • Церемония награждения победителей конкурса на соискание Премии СНГ
        • День герба и флага Республики Беларусь
        • «Стань донором – подари возможность жить»
        • VIII Международный межвузовский фестиваль современного танца «Сделай шаг вперед»
        • Конкурс грации и артистического мастерства «Королева Весна ГрГМУ – 2018»
        • Окончательное распределение выпускников 2018 года
        • Митинг-реквием, приуроченный к 75-летию хатынской трагедии
        • Областное совещание «Итоги работы терапевтической и кардиологической служб Гродненской области за 2017 год и задачи на 2018 год»
        • Конкурсное шоу-представление «Мистер ГрГМУ-2018»
        • Предварительное распределение выпускников 2018 года
        • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины»
        • II Съезд учёных Республики Беларусь
        • Круглый стол факультета иностранных учащихся
        • «Молодежь мира: самобытность, солидарность, сотрудничество»
        • Заседание выездной сессии Гродненского областного Совета депутатов
        • Областной этап республиканского конкурса «Студент года-2017»
        • Встреча с председателем РОО «Белая Русь» Александром Михайловичем Радьковым
        • Конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии», 27.10.2017
        • XIX Всемирный фестиваль студентов и молодежи
        • Республиканская научно-практическая конференция «II Гродненские аритмологические чтения»
        • Областная научно-практическая конференция «V Гродненские гастроэнтерологические чтения»
        • Праздник, посвящённый 889-летию города Гродно
        • Круглый стол на тему «Место и роль РОО «Белая Русь» в политической системе Республики Беларусь» (22.09.2017)
        • ГрГМУ и Университет медицины и фармации (г.Тыргу-Муреш, Румыния) подписали Соглашение о сотрудничестве
        • 1 сентября — День знаний
        • Итоговая практика на кафедре военной и экстремальной медицины
        • Квалификационный экзамен у врачей-интернов
        • Встреча с Комиссией по присуждению Премии Правительства Республики Беларусь
        • Научно-практическая конференция «Амбулаторная терапия и хирургия заболеваний ЛОР-органов и сопряженной патологии других органов и систем»
        • День государственного флага и герба
        • 9 мая
        • Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «V белорусско-польская дерматологическая конференция: дерматология без границ»
        • «Стань донором – подари возможность жить»
        • «Круглый стол» Постоянной комиссии Совета Республики Беларусь Национального собрания Республики Беларусь по образованию, науке, культуре и социальному развитию
        • Весенний кубок КВН «Юмор–это наука»
        • Мисс ГрГМУ-2017
        • Распределение 2017 года
        • Общегородской профориентационный день для учащихся гимназий, лицеев и школ
        • Праздничный концерт, посвященный Дню 8 марта
        • Конкурсное шоу-представление «Мистер ГрГМУ–2017»
        • «Масленица-2017»
        • Торжественное собрание и паздничный концерт, посвященный Дню защитника Отечества
        • Лекция профессора, д.м.н. О.О. Руммо
        • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины»
        • Меморандум о сотрудничестве между областной организацией Белорусского общества Красного Креста и региональной организацией Красного Креста китайской провинции Хэнань
        • Визит делегации МГЭУ им. А.Д. Сахарова БГУ в ГрГМУ
        • «Студент года-2016»
        • Визит Чрезвычайного и Полномочного Посла Королевства Швеция в Республике Беларусь господина Мартина Оберга в ГрГМУ
        • Конкурс первокурсников «Аlma mater – любовь с первого курса»
        • День матери в ГрГМУ
        • Итоговая практика-2016
        • День знаний
        • Визит китайской делегации в ГрГМУ
        • Визит иностранной делегации из Вроцлавского медицинского университета (Республика Польша)
        • Торжественное мероприятие, посвященное профессиональному празднику – Дню медицинского работника
        • Визит ректора ГрГМУ Виктора Александровича Снежицкого в Индию
        • Республиканская университетская суббота-2016
        • Республиканская акция «Беларусь против табака»
        • Встреча с поэтессой Яниной Бокий
        • 9 мая — День Победы
        • Митинг, посвященный Дню Государственного герба и Государственного флага Республики Беларусь
        • Областная межвузовская студенческая научно-практическая конференция «1941 год: трагедия, героизм, память»
        • «Цветы Великой Победы»
        • Концерт народного ансамбля польской песни и танца «Хабры»
        • Суботнiк ў Мураванцы
        • «Мисс ГрГМУ-2016»
        • Визит академика РАМН, профессора Разумова Александра Николаевича в УО «ГрГМУ»
        • Визит иностранной делегации из Медицинского совета Мальдивской Республики
        • «Кубок ректора Гродненского государственного медицинского университета по дзюдо»
        • «Кубок Дружбы-2016» по мини-футболу среди мужских и женских команд медицинских учреждений образования Республики Беларусь
        • Распределение выпускников 2016 года
        • Визит Министра обороны Республики Беларусь на военную кафедру ГрГМУ
        • Визит Первого секретаря Посольства Израиля Анны Кейнан и директора Израильского культурного центра при Посольстве Израиля Рей Кейнан
        • Визит иностранной делегации из провинции Ганьсу Китайской Народной Республики в ГрГМУ
        • Состоялось открытие фотовыставки «По следам Библии»
        • «Кубок декана» медико-диагностического факультета по скалолазанию
        • Мистер ГрГМУ-2016
        • Приём Первого секретаря Посольства Израиля Анны Кейнан в ГрГМУ
        • Спартакиада «Здоровье» УО «ГрГМУ» среди сотрудников 2015-2016 учебного года
        • Визит Посла Республики Индия в УО «ГрГМУ»
        • Торжественное собрание и концерт, посвященный Дню защитника Отечества
        • Митинг-реквием, посвященный Дню памяти воинов-интернационалистов
        • Итоговое заседание коллегии главного управления идеологической работы, культуры и по делам молодежи Гродненского облисполкома
        • Итоговая научно-практическая конференция Гродненского государственного медицинского университета
        • Новогодний концерт
        • Открытие профессорского консультативного центра
        • Концерт-акция «Молодёжь против СПИДа»
        • «Студент года-2015»
        • Открытые лекции профессора, академика НАН Беларуси Островского Юрия Петровича
        • «Аlma mater – любовь с первого курса»
        • Открытая лекция Регионального директора ВОЗ госпожи Жужанны Якаб
        • «Открытый Кубок по велоориентированию РЦФВиС»
        • Совместное заседание Советов университетов г. Гродно
        • Встреча с Министром здравоохранения Республики Беларусь В.И. Жарко
        • День города
        • Дебаты «Врач — выбор жизни»
        • День города
        • Праздничный концерт «Для вас, первокурсники!»
        • Акция «Наш год – наш выбор»
        • День знаний
        • Открытое зачисление абитуриентов в УО «Гродненский государственный медицинский университет»
        • Принятие военной присяги студентами ГрГМУ
        • День Независимости Республики Беларусь
        • Вручение дипломов выпускникам 2015 года
        • Республиканская олимпиада студентов по педиатрии
        • Открытие памятного знака в честь погибших защитников
        • 9 мая
        • «Вторая белорусско-польская дерматологическая конференция: дерматология без границ»
        • Мистер университет
        • Мисс универитет
        • КВН
        • Гродненский государственный медицинский университет
        • Чествование наших ветеранов
        • 1 Мая
        • Cовместный субботник
      • Наши издания
      • Медицинский календарь
      • Университет в СМИ
      • Видео-презентации
    • Общественные объединения
    • Комиссия по противодействию коррупции
    • Образовательная деятельность
  • Абитуриентам
  • Студентам
  • Выпускникам
  • Слайдер
  • Последние обновления
  • Баннеры
  • Иностранному гражданину
  • Научная деятельность
  • Поиск

профилактика рахита у детей

26 Ноября 2019

Профилактика рахита у детей Среди многочисленных детских болезней есть заболевания, в предупреждении которых чрезвычайно важна роль родителей. Их называют контролируемыми, или дефицитными состояниями. Рахит занимает среди них особое место. Несмотря на то, что рахит известен человечеству в течение многих веков, симптомы его продолжают обнаруживаться почти у половины младенцев, проживающих в разных странах мира. В то же время полноценный уход и своевременное применение витамина Д позволяют исключить развитие заболевания практически в 100% случаев. Витамин Д (кальциферол) остро необходим ребенку для полноценного развития костной и мышечной ткани, нервной и иммунной систем. Без него плохо усваиваются кальций и фосфор, необходимые для роста ребенка и нормальной работы всех органов и систем. Особенно велика потребность в витамине Д для растущего организма. В грудном молоке содержится примерно десятая доля от требуемого младенцу количества данного витамина. В других продуктах питания витамина Д тоже не слишком много. Среди наиболее обеспеченных им можно назвать рыбу и рыбий жир, икру и печень, масло и сыр, яичный желток. Но их ребенок начинает получать только с прикормом, во втором полугодии жизни. Правда, в отличие от других витаминов, холекальциферол (витамин Д3) в неактивной форме в небольших количествах может вырабатываться в клетках кишечника и печени человека. Для перехода провитамина Д в его активную форму необходимо воздействие ультрафиолетовых лучей. Профилактику рахита нужно начинать еще во время беременности будущей мамы. Ежедневно женщине необходимо около 400 МЕ витамина Д. Под его влиянием в первой половине беременности в организме будущей мамы создается своеобразное «депо» кальция, которое активно используется в последние 3 месяца, когда плод начинает особенно бурно расти. Общие запасы кальция за время беременности уменьшаются на 8%. Начиная с 3 недели жизни, младенцам, находящимся на грудном вскармливании, нужно давать ежедневно не менее 1000 МЕ препаратов витамина Д, а с 6 месяцев 1500 МЕ.. В последние годы чаще всего используют его водорастворимую форму – аквадетрим (терпол). Считается, что она наиболее полно всасывается в кишечнике. Существуют жирорастворимые формы выпуска: витамин Д3 (колекальциферол), вигантол, мерк, минисан, керк, видехол. Все препараты витамина Д нужно хранить в холодильнике, перед употреблением их рекомендуется встряхивать. Недоношенным детям, которые растут особенно бурно и быстро, профилактику назначают с 2-недельного возраста. Витамин Д им могут давать в большей дозе. Увеличение дозы возможно и для детей, проживающих на крайнем Севере. Витамин Д назначается детям ежедневно в первые 2 (на севере – 3) года жизни, за исключением летних месяцев. Многие исследователи полагают, что столь длительный прием может вызвать утомление матери и отказ от проведения профилактики рахита, и предлагают использовать куда более «ударные» дозы один раз в несколько месяцев. Но нужно помнить, что удобство матери оборачивается большей нагрузкой на печень ребенка и повышает риск развития гипервитаминоза Д. Детям с малыми размерами большого родничка и быстрым его закрытием профилактику рахита витамином Д начинают обычно позже (с 3 месяцев) после консультации невролога и под его контролем. Какие симптомы говорят, что у ребенка рахит? Самые яркие проявления рахита бывают со стороны костной системы. Часть из них связана с размягчением костной ткани, образующимся из-за вымывания кальция. Это проявляется мягкостью краев родничка и черепных швов, уплощением затылка, а в тяжелых случаях – искривлением позвоночника и ног, деформацией тазовых костей. Такие симптомы обычно бывают при остро протекающем рахите. Другие признаки развиваются исподволь, и более характерны для подострого течения, когда на участках перехода хрящевой ткани в костную чрезмерно развивается неполноценная костная ткань. На голове появляются бугры (лобные, затылочные или теменные). В зоне роста костей формируются вздутия: на месте перехода костной части нижних ребер в хрящевую – «четки», на запястьях – «браслеты», на пальчиках – так называемые «нити жемчуга». У детей с рахитом позже прорезываются зубки. Со временем возникает «разболтанность» связочного аппарата и снижение мышечного тонуса, из-за чего появляется большой отвисающий животик. В тяжелых случаях может развиться анемия и даже нарушения со стороны сердца и центральной нервной системы. Впрочем, в последние десятилетия классический рахит обычно протекает в легкой форме. Ранее считалось, что потливость ребенка и связанное с ней вытирание волос на затылке также являются признаками рахита. Сейчас полагают, что эти симптомы неспецифичны для рахита и могут быть во многих других случаях. Когда возникают симптомы рахита? Обычно первые признаки заболевания появляются в 2-3 месяца. В редких случаях, когда дефицит витамина Д возник еще внутриутробно, они могут проявиться раньше. Рахита можно избежать. Для этого нужны: • добросовестный уход за ребенком с массажем и гимнастикой; • ежедневные прогулки; • своевременное введение прикорма; • профилактические дозы витамина Д. Лариса Векессер, врач- педиатр БУ «Няганская городская детская поликлиника»

кривоногих | Бостонская детская больница

Что такое кривоногие?

Кривоногие (genu varum) — это состояние, при котором ноги ребенка выгибаются наружу в коленях. Когда ребенок с кривыми ногами стоит так, чтобы пальцы ног были направлены вперед, их лодыжки могут соприкасаться, но колени остаются раздвинутыми.

Кривоногие считаются нормальной частью роста младенцев и детей ясельного возраста. Кривые ноги у маленьких детей не причиняют боли или дискомфорта и не мешают ребенку ходить, бегать или играть.

Дети обычно перерастают кривоногие через некоторое время после 18–24 месяцев. В редких случаях искривление ног может быть признаком нарушения роста.

Как развиваются ноги и колени у детей?

  • Кривоногие у младенцев: Кривоногие часто возникают в период от рождения до 24 месяцев.
  • Малыши: Примерно в возрасте от 24 до 36 месяцев ноги малышей выравниваются.
  • Маленькие дети: В возрасте от 3 до 5 лет у детей может развиться деформация коленей — состояние, при котором колени наклоняются внутрь.
  • По мере того, как дети растут, их ноги продолжают выпрямляться. К 7–8 годам, а иногда и ближе к подростковому возрасту, походка детей обычно становится нормальной или почти нормальной.

Стадии разработки

Каковы симптомы искривления ног?

  • колени выгнуты наружу
  • обе ноги имеют одинаковую кривую (симметричную)
  • неловкая походка
  • пальцы ног направлены внутрь (известно как «внутрь»)
  • неуклюжесть или частое спотыкание

Что вызывает кривоногие?

Кривоногие часто развиваются в первый год жизни ребенка как часть естественного роста по неизвестной причине.Некоторые дети рождаются с кривыми ногами. Это может произойти по мере того, как ребенок растет, и пространство в утробе матери сужается, в результате чего кости ног слегка искривляются. В большинстве случаев детские ножки выпрямляются по мере роста и развития.

Определенные состояния, такие как болезнь Блаунта, нарушения обмена веществ и пороки развития костей, могут вызывать искривление ног у ребенка.

  • При болезни Блаунта большеберцовая кость (большеберцовая кость) одной или обеих ног аномально растет, вызывая резкий изгиб ниже колен.В отличие от кривоногих, болезнь Блаунта со временем ухудшается.
  • Некоторые нарушения обмена веществ, такие как рахит , также могут вызывать искривление ног. Рахит возникает, когда ребенок не получает достаточного количества витамина D в своем рационе. Недостаток витамина D ослабляет кости ребенка, из-за чего его ноги искривляются.

Когда родители должны беспокоиться о искривленных ногах?

Если у вашего ребенка кривоногие наряду с любым из следующих симптомов, у него может быть более серьезное заболевание:

  • кривые ноги, которые продолжают ухудшаться после 2-летнего возраста
  • асимметричный вид дуги
  • хромать при ходьбе
  • боль в колене или бедре
  • низкий рост (ниже пятого процентиля)

Если у вашего ребенка есть какие-либо из этих симптомов, поговорите с педиатром или ортопедом.

Как мы заботимся о кривоногих в Бостонской детской больнице

Являясь национальным и международным справочным центром по ортопедии, наш ортопедический центр имеет большой опыт лечения всех аспектов искривления ног. Наша программа лечения нижних конечностей предлагает всестороннюю оценку, диагностику и лечение детей и молодых людей с заболеваниями нижних конечностей. У нас большой опыт лечения заболеваний стоп, лодыжек, коленей, голеней и бедер. Независимо от того, является ли пациент младенцем, ребенком или подростком, наша цель — помочь нашим пациентам жить полной и независимой жизнью.

Витамин D для детей от 0 до 12 месяцев

Дайте ребенку 5 мкг витамина D3 в качестве добавки каждый день с рождения до 12 месяцев, если он:

  • находится на грудном вскармливании
  • и принимает менее 300 мл или 10 жидких унций (унций) детской смеси в день

Все дети, находящиеся на грудном вскармливании, должны продолжать получать витамин D после рождения, даже если вы принимали витамин D во время беременности или кормления грудью.

Вам не нужно давать ребенку пищевую добавку с витамином D, если он получает более 300 мл детской смеси в день.Это связано с тем, что количество витамина D, добавляемого в детскую смесь, увеличилось. Это связано с изменением законодательства ЕС в феврале 2020 года.

В Ирландии можно купить множество подходящих пищевых добавок с витамином D3 для детей. Используйте добавки, содержащие только витамин D.

Зачем детям нужен витамин D

Витамин D помогает нам формировать и поддерживать крепкие кости и зубы.

Наш организм может вырабатывать витамин D под действием солнца. Но дети не могут безопасно получать необходимый им витамин D от солнца.

Ваш ребенок нуждается в витамине D, потому что:

  • его кожа очень чувствительна к солнцу и не должна находиться под прямыми солнечными лучами
  • его пища (грудное молоко или твердая пища) может не содержать достаточного количества витамина D
  • от 0 до Дети в возрасте 12 месяцев растут очень быстро и нуждаются в большем количестве витамина D для формирования крепких костей

Исследования показывают, что витамин D играет важную роль в поддержании иммунной системы. Это может помочь предотвратить диабет, болезни сердца, ревматоидный артрит, РС (рассеянный склероз) и некоторые формы рака.

Родители африканцев, афро-карибов, жителей Ближнего Востока или Индии чаще рожают детей с низким уровнем витамина D.

Риски низкого уровня витамина D

вызывают рахит или остеомаляцию у детей.

Рахит — это состояние, при котором кости становятся мягкими. Это может вызвать серьезные деформации костей, такие как искривление ног и искривление позвоночника.

Рахит у взрослых известен как остеомаляция или мягкие кости. Это может вызвать частые переломы костей, мышечную слабость и боль в костях.

Покупка добавок витамина D3

Вы можете купить добавки витамина D3 для детей в аптеках и некоторых супермаркетах. Важно, чтобы вы покупали добавки, подходящие для детей и содержащие только витамин D3.

Для покупки витамина D рецепт не требуется. Стоимость зависит от добавки.

Добавки с витамином D для младенцев и детей не включены в медицинскую карту или любую другую государственную схему лекарств.

Спросите у своего фармацевта, сколько доз вы получите от добавки и как долго она будет действовать после открытия.

В зависимости от добавки вам может потребоваться покупать более одной бутылки в год.

Дайте ребенку витамин D

Проверьте на этикетке добавки с витамином D3 количество капель или количество жидкости, которое вам нужно дать ребенку.

Каждый раз читайте инструкции. Возможно, вам придется давать ребенку добавку по-разному с каждой новой торговой маркой.

Дайте ребенку правильную дозу прямо в рот.

Одна доза: 5 мкг

Правильное количество 5 мкг.Количество капель может варьироваться в зависимости от используемой добавки. Если доза подобрана правильно, риска для младенцев нет.

Давайте ребенку только одну дозу в день. Очень большие дозы витамина D3 могут вызвать у ребенка заболевание.

Витамин D для детей в возрасте от 1 до 4 лет

После первого дня рождения вашему ребенку необходимо будет принимать добавку витамина D. Их следует принимать между Хэллоуином (31 октября) и Днем Святого Патрика (17 марта).

Прочтите о добавках витамина D для детей в возрасте от 1 до 4 лет

Другие витамины

Если ваш ребенок родился недоношенным или находится на лечении, ему могут потребоваться дополнительные витамины или более высокая доза витамина D3.

Если ваш ребенок принимает другие витамины, посоветуйтесь со своим фармацевтом, семейным врачом или медсестрой.

Заметки с мест: Рахит с дефицитом витамина D и тяжелая гипокальциемия у младенцев, получающих домашнюю щелочную диетическую смесь — три штата, август 2020 г. — февраль 2021 г. , Пенсильвания и Делавэр при симптомах, связанных с употреблением домашней смеси с дефицитом питательных веществ, основанной на рецептах щелочной диеты, с последующей тяжелой гипокальциемией и рахитом с дефицитом витамина D.В детских смесях домашнего приготовления и веганских диетах может не хватать основных витаминов и питательных веществ, как сообщалось для других смесей (

1 , 2 ).

Чемодан 1 . 29 января 2021 года у младенца мужского пола в возрасте 4 месяцев дома возникла дыхательная недостаточность, и он перестал отвечать на запросы. Служба неотложной медицинской помощи обнаружила у младенца бледность, вялость, тахикардию и гипоксемию (насыщение кислородом = 80% [норма ≥95%]) и доставила его в больницу, где у него было несколько эпизодов брадикардии и остановки сердца, несмотря на экстренное эндотрахеальное вмешательство. интубация и искусственная вентиляция легких, установка центрального венозного катетера, замещение жидкости и внутривенное введение высоких доз кальция.После того, как младенец был успешно реанимирован, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография показали, что у младенца было диффузное гипоксическое повреждение головного мозга. Лабораторная оценка выявила серьезные нарушения электролитного баланса (ацидоз анионной щели, рН: 6,67 [норма = 7,35–7,45], лактат: 8,3 ммоль/л [норма = 0,22–2,98 ммоль/л], ​​натрий в сыворотке: 164 мэкв/л [норма = 135–135–7,45]. 145 мэкв/л], калий: 6,9 мэкв/л [норма = 3,5–5,5 мэкв/л] и кальций: 4,0 мг/дл [норма = 8,8–10,8 мг/дл]). Рентгенограммы показали диффузную деминерализацию костей с расширением и неравномерностью метафизов длинных костей, характерную для рахита.Ребенка кормили домашней смесью из морского мха (предполагаемый источник йода), семян конопли и кокосовой воды в течение примерно 1 месяца.

Чемодан 2 . 26 января 2021 г. младенец мужского пола в возрасте 5 месяцев был доставлен в отделение неотложной помощи после эпизода ригидности конечностей, цианоза и кратковременного апноэ. Лабораторная оценка показала, что уровень кальция в сыворотке крови составлял 4,5 мг/дл (норма = 8,8–10,8 мг/дл) с повышенным уровнем щелочной фосфатазы и лактата. Рентгенограммы показали диффузную деминерализацию с изнашиванием метафизарных контуров, характерную для рахита.Его родители сообщили, что в возрасте 3 месяцев перевели его на домашнюю формулу, состоящую из кокосовой воды, семян конопли, фиников, геля из морского мха и щелочной воды. Он получил высокие дозы кальция и магния внутривенно и был выписан домой после того, как был переведен на диету из коммерческих детских смесей.

Чемодан 3 . 7 августа 2020 г. новорожденный мальчик в возрасте 9 месяцев был обследован после 5 дней раздражительности. Физикальное обследование выявило вес и рост ниже третьего процентиля, лобные бугры (видный выступающий лоб), снижение тонуса (неспособность сидеть без посторонней помощи) и задержку крупной и мелкой моторики.Лабораторная оценка показала тяжелую гипокальциемию, отсутствие определяемого витамина D и уровень тиреотропного гормона 94 600 мЕд/л (норма = 0,5–5 мЕд/л). Рентгенограммы длинных костей показали истертые метафизы и искривление большеберцовой кости. Больному поставили диагноз рахит и йододефицит. Его родители сообщили, что кормили его домашней смесью на щелочной веганской диете, состоящей из кокосового молока, фиников и морского мха, хотя употребление морского мха было прекращено несколькими месяцами ранее. Его лечили добавками йода и кальция, и он был выписан в учреждение длительного ухода.

Каждый из этих детей питался домашней смесью, которую родители назвали щелочной. Рецепты, связанные с этой диетой, несколько вариантов которых можно найти в Интернете, показывают, что в ней отсутствуют необходимые витамины и микроэлементы, такие как витамин D, кальций и йод. CDC и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов выпустили предупреждения об использовании самодельных детских смесей*.Родителей следует предупредить, чтобы они избегали этого неподходящего заменителя грудного молока или коммерческих детских смесей, которые могут вызвать гиповитаминоз D, гипокальциемическую кардиореспираторную недостаточность и гипотиреоз, что может привести к длительному вреду и, возможно, смерти.

Человеческое грудное молоко и коммерческие детские смеси содержат витамины и микроэлементы, необходимые для роста и развития ( 3 ). У младенцев, получающих альтернативную диету, могут развиться серьезные дефициты и долговременные последствия для развития.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов рекомендовало родителям и опекунам не кормить младенцев домашними смесями, а руководство по выбору детской смеси можно получить в CDC.

1 Отделение неотложной медицины, Медицинская школа Рутгерса, Нью-Джерси, Ньюарк, Нью-Джерси; 2 Информационно-образовательная система по ядам Нью-Джерси, Ньюарк, Нью-Джерси; 3 Медицинский центр Крозер-Честер, Апланд, Пенсильвания; 4 Детская больница AI DuPont, Уилмингтон, Делавэр; 5 Отделение неотложной медицины, Медицинский колледж Университета Дрекселя, Филадельфия, Пенсильвания.

MMWR и Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности являются знаками обслуживания Министерства здравоохранения и социальных служб США.
Использование торговых наименований и коммерческих источников предназначено только для идентификации и не означает одобрения Департамента США по делам Здравоохранение и социальные услуги.
Ссылки на сайты, не относящиеся к CDC, в Интернете запрещены. предоставляется в качестве услуги читателям MMWR и не представляет собой и не подразумевает одобрение этих организаций или их программ CDC или U.С. Департамент здравоохранения и социальных служб. CDC не несет ответственности за содержание страниц, найденных на этих сайтах. URL-адреса, перечисленные в MMWR , были текущими по состоянию на дата публикации.

Все HTML-версии статей MMWR генерируются на основе окончательных корректур с помощью автоматизированного процесса. Это преобразование может привести к ошибкам перевода символов или формата в HTML-версии. Пользователей отсылают к электронной версии в формате PDF (https://www.cdc.gov/mmwr) и/или оригинальную бумажную копию MMWR для печатных версий официального текста, рисунков и таблиц.

Вопросы или сообщения об ошибках форматирования следует направлять по адресу [email protected]

Рахит | Секретарь педиатрии | Чикагский университет

Введение

Рахит определяется как нарушение минерализации растущей кости. Двумя основными веществами, необходимыми для минерализации костей, являются кальций и фосфат, на оба из которых влияет витамин D.

Витамин D2 (эргокальциферол) содержится в некоторых растениях и рыбе. Витамин D3 (холекальцифереол) потребляется с молоком и образуется в коже, подвергающейся воздействию солнца, из 7-дегидрохолестерина. 90% нашего витамина D поступает от пребывания на солнце. Он активируется ультрафиолетовыми лучами до холекальциферола и переносится в печень. Печень гидроксилирует витамин D2 и витамин D3 в 25-ОН-холекальциферол, а почки превращают его в 1,25-дигидроксихолекальциферол, наиболее сильнодействующий активный агент.

Рахит, вызванный дефицитом витамина D, все еще широко распространен в Соединенных Штатах.Большинство случаев происходит у младенцев, находящихся на строго грудном вскармливании, которые не получают добавки с витамином D. AAP рекомендует добавки, но недавнее исследование показало, что примерно 30% младенцев, находящихся на грудном вскармливании, не получали витамин D. К другим восприимчивым людям относятся темнокожие люди и люди, живущие в северных широтах, которые не контактируют с солнечным светом. Рахиту подвержены и строгие веганы, потому что они не едят молочные продукты.

 

Патофизиология

При дефиците витамина D реабсорбция кальция снижается до 10-15%, что приводит к снижению уровня iCa, что стимулирует секрецию ПТГ.ПТГ стимулирует (1) реабсорбцию кальция в почечных канальцах, (2) активность 1-альфа-гидроксилазы, что приводит к увеличению синтеза 1,25-ОН vitD, и (3) потерю фосфатов с мочой. Вместе они снижают минерализацию костей и предотвращают апоптоз гипертрофированных хондроцитов, что приводит к дезорганизации хрящей пластинки роста. Клиническая картина называется остеомаляцией в зрелых костях и рахитом в незрелых костях.

 

Презентация

Проявление рахита описывается как три стадии:

  1. Остеопения с явной гипокальциемией: это очень преходящая фаза.
  2. Повышение уровня ПТГ при нормальном/низком уровне Са, приводящее к боли в костях
  3. Повторное появление явной гипокальциемии с грубой деформацией костей.

 

Клинические проявления
  1. Конституциональные деформации
    • Уменьшенный линейный рост
    • Неспособность процветать
  2. МСК деформации
  3. Неврологические аномалии
    • Гипотония
    • Оживление рефлексов — симптом Труссо и Хвостека
    • Слабые дыхательные мышцы: апноэ, свистящее дыхание
  4. Дефицит витамина D также связан с аутоиммунными заболеваниями, такими как рассеянный склероз или сахарный диабет 1 типа.

 

Результаты лабораторных исследований
  1. Низкий или нормальный уровень Ca++ (зависит от фазы проявления, так как ПТГ пытается нормализовать уровень в сыворотке)
  2. С низким содержанием фосфора
  3. Повышенная щелочная фосфатаза
  4. Низкий уровень 25-OH-витамин D и нормальный или повышенный уровень 1,25-дигидроксивитамина D
    • 25-OHD имеет более длительный период полураспада и в целом более точен в прогнозировании статуса витамина D.
    • 25-OHD < 50 нг/мл считается недостаточным, с <= 37.5 нг/мл считается недостаточным.
  5. Увеличенный ПТН

 

Результаты рентгенографии
  1. Остеопения
  2. Расширение метафиза, чашевидная форма и изнашивание

    Рентгенограмма запястья, показывающая изменения при рахите. Здесь наблюдается в основном купирование. https://en.wikipedia.org/wiki/Рикетс
  3. Разновозрастные переломы
  4. Рахитические четки (выступающие реберно-хрящевые соединения) и деформации грудной клетки

    Рентгенограмма грудной клетки, показывающая изменения, соответствующие рахиту.Эти изменения обычно называют «четками» рахита. https://en.wikipedia.org/wiki/Рикетс

 

Дифференциальная диагностика
  1. Резистентный к витамину D рахит-гипофосфатемия. Заболевание почек приводит к потере фосфатов и нарушению гомеостаза кальция и фосфатов.
  2. Витамин D-зависимый рахит – неспособность преобразовать 25 ОН в 1,25 диОН. Аутосомно-рецессивный.
  3. Почечная остеодистрофия – снижение активности 1-альфа-гидроксилазы в почках
  4. Почечный канальцевый ацидоз
  5. Синдромы мальабсорбции
  6. недоношенность

 

Лечение
  1. Если уровень Са++ в сыворотке низкий, необходимо дать довести уровень до нормы.10-20 мг элементарного кальция, обычно в виде 1-2 мл/кг глюконата кальция, становятся необходимыми в случае активной тетании или судорог.
  2. Витамин D — 300 000 ЕД в/м Это безопасный и эффективный метод лечения дефицита витамина D, который устраняет любые проблемы с соблюдением режима лечения.
  3. Поддерживающая терапия: 400 единиц витамина D перорально в день.
    • Согласно исследованию, проведенному в 2010 г., только 28–35% младенцев соответствовали этой рекомендации
    • .
  4. Последующее наблюдение: уровни кальция, фосфора и ЩФ через 1 месяц после начала терапии.
    • Добавьте рентгенограммы, уровни Mg, 25-OHD и PTH при посещении через 3 месяца
    • Некоторые исследования показали полезность рутинного мониторинга, особенно среди чернокожего неиспаноязычного населения, женщин и пациентов с избыточным весом.
  5. Профилактика. Текущие рекомендации AAP включают защиту детей младше 6 месяцев от прямых солнечных лучей, однако влияние солнечного света на темнокожих пациентов в высоких/низких широтах еще предстоит изучить.

 

Каталожные номера
  1. Грир, Ф.Р. (2009). Определение дефицита витамина D у детей: за пределами концентрации 25-OH витамина D в сыворотке крови. Педиатрия , 124(5), 1471-1473.
  2. Мисра, М., и др. др. (2008). Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор современных знаний и рекомендаций. Педиатрия , 122(2), 398-417.
  3. Перрин, С.Дж. и др. др. (2010). Соблюдение рекомендаций по приему витамина D среди младенцев в США. Педиатрия, 125(4), 627-632.
  4. Пупилло, Дж.(2008). Прислушайтесь к новым рекомендациям по витамину D: все младенцы, дети и подростки должны получать не менее 400 МЕ в день. Новости ААП , 29(10), 1.
  5. Сентонж, С., и др. др. (2009). Последствия нового определения дефицита витамина D в многонациональном подростковом населении США: национальное обследование состояния здоровья и питания III. Педиатрия, 123(3), 797-803.
  6. Спенс, Дж. Т. и Сервинт, Дж. Р. (2004). Вторичная профилактика авитаминозного рахита. Педиатрия, 113(1), 70-72.
  7. Вагнер, К.Л. и Грир, Ф.Р. (2008). Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков. Педиатрия , 122(5), 1142-1152.

Значение витамина D для здоровья матери и ребенка: глобальная перспектива | Public Health Reviews

Статус витамина D и кальция являются важными питательными веществами для роста скелета и здоровья костей. Дети и беременные женщины особенно уязвимы к дефициту витамина D (ВДД).Многочисленные исследования связывают VDD с неблагоприятными последствиями для здоровья как детей, так и беременных женщин. Несмотря на обилие научных исследований, проведенных за последние десятилетия в отношении возможной внескелетной роли статуса витамина D, доказательства остаются в основном противоречивыми. Однако не вызывает сомнений то, что VDD с дефицитом кальция в пище или без него может привести к алиментарному рахиту (NR), нарушениям гомеостаза кальция и остеомаляции.

NR — это педиатрическое заболевание, при котором дифференцировка хондроцитов и минерализация кости в зонах роста нарушены, что может привести к низкорослости и деформациям скелета [1, 2].Скелетные особенности НР можно увидеть на рис. 1. Остеомаляция представляет собой дефектную минерализацию остеоида в кортикальной и трабекулярной кости [2]. Хотя этот термин часто используется для описания деминерализации, вызванной VDD у взрослых, важно отметить, что он также описывает гистологические изменения, которые можно увидеть у детей с NR [2]. Для простоты NR будет относиться как к гистологическим изменениям, так и к деминерализации во всех сегментах кости и будет исключать наследственные нарушения метаболизма витамина D и врожденный или приобретенный гипофосфатемический рахит.

Рис. 1

Рентгенограмма нижних конечностей ребенка с алиментарным рахитом. Видны классические рентгенологические признаки рахита, включая коробление, истирание и расширение пластин роста и искривление диафизов

Последствия НР распространяются не только на кости. Гипокальциемия, связанная с NR, хотя и редко, может привести к судорогам, тетании, общей слабости, кардиомиопатии и повышению внутричерепного давления, что может иметь разрушительные последствия.Хотя глобальная распространенность/частота этих нескелетных проявлений остается неизвестной, было опубликовано множество сообщений о случаях, описывающих кардиомиопатию, связанную с рахитом [3,4,5,6,7,8] и рахитические гипокальциемические судороги [9, 10]. В ретроспективной серии случаев, направленной на изучение распространенности ДВД, связанной с детской кардиомиопатией, в Юго-Восточной Англии, в 6-летнем обзоре карт было выявлено 16 детей [3]. Все дети были из группы темнокожих этнических меньшинств, находились на исключительно грудном вскармливании и имели средний уровень 25-гидроксивитамина D (25OHD) < 20 нмоль/л (VDD определялся как < 35 нмоль/л) и рентгенологические признаки рахита. [3].В другом исследовании, посвященном заболеваемости рахитом VDD в Канаде, в большинстве педиатрических случаев при постановке диагноза были выявлены клинически значимые осложнения, и почти в 20% случаев наблюдались гипокальциемические судороги [11].

За последнее десятилетие было опубликовано множество руководств и согласованных заявлений по NR [1, 12] и VDD [13,14,15,16,17], в которых рекомендуются добавки и обогащение. К сожалению, реализация изменений и вмешательств в политику общественного здравоохранения была ограничена [18], и искоренение NR остается труднодостижимым.Давние дебаты о точных определениях статуса витамина D в сочетании с недавними громкими публикациями, выступающими против глобальной пандемии VDD [19,20,21], заставили некоторых усомниться в важности добавок витамина D. К сожалению, эти дебаты, которые велись в основном взрослыми врачами, не смогли дифференцировать последствия ДВЗ у детей и взрослых. Что должно оставаться ясным и бесспорным, так это разрушительные педиатрические последствия, связанные с VDD, которые выходят за пределы кости, такие как кардиомиопатия и судороги.

В этой рукописи будет рассмотрен анамнез, факторы риска и противоречия, связанные с ДВЗ во время беременности и в детстве. Кроме того, в этом документе основное внимание будет уделено профилактике и управлению NR, поскольку они относятся к глобальному здоровью матери и ребенка, а также рассмотрению таких вопросов, как обогащение, добавки и индивидуальный уход за уязвимыми группами.

Исторические эпидемиологические колебания VDD

С началом промышленной революции урбанизация, перенаселенность и антисанитария способствовали беспрецедентному росту NR [2, 22, 23].Хронические деформации костей привели к длительной заболеваемости во взрослом возрасте и вызвали увеличение частоты кесарева сечения с целью безопасного родоразрешения детей, рожденных женщинами с неправильным ростом костей и рахитическим тазом [24]. Как только были описаны патофизиология и лечение НР, правительство возглавило информирование общественности, и были реализованы рекомендации по добавкам и обогащению витамином D [25]. В 1930-х и 1940-х годах в США, Канаде и Великобритании применялось обогащение основных продуктов питания питательными веществами, включая обогащение витамином D [26].Заболеваемость NR снизилась, но снова возросла, когда в послевоенную эпоху эти правила ослабли [25, 26]. В Канаде только после повторного введения обогащения почти четыре десятилетия спустя снижение NR возобновилось [23].

В развивающихся странах, однако, попытки снизить ставки NR оказались трудными. Показатели распространенности в Африке, на Ближнем Востоке и в Азии намного превышают показатели в западных странах и представляют собой серьезную проблему для младенцев [27, 28] и детей [29]. Диетические источники кальция различаются в разных регионах и, как правило, низки в развивающихся странах, где не хватает молочных продуктов [1].Дефицит кальция сам по себе (т. е. при нормальном уровне 25-гидроксивитамина D) все еще может предрасполагать ребенка к НР. Это видно из случаев в развивающихся странах, где дети с достаточным содержанием витамина D все еще имеют NR [1, 30, 31].

Хотя НР остается относительно редким заболеванием, недавно появились сообщения о росте заболеваемости в США [32, 33], Канаде [11], Дании [34], Австралии [35] и Великобритании [36]. В Великобритании показатели НР находятся на самом высоком уровне за последние пять десятилетий [36], а клинически тяжелые случаи ДВВ все еще встречаются [37].Случаи не ограничиваются странами, расположенными в высоких широтах с небольшим количеством солнечного света. Даже в развитых субтропических странах, таких как Австралия, сообщалось о учащении случаев гипокальциемических судорог и скелетно-мышечных деформаций вследствие ДВЗ [38]. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последнее столетие, многие факторы риска симптоматической ДВД остаются.

Распространенность недостаточности и дефицита витамина D

Недавнее когортное исследование статуса витамина D у беременных светлокожих женщин и их младенцев в Северо-Западной Англии показало, что 27% матерей имели дефицит (< 50 нмоль/л) и 7% имели дефицитные (< 25 нмоль/л) уровни 25OHD во время беременности; их уровни снизились в 48 и 11% случаев соответственно через 4 мес после родов [39].В этом же исследовании у 24% младенцев уровень 25OHD находился в диапазоне от 25 до 50 нмоль/л, а у 13 % уровень 25OHD был < 25 нмоль/л в возрасте 4 месяцев [39]. Другое проспективное исследование, проведенное в Великобритании, посвященное статусу питательных микроэлементов у беременных подростков, показало, что у 30% участников уровень 25OHD был ниже 25 нмоль/л [40].

Определитель концентрации 25OHD в плазме

Основная циркулирующая форма витамина D (25OHD) синтезируется в коже в виде холекальциферола (витамина D3) с очень небольшим количеством пищевых продуктов, содержащих либо эргокальциферол (витамин D2), либо холекальциферол [41].Эндогенный синтез кожи требует, чтобы кожа подвергалась воздействию ультрафиолетового света B (UVB) (длины волн 290–315 нм). Помимо обогащенных продуктов, потребление витамина D с пищей ограничено. В таблице 1 обобщены многие факторы, влияющие как на вклад витамина D в окружающую среду, так и в рацион питания человека.

Таблица 1 Факторы риска при низких концентрациях 25OHD

На статус витамина D также влияют немодифицируемые генетические факторы, участвующие в метаболизме витамина D.Они могут включать индивидуальные различия в абсорбции и транспорте витамина D/кальция или генетические полиморфизмы белков и рецепторов, связанных с витамином D. Например, было обнаружено, что определенные полиморфизмы рецептора витамина D приводят к индивидуальным различиям в минеральная плотность костной ткани [42].

VDD во время беременности

Во время беременности происходят многочисленные физиологические адаптации, обеспечивающие быстрый рост и минерализацию скелета плода. Полный обзор материнских физиологических механизмов, возникающих во время беременности для оптимизации развития скелета плода, выходит за рамки данной статьи.Схематическое резюме представлено на рис. 2. Чтобы мать могла обеспечить 30 г кальция, необходимого для адекватного развития костей плода, абсорбция кальция в кишечнике матери и резорбция кальция из костей увеличиваются [43]. Во время беременности может произойти небольшая потеря минерального состава костей; однако ретроспективные исследования не показали, что паритет является фактором риска развития остеопороза у женщин с нормальным костным обменом [44]. У беременных беременность не усугубляет ранее существовавшую остеомаляцию или ДВД [45].Однако уровень витамина D у матери связан с уровнем витамина D у младенцев [46, 47].

Рис. 2

Схематическое изображение некоторых материнских факторов и физиологических изменений во время беременности, которые оптимизируют здоровье костей у потомства. Повышенный транспорт кальция к плоду и достаточный уровень витамина D у матери приводят к адекватному созреванию скелета, снижению риска неонатальной гипокальциемии и снижению риска врожденной и детской НР. Материнский 25OHD, вероятно, проникает через плаценту, в результате чего его уровни у плода приближаются к материнским уровням.1,25(OH) 2 D, напротив, не считается проникающим через плаценту. 1,25(OH) 2 D 1,25-дигидроксихолекальциферол, UVB ультрафиолет B, NR алиментарный рахит

ДВЗ до или во время беременности у матери может иметь важные последствия для плода и младенца. Сообщения о высокой распространенности ДВД ниже 25 нмоль/л у беременных женщин из групп этнических меньшинств, проживающих в умеренном климате, составляют 60–80% [45]. Статус витамина D у матери отражает статус плода и новорожденного.Были показаны значительные линейные корреляции между уровнями 25OHD в плазме матери и пуповины, при этом уровни в пуповине были ниже, чем у матери, что указывает на наличие плацентарного диффузионного барьера или различия в сродстве связывающих белков [46,47,48]. Следовательно, ВСД матери может передаваться плоду и новорожденному и в зависимости от степени тяжести может приводить как к острым, так и к отсроченным последствиям.

VDD во время беременности и материнские исходы

Состояние витамина D во время беременности и его влияние на материнские исходы широко изучались.В то время как обсервационные исследования показали, что VDD во время беременности связан с повышенным риском неблагоприятных исходов для матери, таких как преэклампсия, гестационный сахарный диабет (ГСД) и кесарево сечение, интервенционные исследования сообщили о противоречивых результатах [49].

Преэклампсия

Преэклампсия, состояние, определяемое впервые возникшей гестационной гипертензией и протеинурией после 20-й недели беременности, чаще возникает у женщин с ДВЗ [50,51,52]. В РКИ, изучавших добавки витамина D и учащение исходов преэклампсии, в прошлом сообщалось о противоречивых результатах.Два недавних систематических обзора, в том числе Кокрановский обзор, критически оценивающие данные пяти РКИ с участием почти 1300 женщин, пришли к выводу, что женщины, которые ежедневно получают добавки витамина D с добавками кальция и без них, имеют более высокие уровни 25OHD и более низкий риск преэклампсии по сравнению с женщинами. не получали никакого вмешательства или плацебо [49, 53]. Доказательства низкого качества из двух РКИ, посвященных приему только витамина D во время беременности по сравнению с плацебо или отсутствием вмешательства, показали, что коэффициент риска преэклампсии (RR) равен 0.52 (95% ДИ 0,25–1,05) [53]. Важно отметить, что добавки в этих двух РКИ были неоднородными, в частности, ежедневный прием 400 МЕ холекальциферола в исследовании Asemi et al. [54] по сравнению с однократной дозой 60 000 МЕ, двумя дозами по 120 000 МЕ или четырьмя дозами 120 000 в лечебной группе исследования Sablok et al. [55]. ОР преэклампсии был даже ниже, когда дополнительно принимали кальций. Доказательства среднего качества, основанные на данных трех РКИ, показали, что у женщин, получавших добавки с витамином D и кальцием, также был даже более низкий риск преэклампсии по сравнению с женщинами, не получавшими вмешательства (ОР 0.51; 95% ДИ 0,32–0,80) [53].

Гестационный сахарный диабет (ГСД)

Имеются противоречивые данные относительно материнской ДВД и повышенного риска ГСД [50]. В двух поперечных исследованиях тяжелая ДВД, определяемая по уровням < 12,5 нмоль/л, была значительно выше у женщин с ГСД [51, 56]. Как и в случае со всеми обсервационными исследованиями, причинно-следственная связь не может подразумеваться, поскольку множество смешанных факторов, как измеренных, так и неизмеренных, таких как этническая принадлежность, генетика, физиологическая изменчивость и ожирение, могут исказить взаимосвязь.РКИ, в котором изучалось влияние добавок витамина D на метаболизм глюкозы у матери во время беременности, показало, что начало приема высоких доз витамина D (5000 МЕ в день) во втором триместре не нормализовало уровни глюкозы при пероральном тесте на толерантность к глюкозе, но было высокоэффективным в предотвращении неонатального ДВД. по сравнению с низкими дозами (400 МЕ в день) добавок витамина D [57].

Другие исходы

Были оценены различные другие материнские исходы и статус витамина D во время беременности.Снижение частоты кесарева сечения непоследовательно связано с более высокими уровнями 25OHD в недавних испанских и азиатских обсервационных исследованиях [58, 59, 60].

Другие неблагоприятные материнские исходы связаны с ДВД. Одно исследование показало, что у женщин, обращающихся за медицинской помощью по поводу бесплодия, был дефицит 25OHD [61]. Сообщалось также о других связях между низкими пренатальными и перинатальными концентрациями витамина D у матери и рассеянным склерозом, раком, инсулинозависимым сахарным диабетом и шизофренией [62].Недавние исследования, изучающие связь между уровнями 25OHD и повторяющимся невынашиванием беременности и послеродовой депрессией, также были недавно изучены без каких-либо четких доказательств в поддержку причинно-следственной связи [49].

VDD во время беременности и исходы у младенцев/детей

Беременные женщины должны ежедневно получать 600 МЕ дополнительного витамина D, чтобы обеспечить достаточный уровень 25OHD у матери и предотвратить осложнения у ребенка [1, 63]. Периодически изучались VDD во время беременности и множественные исходы, связанные с младенцами.

Врожденный рахит и гипокальциемические осложнения

Краниотабес и врожденный рахит, определяемый как наличие рахита в первый месяц жизни [1], связаны с ДВБ во время беременности [47]. Другие некостные признаки и симптомы у младенцев могут быть особенно тяжелыми и тревожными и включать неврологические осложнения, такие как гипокальциемические судороги, повышение внутричерепного давления, мышечная слабость и тетания. Данные интервенционных и обсервационных исследований сообщают о связи между низким статусом витамина D у матери и аномальными исходами у младенцев, такими как повышенный уровень щелочной фосфатазы в крови [64], больший размер родничка при рождении [65] и неонатальная гипокальциемия [65,66,67,68]. .Более того, некоторые осложнения гипокальциемии могут быть опасными для жизни, включая дилатационную кардиомиопатию, ведущую к сердечной недостаточности, аритмии и остановке сердца.

Антропометрия

Имеются недостаточные и противоречивые доказательства того, что прием матерью витамина D во время беременности может изменить антропометрию при рождении [1]. Хорошо проведенные РКИ показали, что добавление витамина D во время беременности в диапазоне от 800 до 4000 МЕ в день или схемы разовой дозы 100 000 или 200 000 МЕ холекальциферола, начиная со второго или третьего триместра, не приводило к антропометрическим изменениям [65, 69, 70,71,72].

И наоборот, доказательства среднего качества из трех испытаний, в которых изучалась роль добавок витамина D во время беременности с участием почти 500 женщин, выявили снижение частоты низкой массы тела при рождении (< 2500 г) у младенцев от матерей, получавших добавки, по сравнению с теми, кто не получал вмешательства или плацебо во время беременности (ОР 0,4, 95% ДИ 0,24–0,67) [53]. Кроме того, РКИ, посвященное приему добавок витамина D (35 000 МЕ/неделю) у матерей в течение третьего триместра беременности, выявило усиленный ранний постнатальный линейный рост у бангладешских младенцев от матерей, получавших добавки, по сравнению с младенцами от матерей, получавших плацебо [73].Необходимы дополнительные данные для изучения истинной взаимосвязи между приемом матерью витамина D и антропометрией младенцев. Эти разные результаты детской антропометрии могут свидетельствовать о том, что добавки во время беременности у женщин с дефицитом витамина D могут быть более важными в слаборазвитых странах.

Недоношенность

Аналогичным образом, в трех недавних РКИ среднего качества сообщалось, что прием добавок витамина D во время беременности снижает риск преждевременных родов у женщин, получающих добавки, по сравнению с женщинами, получающими плацебо или не получающими никакого вмешательства [54, 55, 74], и это было подтверждено в метаанализ со средним RR 0.36 (95% ДИ 0,14–0,93) [53]. И наоборот, объединенные результаты трех РКИ, в которых изучались добавки витамина D и кальция у беременных, выявили повышенную частоту преждевременных родов у женщин, получавших добавки (ОР 1,57; 95% ДИ 1,02–2,43) [53]. Причины этого остаются неясными. Особое внимание уделяется осторожной интерпретации этих результатов из-за небольшого количества и ограниченного качества этих испытаний.

Младенческая костная масса

На костную массу плода и младенца может влиять ДВБ матери во время беременности [75].Тем не менее, данные многочисленных обсервационных и интервенционных исследований недавно были рассмотрены международной группой экспертов по кости и признаны неубедительными [1].

Другие исходы у младенцев/детей

Сообщалось о многочисленных исследованиях, изучающих взаимосвязь между VDD во время беременности и исходами, не связанными со скелетом у младенцев/детей. Обсервационные исследования предполагают возможную связь с респираторными инфекциями, иммунитетом и аутизмом [49]; однако хорошо проведенных крупных интервенционных исследований не хватает.В одном РКИ, изучавшем влияние приема матерью высоких доз витамина D во время беременности на свистящее дыхание у детей раннего возраста или диагноз астмы, было выявлено возможное защитное действие, но оно не достигло статистической значимости [76].

Группы высокого риска по ДВД и НР

Профилактика ДВД у беременных остается глобальным императивом для предотвращения неонатальной ДВД, которая может иметь тяжелые, а иногда и необратимые последствия [1, 77]. Это особенно важно в группах высокого риска.

Недоношенные дети

Недоношенность увеличивает риск ДВЗ.Преждевременные роды сокращают время для адекватного трансплацентарного переноса витамина D и приводят к дефициту запасов витамина D у плода [78]. Во всем мире ежегодно рождается недоношенными около 15 миллионов детей [79], а показатели выживаемости недоношенных детей находятся на историческом максимуме [80]. Большая часть отложения кальция и фосфора в скелете происходит в третьем триместре беременности; поэтому недоношенные дети имеют низкие запасы минералов. Кроме того, они рождаются во время фазы быстрого роста, включая быстрое наращивание костной ткани [43].Трудности в накоплении минералов усугубляются плохим ранним приемом пищи, частыми заболеваниями, длительной неподвижностью и приемом лекарств, изменяющих минеральный гомеостаз костей, таких как стероиды и диуретики [43].

Доношенные дети

Даже доношенные дети остаются подверженными риску NR и VDD. Грудное молоко является лучшим выбором для младенцев, несмотря на низкий уровень витамина D в нем. Один литр грудного молока содержит максимум 25 МЕ витамина D [81], что значительно ниже уровня потребления, необходимого для предотвращения НР. Матери с дополнительными факторами риска, которые кормят исключительно грудью, особенно подвержены риску рождения ребенка с симптоматической ДВД [28, 38, 82].Поэтому, чтобы предотвратить НР, младенцам на грудном вскармливании следует давать 400 МЕ витамина D ежедневно в течение первого года жизни [1].

Хотя детские смеси часто обогащают витамином D, младенцы все еще могут оставаться в группе риска по НР, если они рождены от матерей с дефицитом 25OHD и/или потребляют менее 1 л смеси в день [11, 83]. Темнокожие женщины, живущие в более высоких широтах, особенно подвержены высокому риску ДВД [84, 85].

Иммигранты и беженцы

ДВЗ во время беременности встречается повсеместно [86,87,88,89], особенно у женщин-мигрантов из групп высокого риска, мигрирующих в страны с умеренным климатом [38, 90].Глобализация и недавние социально-политические конфликты вызвали всплеск миграции в Европе и Северной Америке. Ближневосточные, африканские и южноазиатские мигранты и их потомство, переселяющиеся в страны с умеренным климатом, особенно подвержены риску развития ДВЗ [91]. Увеличение числа случаев НР в солнечном климате отражало иммиграционные тенденции [38], где люди с более темным пигментом кожи и культурными традициями, ограничивающими воздействие солнечного света, подвергаются повышенному риску ВДД, особенно беременным женщинам и их детям [92].В условиях нынешнего кризиса беженцев повышенное число детей из групп высокого риска будет мигрировать в страны с высоким уровнем доходов и умеренным климатом и будет подвержено еще большему риску дефицита витамина D и/или кальция [1, 91, 92].

Географическое перемещение также может вызвать изменения в диете, что может повлиять на ход развития НР. Зная, что существует взаимосвязь между потреблением кальция и уровнем витамина D, изменения в потреблении кальция могут усугубить или ослабить НР. У бессимптомного ребенка, ранее имевшего умеренный дефицит витамина D и незначительное недостаточное потребление кальция, который затем мигрирует в страну, где его потребление кальция еще больше снижено, вероятно, разовьются биохимические аномалии и/или NR.

Другие группы риска по VDD

Ожирение и другие хронические заболевания могут нарушать всасывание и метаболизм витамина D. Секвестрация витамина D в жировых запасах может объяснить обратную связь между ожирением и уровнями 25OHD [93, 94]. При состояниях, которые изменяют абсорбцию жира, существует риск VDD и NR. Это было показано у детей с целиакией [95], но может относиться и к другим состояниям мальабсорбции (муковисцидоз, воспалительное заболевание кишечника и т. д.) [93].

Текущие споры вокруг VDD

Споры по поводу точного определения VDD продолжаются в литературе. Единообразные различия между «недостаточным», «недостаточным» и «достаточным» уровнями важны для получения точных эпидемиологических и сравнительных данных. Тем не менее, опубликованные научные дебаты по поводу единых определений не должны затмевать важность ДВД у беременных и детей. Исследования, единственными результатами которых являются уровни 25OHD в сыворотке и их взаимосвязь с внескелетными преимуществами, не касаются более насущных вопросов костных осложнений у групп высокого риска.Что не вызывает сомнений, так это важность искоренения НР и других тяжелых состояний с дефицитом витамина D в педиатрической популяции.

В недавней громкой публикации утверждалось, что из-за неправильного применения требований к питанию Института медицины (IOM) исследования преувеличили распространенность ДВЗ [19]. Авторы заявляют, что расчетная средняя потребность (EAR), определяемая как медиана распределения потребности населения (40 нмоль/л), а не рекомендуемая суточная доза (RDA), должна использоваться в качестве целевого потребления для достижения витамина D. достаточность населения.Используя RDA в качестве целевого уровня 25OHD для населения, определяемого как потребности в питании, которые удовлетворяют 97,5% потребностей населения и соответствуют уровням 25OHD выше 50 нмоль/л, авторы утверждают, что во многих рукописях субъекты ошибочно классифицируются как дефицитные и имеют завышал распространенность VDD [19]. Хотя аргументы автора могут быть справедливы, когда речь идет о здоровом взрослом населении в целом из стран с высоким уровнем дохода, необходимо рассмотреть некоторые важные вопросы. Во-первых, потребность в витамине D вряд ли будет стабильной на протяжении всей жизни.Во-вторых, нельзя пренебрегать сезонными колебаниями уровней 25OHD. В-третьих, существует присущая вариабельность потребления и метаболизма витамина D. Наконец, в некоторых группах населения одновременное потребление кальция может быть снижено. Стремление к уровням 25OHD в соответствии с EAR в популяциях с множественными факторами риска VDD может быть неосмотрительным. Было показано, что у детей ПТГ повышается, когда уровни 25OHD падают ниже 34 нмоль/л [96], а сезонные колебания снижают уровни 25OHD до надира между 13 и 24 нмоль/л [92].В большой когорте взрослых американцев сезонные колебания уровней интактного ПТГ, по-видимому, следуют слегка отсроченной, но инвертированной схеме относительно уровней 25OHD, а VDD с вторичным гиперпаратиреозом был обнаружен у значительной части населения [97]. Высокие уровни ПТГ в сыворотке приведут к фосфатурии, а низкие уровни фосфатов в сыворотке и, если они сохранятся, нарушат минерализацию костей и приведут к остеомаляции и рахиту. Недавно было опубликовано объяснение исторической взаимосвязи между диагностикой дефицита 25OHD и уровнями ПТГ [98].После обширного обзора литературы глобальный консенсус по NR настоятельно рекомендовал, чтобы уровни между 30 и 50 нмоль/л были недостаточными и что для предотвращения NR важно поддерживать уровни 25OHD выше 50 нмоль/л, чтобы противодействовать наблюдаемому падению. с сезонными колебаниями [1]. Тем не менее определение клинически значимого уровня 25OHD является сложной задачей из-за индивидуальной вариабельности метаболизма витамина D.

Настоящие споры, которые необходимо решить, связаны с преимуществами уровней 25OHD выше 50 нмоль/л в детстве для пользы здоровья скелета.При адекватном потреблении кальция возникновение НР маловероятно, если уровни 25OHD превышают 34 нмоль/л [99]. Желание предотвратить НР и гипокальциемические осложнения не является спорным. Недавние глобальные согласованные рекомендации по NR поддержали определения IOM и Педиатрического эндокринологического общества [16] пороговых значений витамина D, в частности < 30 нмоль/л как недостаточный, 30–50 нмоль/л недостаточный и > 50 нмоль/л достаточный. Эти пороги были выбраны на основе ассоциации между уровнями 25OHD и клиническими и биохимическими признаками рахита [1].

Рекомендации

Беременность

Глобальный консенсус в отношении НР рекомендовал, чтобы все беременные женщины получали дополнительно 600 МЕ/день витамина D для предотвращения биохимических и рентгенографических признаков НР как у новорожденных, так и у младенцев [1]. Это соответствует рекомендациям Американского колледжа акушерства и гинекологии [100], Национального института здравоохранения и передового опыта [101] и Института медицины [63], которые также рекомендуют добавки во время беременности.

Младенцы

Существует международный консенсус в отношении добавок витамина D для младенцев, находящихся на грудном вскармливании.Из-за низкого содержания витамина D в грудном молоке и повышенного риска НР среди младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании, несколько профессиональных обществ рекомендовали детям, находящимся на грудном вскармливании, 400 МЕ/день добавки витамина D [1, 16, 63, 102]. Младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, все еще могут оставаться подверженными риску НР [11], несмотря на предписанное правительством обогащение витамином D детских смесей. Детские смеси обеспечивают 400 МЕ/л [93]. Младенцы, которые рождаются с низким уровнем витамина D, имеют дополнительные факторы риска или не получают 1 л смеси в день, могут по-прежнему оставаться в группе риска НР [11, 93].Руководящие принципы глобального консенсуса настоятельно рекомендуют, чтобы все младенцы, независимо от способа их вскармливания, получали докорм в дозе 400 МЕ/день от рождения до 12 месячного возраста на основе доказательств высокого качества [1]. В проспективных исследованиях в Канаде, Китае и Турции не было ни одного случая радиографически подтвержденных случаев НР у детей, принимавших 400 МЕ/день [11, 103, 104].

Дети

После первого года жизни потребность в витамине D увеличивается до 600 МЕ/день. Несколько профессиональных обществ настоятельно рекомендуют, чтобы все здоровые дети старше 12 месяцев получали такое количество питательных веществ либо с помощью диеты, либо с помощью пищевых добавок [1, 63, 105, 106].Дети с нарушением всасывания или другими хроническими состояниями, которые могут изменить всасывание/метаболизм витамина D, дети из групп высокого риска и лица, живущие в высоких широтах, могут иметь потребности в витамине D, превышающие 600 МЕ/день [93, 106]. Для максимизации здоровья костей у детей необходимо адекватное потребление кальция, упражнения с отягощениями и поддержание здоровой массы тела в период полового созревания. [15]

Политика и подходы общественного здравоохранения необходимы, безопасны и эффективны

В большинстве западных диет лишь немногие продукты являются богатым источником витамина D [23].Соответственно, достижение рекомендуемого потребления витамина D вряд ли может быть достигнуто только за счет диеты, если не будет обогащения основных групп продуктов питания [23]. Рекомендации по добавкам и обогащению витамином D и их применение сильно различаются по всему миру [107]. Международные рекомендации по приему витамина D во время беременности, а также для младенцев и детей различаются [108].

Несмотря на то, что во многих странах существует политика общественного здравоохранения в отношении добавок витамина D, приверженность этим программам обычно неудовлетворительна.Недавнее исследование, оценивающее различия в программах добавок витамина D младенцев и детей в Европе, показало, что 96% европейских стран имеют национальную политику в отношении добавок витамина D младенцев; однако приверженность лечению была средней или низкой почти в половине исследованных стран [109]. В Великобритании осведомленность и соблюдение национальных рекомендаций по добавкам витамина D остаются проблематичными [95, 110, 111]. Сходства были описаны в США [112, 113], где менее 15% детей, получавших как грудное молоко, так и детскую смесь, удовлетворяли свои пищевые потребности в витамине D.В скандинавских странах приверженность лучше, но далека от идеала, где 59 и 64% младенцев, находящихся на грудном вскармливании, получают добавки в Норвегии и Швеции соответственно [114, 115]. Систематический обзор взрослых, изучающий влияние витамина D на здоровье и социальную нагрузку на него с помощью эпидемиологических исследований, показывает, что нынешняя политика обогащения и добавок неадекватна [18]. Это отсутствие приверженности вызывает беспокойство, учитывая разрушительные костные результаты для NR. Некоторые авторы предложили давать кормящим матерям высокие дозы витамина D, такие как 2000–6400 МЕ/день [116] или однократную дозу 150 000 МЕ [117], для достижения желаемой достаточности 25OHD у их младенцев.Все схемы были эффективны для снабжения младенцев витамином D, и авторы сочли, что суточные дозы до 4000 МЕ, вероятно, безопасны [116, 117]. Тем не менее, давать младенцам 400 МЕ/день для достижения таких же уровней 25OHD было столь же эффективно, как и тем, чьи матери получали 2000 МЕ/день или больше витамина D. Следует отметить, что ни одно согласованное руководство или группа не продвигали использование высоких доз витамина Добавка D у кормящих женщин [1, 12, 53, 63].

Добавление витамина D во время беременности в дозах от 400 до 4000 МЕ/день считается безопасным.Многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что прием 1000 МЕ/день витамина D во время беременности был эффективен для безопасного поддержания достаточного уровня 25OHD [118]. Аналогичные исследования подтвердили безопасность приема витамина D во время беременности в дозах, соответствующих или превышающих рекомендации МОМ [57, 119, 120]. В то время как разумные добавки безопасны и эффективны, их применение остается проблематичным и непоследовательным во многих регионах. Обогащение основных продуктов питания может обеспечить дополнительное потребление витамина D населением в целом.

Поскольку изменяющиеся социально-политические факторы создают среду для вероятного увеличения зарегистрированных случаев НР, необходима глобальная стратегия для искоренения этого предотвратимого состояния. Глобальные согласованные рекомендации подтвердили, что дефицит 25OHD и кальция распространен во всем мире, приводит к НР в педиатрической популяции и полностью предотвратим при правильном добавлении всех беременных и кормящих матерей и младенцев [1]. Хотя одно исследование представило доказательства использования добавок витамина D в группах высокого риска в Великобритании [121], необходимы дополнительные данные по изучению экономически эффективных стратегий добавок и программ обогащения пищевых продуктов, особенно в группах высокого риска [1].

Имеются данные в пользу безопасного обогащения основных пищевых продуктов. С 1980-х годов канадский закон предписывает обогащение витамином D жидких молочных продуктов и маргарина; следовательно, частота NR в Канаде значительно снизилась [23]. Выполнение правительственных рекомендаций по обогащению витамином D совпадает со снижением заболеваемости НР среди детей этнических групп, включая Данию [34], Канаду [23] и США [22]. Интервенционные исследования, сравнивающие потребление молока и обогащенного витамином D молока, показали, что обогащенное витамином D молоко может улучшить как статус витамина D, так и плотность костей у девочек-подростков [122].Несмотря на увеличение потребления витамина D населением в целом, недостатком обогащения пищевых продуктов является его неспособность целенаправленно нацеливаться на группы, наиболее подверженные риску VDD, если они не потребляют достаточное количество рассматриваемой обогащенной пищи [123, 124]. Биообогащение различных пищевых продуктов было предложено как средство увеличения потребления витамина D среди всех подгрупп населения [125]. Государственная политика по увеличению обогащения пищевых продуктов должна сочетаться с просвещением по вопросам питания через поставщиков первичной медико-санитарной помощи и кампании по повышению осведомленности общественности.

Пищевые добавки должны быть внедрены в первичную медико-санитарную помощь, а обогащение основных продуктов питания должно осуществляться на основе диетических моделей. Наконец, программы, которые поддерживаются государственным финансированием, с большей вероятностью будут широко распространены и эффективны. Необходим подход общественного здравоохранения, безопасный, недорогой и эффективный. Исследование, оценивающее эффективность универсальной программы добавок витамина D для беременных и кормящих женщин, а также детей младшего возраста в центральной части города Бирмингема, Великобритания, привело к снижению на 59 % детей с симптомами ДВЗ в возрасте до 5 лет и значительному увеличению осведомленность о ВДД [126].

Важно отметить, что обогащение пищевых групп не поможет младенцам, которых кормят исключительно грудью или смесью. Для этой группы детей, находящихся на грудном вскармливании или искусственном вскармливании, требуется дополнительное введение витамина D для обеспечения достаточного статуса витамина D и предотвращения НР.

Интерпретативное исследование научной литературы, касающееся оптимизации уровней 25OHD и внескелетных преимуществ, пришло к выводу, что повышение уровня 25OHD в сыворотке является наиболее экономически эффективным способом снижения глобального уровня смертности [127].В популяционных исследованиях, изучающих статус витамина D во всем мире, особенно в Южной Америке, Африке и Юго-Восточной Азии, существуют серьезные пробелы [128]. Государственное финансирование должно отражать поразительное отсутствие данных, особенно в педиатрических группах, которые продолжают нести серьезное бремя последствий ДВЗ.

Возрождение алиментарного рахита: историческая перспектива | Гериатрия | JAMA Педиатрия

В недавних сообщениях о случаях заболевания отмечается рецидив рахита в определенных группах детей, находящихся на грудном вскармливании.Младенцы, проживающие на севере, независимо от цвета кожи, и темнокожие афроамериканские младенцы, проживающие где-либо в Соединенных Штатах, наиболее уязвимы к алиментарному рахиту, если они находятся на исключительно грудном вскармливании в возрасте старше 6 месяцев без добавления витамина D. На рубеже 20-го века рахит был почти повсеместным среди афроамериканских младенцев, живущих на Севере. Открытие витамина D, инициирование кампаний общественного здравоохранения по обогащению продуктов детского питания витамином D и добавление витамина D детям, находящимся на грудном вскармливании, способствовали преодолению бедствия рахита.Мы рассматриваем классическое исследование питания Альфреда Ф. Гесса, одного из величайших клинических исследователей питания начала 20-го века, в контексте рецидива рахита, особенно среди темнокожих младенцев. Местом проведения исследования послужил район Колумбус-Хилл, чернокожая община Нью-Йорка, штат Нью-Йорк. Шестьдесят пять младенцев (в возрасте от 1 до 17 месяцев) участвовали в 6-месячном открытом испытании ежедневной терапии маслом печени трески. Участников оценивали на наличие признаков рахита при наборе и через 2, 4 и 6 месяцев.Жир печени трески предотвратил развитие рахита у 34 (92%) из 37 детей, получавших лечение в течение 6 месяцев, и у 7 (58%) из 12 детей, получавших лечение в течение 4 месяцев. Из 16 младенцев, которые не получали предписанного лечения, у 15 рахит неуклонно прогрессировал. Гесс воплотил свой успех в кампанию общественного здравоохранения, которая привела к открытию первой клиники рахита в 1917 году. Это был первый шаг в борьбе с рахитом. Эпидемия начала 20 века.

Пищевой рахит, явно побежденная болезнь в Соединенных Штатах, снова оказался в центре внимания и снова стал проблемой общественного здравоохранения.В 2003 г. в ответ на проблему рецидива рахита Американская академия педиатрии пересмотрела свою политику в отношении добавок витамина D для младенцев и детей. 1 Несколько недавно зарегистрированных серий случаев 2 -5 выявили уязвимость афроамериканских младенцев, находящихся на грудном вскармливании, к развитию алиментарного рахита. Общей темой среди недавно зарегистрированных случаев алиментарного рахита в Северной Америке и Соединенном Королевстве является то, что чаще всего страдают младенцы с темной кожей (афроамериканцы, афро-карибцы или азиаты) 2 -6 или жители северных широт. которые находились на исключительно грудном вскармливании старше 6 месяцев без добавления витамина D. 7 ,8 Несколько отчетов были получены из Северной Каролины и Джорджии, относительно солнечных южных штатов, которые считаются подверженными низкому риску сезонного гиповитаминоза D. 2 -4 мы рассматриваем классическое исследование питания Альфреда Гесса, в котором изучается профилактическая роль масла печени трески в искоренении алиментарного рахита у афроамериканских младенцев.

Фотосинтез витамина d и история рахита

Предрасположенность темнокожих детей, находящихся на грудном вскармливании, к развитию рахита связана с тем фактом, что люди в основном удовлетворяют свои потребности в витамине D за счет воздействия солнечного света и что грудное молоко само по себе является плохим источником витамина D. 1 ,9 ,10 Витамин D, солнечный витамин, является гормоном. 11 ,12 При воздействии УФ-В лучей (290–315 нм) 7-дегидрохолестерин, предшественник витамина D в коже, фотолизуется до превитамина D 3 . Превитамин D 3 термически изомеризуется в витамин D 3 (холекальциферол). 9 ,12 Витамин D 3 подвергается дальнейшему гидроксилированию в печени и почках, превращаясь в активную форму витамина D (1,25-дигидроксивитамин D или кальцитриол). 9 ,12 На выработку эндогенного витамина D в коже влияют географическая широта проживания, степень пигментации кожи, время года, одежда, загрязнение атмосферы, применение солнцезащитных средств. 9 ,11 ,12

Из нескольких факторов, определяющих выработку эндогенного витамина D, доминирующими факторами являются географическая широта проживания и пигментация кожи. Жители более высоких широт уязвимы к сезонному гиповитаминозу D в зимние месяцы из-за недостаточного воздействия солнечного света. 12 -15 В северных широтах зенитный угол солнца увеличивается зимой, и, как следствие, наклонная траектория через озоновую стратосферу приводит к тому, что меньше УФ-В-лучей достигает поверхности земли. Webb et al. 15 показали, что зимнее солнце неэффективно для выработки кожного витамина D в период с ноября по февраль в Бостоне, штат Массачусетс (42° с.ш.), и с октября по март в Эдмонтоне, провинция Альберта (52° с.ш.). В основе роли пигментации кожи в эндогенном производстве витамина D лежит функция меланина.Содержание меланина в эпидермисе определяет различия в цвете кожи у разных расовых групп. Самая высокая концентрация 7-дегидрохолестерола, предшественника витамина D, находится в более глубоких слоях эпидермиса (шиповатом и базальном слоях). 16 Меланин конкурирует с 7-дегидрохолестеролом за фотоны УФ-В и преимущественно поглощает УФ-В-лучи, необходимые для синтеза витамина D. 17 Следовательно, люди с темной пигментированной кожей, проживающие на Севере, наиболее уязвимы к сезонному дефициту витамина D в зимний период. 18

На рубеже 20-го века рахит свирепствовал среди младенцев, проживающих в северных промышленно развитых городах США. Точная причина рахита обсуждалась. Неправильное питание, неправильная окружающая среда (плохая гигиена, отсутствие свежего воздуха и солнечного света) и отсутствие физических упражнений были связаны с причиной рахита. 19 Научный прогресс в борьбе с рахитом достиг своего пика в начале 20 века. Mellanby, 20 McCollum et al, 21 и Shipley et al 22 индуцировали рахит на животных моделях и продемонстрировали целебное свойство масла печени трески при лечении индуцированного экспериментального рахита.В 1922 г. McCollum et al. 23 показали, что нагретый жир печени трески теряет свои антиксерофтальмические свойства, но не антирахитические свойства, и они назвали антирахитический фактор витамином D, потому что это был четвертый описанный витамин. В 1919 году, как раз в то время, когда был открыт диетический витамин D, Курт Хульдщинский вылечил рахит у младенцев, подвергая их воздействию ртутной лампы. 24 ,25 Вскоре после этого клинические эксперименты подтвердили лечебные и профилактические свойства масла печени трески при лечении рахита. 26 В 1924 году Гесс и Гарри Стинбок независимо друг от друга обнаружили, что УФ-облучение различных пищевых продуктов, таких как молоко, масла и злаки, может придавать им противорахитические свойства за счет активации эргостерола. 27 Облученный эргостерол вскоре стал доступным в качестве сильнодействующего источника витамина D для обогащения пищевых продуктов и лечения рахита. 28 Инициатива общественного здравоохранения по обогащению детских смесей на основе коровьего молока витамином D и добавка витамина D для детей, находящихся на грудном вскармливании, стала обычной практикой к 1930-м годам, что привело к почти полному исчезновению рахита в Соединенных Штатах к 1960-м годам. 28 -30

Роль грудного вскармливания и солнечного света

Возобновление рахита совпало с возрождением грудного вскармливания. 28 ,29,31 Пропаганда грудного вскармливания без акцента на необходимости дополнительного приема витамина D для профилактики рахита привела к возрождению этого пищевого расстройства среди уязвимого населения. 28 Наиболее недавно зарегистрированные случаи рахита возникали у младенцев афроамериканского происхождения, находящихся на грудном вскармливании. 2 -5

Несмотря на возросшую распространенность алиментарного рахита среди афроамериканских младенцев, рахит является заболеванием дальтонизма. 2 -5 Грудное молоко является бедным источником витамина D. 9 В фазе отсутствия добавок витамина D все младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, подвержены риску развития рахита, если они не могут фотосинтезировать необходимое количество витамина D.Послание общественного здравоохранения о том, что младенцы в возрасте до 6 месяцев не должны подвергаться воздействию прямых солнечных лучей, чтобы снизить возможный риск развития у них рака кожи, а также использование солнцезащитных кремов и защитной одежды среди младенцев более старшего возраста, чтобы избежать воздействия прямых солнечных лучей, также являются значимыми факторами в рецидив рахита. 1 Риск развития рахита намного выше среди темнокожих младенцев, поскольку им требуется в 6 раз большее воздействие солнечного света, чтобы повысить уровень витамина D до той же степени, что и у белых младенцев. 32 Культурные практики, ограничивающие воздействие солнечного света, также усугубляют уязвимость к дефициту витамина D.

В этом контексте мы рассматриваем основополагающее исследование 1917 года, проведенное Гессом и Унгером 33 под названием «Профилактическая терапия рахита в негритянском сообществе». В этом исследовании изучался вопрос об искоренении рахита у афроамериканских младенцев путем профилактического введения масла печени трески.

Почти 85 лет назад Альфред Ф.Гесс (рис. 1) в сотрудничестве с Лестером Унгером провел клиническое исследование на базе сообщества для оценки эффективности масла печени трески в качестве средства для профилактики рахита. 33 До этого масло печени трески использовалось только в качестве терапевтического средства в отдельных случаях детского рахита. Зная, что бремя рахита было самым высоким среди чернокожих младенцев, Гесс и Унгер выбрали район Колумбус-Хилл, чернокожую общину Нью-Йорка, штат Нью-Йорк, для проведения своего исследования.Во время этого исследования рахит был широко распространен среди чернокожих младенцев. Гесс и Унгер заметили: «Можно с уверенностью сказать, что 90% цветных детей страдают рахитом и что даже у большинства детей, которых кормили грудью, наблюдаются признаки этого расстройства». 33 (стр. 487)

Рис. 1.  

Альфред Ф. Гесс (1875–1933). Предоставлено Национальной медицинской библиотекой, Бетесда, Мэриленд,

.

Поселение Генри-стрит (рис. 2) и Национальная лига изучения городских условий жизни негров определили район Колумбус-Хилл как нуждающийся район с точки зрения неравенства в состоянии здоровья и экономических проблем. 33 ,34 Гесс и Унгер резюмировали свое тяжелое положение следующим образом: «Люди платят высокую арендную плату, получают низкую заработную плату и, к сожалению, имеют лишь скудные возможности для получения образования». 33 (p487) Статистика младенческой смертности отражает степень бремени здоровья, с которым сталкиваются жители Колумбус-Хилл. В 1915 году, когда младенческая смертность составляла 96 на 1000 у белого населения и 202 на 1000 у негритянских младенцев Нью-Йорка, уровень младенческой смертности в округе Колумбус-Хилл составлял 314 на 1000.Большинство младенческих смертей были вызваны респираторными заболеваниями, такими как туберкулез легких, коклюш и пневмония, а рахит предрасполагал младенцев к повышенной заболеваемости такими респираторными заболеваниями. Поэтому Гесс и Унгер предположили, что снижение заболеваемости рахитом может косвенно снизить высокий уровень младенческой смертности среди негритянских младенцев.

Рис. 2.  

Ранняя фотография поселка Генри-Стрит. Предоставлено поселением Генри Стрит, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк.

Шестьдесят пять младенцев в возрасте от 1 до 17 месяцев изучались в течение 6-месячного периода с декабря 1916 г. по июнь 1917 г. Приходящая медсестра, знакомая с местным населением, помогала исследователям получать доступ к завербованным пациентам в их домах на протяжении всего исследования (рис. 3). ). У большинства зарегистрированных младенцев были братья и сестры с рахитом на момент набора. Больных клинически оценивали на предмет рахита в начале исследования на основании наличия или отсутствия краниотабеса, рахитичных четок и эпифизарного расширения, а признаки рахита разделяли на 4 степени выраженности (от + до ++++).Зарегистрированные пациенты начали ежедневную терапию рыбьим жиром в течение 6 месяцев. Младенцам младше 6 месяцев назначали чайную ложку (2,5 мл) жира печени трески 3 раза в день, а младенцам старшего возраста предлагалось принимать в два раза больше. Хотя жир печени трески изначально доставлялся младенцам на дом, рецептурные добавки выдавались в соседнем поселке каждое утро и 1 вечер в неделю. При наборе проверяли режим вскармливания младенцев (грудное вскармливание или искусственное вскармливание) и диетическое питание матерей.Были собраны данные о времени пребывания семьи на Севере и социально-экономическом слое семьи. Исследователи оценили клиническое состояние рахита среди включенных в исследование пациентов через 2, 4 и 6 месяцев. Приходящая медсестра и исследователи часто посещали семьи, чтобы следить за здоровьем зарегистрированных младенцев и удостовериться в соблюдении назначенного лечения.

Рис. 3.  

Медсестра-афроамериканка держит на руках младенца-афроамериканца.Фотография из отчета службы патронажных сестер за 1923 год, находящегося в ведении поселения Генри-Стрит. Предоставлено архивом поселения Генри-Стрит, библиотеками Университета Миннесоты, Миннеаполис.

По истечении 6 месяцев подходящие пациенты были разделены на 3 группы лечения и 1 контрольную группу. Классификация групп основывалась на среднем кумулятивном количестве жира печени трески, потребляемом каждым младенцем в группе, и продолжительности терапии.Группа лечения 1 (n = 32) соблюдала режим в течение 6 месяцев, и каждый младенец получал в среднем 54 унции (1620 мл) жира печени трески. Хотя группа лечения 2 (n = 5) также соблюдала режим в течение 6 месяцев, среднее кумулятивное потребление жира печени трески на младенца было ниже (23 унции [690 мл]). Младенцы, принадлежащие к группе лечения 3 (n = 12), соблюдали режим только в течение 4 месяцев, а среднее кумулятивное потребление печени трески на ребенка составляло 21 унцию (630 мл). Контрольная группа состояла из 16 детей, которые не соблюдали режим лечения и вообще не принимали рыбий жир.

Профилактическая терапия маслом печени трески успешно предотвратила начало рахита или устранила признаки развившегося рахита у 92% детей, получавших лечение в течение 6 месяцев, и у 58% детей, получавших лечение в течение 4 месяцев (таблица 1). Из 16 нелеченых новорожденных в контрольной группе у 15 (94%) к концу 6 мес отмечался прогрессирующий неремитирующий рахит (табл. 1). Это четкое разграничение между экспериментальной и контрольной группами, несмотря на отсутствие изменений в основном рационе или образе жизни или предоставление какого-либо другого лечения, кроме жира печени трески, подтверждает ценность масла печени трески как эффективного профилактического средства против развития рахита. .

Таблица 1. 

Сравнительная заболеваемость рахитом среди детей грудного возраста, получающих и не получающих профилактическую терапию*

Исследователи полагались только на клиническое обследование, чтобы установить диагноз рахита, оценить его тяжесть и контролировать его прогресс во время исследования. Ни рентгенографический, ни биохимический контроль за больными при диагностике рахита в 1915 г. не был общепринятой практикой. прогрессирование, разрешение или развитие рахита.Клинический рахит был очевиден у 59 (91%) из 65 пациенток на момент включения в исследование, и большинство из них находились на грудном вскармливании (48 из 65; 74%).

Гесс и Унгер заметили: «Жир печени трески оказался более мощным фактором, чем грудное вскармливание, в предотвращении рахита, и что почти у всех цветных детей развился рахит, даже если они находились на грудном вскармливании» 33 (p489) (Таблица 2 ). В контрольной группе, которая не получала масло печени трески, рахит прогрессировал у 15 из 16 младенцев, и ни грудное, ни искусственное вскармливание не обеспечивали никакой защиты от рахита.

Таблица 2.

Взаимосвязь между режимом питания, статусом рахита и профилактической терапией рыбьим жиром*

Гесс и Унгер пришли к выводу, что масло печени трески эффективно защищает негритянских младенцев от развития рахита. Хотя большие дозы масла печени трески обеспечивали большую защиту (54 против 23 унций [1620 против 690 мл]), Хесс и Унгер заявили, что именно регулярность и продолжительность приема (6 месяцев против 4 месяцев) обеспечивают защиту от рахита.Младенцы, которым не проводилась профилактическая терапия, неизменно имели прогрессирующий неремитирующий рахит.

Hess and Unger 33 знали о сезонной уязвимости к возникновению рахита и выбрали «более холодный сезон» для проведения своего исследования. Признавая сезонные ограничения своего исследования и свой предыдущий опыт лечения рахита, Хесс и Унгер заявили, что профилактическое лечение рыбьим жиром следует рассматривать только в холодное время года. Гесс и Унгер поняли, что многие негритянские младенцы, живущие в Нью-Йорке, страдают рахитом и что ни грудное, ни искусственное вскармливание не защищают от развития рахита.Пытаясь объяснить эту расовую склонность, они исследовали роль материнской диеты, кулинарных практик и истории иммиграции жителей Колумбус-Хилл. 33 ,34

Район Колумбус-Хилл находился на Манхэттене, на 30-й западной улице и в районе 7-й авеню, и ранее назывался Сан-Хуан-Хилл. 35 ,36 Большинство жителей Колумбус-Хилл были мигрантами из Вест-Индии, и лишь немногие из них были с Юга.В их родной Вест-Индии было много солнца и обилие свежих овощей и фруктов. 34 Напротив, в Нью-Йорке климат и рацион питания резко изменились. В рационе жителя Колумбус-Хилл отсутствовали свежие фрукты, овощи и молоко, зато было много мяса. 34 Рахит редко встречался среди младенцев, проживающих в тропиках. Гесс и Унгер 34 подтвердили непосредственно от нескольких врачей, практикующих в Вест-Индии и других частях тропиков, что рахит редко встречается среди местных младенцев.Они осмелились предположить, что контраст в образе жизни северных негров, изменение климата и заметная разница в еде могли играть роль в их чрезмерной восприимчивости к рахиту. 33

В этом фундаментальном исследовании Hess and Unger 33 также продемонстрировали успешные основы привлечения меньшинств к участию в исследованиях и создание эффективных инициатив общественного здравоохранения для преодоления бремени рахита.Национальная лига изучения городских условий проживания негров и поселения Генри-стрит провела обследование общины Колумбус-Хилл, чтобы установить социально-экономические условия, ответственные за высокий уровень детской смертности. Линкольн-хаус, филиал поселения Генри-стрит в районе Колумбус-Хилл, имел репутацию центра социальных реформ. 36 ,37 Партнерство с этими организациями имело важное значение для укрепления доверия между сообществом и исследователями, что позволило исследователям получить доступ к домам участников.Тот факт, что медсестра-исследователь работала в округе несколько лет назад, также способствовал установлению доверительных отношений между участниками и исследователями и получению доступа к домам участников. 33 Проведение исследования в экономически и с медицинской точки зрения уязвимом сообществе, где был широко распространен рахит, имело важное значение для оценки воздействия вмешательства. Исследование сифилиса в Таскиги (1932–1972) использовало аналогичные методы для укрепления доверия сообщества, а именно наем чернокожей медсестры (Юнис Риверс) для поддержания сплоченности и преемственности в проекте. 38 Несмотря на то, что при работе с уязвимыми группами населения желательно построить доверительные отношения, мы должны помнить о возможных непредвиденных последствиях во имя добрых дел. 39

Во время исследования пункт выдачи рыбьего жира превратился в местную клинику по лечению рахита. По мере того, как исследование продвигалось, осведомленность населения о рахите повышалась, и матери округа Колумбус-Хилл начали обращаться за консультацией по диагностике и лечению рахита в эту клинику.Гесс и Унгер 33 предложили создать такие «клиники для больных рахитом» в негритянских и итальянских районах больших городов, поскольку рахит был одинаково распространен среди итальянских младенцев. Предлагаемое создание клиники рахита было создано по образцу существующих специализированных клиник для лечения малярии или туберкулеза с учетом особых потребностей района. 33 Они предположили, что существующие молочные станции или пункты помощи детям могут стать подходящими местами для создания клиник по лечению рахита.В результате исследования, проведенного Гессом и Унгером, 33 уполномоченный Министерства здравоохранения Эмерсон согласился открыть осенью 1917 года клинику по лечению рахита в центре помощи детям округа Колумбус-Хилл и продавать масло печени трески по себестоимости. По замыслу Гесса, министерство здравоохранения в сотрудничестве с Ассоциацией улучшения положения бедных осенью 1917 г. создало клинику по лечению рахита. 40 К 1921 г. Mulberry Health Center, расположенном в итальянском районе, и младенцы в возрасте до 1 года активно обследовались и лечились от рахита. 41 Клиника Columbus Hill уделяла особое внимание уходу за матерью и ребенком на протяжении первых лет жизни, и к 1925 году к ней обращались 90% населения. 41

В этой статье мы отмечаем вклад Гесса как клинического исследователя и его способность переводить клинические исследования в общественное здравоохранение и профилактическую медицину. Гесс был ведущим клиническим исследователем начала 20 века. Его новаторская работа относится к наукам о питании. Он продемонстрировал, что окисление продуктов питания приводит к потере витамина С. 42 В Еврейском приюте для младенцев Гесс наблюдал несколько случаев цинги среди младенцев, которых кормили пастеризованным молоком, когда из их рациона исключался апельсиновый сок. 43 ,44 Он показал, что кормление апельсиновым соком, сырым молоком или картофелем может вылечить цингу. 44 Hess рекомендовал добавлять свежевыжатые фруктовые или овощные соки грудным детям, вскармливаемым подогретым молоком, для предотвращения цинги. 44 Это привело к искоренению цинги в США.

Вклад компании Hess в область питания с витамином D является основополагающим. Помимо успешной демонстрации эффективности масла печени трески в качестве профилактического средства для предотвращения рахита, Гесс также показал, что младенческий рахит можно вылечить одним воздействием солнечного света, в то время как диета пораженного младенца остается неизменной. 33 ,42 ,45 Гесс установил химическую основу гелиотерапии, продемонстрировав, что клиническое излечение рахита солнечным светом связано с повышением уровня фосфатов в сыворотке крови, как это было отмечено при терапии маслом печени трески. 46 Величайшее открытие Гесса было сделано в 1924 году, когда он показал, что УФ-облучение может оказывать антирахитическое действие на определенные продукты. 27 ,42 В 1927 году Виндаус идентифицировал противорахитическое вещество в облученных пищевых продуктах как эргостерол, а в следующем году он был удостоен Нобелевской премии за это открытие. 42 Виндаус признал влияние работы Гесса на его открытие в своей благодарственной речи. 42

К моменту смерти Гесса в 1933 году он опубликовал 227 медицинских рукописей и классических монографий о цинге и рахите.На момент своей смерти Гесс был ведущим исследователем среди педиатров в Соединенных Штатах. 42 Выдающийся современный педиатр описал Гесса как «форпост в развитии научной медицины». 42 В память о Гессе Авраам Флекснер отмечает, что «Гесс выпустил целую серию публикаций величайшей ценности и ценности. Некоторые из них устарели со временем; наука вышла за их пределы, и их важность в момент их появления уже не очевидна.Сегодня большое значение имеют другие». 42 (pxxvii) Вклад Гесса в детское здоровье всегда будет уважаем; тем не менее, мы хотели бы отразить его способность преобразовать клинические знания в успешные инициативы общественного здравоохранения по искоренению рахита. Мы верим, что обзор этого классического исследования Гесса в то время, когда рахит вновь становится болезнью, с которой нужно бороться среди афроамериканских младенцев, находящихся на грудном вскармливании, вдохновит нас на поиск способов борьбы с этой проблемой.

Адрес для переписки: Кумаравел Раджакумар, доктор медицинских наук, отделение педиатрии, Детская больница Питтсбурга, 3705 Пятая авеню, Питтсбург, Пенсильвания 15213-2583 ([email protected]).

Принято к публикации: 17 ноября 2004 г.

Дополнительная информация: На протяжении всей статьи термины негр , черный , цветной и афроамериканец используются взаимозаменяемо, чтобы отразить номенклатуру того времени, когда эти термины использовались.

Благодарность : Мы благодарим компанию Henry Street Settlement, Нью-Йорк, за предоставление фотоматериалов из их архивов; Сари Вайнтрауб из поселения на Генри-Стрит и Дэвиду Классену, архивариусу и временному куратору архива истории социального обеспечения библиотек Университета Миннесоты, за их помощь в исследовании архивных материалов поселения на Генри-стрит; Джеффри Броско из отделения педиатрии Медицинской школы Университета Майами, Майами, Флорида, за предложения и комментарии, которые помогут улучшить эту рукопись; и анонимный рецензент из Архива педиатрии и подростковой медицины .

1. Американская академия педиатрии, Профилактика рахита и дефицита витамина D: новые рекомендации по приему витамина D. Pediatrics 2003; 111908-910PubMedGoogle ScholarCrossref 2. Серьезное недоедание среди детей раннего возраста — Грузия, январь 1997 г. — июнь 1999 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001; К. М. Несби ССканлон КС и другие. Пищевой рахит в Грузии.  Педиатрия 2001;107e45Google ScholarCrossref 4.Крайтер С.Р.Шварц Р.П.Киркман ХН младшийЧарльтон Каликоглу П.А. АСДавенпорт ML Нутриционный рахит у афроамериканских детей, находящихся на грудном вскармливании. J Pediatr 2000;137153-157PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Biser-Rohrbaugh Хэдли-Миллер Дефицит N витамина D у детей ясельного возраста, находящихся на грудном вскармливании. J Pediatr Orthop 2001;21508-511PubMedGoogle Scholar6.Ladhani ССринивасан Л. Бьюкенен Коллгроув J Представление о дефиците витамина D. Arch Dis Child 2004;89781-784PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Eugster EASane KSБраун DM Миннесотский рахит: необходимость изменения политики для поддержки добавок витамина D. Minn Med 1996;7929- 32PubMedGoogle Scholar8.Binet АКоох SW Рахит, вызванный дефицитом витамина D, в Торонто в 1990-х годах.  Can J Public Health 1996; 87227- 230PubMedGoogle Scholar9.

Институт медицины,  Справочные нормы потребления кальция, фосфора, магния, витамина D и фтора с пищей .Washington, DC National Academy Press, 1997; 251- 287

10. Комитет по питанию; Американская академия педиатрии, Витамины: витамин D Кляйнман Ред.   Справочник по питанию для детей 4-е изд. Элк-Гроув-Виллидж, Американская академия педиатрии, 1998; 275-277Google Scholar11.Holick MF Витамин D: недооцененный гормон D-lightful, который важен для здоровья скелета и клеток.  Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002;987–98Google ScholarCrossref 12.Холик Лекция премии MF McCollum Award, 1994: витамин D: новые горизонты для 21 века.  Am J Clin Nutr 1994;60619- 630PubMedGoogle Scholar14.McLaughlin М.Рагатт PRFairney Браун DJ Лестер EWills MR Сезонные колебания уровня 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке у здоровых людей.  Lancet 1974;1536- 538Google ScholarCrossref 15.Webb АРКлайн Холик MF Влияние времени года и широты на кожный синтез витамина D 3 : воздействие зимнего солнечного света в Бостоне и Эдмонтоне не будет способствовать синтезу витамина D 3 в коже человека. J Clin Endocrinol Metab 1988;67373-378Google ScholarCrossref 16.Holick М. Ф. Маклафлин Джей Кларк МБ и другие. Фотосинтез превитамина D3 в коже человека и физиологические последствия. Science 1980;210203-205PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Norman AW Солнечный свет, время года, пигментация кожи, витамин D и 25-гидроксивитамин D: неотъемлемый компонент эндокринной системы витамина D.  Am J Clin Nutr 1998;671108-1110PubMedGoogle Scholar18.Харрис ССДоусон-Хьюз B Сезонные изменения концентрации 25-гидроксивитамина D в плазме у молодых чернокожих и белых женщин в Америке.  Am J Clin Nutr 1998;671232- 1236PubMedGoogle Scholar19.Rajakumar K Витамин D, рыбий жир, солнечный свет и рахит: историческая перспектива.  Педиатрия 2003;112e132- e135Google ScholarCrossref 20.Mellanby E Экспериментальное исследование рахита.  Lancet 1919;1407- 412Google Scholar21.McCollum ЕВСиммондс Н. Парсонс HTShipley ПГПарк EA Исследования экспериментального рахита, I: возникновение рахита и подобных заболеваний у крыс из-за неполноценного рациона. J Biol Chem 1921;45333-342Google Scholar22.Shipley ПГПарк EAMcCollum ЕВСиммондс Н. Парсонс HT Исследования экспериментального рахита, II: влияние жира печени трески, введенного крысам с экспериментальным рахитом. J Biol Chem 1921;45343-348Google Scholar23.McCollum ЕВСиммондс НБеккер JESipley PG Исследования экспериментального рахита, XXI: экспериментальная демонстрация существования витамина, который способствует отложению кальция. J Biol Chem 1922;53293-312Google Scholar24.

МакКоллум EV  История питания. Кембридж, Mass Riverside Press, 1957;

27. Гесс AFЛьюис Дж.М.Ривкин H Клинический опыт применения облученного эргостерола.   JAMA 1928;91783 Перепечатано в Hess AF   Собрание сочинений 2 Springfield, Ill Charles C Thomas1936;337–349Google ScholarCrossref 28.Welch ТРБергстрем WHTsang RC Рахит с дефицитом витамина D: возрождение когда-то побежденной болезни. J Pediatr 2000;137143-145PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Harrison HE Дань уважения первой леди общественного здравоохранения (Марте М. Элиот) V: Исчезновение рахита.  Am J Public Health Nations Health 1966;56734- 737PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Clemens ТЛХендерсон SLAdams JS и другие. Повышенный пигмент кожи снижает способность кожи синтезировать витамин D 3 .  Lancet 1982;174- 76PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Гесс АФунгер LJ Профилактическая терапия рахита в негритянском сообществе.   JAMA 1917;691583 Перепечатано в: Hess AF   Собрание сочинений 1 Springfield, Ill Charles C Thomas1936;487–494Google ScholarCrossref 34.Hess АФунгер LJ Диета негритянской матери в Нью-Йорке.   JAMA 1918;70- 900Перепечатано в: Hess AF   Собрание сочинений 1 Springfield, Ill Charles C Thomas1936;500-509Google Scholar36.

Основание Линкольн-Хауса, В: Ежегодник поселения Генри-Стрит и его ответвлений, 1921: Линкольн-Хаус.  Нью-Йорк, NY Henry Street Settlement1921;58- 63

37.Lasch-Quinn E Основное поселенческое движение и чернокожие.   Черные соседи: раса и пределы реформ в американском движении поселений, 1890–1945 Chapel Hill University of North Carolina Press, 1993;29–46Google Scholar38.

Джонс J  Плохая кровь: эксперимент по сифилису в Таскиги .Нью-Йорк Фри Пресс, 1993;

39.Томас Скуинн S Исследование сифилиса в Таскиги, 1932–1972 годы: последствия для просвещения по вопросам ВИЧ и программ по снижению заболеваемости СПИДом в чернокожем сообществе. Am J Public Health 1991;811498-1505PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Rosen G Дело чахоточного кондуктора, или общественное здравоохранение в трамвае: дань уважения к столетию Альфреда Ф. Гесса, доктора медицины.  Am J Public Health 1975;65977- 978Google ScholarCrossref 41.

Duffy J  История общественного здравоохранения в Нью-Йорке, 1866–1966  .Нью-Йорк, Фонд Рассела Сейджа, штат Нью-Йорк, 1974;

42.Флекснер Альфред Фабиан Гесс: биографические мемуары. Гесс AF   Собрание сочинений 1 Springfield, Ill Charles C Thomas, 1936;ix–xxviiiGoogle Scholar43.Hess AFFish M Детская цинга: кровь, кровеносные сосуды и диета.  AJDC 1914;8385- 405Google Scholar45.Hess АФунгер LJ Излечение детского рахита искусственным светом и солнечным светом.  JAMA 1921;7739- 41Google Scholar46.Гесс AF Излечение детского рахита солнечным светом, сопровождающееся увеличением неорганического фосфата в крови.   JAMA 1922;7829 Перепечатано в: Hess AF   Собрание сочинений 1 Springfield, Ill Charles C Thomas1936;676- 679Google ScholarCrossref

У 3 младенцев в США развивается рахит, дефицит витаминов после кормления домашней смесью: CDC

ТОРОНТО — CDC сообщил, что у трех младенцев в США остался дефицит витаминов и плохое здоровье после того, как их кормили домашней щелочной диетической смесью.

В период с августа 2020 года по февраль 2021 года трем младенцам в США потребовалась срочная медицинская помощь после употребления домашних смесей, которые следовали популярной, но недоказанной щелочной диете. Диета утверждает, что балансирует PH организма.

В августе 2020 года девятимесячный ребенок был доставлен в больницу после нескольких дней раздражительности. Врачи установили, что у ребенка недостаточный вес, выпуклый лоб и он не может сидеть без посторонней помощи. После некоторых тестов они обнаружили, что у ребенка не было обнаруживаемого витамина D.Рентгенологически у ребенка выявлен рахит. Его родители сказали, что кормили его домашней смесью на основе веганской щелочной диеты. Формула была сделана из кокосового молока, фиников и морского мха.

По данным CDC, в январе 2021 года четырехмесячный ребенок перестал отвечать дома. Его доставили в больницу и реанимировали. Лабораторные результаты визита ребенка в больницу показали, что его уровень электролитов был ненормальным и что у него были признаки рахита. Ребенка кормили домашней смесью из морского мха, семян конопли и кокосовой воды в течение одного месяца до госпитализации.

Также в январе 2021 года пятимесячный младенец попал в отделение неотложной помощи с жесткими конечностями и синеватой кожей. Как и у четырехмесячного ребенка, у ребенка были симптомы, характерные для рахита, и в течение двух месяцев до госпитализации он находился на диете из домашней смеси, состоящей из кокосовой воды, семян конопли, фиников, морского мха и щелочной воды.

CDC сообщает, что во всех трех случаях детям не хватало необходимых витаминов и питательных веществ, таких как витамин D, кальций и йод.С тех пор агентство выпустило предупреждение о самодельных щелочных смесях.

«Человеческое грудное молоко и коммерческая детская смесь содержат витамины и микроэлементы, необходимые для роста и развития», — говорится в заявлении CDC. «У младенцев, которых кормят альтернативной диетой, могут развиться серьезные недостатки и возникнуть долгосрочные последствия для развития.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *