Признаки рахита у детей до 1 года: Рахит у детей: симптомы, лечение, профилактика

Содержание

причины, симптомы и методы коррекции

Организм новорожденного несовершенен и подвержен малейшим неблагоприятным влияниям внешней среды. Органы и системы продолжают свое формирование и от того, хватает ли ребенку витаминов и минералов, во многом зависит его будущее здоровье.
 

Большинство полезных веществ и даже защитные иммунные факторы малыш черпает из маминого молока. Грудное молоко является идеальной пищей для ребенка первого года жизни, в нем содержатся полезные микроэлементы, витамины, иммунные агенты, а также незаменимые факторы роста. Но некоторые витамины сложно получить с пищей, а из-за их нехватки могут развиться довольно серьезные патологии.
 

Из-за нехватки витамина D у ребенка может развиться рахит — серьезное комплексное заболевание, которое затрагивает опорно-двигательный аппарат, нервную, эндокринную системы, внутренние органы малыша.
Этот важный витамин синтезируется под действием солнечного света, поэтому часто встречается патология в странах с тяжелыми климатическими условиями и малым количеством солнечных дней. В группу риска входят недоношенные дети, малыши, живущие в тяжелых, неблагоприятных условиях. Дополнительными факторами развития болезни могут стать тугое пеленание, слишком быстрая прибавка в весе, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, искусственное вскармливание.
 

Если ребенок плохо ест, стал беспокойным, не может заснуть и постоянно просыпается ночью, сильно потеет, имеет нарушения стула, низкий тонус мышц, не может держать голову, родителям немедленно стоит показать его педиатру. Если не предпринять мер, через несколько недель могут возникнуть костные изменения — деформация грудной клетки, изменение формы головы, искривления ног.
 

Любое заболевание легче предупредить, чем вылечить. Но если процесс запущен, то лечение рахита у детей нужно начать как можно скорее.
 

Комплекс лечебных мероприятий включает в себя:

  • коррекция режима дня, прогулки на свежем воздухе;
  • воздушные ванны, закаливание;
  • коррекция рациона — акцент на белок, продукты, содержащие кальций и фосфор;
  • дополнительный приём витаминов;
  • массаж;
  • использование лекарственных препаратов — преимущественно раствор витамина D.
Примерно с 28 недели беременности организм плода начинает накапливать витамин D. Будущая мама должна следить за своим образом жизни и питанием, чтобы ребенок родился здоровым и крепким. Но в любом случае родители должны знать признаки рахита у детей до 1 года, чтобы своевременно распознать недуг и начать его коррекцию.

Профилактика рахита у детей

Среди многочисленных детских болезней есть заболевания, в предупреждении которых чрезвычайно важна роль родителей. Их называют контролируемыми, или дефицитными состояниями. Рахит занимает среди них особое место.

Рахит — заболевание растущего организма, касающееся, в первую очередь, костной системы. Так же могут страдать и нервная система (судорожный синдром), мышечная (снижение мышечного тонуса), пищеварительная (при выраженном рахите дети мало прибавляют в весе, часты срыгивания, нарушение стула, дисбактериозы), систем кроветворения (при тяжёлом течении рахита бывают анемии — снижение гемоглобина), иммунная (дети часто белеют, причём, банальные ОРВИ у детей с рахитом могут протекать очень тяжело).

Наиболее грубые изменения, вызванные рахитом, происходят в тех частях скелета, которые на момент болезни растут быстрее всего: в первые месяцы жизни — изменения на костях черепа (они становятся более податливыми, мягкими, выражены лобные и теменные бугры), затем — на грудной клетке (так называемые, «реберные чётки», они возникают в местах перехода хрящевой части ребра в костную), к году — эти изменения могут быть на руках, ногах (деформации голеней, мелких суставов).

Несмотря на то, что рахит известен человечеству в течение многих веков, симптомы его продолжают обнаруживаться почти у половины младенцев, проживающих в разных странах мира. В то же время полноценный уход и своевременное применение витамина Д позволяют исключить развитие заболевания практически в 100% случаев.

Витамин Д (кальциферол) остро необходим ребенку для полноценного развития костной и мышечной ткани, нервной и иммунной систем. Без него плохо усваиваются кальций и фосфор, необходимые для роста ребенка и нормальной работы всех органов и систем. Особенно велика потребность в витамине Д для растущего организма. В грудном молоке содержится примерно десятая доля от требуемого младенцу количества данного витамина. В других продуктах питания витамина Д тоже не слишком много. Среди наиболее обеспеченных им можно назвать рыбу и рыбий жир, икру и печень, масло и сыр, яичный желток. Но их ребенок начинает получать только с прикормом, во втором полугодии жизни.

Правда, в отличие от других витаминов, холекальциферол (витамин Д3) в неактивной форме в небольших количествах может вырабатываться в клетках кишечника и печени человека. Для перехода провитамина Д в его активную форму необходимо воздействие ультрафиолетовых лучей.

Профилактику рахита нужно начинать еще во время беременности будущей мамы. Ежедневно женщине необходимо около 400 МЕ витамина Д. Под его влиянием в первой половине беременности в организме будущей мамы создается своеобразное «депо» кальция, которое активно используется в последние 3 месяца, когда плод начинает особенно бурно расти. Общие запасы кальция за время беременности уменьшаются на 8%.

Так же необходимо соблюдение режима дня беременной женщины, в том числе достаточно продолжительный сон днем и ночью. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе не менее 2—4 часов ежедневно, в любую погоду. Чрезвычайно важно организовать рациональное питание беременной.

После рождения, начиная с 4 недели жизни, младенцам, находящимся на грудном вскармливании, нужно давать ежедневно не менее 400-500 МЕ препаратов витамина Д. При недостаточной инсоляции в северных регионах рекомендуется продолжать прием профилактической дозы витамина D в летний период.

В последние годы чаще всего используют его водорастворимую форму – аквадетрим (терпол). Считается, что она наиболее полно всасывается в кишечнике. Все препараты витамина Д нужно хранить в холодильнике, перед употреблением их рекомендуется встряхивать.

Недоношенным детям, которые растут особенно бурно и быстро, профилактику назначают с 2-недельного возраста. Витамин Д им могут давать в большей дозе. Увеличение дозы возможно и для детей, проживающих на крайнем Севере.

Витамин Д входит в состав всех адаптированных молочных смесей, но не покрывает суточную потребность в этом витамине. К 6 месячному возрасту ребенок, получающий искусственное вскармливание, обеспечивается количеством витамина D, соответствующим не более 15-20% от потребности в нем. Сравнительно низкая усвояемость витамина приводит к тому, что по существу это количество оказывается еще в два pаза ниже. Поэтому нужно помнить, что даже самые лучшие смеси не являются достаточным источником витамина D.

Вырабатываемый в кишечнике и печени «собственный» провитамин Д под действием ультрафиолетовых лучей в коже переходит в активную форму. Поэтому с маленькими детьми обязательно нужно гулять. Английские исследователи доказали, что для активизации витамина Д в условиях средней полосы даже зимой достаточно того количества солнечных лучей, которое попадает на лицо и кисти рук младенца. Правда, чтобы выработалась суточная норма, на улице нужно проводить от 6 до 8 часов.

Чтобы не развивался рахит, детей непременно нужно брать на руки, делать им массаж, гимнастику. Природа устроена так, что неиспользуемый орган атрофируется. Если ребенок постоянно лежит или сидит один в кроватке, кальций из костей активно вымывается за ненадобностью.

Рахита можно избежать. Для этого нужны:

  • добросовестный уход за ребенком с массажем и гимнастикой;
  • воздушные ванны
  • водные процедуры и закаливание
  • ежедневные прогулки;
  • своевременное введение прикорма;
  • профилактические дозы витамина Д.

 

Врач-педиатр участковый Гончар Оксана Николаевна

Лабораторная диагностика рахита

Комплексное исследование концентрации кальция, фосфора, витамина D и паратиреоидного гормона, используемое для диагностики и контроля лечения рахита.

Синонимы русские

Анализы при рахите, лабораторное обследование при рахите.

Синонимы английские

Rickets laboratory panel, Rickets work up.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь, суточную мочу.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
  • Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
  • Детям в возрасте от 1 до 5 лет не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования.
  • Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
  • Исключить (по согласованию с врачом) прием мочегонных препаратов в течение 48 часов до сбора мочи.
  • Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до исследования.
  • Не курить в течение 3 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Рахит – комплекс изменений скелета, наблюдающийся в результате нарушения нормальной минерализации костной ткани в процессе роста скелета. Это заболевание растущего скелета, которое наблюдается в детском возрасте (нарушение минерализации костной ткани во взрослой жизни называется остеомаляцией).

В норме минерализация костной ткани происходит благодаря отложению солей кальция и фосфора (преимущественно в виде гидроксиапатита кальция) в межклеточном веществе кости (остеоиде). Баланс кальция и фосфора в организме – сложный процесс, который регулируется с помощью таких биологически активных соединений, как витамин D, паратиреоидный гормон (ПТГ) паращитовидных желез и кальцитонин С-клеток щитовидной железы, а также зависит от состояния пищеварительного тракта, печени и почек. Любое стойкое нарушение механизма регуляции минерализации остеоида в детском возрасте (генетическое или приобретенное) может приводить к возникновению рахита. Существует более десятка различных причин возникновения рахита, в том числе недостаточность нутриентов, наследственные болезни обмена кальция и фосфора, заболевания почек, заболевания, протекающие с мальабсорбцией, и другие. В настоящее время в связи с улучшением социально-экономических условий и появлением обогащенных витамином D и кальцием продуктов рахит, обусловленный алиментарным дефицитом этих нутриентов, наблюдается все реже, в то время как распространенность других форм рахита значительно не изменилась. Как в развитых, так и в развивающихся это заболевание не является редким.

Рахит – это клинический диагноз, однако для выявления причины развития рахита требуется лабораторное обследование. Как правило, при обследовании ребенка с подозрением на рахит требуется исследование концентрации сразу нескольких показателей. Поэтому особенно удобным для врача и пациента является комплексное обследование, включающее анализ на кальций (общий и ионизированный, в сыворотке и в моче), фосфор (в сыворотке), витамин D и паратиреоидный гормон.

Для оценки баланса кальция в организме исследуют концентрацию общего и ионизированного кальция и уровень общего белка в крови. 50 % кальция крови находится в ионизированном, активном состоянии. Именно ионизированный кальций обладает эффектом на органы и ткани. Оставшаяся часть кальция связана с белками плазмы (в основном, с альбумином — 40 %) и с другими ионами (например, фосфатом, цитратом, лактатом — 10 %). Связанный кальций неактивен и является буферной системой. Важно отметить, что концентрация общего кальция крови связана с уровнем общего белка (альбумина) крови. Так, при низком уровне альбумина наблюдается и низкий уровень общего кальция, однако ионизированный кальций при этом остается в норме. С учетом этой особенности метаболизма кальция рекомендуется исследовать общий кальций вместе с общим белком (альбумином) или все три показателя (общий и ионизированный кальций и альбумин) вместе.

Для оценки баланса витамина D исследуют концентрацию предшественника активного витамина D кальцитриола — 25-гидроксикальциферола (кальциферола). Кальциферол – самый точный клинико-лабораторный маркер баланса витамина D в организме.

Нередкой причиной рахита является алиментарный дефицит витамина D, наблюдаемый чаще у детей, получающих исключительно грудное вскармливание или редко пребывающих на солнце. Для дефицита витамина D характерны следующие изменения: норма или ↓кальций в крови, ↓фосфор, ↑ПТГ, ↓25-гидроксикальциферол и ↓кальций в моче.

Самая частая наследственная форма рахита – витамин D-резистентный рахит (или семейный гипофосфатемический рахит). При этой форме заболевания концентрация кальция крови, 25-гидроксикальциферола и ПТГ остаются в пределах нормы, а уровень фосфора крови значительно снижен (что отражается в названии заболевания). Также отмечается снижение кальция мочи. Гипофосфатемия также может наблюдаться при похожем заболевании — наследственном гипофосфатемическом рахите с гиперкальциурией, для которого характерны все те же самые изменения показателей, что и при семейном гипофосфатемическом рахите, за исключением уровня кальция в моче (он значительно повышен).

При более редкой форме рахита – витамин D-зависимом рахите, обусловленном генетическими дефектами метаболизма витамина D, – наблюдается нормальный уровень 25-гидроксикальциферола. Все остальные показатели этого комплексного анализа изменяются таким же образом, как и при алиментарном дефиците витамина D. Для дифференциальной диагностики между I и II типом витамин D-зависимого рахита проводят дополнительный анализ – измерение концентрации 1,25-дигидроксикальциферола (кальцитриол). Концентрация кальцитриола снижена при I типе витамин D-зависимого рахита и, напротив, значительно превышает норму при II типе.

Рахит, вызванный другими причинами (заболеваниями почек, онкологическими заболеваниями, побочным эффектом некоторых лекарственных препаратов), также имеет характерные изменения концентрации кальция, фосфора, ПТГ и витамина D.

Во многих случаях этот комплексный анализ позволяет однозначно установить причину рахита. Иногда могут потребоваться дополнительные измерения концентрации щелочной фосфатазы (ЩФ), 1,25-дигидроксикальциферола (кальцитриола), креатинина, мочевины (в крови) и фосфора в моче.

При правильном определении причины рахита и назначении эффективного лечения концентрация кальция, фосфора, витамина D и ПТГ постепенно нормализуется. Этот комплексный анализ может быть использован для контроля лечения заболевания, коррекции дозы и профилактики ятрогенного гипервитаминоза D.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики и контроля лечения рахита.

Когда назначается исследование?

  • При наличии симптомов рахита;
  • при назначении ребенку препаратов, нарушающих метаболизм кальция или фосфора: противосудорожных, антацидов, глюкокортикостероидов, диуретиков;
  • при обследовании недоношенного ребенка, а также ребенка с заболеваниями, сопровождающимися мальабсорбцией (целиакия, гельминтозы, муковисцидоз), болезнями почек и печени, онкологическими заболеваниями.

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

Профилактика рахита у детей

26.Ноя.2019

Среди многочисленных детских болезней есть заболевания, в предупреждении которых чрезвычайно важна роль родителей. Их называют контролируемыми, или дефицитными состояниями. Рахит занимает среди них особое место.

Несмотря на то, что рахит известен человечеству в течение многих веков, симптомы его продолжают обнаруживаться почти у половины младенцев, проживающих в разных странах мира. В то же время полноценный уход и своевременное применение витамина Д позволяют исключить развитие заболевания практически в 100% случаев.

Витамин Д (кальциферол) остро необходим ребенку для полноценного развития костной и мышечной ткани, нервной и иммунной систем. Без него плохо усваиваются кальций и фосфор, необходимые для роста ребенка и нормальной работы всех органов и систем. Особенно велика потребность в витамине Д для растущего организма. В грудном молоке содержится примерно десятая доля от требуемого младенцу количества данного витамина. В других продуктах питания витамина Д тоже не слишком много. Среди наиболее обеспеченных им можно назвать рыбу и рыбий жир, икру и печень, масло и сыр, яичный желток. Но их ребенок начинает получать только с прикормом, во втором полугодии жизни.

Правда, в отличие от других витаминов, холекальциферол (витамин Д3) в неактивной форме в небольших количествах может вырабатываться в клетках кишечника и печени человека. Для перехода провитамина Д в его активную форму необходимо воздействие ультрафиолетовых лучей.

Профилактику рахита нужно начинать еще во время беременности будущей мамы. Ежедневно женщине необходимо около 400 МЕ витамина Д. Под его влиянием в первой половине беременности в организме будущей мамы создается своеобразное «депо» кальция, которое активно используется в последние 3 месяца, когда плод начинает особенно бурно расти. Общие запасы кальция за время беременности уменьшаются на 8%.

Начиная с 3 недели жизни, младенцам, находящимся на грудном вскармливании, нужно давать ежедневно не менее 1000 МЕ препаратов витамина Д, а с 6 месяцев 1500 МЕ.. В последние годы чаще всего используют его водорастворимую форму – аквадетрим (терпол). Считается, что она наиболее полно всасывается в кишечнике. Существуют жирорастворимые формы выпуска: витамин Д3 (колекальциферол), вигантол, мерк, минисан, керк, видехол. Все препараты витамина Д нужно хранить в холодильнике, перед употреблением их рекомендуется встряхивать.

Недоношенным детям, которые растут особенно бурно и быстро, профилактику назначают с 2-недельного возраста. Витамин Д им могут давать в большей дозе. Увеличение дозы возможно и для детей, проживающих на крайнем Севере.

Витамин Д назначается детям ежедневно в первые 2 (на севере – 3) года жизни, за исключением летних месяцев. Многие исследователи полагают, что столь длительный прием может вызвать утомление матери и отказ от проведения профилактики рахита, и предлагают использовать куда более «ударные» дозы один раз в несколько месяцев. Но нужно помнить, что удобство матери оборачивается большей нагрузкой на печень ребенка и повышает риск развития гипервитаминоза Д.

Детям с малыми размерами большого родничка и быстрым его закрытием профилактику рахита витамином Д начинают обычно позже (с 3 месяцев) после консультации невролога и под его контролем.

Какие симптомы говорят, что у ребенка рахит?

Самые яркие проявления рахита бывают со стороны костной системы. Часть из них связана с размягчением костной ткани, образующимся из-за вымывания кальция. Это проявляется мягкостью краев родничка и черепных швов, уплощением затылка, а в тяжелых случаях – искривлением позвоночника и ног, деформацией тазовых костей. Такие симптомы обычно бывают при остро протекающем рахите.

Другие признаки развиваются исподволь, и более характерны для подострого течения, когда на участках перехода хрящевой ткани в костную чрезмерно развивается неполноценная костная ткань. На голове появляются бугры (лобные, затылочные или теменные). В зоне роста костей формируются вздутия: на месте перехода костной части нижних ребер в хрящевую – «четки», на запястьях – «браслеты», на пальчиках – так называемые «нити жемчуга».

У детей с рахитом позже прорезываются зубки. Со временем возникает «разболтанность» связочного аппарата и снижение мышечного тонуса, из-за чего появляется большой отвисающий животик. В тяжелых случаях может развиться анемия и даже нарушения со стороны сердца и центральной нервной системы. Впрочем, в последние десятилетия классический рахит обычно протекает в легкой форме.

Ранее считалось, что потливость ребенка и связанное с ней вытирание волос на затылке также являются признаками рахита. Сейчас полагают, что эти симптомы неспецифичны для рахита и могут быть во многих других случаях.

Когда возникают симптомы рахита?
Обычно первые признаки заболевания появляются в 2-3 месяца. В редких случаях, когда дефицит витамина Д возник еще внутриутробно, они могут проявиться раньше.
Рахита можно избежать. Для этого нужны:
• добросовестный уход за ребенком с массажем и гимнастикой;
• ежедневные прогулки;
• своевременное введение прикорма;
• профилактические дозы витамина Д.

Лариса Векессер, врач- педиатр БУ «Няганская городская детская поликлиника»

Витамин D: вопросы и ответы для мам грудничков

Дефицит витамина Д может вызвать серьезные последствия для организма ребенка. При назначении для профилактики важно учитывать все нюансы. Время появления малыша на свет, цвет кожи, рацион матери, если она кормит грудью, состав молочных смесей – всё это определяет, нужен ли грудничку витамин Д. Лечением же рахита, возникающего на фоне острого гипервитаминоза, должен заниматься только врач.

 

За что отвечает витамин Д в организме новорожденного? Почему он так нужен?

 

Основная функция, которую выполняет витамин D для новорожденных, – регуляция фосфорно-кальциевого обмена. Он, в свою очередь, отвечает за правильный рост, формирование костей и зубов, не допускает развития рахита.

Ребёнку он может быть прописан в следующих случаях:

  • снижение риска воспалительных очагов;
  • помощь в формировании зубов;
  • лечение и профилактика рахита;
  • улучшение зрения;
  • нормализация работы нервной системы;
  • для поддержки сердца и сосудов.

Детям чаще назначают витамин Д3 (холекальциферол) – он более мощный, лучше усваивается. Форма Д2 (эргокальциферол) усваивается только на 20–40%, более токсична. Кроме того, в процессе распада она образует излишки, негативно влияющие на работу внутренних органов, а продукты распада холекальциферола обладают антиканцерогенным эффектом и противостоят образованию злокачественных опухолей.

 

Симптомы недостатка витамина D 

 

При дефиците этого важного витамина возникает рахит. Он может развиваться на фоне неправильного питания женщины во время беременности, у недоношенных детей, при использовании неадаптированных молочных смесей, нарушении обмена веществ, заболеваниях желудка, почек, нехватки ферментов.

Существует и предрасположенность к рахиту – при отсутствии других причин заболевание чаще выявляют у детей, рожденных зимой, со смуглой кожей и 2 группой крови.

Основные внешние признаки:

  • беспокойство, частый плач без причины;
  • вздрагивание от яркого света или громкого звука;
  • красные пятна при надавливании на кожу;
  • облысение в области затылка;
  • обильное потоотделение, особенно, на ладонях и стопах, при соблюдении температурного режима;
  • деформированный череп;
  • искривление ног.

Не каждый каприз или плач стоит относить к признакам рахита. Нужно учитывать симптомы в комплексе – кроме залысины на голове может плохо затягиваться родничок, размягчаться костная ткань на черепных швах и темени. 

При прогрессировании болезни снижается тонус мышц. При разведении рук и ног в стороны родителям не нужно прилагать усилия. Это также сказывается на физическом развитии – подросший ребенок позже садится, держит голову.

 

С какого месяца начать давать? Как и какой принимать ребенку – инструкция

 

Водорастворимый витамин Д для малышей – оптимальная форма лекарства. Он всасывается за 2-3 часа, нетоксичен, имеет приятный вкус, ребёнку его легче проглотить, чем масляные растворы.

В идеале витамин Д новорожденному или грудничку начинают давать после исследования крови, которое проводится способом тандемной масс-спектрометрии:

  • ниже 30 нг/мл – требуется лечение;
  • от 30 нг/мл и выше – витамин не назначается в лечебных дозах, но может использоваться для профилактики;
  • 55–65 нг/мл и более – оптимальный показатель, который говорит об отсутствии дефицита.

Возраст ребенка

Суточная доза

Недоношенные

800 МЕ (1 мкг = 40 МЕ)

Новорожденные

400 – 1000 МЕ

До 6 месяцев включительно

1000 МЕ

От 6 месяцев до 1 года

До 1500 МЕ


Предельная суточная доза, которая не нанесет вреда организму ребенка, составляет 4000 МЕ. Длительно принимать витамин D в таком режиме нельзя, поскольку это может вызвать гиперкальциемию.

Лечение рахита назначается только после проведения анализа крови и определения уровня 25 (OH) D. Обычно схема подбирается так, что ребёнок сразу получает высокие стартовые дозы (не менее 3000–5000 МЕ), которые постепенно снижаются до нормализации показателей.

Перед тем как давать витамин Д грудничку, необходимо проконсультироваться с врачом. Он оценит общие показатели здоровья ребёнка, особенности рациона, возможно, кроме добавки посоветует ввести специальные смеси, если нет ГВ.

В целом схема применения такая:

1.    Частота приема. Детям, проживающим в северных районах, витамин Д можно давать в течение всего года. Если ребёнок летом получает достаточно солнечного света, то на этот период можно снизить дозу или сделать перерыв.
2.    Начало приема. Новорождённые могут получать витамин с четвёртой недели жизни, недоношенные дети – с 15 дня.
3.    Способ применения.  Для малышей используется преимущественно витамин Д3 в форме водного раствора. В чистом виде ребёнок может выплюнуть его – смешивайте с небольшим количеством воды, молочной смеси или грудного молока в чайной ложке и аккуратно предлагайте малышу. Нельзя добавлять его в бутылку со смесью – если ребёнок не допьет весь объем, то дозировка витамина будет нарушена. Приём лучше перенести на утро.

Побочные действия возникают крайне редко, но возможны запоры и метеоризм. Аллергическая реакция чаще появляется на мультикомпонентные добавки, одной из составляющих которых является витамин D. Проявляется шелушением и зудом кожи, красной сыпью на лице и теле.

 

Возможна ли передозировка витамином Д?

 

Витамин Д для младенцев, особенно в форме эргокальциферола, способен накапливаться в организме. При его избытке возникают такие симптомы:

  • рвота и частые срыгивания:
  • нарушения стула:
  • частое мочеиспускание;
  • раннее закрытие родничка;
  • сухость и зуд кожи;
  • беспокойный сон, судороги конечностей;
  • раздражительность, капризность или, наоборот, вялость и апатия.

При появлении подобных симптомов нужно прекратить прием и обратиться к врачу. В тяжёлых случаях передозировки показан контроль работы сердца, артериального давления и регулярная сдача мочи на анализ.

Нужно ли скорректировать питание малыша при приеме этого витамина?

Организм любого человека синтезирует витамин D самостоятельно под воздействием солнечных лучей, значительная часть поступает с пищей при условии правильно составленного рациона. 
Если смесь, которую получает ребёнок, содержит витамин D3, нужно правильно рассчитать дозировку, чтобы не спровоцировать гипервитаминоз. При условии налаженного грудного вскармливания корректировать ничего не нужно – при полноценном питании матери грудничок будет получать суточную дозу, давать витамин отдельно можно только с профилактической целью в холодное время года. 

Для профилактики рахита при введении прикорма нужно обогатить его такими продуктами:

  • овсяная и гречневая крупы;
  • мясо, богатое животными белками;
  • сливочное и растительное масла;
  • яичный желток.

Постепенно, ближе к году, можно вводить печень трески, жирную морскую рыбу, говяжью и куриную печень, сливки и другие жирные молочные продукты.

Самый распространенный и дешевый источник витамина – рыбий жир. Раньше он продавался в форме маслянистого раствора, имел неприятный запах и вкус, из-за чего дети часто отказывались его пить. Сейчас рыбий жир продается в виде капсул в желатиновой оболочке. Их можно давать детям, которые уже могут проглатывать большие таблетки – в среднем, не ранее 3 лет.

Эффективность профилактики рахита у грудных детей при использовании масляного раствора витамина D: результаты краткосрочного сравнительного исследования | Маргиева

1. Yu C, Fedoric B, Anderson PH, Lopez AF, Grimbaldeston MA. Vitamin D (3) signalling to mast cells: A new regulatory axis. Int J Biochem Cell Biol. 2011;43(1):41–46. doi: 10.1016/ j.biocel.2010.10.011.

2. Lucas Robyn M, Gorman Sh, Geldenhuys S, Hart Prue H. Vitamin D and immunity. F1000Prime Reports. 2014;6:118. doi: 10.12703/p6-118.

3. Norman AW, Henry HH. Vitamin D. In: Bowman BA, Russell RM, eds. Present Knowledge in Nutrition, 9th ed. Washington DC: ILSI Press; 2006.

4. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. МР 2.3.1.2432-08. М., 2008. [Normy fiziologicheskikh potrebnostei v energii i pishchevykh veshchestvakh dlya razlichnykh grupp naseleniya Rossiiskoi Federatsii. MR 2.3.1.2432-08. Moscow; 2008. (In Russ).]

5. Vieth R, Bischoff-Ferrari H, Boucher BJ, Dawson-Hughes B, Garland CF, Heaney RP, Holick MF, Hollis BW, Lamberg-Allardt C, McGrath JJ, et al. The urgent need to recommend an intake of vitamin D that is effective. Am J Clin Nutr. 2007;85(3):649–650. Erratum in: Am J Clin Nutr. 2007;86(3):809.

6. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;357(3): 266–81. doi: 10.1056/nejmra070553.

7. Захарова И. Н., Мальцев С. В., Боровик Т. Э., Яцык Г. В., Малявская С. И., Вахлова И. В., Шуматова Т. А., Романцова Е. Б., Романюк Ф. П., Климов Л. Я., Пирожкова Н. И., Колесникова С. М., Курьяникова В. А., Творогова Т. М., Васильева С. В., Мозжу хина М. В., Евсеева Е. А. Недостаточность витамина D у детей раннего возраста в России: результаты многоцентрового когортного иследования РОДНИЧОК (2013–2014 гг.) // Вопросы современной педиатрии. — 2014. — Т. 13. — № 6 — С. 30–34. [Zakharova IN, Mal’tsev SV, Borovik ТE, et al. Vitamin D insufficiency in children of tender years in Russia: the results of a multicentre cohort study Rodnichok (2013–2014). Current pediatrics. 2014;13(6):30–34. (In Russ).] doi: 10.15690/vsp.v13i6.1198.

8. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Москва, 2011. [Natsional’naya programma optimizatsii vskarmlivaniya detei pervogo goda zhizni v Rossiiskoi Federatsii. Moscow; 2011. (In Russ).]

9. d3vit.ru [интернет]. Инструкция по применению биологически активной добавки к пище Д3 Вит беби [доступ от 21.06.2016]. [Instruktsiya po primeneniyu biologicheski aktivnoi dobavki k pishche D3 Vit bebi. (In Russ).] Доступ по ссылке http://d3vit.ru/instruktsiya.

10. Яцык Г. В., Беляева И. А., Шатская С. Ю. Применение витамина D при рахите у недоношенных детей // Российский педиатрический журнал. — 2013. — № 5 — С. 45– 49. [Yatsyk GV, Belyaeva IA, Shatskaya SYu. Exchange of vitamin D and features rickets in premature infants. Rossiiskii pediatricheskii zhurnal. 2013;(5):45–49. (In Russ).]

11. Benson AA, Toh JA, Vernon N, Jariwala SP. The role of vitamin D in the immunopathogenesis of allergic skin diseases. Allergy. 2012; 67 (3):296–301. doi: 10.1111/j.1398-9995.2011.02755.x.

Признаки рахита у детей до года | о детках

Такое заболевание как рахит, встречается во всех странах мира и известно достаточно давно. Связано оно в основном с нарушением фосфорно-кальциевого обмена из-за недостатка витамина D и представляет собой искривление костей. Витамин D необходим любому человеку, а растущему и развивающемуся организму в особенности. Он требуется для нормального образования костей, а также регулировки обменных процессов с участием кальция и фосфора. Пополнение запасов витамина Д в организме происходит за счет употребляемой пищи, а также благодаря специальному кожному ферменту, который под действием ультрафиолетовых лучей преобразуется в витамин.

Риск нехватки витамина

В случае нехватки данного витамина, недостатка пребывания на свежем воздухе, нарушения обменных процессов и развивается рахит – часто встречающееся заболевание, от которого в основном страдают дети младшего возраста. Начало и усугубление болезни наблюдается, в основном, поздней осенью, зимой и ранней весной, когда солнечных лучей совсем мало и нет возможности проводить на улице достаточно времени. Рахит поражает кости и нервную систему детей, в частности, родившихся ослабленными или в крупном северном мегаполисе с загрязненной экологией.

В группу повышенного риска входят малыши:

  • родившиеся раньше срока, а также доношенные, но с маленьким весом, двойни;
  • мамы которых страдали от токсикоза или других заболеваний во время беременности;
  • на искусственном вскармливании;
  • аллергичные, страдающие диатезом, болезнями печени и желчевыводящих путей;
  • с плохой генетикой в части фосфорно-кальциевого обмена;
  • получающие некоторые виды лекарств;
  • лишенные возможности активно двигаться.

Родителям такого ребенка стоит с момента появления его на свет проконсультироваться с педиатром, чтобы исключить возможность образования данного недуга.

Каковы признаки рахита

Признаки рахита у детей до года могут появиться незаметно, но буквально в первые же месяцы жизни, особенно у родившихся раньше срока, находящихся на искусственном вскармливании, с малой или, наоборот, увеличенной массой тела. Причем, согласно статистике, мальчики чаще девочек подвержены болезни. Рахит – болезнь хитрая, на начальных этапах заболевания родители могут даже не придавать ее признакам особого значения, принимая их за невинные детские капризы. Однако если оставить первые признаки рахита без внимания, увеличивается вероятность серьезных последствий, которые могут развиться в результате прогрессирования данной патологии (вплоть до инвалидности).

Обратите внимание! При рахите в первую очередь меняется поведение малыша. Он становится нервным и привередливым, периоды повышенной возбудимости и беспокойства сменяются апатией.

Ребенок выглядит вялым, слабым, быстро утомляется и даже может потерять уже усвоенные навыки. Беспричинные вздрагивания, боязнь яркого света и неожиданных шумов тоже может быть симптомом рахита. Нарушается режим: ребенок с трудом засыпает, сон беспокойный и прерывистый, может сопровождаться плачем, а также ухудшается или совсем пропадает аппетит. Так же характерны нарушения работы желудочно-кишечного тракта – понос или, наоборот, запоры, рвота и просто частые срыгивания.

Помимо этого, малыш начинает сильно потеть во время активной деятельности – кормления, игр, плача. Особенно это проявляется в районе головы и вне зависимости от окружающей температуры. При этом пот становится вязким, с неприятным кисловатым запахом, вызывает зуд и раздражение кожи, появляются потничка и опрелости, которые трудно залечить. Волосы на затылке скатываются и выпадают, образуются проплешины, на голове четко видны вены. На данном этапе изменения в костях рентген не покажет.

Развитие болезни

Рахит – болезнь быстроразвивающаяся. Если проигнорировать данные симптомы и не принять вовремя меры, то уже менее чем через месяц могут начаться видимые изменения – становятся мягкими и податливыми кости черепа и грудной клетки, на них легко прощупываются швы, края родничка плохо и медленно срастаются, из-за чего голова становится плоской или квадратной. Ослабевают мышцы, суставы разболтаны, возникает повышенная травмоопасность. Ребенок становится плохо обучаемым — он не способен держать голову, не стремится ползать, сидеть, ходить. Зубы прорезываются гораздо позже, чем у сверстников, и могут быть уже подвержены кариесу, изменяется прикус. Постепенно искривляются позвоночник, голени и ключицы, утолщаются ребра, изменяют свою форму грудная клетка и мышцы живота, развивается плоскостопие и формируется неправильная осанка, нередко искривляются ноги и сужается таз. В некоторых случаях может даже появиться горб. Наблюдаются нарушения в работе внутренних органов и органов дыхания: увеличение печени и селезенки, нарушение функции почек, одышка.

Обратите внимание! Дети, заболевшие рахитом, страдают от анемии, снижения иммунитета и, как следствие, подвержены вирусным инфекциям. При особо запущенных, тяжелых формах рахита дети не имеют возможности сидеть и ходить самостоятельно, что сказывается и на психологическом состоянии.

Очень важно при обнаружении первых симптомов рахита незамедлительно обратиться к участковому врачу!

Обратите внимание! Вовремя начатое лечение поможет предотвратить дальнейшее развитие недуга, причем так, что не останется никаких последствий.

Лечение сравнительно простое и посильное финансово – главное, не запустить болезнь и подойти к борьбе с ней со всей серьезностью, ведь последствия рахита могут остаться на всю жизнь!

Профилактика и лечение

Ребенок начинает усваивать витамин D еще во время третьего триместра беременности, поэтому будущей маме следует позаботиться о профилактике рахита у малыша. Очень важно соблюдать режим дня, правильно питаться, принимать необходимые поливитамины, побольше гулять на свежем воздухе.

Хорошей профилактикой рахита является естественное вскармливание и своевременное введение прикорма, ежедневные прогулки на улице, легкие упражнения, массаж и плавание, после полугода – полезны ванны с морской солью.

Обратите внимание! При правильном и качественном питании возникновение дефицита витамина Д в организме просто невозможно! Прием этого витамина в целях профилактики (как и других витаминов!) следует начинать только после консультации с педиатром. Особенно это касается искусственников, ведь в современных смесях уже содержатся витамины, а передозировка может быть губительна.

Однако если все же появились симптомы, характерные для этой патологии, и рахит подтвердился результатами обследований и анализов, необходимо немедленно начинать лечение. При рахите детей не направляют в стационар, лечение идет дома и направлено оно на устранение дефицита витамина Д и исправление нарушений, уже произошедших в организме.

Доктор Комаровский поддерживает других детских врачей, выписывающих препараты кальция и синтетический вариант витамина Д – его масляные и водные растворы. Однако этот метод не всегда рационален – ведь очень многое зависит от питания ребенка. Так, если в его рационе имеются искусственные смеси или каши – от приема препарата следует отказаться, ведь он и так входит в состав детского питания (кстати, в грудном молоке его тоже достаточно). Исключение составляют дети с расстройствами кишечника (это нарушает способность организма к усвоению витаминов), дети, получающие коровье молоко вместо адаптированной смеси и дети, меню которых состоит на 1/3 из обычных продуктов. В таких случаях подход должен быть индивидуальным, а лечение возможно только под наблюдением лечащего врача. Дело в том, что передозировка витамина Д может привести к интоксикации – в крови накапливаются соли кальция и наступает отравление организма. Кроме того, в редких случаях препарат может вызвать аллергические реакции. Поэтому необходимо неукоснительно соблюдать все рекомендации лечащего врача, дозировку и длительность приема!

Доктор Комаровский утверждает – помимо лекарственных препаратов есть и другие способы получения организмом необходимого количества витамина Д.

Самый лучший из них – солнечные ванны. Это регулярные прогулки в открытой коляске под солнечными лучами в летнее время и процедуры облучения ультрафиолетом в зимний период. Если ребенок находится на грудном вскармливании и все равно испытывает нехватку витамина Д – матери нужно самой принимать соответствующие препараты и употреблять в пищу рыбий жир, говядину, сливочное масло, печень трески. Хорошо начать прикорм больного малыша с овощного пюре (с полугода), а через месяц прибавить к нему яичный желток. Детей, уже приученных к взрослой пище, следует ограничить в употреблении мучного, поскольку оно мешает усвоению кальция. Купание в обычной воде хорошо чередовать с хвойными и соляными ваннами.

Таким образом, лечение рахита должно быть комбинированным: специфическим — с применением препаратов кальция и витамина Д и неспецифическим — пребывание на свежем воздухе, правильное питание с достаточным количеством белков, витаминов и минеральных веществ, выработанный график бодрствования и сна, общий покой малыша, массаж, ЛФК.

Информация о здоровье детей: рахит

Рахит — это предотвратимое заболевание костей, вызывающее ослабление мягких костей. Если у ребенка более мягкие кости, кости могут погнуться и принять неправильную форму. Рахит возникает только в растущих костях, поэтому он чаще встречается у младенцев и детей младшего возраста, но может возникать и у подростков. Это самый часто встречается, когда дети быстро растут.

Рахит обычно вызывается низким содержанием витамина D, особенно если у детей также мало кальция или мало фосфатов.Кальций и фосфат — это минералы, которые в основном содержатся в молоке и молочных продуктах, и они важны для здоровья и прочности костей.

Рахит — не обычное явление. Почти все случаи рахита в Австралии возникают у младенцев и детей, которые мигрировали в Австралию или чьи родители мигрировали в Австралию. Факторы риска развития рахита такие же, как и факторы риска низкого уровня витамина D. Есть состояния, связанные с наследственными заболеваниями. формы рахита, но они встречаются крайне редко. Иногда проблемы с почками вызывают рахит, влияя на то, как организм обрабатывает витамин D, кальций и фосфат.

Признаки и симптомы рахита

Если у вашего ребенка рахит, у него может быть:

  • Ноги неправильной формы (чаще всего «кривые ноги», но также могут быть «колени-колени» — нормально, если немного наклонятся до двух лет, а некоторые — до четырех лет)
  • припухлость в запястьях, коленях и лодыжках из-за того, что концы костей больше, чем обычно
  • Позднее прорезывание зубов (внешний вид) и проблемы с эмалью зубов
  • Позднее закрытие родничка (мягкая часть на верхней части головы ребенка)
  • мягкие кости черепа (краниотабы)
  • плохой рост
  • позднее ползание и ходьба
  • переломы костей после незначительных падений или травм.

Младенцы и дети, страдающие рахитом, часто сварливы и раздражительны, потому что у них болят кости. Иногда у детей с рахитом могут быть симптомы очень низкого уровня кальция, такие как мышечные судороги или судороги. Судороги из-за низкого содержания кальция в основном случаются у детей младше одного года. старый (но может встречаться и у детей старшего возраста).

Когда обращаться к врачу

Если у вашего ребенка есть какие-либо симптомы рахита или симптомы низкого уровня кальция, как можно скорее обратитесь к терапевту.Ваш ребенок будет срочно направлен к специалисту.

Специалист попросит вашего ребенка сдать анализы крови (чтобы проверить витамин D, баланс кальция, фосфаты, функцию почек и метаболизм костей), анализы мочи и рентген.

  • Детям с очень низким содержанием кальция (включая детей с судорогами) потребуется госпитализация для дополнительного мониторинга кальция и сердца, поскольку низкий уровень кальция может повлиять на многие части тела, включая сердце.
  • Рахит, вызванный низким содержанием витамина D, лечится добавками витамина D.Часто детям также требуется дополнительный кальций и фосфат за счет увеличения количества молочных продуктов или приема пищевых добавок. Таблетки или смеси витамина D могут иметь низкую дозу (принимать ежедневно) или высокую дозу (принимать ежемесячно или реже). это Важно сначала проверить баланс кальция — иногда детям потребуется дополнительный кальций и / или фосфат, прежде чем они получат высокие дозы витамина D.
  • Рахит, вызванный наследственными заболеваниями или проблемами с почками, лечит специалисты по почкам (почек) и гормональные (эндокринные) врачи .

Как предотвратить рахит?

Хотя рахит обычно вызывается низким содержанием витамина D, большинство детей с низким содержанием витамина D не болеют. Рахит чаще встречается у младенцев и детей, которые также мало потребляют молочные продукты, а также у младенцев, которые длительное время кормят грудью, не начав твердую пищу в нормальном возрасте. (примерно от четырех до шести месяцев).

Для детей (или будущих младенцев) с риском низкого уровня витамина D, рахит можно предотвратить с помощью:

  • Обеспечение хорошего уровня витамина D у женщин во время беременности
  • Выявление младенцев с риском низкого уровня витамина D (дети, находящиеся на полном грудном вскармливании с хотя бы одним другим фактором риска, например темной кожей) и начало приема добавок витамина D (400 МЕ в день) от рождения и до достижения ими возраста не менее одного года
  • Введение твердой пищи для детей в возрасте от четырех до шести месяцев
  • выявление и лечение низкого уровня витамина D
  • Проведение времени на улице для предотвращения низкого уровня витамина D
  • обеспечение детей а у подростков в рационе достаточно кальция и фосфатов (две-три порции молочных продуктов в день) — одна порция молочных продуктов — это один стакан молока, одна ванна йогурта или один ломтик сыра.Если у вашего ребенка аллергия на молочные продукты, обратитесь к врачу или диетологу. об альтернативах.

Включение в рацион вашего ребенка продуктов с витамином D может помочь предотвратить рахит. Продукты, содержащие витамин D, включают свежую жирную рыбу (например, лосось, сельдь, скумбрию и сардины), печень, некоторые грибы и яичные желтки. В некоторые продукты добавлен витамин D, например, маргарин и некоторые хлопья для завтрака или молочные продукты.

Однако продукты питания обеспечивают лишь небольшое количество (10 процентов или меньше) суточной потребности в витамине D для большинства жителей Австралии, и безопасное проведение достаточного количества времени на солнце — лучший способ предотвратить его дефицит.См. Наш информационный бюллетень о витамине D.

Детям с темной кожей, живущим в южных частях Австралии, зимой следует дополнительно принимать добавки витамина D.

Последующая деятельность

Необходимо регулярное наблюдение педиатра для поддержания здорового уровня витамина D, кальция и фосфата. У вашего ребенка будет:

  • регулярные анализы крови для измерения уровня витамина D
  • регулярные рентгеновские снимки для определения роста костей
  • обзор диетолога, чтобы убедиться, что их диета содержит все правильные группы продуктов.

Ключевые моменты, которые следует запомнить

  • Рахит — заболевание, при котором кости слабые и мягкие.
  • Это вызвано недостатком витамина D, и иногда у детей с рахитом также низкий уровень кальция или фосфата.
  • Это можно предотвратить и вылечить, если ежедневно проводить безопасное пребывание на солнце и есть продукты, содержащие витамин D и кальций.

Для получения дополнительной информации

  • Информационный бюллетень о здоровье детей: Витамин D
  • Информационный бюллетень о здоровье детей: Защита от солнца
  • Королевская детская больница Здоровье иммигрантов Ресурсы по витамину D (доступны на разных языках)
  • Обратитесь к терапевту, педиатру или медсестре по охране здоровья матери и ребенка.

Общие вопросы, которые задают нашим врачам

Если у моего ребенка кривые ноги, выпрямятся ли они, когда она получает больше витамина D?

Обычно в течение трех месяцев лечения улучшение здоровье и форма костей видны на рентгеновских снимках. С одним лишь лечением большинство Ноги в форме лука значительно улучшаются, и в хирургическом вмешательстве нет необходимости. Если есть недостаточное выпрямление, вашего ребенка направят к костному специалисту (хирург-ортопед) для ознакомления.

Если у моего ребенка рахит, есть ли у него кости? проблемы в дальнейшей жизни?

За вашим ребенком следует внимательно следить, чтобы уверен, что у них по-прежнему хороший уровень витамина D, кальция и фосфатов. Один раз аномалии костей исправляются в детстве, ваш ребенок вряд ли иметь проблемы с костями в более позднем возрасте.

Разработано отделениями гастроэнтерологии, общей медицины и диетологии Королевской детской больницы.Мы признательны потребителям и опекунам RCH.

Отзыв написан в мае 2018 г.

Kids Health Info поддерживается Фондом Королевской детской больницы. Чтобы сделать пожертвование, посетите www.rchfoundation.org.au.

Bow Legs (Genu Varum) (для родителей)

Что такое кривые ноги?

Кривые ноги (или genu varum) — это когда ноги изгибаются наружу в коленях, в то время как ступни и лодыжки соприкасаются. Младенцы и дети ясельного возраста часто имеют кривые ноги.Иногда поступают и дети постарше.

Это редко бывает серьезным и обычно проходит без лечения, часто к тому времени, когда ребенку исполняется 3–4 года.

Каковы признаки и симптомы кривых ног?

Кривые ножки обычно не беспокоят маленьких детей, потому что это заболевание не вызывает боли или дискомфорта. Родителей может беспокоить внешний вид ног ребенка или неудобная манера ходьбы. Но кривые ноги не влияют на способность ребенка ползать, ходить или бегать.

Иногда дети с кривыми ногами могут ходить, направив пальцы ног внутрь (так называемые «косолапые»), или они могут много спотыкаться и казаться неуклюжими.Эти проблемы обычно разрешаются по мере роста ребенка.

Если заболевание длится до подросткового возраста, оно может вызвать дискомфорт в лодыжках, коленях или бедрах.

Причины появления кривых ног?

Когда дети рождаются с кривыми ногами, это происходит потому, что некоторые кости должны были немного повернуться (скручиваться), когда они росли в утробе, чтобы уместиться в небольшом пространстве. Это называется физиологические ноги . Это считается нормальной частью роста и развития ребенка.

Когда ребенок начинает ходить, наклон может немного усилиться, а затем станет лучше. У детей, которые начинают ходить в более раннем возрасте, более заметен поклон.

У большинства детей искривление ног наружу исправляется само по себе к 3–4 годам. Ноги могут даже выглядеть изогнутыми внутрь (колени). Ноги обычно выпрямляются к 7-8 годам.

Редко кривые ноги могут быть вызваны более серьезным заболеванием, например:

  • рахит, проблема роста костей из-за недостатка витамина D или кальция.Это чаще встречается в развивающихся странах, где дети не получают достаточного количества продуктов, обогащенных витамином D. Иногда рахит может передаваться в семьях из-за генетической проблемы, которая влияет на то, как организм использует витамин D.
  • Болезнь Блаунта, нарушение роста, поражающее кости ног
  • Заболевания, которые могут повлиять на рост костей вокруг колена, включая травмы, инфекции или опухоли

Кому достанутся кривые ноги?

У большинства младенцев и детей ясельного возраста есть по крайней мере некоторое физиологическое искривление ног.

Кривые ножки у детей старшего возраста обычно возникают из-за болезни Блаунта или другого заболевания. Болезнь Блаунта чаще встречается у детей, которые:

  • лишние
  • начал ходить в раннем возрасте
  • есть член семьи, у которого было состояние

Как диагностируются кривые ноги?

Поставщики медицинских услуг проводят осмотр и спрашивают о

ребенка. медицинская история. Скорее всего, они не будут проводить никаких анализов, если ребенок младше 2 лет, чувствует себя хорошо и обе ноги искривлены в одинаковой степени.Вместо этого они будут следить за тем, чтобы ножки смычка становились лучше по мере роста ребенка.

Некоторым детям может потребоваться обратиться к врачу-ортопеду (специалисту по костям), если:

  • Ноги не выпрямляются самостоятельно.
  • Изгиб асимметричный (ноги изогнуты в разной степени).
  • У ребенка есть такие симптомы, как боль, хромота, слабость или проблемы с бегом.

Для выявления болезни Блаунта или рахита может потребоваться рентгеновский снимок. При подозрении на рахит диагностика может помочь сделать анализ крови.

Как обращаются с кривыми ногами?

  • Физиологические кривые ноги не нуждаются в лечении. Обычно она исправляется сама собой по мере роста ребенка.
  • Ребенку с болезнью Блаунта может потребоваться ортез или операция.
  • Рахит обычно лечится путем добавления в рацион витамина D и кальция. Рахит, вызванный генетическим заболеванием, может потребовать более специализированного лечения со стороны эндокринолог (врач, занимающийся лечением заболеваний эндокринной системы).

Что еще мне следует знать?

Детям с физиологическими кривыми ногами не нужно ограничивать свою активность.Они могут бегать, ходить и быть такими же активными, как и другие дети того же возраста.

Детский рахит: обновление

Biomedicines. 2021 июл; 9 (7): 738.

Питер Де Костер, научный редактор

Поступила в редакцию 17 мая 2021 г .; Принято 2021 24 июня.

Реферат

Рахит относится к недостаточной минерализации хряща пластинки роста, преимущественно поражающей более длинные кости. Несмотря на то, что существуют профилактические меры, это все еще распространенное заболевание во всем мире; пищевой рахит из-за дефицита витамина D или недостаточного потребления кальция с пищей остается наиболее распространенной формой.Для постановки диагноза необходимы медицинский анамнез, физикальное обследование, рентгенологические характеристики и биохимические тесты. Хотя недавние исследования предполагают гипофосфатемию как ведущее изменение, классически рахит делится на две категории: кальципенический рахит и фосфопенический рахит. Знание этой классификации и соответствующих клинических и лабораторных характеристик важно для быстрой диагностики и правильного ведения. Целью данного обзора является анализ эпидемиологических, патогенетических, клинических и терапевтических аспектов различных форм рахита с описанием нововведений в отношении этого «долгоживущего» заболевания.

Ключевые слова: рахит, витамин D, кальципенический рахит, фосфопенический рахит, FGF-23, Х-связанный гипофосфатемический рахит, буросумаб

1. Введение

Рахит был впервые описан как специфическое состояние в середине семнадцатого века [ 1] и до сих пор остается частым заболеванием во всем мире. Последние сообщения указывают на рост заболеваемости и распространенности этого заболевания в промышленно развитых странах; действительно, в Соединенном Королевстве в начале 21 века сообщалось об общей заболеваемости 7,5 на 100 000 детей в возрасте до пяти лет [2].

Рахит — это заболевание костей, характеризующееся аномальным уровнем сывороточного кальция (Ca) и фосфата (Pi), которое может вызывать аномалии дифференцировки и созревания хондроцитов и, как следствие, нарушение минерализации пластинки роста [3]. Он преимущественно поражает более длинные кости, что приводит к замедлению роста костей и типичным для рахита костным деформациям, таким как кривые ноги и колени [4].

Основываясь на преобладающих биохимических нарушениях, рахит обычно классифицируется как кальципенический или фосфопенический, хотя данные свидетельствуют о том, что гипофосфатемия является ведущим патогенетическим знаменателем всех форм [5].Диагноз обычно устанавливается на основании истории болезни, физического осмотра, биохимических тестов и рентгенографии.

Распространенность пищевого рахита существенно снизилась по сравнению с распространенностью столетней давности, но это заболевание вновь появляется даже в некоторых странах с хорошим уровнем ресурсов [6,7]. Профилактика этой формы рахита возможна и включает добавление или обогащение пищи кальцием и витамином D и адекватное воздействие солнечного света. Если профилактика оказалась неэффективной, рекомендуется лечение добавками кальция и / или витамина D [8,9,10].

Лечение наследственного рахита, связанного с нарушением метаболизма или активации витамина D, включает введение метаболитов витамина D [11]. Гипофосфатемический рахит представляет собой гетерогенную группу заболеваний из-за почечной недостаточности Pi, в которой фактор роста фибробластов 23 (FGF23) часто играет главную роль [12].

Х-сцепленный гипофосфатемический рахит (XLHR) является наиболее частой причиной наследственного истощения Pi с частотой 3,9 на 100 000 живорождений [13]. Добавка Oral Pi обычно показана при фосфопеническом рахите, не зависящем от FGF23, тогда как традиционное лечение FGF23-зависимого рахита включает комбинацию Pi и активированного витамина D.

Важным событием стало введение буросумаба, человеческого моноклонального антитела к FGF23, которое было одобрено для лечения XLHR у детей от одного года и старше [14].

В этом обзоре рассматриваются различные аспекты рахита, от патогенеза до новых терапевтических средств, чтобы предоставить полную и обновленную картину этого заболевания и способов его надлежащего лечения.

2. Эпидемиология

Рахит по-прежнему является распространенным заболеванием во всем мире.Несмотря на глобальную оценку рахита, заболеваемость ограничена из-за нехватки базовых данных, таких как потребление витамина D с пищей, особенно среди детей в неиндустриальных странах, и недавние отчеты указывают на рост его распространенности [2,6].

Нутриционный рахит остается наиболее распространенным типом во всем мире, представляя наиболее частую причину детских болезней костей в мире [15]. В США оценка заболеваемости пищевым рахитом в начале 2000-х годов составляла 24,1 на 100 000 по сравнению с 2.2 на 100 000 в начале 1980-х [6]. На сегодняшний день в США и Европе зарегистрировано 2,9–27 случаев заболевания на 100 000 человек [6]. Однако пищевой рахит, по-видимому, более распространен в странах с низким и средним уровнем доходов, особенно на Индийском субконтиненте, в Африке и на Ближнем Востоке [16]. Исследования, проведенные в Азии, продолжают сообщать о высокой распространенности пищевого рахита; в сельских районах центрального Тибета около 30% детей в возрасте 0–5 лет имели хотя бы один признак пищевого рахита при клиническом обследовании [17].

Хотя он встречается во всем мире, этиология пищевого рахита варьируется географически. Дефицит витамина D — наиболее частая причина, особенно в странах с умеренным климатом [16]. Однако в таких условиях, как страны Азии и Африки с низким и средним уровнем доходов, низкое потребление кальция с пищей также играет решающую роль [18].

Хотя пищевой рахит продолжает оставаться важной глобальной проблемой здравоохранения, в последние годы увеличилась заболеваемость наследственными формами рахита.Это можно объяснить благодаря усовершенствованию молекулярных методов, которые позволили идентифицировать генетические изменения многих из этих редких форм рахита. XLHR остается наиболее распространенной наследственной формой с частотой 3,9 на 100 000 живорождений и 1,7 на 100 000 детей [19, 20, 21], что отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов [22].

Другие наследственные формы рахита чрезвычайно редки, и на сегодняшний день имеется мало эпидемиологических данных.

3.Формирование кости и рост скелета

Формирование кости и рост скелета — сложные, хорошо регулируемые процессы, в которых решающую роль играют многочисленные местные и системные факторы.

В детстве продольный рост определяется активностью хряща пластинки роста, расположенного в эпифизах длинных костей [23]. Хондроциты, содержащиеся в пролиферативной зоне пластинок роста, быстро делятся и организуются в столбцы, которые выстраиваются параллельно направлению роста.Часть из них позже дифференцируется в большие гипертрофические хондроциты, образуя гипертрофическую зону. Эти клетки подвергаются апоптозу или транс-дифференцировке в остеобласты [24,25,26], оставляя пустые лакуны, которые постепенно заполняются кровеносными сосудами и остео-предшественниками, которые будут производить костный матрикс, используя хрящ в качестве основы для процесса минерализации.

Хотя полный механизм еще не полностью понят, недавние данные свидетельствуют о том, что минерализация кости начинается в матричных пузырьках (MVs), происходящих как из хондроцитов, так и из остеобластов, которые классически считаются костеобразующими клетками [27].Ионы Ca и Pi, захваченные определенными каналами, экспрессируются на MV внешней мембраны и кристаллизуются с образованием гидроксиапатита; впоследствии гидроксиапатит распространяется на фибриллах коллагена и минерализует внеклеточный матрикс.

Тканевая неспецифическая щелочная фосфатаза (ЩФ) является основным фактором продукции Pi через деградацию его субстратов, включая пирофосфат (PPi), аденозинтрифосфат (АТФ) и связанную с белком форму фосфата [28,29]. Однако роль другой фосфатазы, PHOSPHO1, недавно была выявлена ​​у мышей, хотя ее роль у людей все еще требует выяснения [30,31].

Остеоциты, остеобласты и остеокласты являются основными типами клеток, управляющими метаболизмом костей посредством механизма, который регулируется локально и системно и которые неразрывно связаны с гомеостазом Ca и Pi в организме.

Остеоциты считаются главными регуляторами метаболизма костей благодаря секреции как про-, так и антиостеокластогенных факторов, таких как активатор рецептора ядерного фактора Каппа-лиганд (RANK-L) [32], фактор, стимулирующий колонии макрофагов ( M-CSF) и остеопротегерин (OPG) [33,34].Более того, остеоциты непосредственно участвуют в ремоделировании костей через регуляцию склеростина, который способен подавлять образование кости [35,36], и синтез остеопонтина (OPN), молекулы, участвующей в процессе минерализации и гематопоэза [37]. . Более того, остеоциты, по-видимому, принимают центральное участие в гомеостазе Ca-Pi посредством регуляции сигнального пути витамина D [38] и экспрессии связанных с фосфатом генов, таких как PHEX (регулирующая фосфат нейтральная эндопептидаза) и FGF-23 (фибробласты). Фактор роста-23) [39].С другой стороны, остеокласты участвуют в процессе ремоделирования кости; таким образом, они обычно считаются «резорбирующими кость» клетками. RANKL и M-CSF, преимущественно экспрессируемые в остеобластах, представляют собой два важных фактора, которые могут стимулировать дифференцировку и активность остеокластов [40]. Более того, остеобласты экспрессируют OPG, негативный регулятор дифференцировки остеокластов [41]. Резорбирующая активность костей также напрямую ингибируется кальцитонином (СТ), эндогенным гормоном, регулирующим кальций [42,43,44].Наконец, остеобласты представляют собой «костеобразующие» клетки в процессе, который регулируется широким спектром цитокинов, включая бета-трансформирующий фактор роста костного матрикса (TGF-β), костный морфогенный белок 2 (BMP-2), BMP- 4, BMP-7 и их ингибиторы инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1), OPN и факторы роста фибробластов (FGF) [45].

4. Регуляция минерального гомеостаза

Са и Pi — два основных компонента гидроксиапатита, кристаллического минерального компонента костного матрикса.Таким образом, адекватная и пропорциональная доступность Ca и Pi имеет решающее значение для правильного приобретения и поддержания костной массы и силы [46]. Более того, как продемонстрировали Sabbagh et al., Концентрация Pi напрямую участвует в регуляции пути апоптоза гипертрофических хондроцитов в пластинах роста [5].

Три основных игрока регулируют гомеостаз Ca и Pi: кальцитриол (1,25-дигидроксивитамин D), паратироидный гормон (PTH) и FGF23.

Кальцитриол представляет собой биоактивную гормональную форму витамина D и является производным от предшественников эргокальциферола (витамин D2) и холекальциферола (витамин D3), происходящих из растительных и животных источников, соответственно.В организме человека витамин D3 синтезируется в коже за счет ультрафиолетового облучения 7-дегидрохолестерина в эпидермисе ().

Позже витамины D2 и D3 транспортируются связывающим витамин D белком в печень, где они подвергаются 25-гидроксилированию с помощью фермента P450 CYP2R1. 25-гидроксивитамин D (25 (OH) D), основной циркулирующий метаболит витамина D, достигает почек, где подвергается дальнейшему гидроксилированию 25 (OH) D-1α-гидроксилазой (CYP27B1) до 1,25-дигидроксивитамина D. (1,25 (OH) 2 D) или кальцитриол [47].В тканях-мишенях кальцитриол может определять геномные и негеномные действия. Первые опосредуются взаимодействием с высокоаффинным внутриклеточным ядерным рецептором витамина D (VDR) и корецептором, рецептором ретиноида x (RXR) [48], тогда как негеномные действия опосредуются взаимодействием с плазматической мембраной. рецептор [49]. Одной из тканей-мишеней кальцитриола является кишечник, где этот гормон способствует абсорбции Ca и Pi [50]. Когда уровни Са в сыворотке недостаточны, кальцитриол может также взаимодействовать с VDR, экспрессируемым на остеобластах, способствуя созреванию остеокластов и абсорбции Са / Pi скелетной тканью [47].Синтез кальцитриола и, следовательно, уровни Са / Pi в сыворотке повышаются при гипокальциемии, гипофосфатемии и ПТГ, тогда как его снижают кальцитриол и FGF23 [4].

Роль ПТГ в минеральном гомеостазе хорошо изучена. ПТГ вырабатывается паращитовидными железами и служит основным регулятором Са в сыворотке и, в меньшей степени, Pi. Он действует непосредственно через ткани-мишени, кости и почки, увеличивая высвобождение кальция из костных хранилищ и уменьшая его выведение.Более того, ПТГ косвенно увеличивает всасывание Ca / Pi в кишечнике за счет стимуляции почечной 25 (OH) D-1α-гидроксилазы. В почках ПТГ также вызывает быстрое удаление белка NaPi-2a из проксимальной апикальной мембраны почек и способствует его расщеплению лизосомами. Таким образом, чистым эффектом ПТГ является повышение уровня кальция в плазме, а также снижение Pi [51].

FGF-23, в основном продуцируемый остеобластами и остеоцитами, представляет собой главный регулятор в поддержании уровней Pi в сыворотке [52].Несмотря на его экспрессию в нескольких внекостных тканях [53], недавние исследования подчеркнули роль однопроходного трансмембранного белка, названного αKlotho, в передаче сигнала через FGFr, идентифицировав его как основную ответственность за специфичность FGFr [54]. Таким образом, только орган и ткани, которые экспрессируют как FGFr, так и Klotho, могут быть мишенями для физиологического действия FGF23. Почки являются основной мишенью для FGF23; действительно, активация FGFr приводит к удалению NaPi 2a / 2c с апикальной стороны клеток проксимальных канальцев и к подавлению 25 (OH) D-1α-гидроксилазы с последующим увеличением потери Pi с мочой и снижением синтеза кальцитриола. и кишечное всасывание Ca / Pi [55].Регуляция FGF23 сложна и включает множество компонентов на оси кость-паращитовидная железа-почка [56]. Высокие концентрации Pi и кальцитриола в сыворотке повышают уровни FGF23 [57,58,59,60,61,62,63], в то время как низкие уровни Са снижают его уровни, впоследствии устраняя подавление FGF23 кальцитриола [64,65]. Эффекты ПТГ на FGF23 не совсем ясны. Хотя модели на животных и исследования in vitro показывают, что ПТГ напрямую стимулирует продукцию FGF23 [66,67,68,69,70], результаты исследований на людях противоречивы [71,72].Кроме того, посттрансляционные регуляторные механизмы, включая PHEX и Dentin Matrix Acidic Phosphoprotein 1 (DMP-1), были выявлены в костях [56].

Следовательно, существует сложное взаимодействие между кальцитриолом, ПТГ и FGF23 (). Понимание этих взаимодействий важно для понимания, диагностики и лечения рахита.

PTH / FGF23 / 1,25 (OH) 2 D взаимодействие.

5. Классификация и патогенез

Традиционно рахит можно разделить на две основные группы: кальципенический и фосфопенический [4].

Кальципенский рахит в первую очередь вызван недостаточным потреблением кальция, что чаще всего связано с дефицитом витамина D. Реже кальципенный рахит возникает из-за нарушений метаболического пути витамина D или из-за устойчивости тканей-мишеней к кальцитриолу. Снижение всасывания кальция в кишечнике приводит к активации оси паращитовидных желез и костей, чтобы сохранить концентрацию кальция в крови. Результатами, опосредованными ПТГ, являются активация резорбции костной ткани, уменьшение потери кальция почками и, наконец, уменьшение канальцевой резорбции фосфата и гипофосфатемия [73].

Фосфопенический рахит возникает в результате недостаточной / нарушенной абсорбции Pi в кишечнике или аномальной почечной экскреции Pi, которая может быть изолированной или быть частью генерализованной дисфункции канальцев (например, синдрома Фанкони) [12,73].

Гипофосфатемия напрямую ответственна за снижение апоптоза гипертрофических хондроцитов ростовой пластинки и, как следствие, за развитие клинических и радиологических рахитических изменений [74]. Таким образом, несмотря на разные механизмы, гипофосфатемию можно считать общим знаменателем как кальципенового, так и фосфопенического рахита [5,74,75] (Схема 1).

6. Клинические признаки

Деформации костей являются отличительной чертой рахита. Обычно они появляются в возрасте до 18 месяцев с максимальной частотой в возрасте от 4 до 12 месяцев. Преимущественно поражаются области быстрого роста костей, включая реберно-хрящевые соединения и эпифизы длинных костей.

Типы костных деформаций зависят от характера нагрузки конечностей ребенка [3]. Деформации предплечья распространены у ползающих младенцев, тогда как искривленные ноги (genu varum) или коленные колени (genu valgum) чаще развиваются у детей ясельного возраста [73].Цветные признаки рахита у подростков встречаются редко и обычно проявляются расплывчатыми симптомами, такими как головная боль и боли в нижних конечностях. Тяжелый рахит также может проявляться «рахитическими четками» из-за расширения реберно-хрящевых сочленений. Также сообщалось о задержке роста, лобном выступе черепа, краниотабах (мягких костях черепа), задержке прорезывания зубов и расширенных родничках [73,76]; кроме того, была показана повышенная подверженность переломам [77].

Также могут возникать дополнительные скелетные проявления, которые включают слабость проксимальных мышц, гипотонию, раздражительность [65], гипокальцемические припадки, тетанию, ларингоспазм и, в редких случаях, кардиомиопатию [78,79].Эти состояния типичны для витаминно-дефицитного рахита и реже наблюдаются у пациентов с гипофосфатемическим рахитом, особенно с XLHR. Напротив, у пациентов с гипофосфатемическим рахитом могут развиваться спонтанные зубные абсцессы и дефекты эмали [4]. Краниосиностоз, определяемый как преждевременное закрытие черепных швов, и мальформация Киари I описаны как признаки у пациентов с XLHR [80,81].

7. Рентгенологические особенности

Хотя рахит поражает все метафизы, радиологические изменения лучше всего визуализируются на рентгенограммах быстрорастущих пластин роста костей (т.е.э., колени, дистальный отдел локтевой кости или метафиз лодыжки) [3]. Эти изменения также, как правило, более заметны у детей ясельного возраста, чем у подростков.

Самые ранние радиологические признаки рахита включают потерю четкой линии, вызванной зоной предварительной кальцификации на границе эпифизарной пластинки роста. На поздних стадиях рахита эта зона может выглядеть потрепанной («щетинистой») или вогнутой («чашеобразной»). Область метафиза также становится шире, чем обычно. Эпифизарные костные центры могут казаться маленькими, остеопеническими и нечеткими, или их появление может происходить с задержкой [82].Кроме того, при кальципеническом рахите могут быть очевидны радиологические признаки вторичного гиперпаратиреоза, включая генерализованную остеопению, поднадкостничную резорбцию кости и периостальную реакцию вдоль диафиза [73]. В некоторых случаях можно отметить патологические переломы и зоны Лоузера [83]. Напротив, рентгенологические признаки гипофосфатемического рахита обычно менее выражены, и можно обнаружить утолщение коры [73]. Чтобы облегчить оценку радиографической серьезности рахита и ответа на лечение, был определен 10-балльный метод оценки тяжести рахита (RSS), основанный на степени истончения метафиза, вогнутости и пропорции роста. пластина задействована [84].

Хотя рентген был повсеместно одобрен для диагностики рахита, в нескольких исследованиях делается попытка определить роль других методов визуализации. Недавно было продемонстрировано, что МРТ является ценным инструментом для изображения рахитических изменений хряща, особенно при XLHR [85]. Однако необходимы дальнейшие исследования.

8. Результаты лабораторных исследований

При подозрении на рахит рекомендуется провести тщательное биохимическое обследование для быстрой диагностики. Результаты лабораторных исследований могут меняться в зависимости от типа рахита и стадии заболевания.Показаны характерные особенности различных видов рахита.

Таблица 1

Отличительные особенности различных видов рахита.

Кальципенический рахит
Тип Кальций Фосфат Щелочная фосфатаза PTH 25 (OH) D 1,25 (OH) 2 D
Недостаточность витамина D L или N L или N H или VH H L переменный
VDDR1 L L или N VH H N L
VDDR2 L L или N VH H N H
Фосфопенический рахит
XLHR N L H N или H N L или N
ADHR N L H N N L
ARHR N L H N N L
HHRH N L H L или N N H

Измерение ЩФ в крови имеет решающее значение при подозрении на рахит.Повышенная активность ЩФ может подтвердить диагноз у пациентов с деформациями костей и увеличением эпифиза. Более того, его уровни отражают активность заболевания, что является важным инструментом мониторинга для лечения [3]. Недавно также была описана двухфазная связь уровней ЩФ в сыворотке с тяжестью genu varum у детей с дефицитным витамином D рахитом [86]. Схема 2 (Схема 2) дает пример биохимического алгоритмического подхода к ребенку с подозрением на рахит.

9.Кальципенический рахит

9.1. Пищевой рахит

Пищевой рахит относится к рахиту, вызванному дефицитом витамина D и / или низким потреблением кальция. Несмотря на значительное снижение заболеваемости в течение двадцатого века, дефицит витамина D остается одним из наиболее распространенных недостатков питания [87], особенно в некоторых этнических меньшинствах в промышленно развитых странах и среди азиатского населения [88,89,90,91,92] . приведена классификация степени тяжести дефицита витамина D [8].

Таблица 2

Степень дефицита витамина D 25 (OH).

50359 Токсичность > 250
Статус витамина D нг / мл
Дефицит <30
Недостаточность 30–50

В литературе было предложено несколько пороговых значений дефицита витамина D.Недавний Глобальный консенсус по профилактике и лечению пищевого рахита определил дефицит как уровень витамина D ниже 30 нг / мл [8]. Риск рахита увеличивается с уменьшением концентрации витамина D в сыворотке крови, и он особенно высок при уровнях витамина D ниже 10 нг / мл, даже при наличии адекватного потребления кальция [93].

Диагностика пищевого рахита основывается на клинических, радиологических и биохимических исследованиях.

Факторы риска окружающей среды могут предрасполагать детей к развитию пищевого рахита, и их следует принимать во внимание при подозрении на рахит ().

Таблица 3

Факторы экологического риска недостаточности витамина D рахита.

Факторы экологического риска, связанные с дефицитом витамина D Рахит

Младенчество — это возрастная группа, весьма уязвимая к дефициту витамина D. Во время беременности запасы витамина D у плода зависят исключительно от статуса витамина D матери, и растущие научные данные свидетельствуют о том, что гиповитаминоз D у матери влияет на здоровье как матери, так и ребенка [94].Более того, у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, риск дефицита витамина D выше, чем у новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании (особенно недоношенных), из-за минерального обогащения этих продуктов [95]. С другой стороны, недоношенные дети, особенно с массой тела при рождении менее 1000 г, подвержены высокому риску развития рахита из-за недостатка минералов, 80% которого приходится на третий триместр [96].

Клинические признаки рахита обычно развиваются к концу первого года жизни и в течение второго года жизни; впоследствии становится неуловимым [47].Могут присутствовать как скелетные, так и экстраскелетные проявления, включая деформации костей, выступы лобной части, боль в костях, рахитические четки, мышечную слабость, респираторные инфекции и симптомы, связанные с гипокальциемией [3,73,78,79]. Диффузная остеопения длинных костей может быть самым ранним рентгенологическим признаком рентгена; в тяжелых случаях могут наблюдаться истирание и купирующие деформации метафиза, патологические переломы и зоны Лоузера [3,73,82,83]. При подозрении на пищевой рахит также рекомендуется биохимическое обследование [10].Дозировка уровня 25 (OH) D, PTH, ALP, Ca и Pi в сыворотке полезна для подтверждения диагноза, а также для дифференциации пищевого рахита от других причин рахита (см.) [8,97,98,99]. У большинства детей с дефицитом витамина D концентрация 25 (OH) D в сыворотке крови составляет менее 10 нг / мл и обычно менее 5 нг / мл [73]. Уровни кальция и фосфата в сыворотке крови могут быть нормальными или низкими, в то время как концентрации ЩФ и ПТГ обычно повышены.

Введение витамина D представляет собой основу лечения пищевого рахита [9,10].Были предложены некоторые схемы; однако лечение обычно состоит из интенсивной фазы, за которой следует поддерживающая фаза [8,9,100]. Глобальный консенсус по пищевому рахиту рекомендует назначать 2000 МЕ / день холекальциферола пациентам в возрасте до одного года, 3000-6000 МЕ / день пациентам в возрасте от 1 до 12 лет и 6000 МЕ / день пациентам старше 12 лет в течение три месяца, затем от 400 до 600 UI / день на этапе обслуживания [8]. Кроме того, добавка кальция важна для предотвращения «синдрома голодающих костей» [100].Munns et al. рекомендуется пероральное введение кальция в дозе 500 мг / день независимо от возраста и веса, с сохранением внутривенной терапии кальцием при наличии острой симптоматической гипокальциемии [8].

Профилактика дефицита витамина D может осуществляться путем адекватного пребывания на солнце, приема добавок витамина D, обогащения рациона и адекватного потребления кальция. Младенцам от рождения до 12 месяцев рекомендуется регулярный прием витамина D (400 МЕ / день). Детям старшего возраста рекомендуется принимать 600 МЕ витамина D в день с пищей или добавками [8,97,101].

9.2. Рахит с дефицитом кальция

Рахит с дефицитом кальция, часто встречающийся в Южной Африке, Нигерии и Бангладеш, в первую очередь вызван недостаточным потреблением кальция с пищей [102]. Клинические признаки обычно появляются после 18 месяцев. Концентрации 25 (OH) D в сыворотке крови могут быть нормальными или немного сниженными, но часто повышенные концентрации ПТГ и 1,25 (OH) 2 D связаны. Одни только казупанды приводят к исцелению от рахита.

9.3. Витамин D-зависимый рахит

Термин «витамин D-зависимый рахит» (VDDR) относится к группе генетических заболеваний, характеризующихся ранним началом рахита из-за неспособности поддерживать адекватные концентрации активных форм витамина D или недостаточности активированного витамина. Пострецепторный ответ D [11].

В настоящее время VDDR можно разделить на три категории. VDDR типа 1 (VDDR1) возникает из-за сбоя в полной активации кальцитриола из-за неспособности генерировать 25 (OH) D (VDDR1b) или 1,25 (OH) 2 D (VDDR1a). Вторая категория (VDDR2) характеризуется устойчивостью к кальцитриолу из-за мутаций в VDR (VDDR2a) или изменения взаимодействия VDR-ДНК (VDDR2b). VDDR3 возникает в результате аномальной инактивации метаболитов витамина D.

Поскольку гипофосфатемия является общим знаменателем всех форм рахита [5], лечение VDDR направлено на поддержание уровня Са в сыворотке на среднем уровне, обеспечивая нормальный уровень ПТГ в сыворотке и, как следствие, коррекцию гипофосфатемии.Пациентов следует регулярно контролировать с помощью биохимических анализов сыворотки и мочи, УЗИ почек и рентгенограмм [11].

9.3.1. Витамин D-зависимый рахит типа 1a (VDDR1a)

VDDR1a является результатом двуаллельных мутаций в гене CYP27B1 на хромосоме 12q13.3, который кодирует 25-гидроксивитамин D 3 1α-гидроксилазу. Следовательно, пациенты с VDDR1a неспособны конвертировать 25 (OH) D в 1,25 (OH) 2 D. Было идентифицировано около 60 различных мутаций CYP27B1 [103].Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу [73]. У детей в возрасте от двух до 24 месяцев наблюдаются гипотония, раздражительность, тетания или судороги. Если заболевание диагностируется позже, могут возникнуть переломы, деформации костей и нарушение роста [11,75]. Биохимические исследования показывают гипокальциемию, гипофосфатемию и повышенные уровни ЩФ и ПТГ в сыворотке крови. Плазматические концентрации кальцитриола низкие или неопределяемые, в то время как уровни 25 (OH) D нормальные или повышенные [11]. Из-за блока 1α-гидроксилазы 25-гидроксивитамина D 3 требуется лечение кальцитриолом или 1α-гидроксивитамином D (альфакальцидолом).Можно использовать эргокальциферол, холекальциферол или 25 (OH) D (кальцифедиол) [11]. Поддерживающая доза обычно ниже, чем исходная, но лечение следует продолжать бесконечно. Следует поддерживать адекватное потребление кальция с пищей (30–75 мг / кг в день элементарного кальция) [101]. У этих детей необходим тщательный мониторинг потенциальных побочных эффектов гиперкальциемии, гиперкальциурии и нефрокальциноза, вторичных по отношению к терапии кальцитриолом [101].

9.3.2. Витамин D-зависимый рахит типа 1b (VDDR1b)

VDDR1b — очень редкое заболевание из-за мутаций потери функции в CYP2R1 со сниженной экспрессией 25-гидроксилазы.Хотя недавно была описана новая миссенс-мутация p.K242N [104], наиболее распространенной мутацией CYP2R1 является мутация p.L99P. Некоторые исследования предполагают влияние дозы гена на фенотип рахита с более тяжелым исходом у гомозиготных пациентов. Напротив, гетерозиготные пациенты по мутации p.L99P показали только умеренное снижение концентрации циркулирующего 25 (OH) D и менее тяжелое заболевание костей [11]. Клинические характеристики VDDR1b аналогичны VDDR1a; тем не менее, фенотип заболевания, по-видимому, улучшается с возрастом, вероятно, из-за приобретения независимого от витамина D механизма (ов) всасывания кальция в кишечнике [105].Подобно VDDR1a, пациенты демонстрируют гипокальциемию, гипофосфатемию и повышенные уровни ЩФ и ПТГ в сыворотке с низкими концентрациями 25 (ОН) D. Введение кальцифедиола, который позволяет обойти ферментативный дефект, и дополнительного кальция восстанавливают витамин D и минеральный гомеостаз [106]. Лечение потребуется пожизненно.

9.3.3. Витамин D-зависимый рахит типа 2a (VDDR2a)

VDDR2a, или наследственный 1,25 (OH) 2 D-устойчивый рахит (HVDRR), является редкой формой рахита из-за двуаллельных мутаций потери функции в кодировке VDR ген на хромосоме 12q13.11, вызывая устойчивость костей к витамину D. Дети с VDDR2a выявляются в раннем возрасте, от двух до восьми месяцев. Клинические признаки очень похожи на другие формы VDDR, но в двух третях случаев алопеция возникает из-за недостаточной активности витамина D в циклическом изменении волосяных фолликулов [107]. Алопеция может быть частичной или полной и, по-видимому, связана с фенотипом наихудшего заболевания, с очень ранним началом гипокальциемии и плохим ответом на терапию [101,108]. Лабораторные тесты показывают низкие уровни Са и Pi в сыворотке крови и повышенные концентрации кальцитриола (50–1000 пг / мл).Это открытие отличает VDDR2 от VDDR1.

На сегодняшний день не существует эффективного лечения [79,109], и наиболее признанной стратегией является насыщение нормальных рецепторов мегадозами кальцитриола и Ca. В течение первых нескольких месяцев жизни может потребоваться пероральная или внутривенная терапия кальцием для восстановления нормокальциемии и обратного вторичного гиперпаратиреоза [11]. По мере роста пораженных детей баланс кальция и витамина D изменяется, и может потребоваться дополнительная терапия высокими дозами витамина D [11].Поддерживающая терапия зависит от ответа на терапию кальциферолом. Некоторые пациенты, особенно с алопецией, не реагируют на максимальную дозу кальциферола, и им требуется длительное внутривенное введение кальция [110, 111].

9.3.4. Витамин D-зависимый рахит типа 2b (VDDR2b)

VDDR2b — редкое заболевание, тесно связанное с VDDR2a. На сегодняшний день ни один конкретный ген не был идентифицирован как причина VDDR2b. По-видимому, это вызвано сверхэкспрессией ядерного белка, который ослабляет транскрипцию ответного элемента ДНК, который связывает гетеродимеры RXR-VDR [11].Несмотря на различный патогенез, VDDR2b похож на VDDR2a, и лечение аналогично.

9.3.5. Витамин D-зависимый рахит 3 типа (VDDR3)

VDDR3 — редкая аутосомно-доминантная форма рахита из-за миссенс-мутации увеличения функции в гене CYP3A4 , которая приводит к повышенной и быстрой инактивации метаболитов витамина D [112] . Несмотря на то, что сообщалось о нескольких случаях, VDDR3, по-видимому, очень похож на VDDR1, с деформациями костей как наиболее частым проявлением [112].У пораженных детей обнаруживается концентрация колекальциферола в сыворотке крови, но низкие уровни 25 (OH) D и 1,25 (OH) 2 D, что требует очень высоких доз кальцитриола или колекальциферола (50 000 МЕ в день) для нормализации.

10. Фосфопенический рахит

10.1. Х-связанный доминантный гипофосфатемический рахит (XLHR)

XLHR — наиболее распространенная форма гипофосфатемического рахита с частотой 1: 20 000 [113]. Это результат инактивирующих мутаций в гене PHEX , экспрессируемых в остеоцитах и ​​одонтобластах.Они определяют повышенный синтез и секрецию FGF23, который регулирует резорбцию Pi почечными канальцами [114]. Повышенные уровни FGF23 приводят к почечной недостаточности Pi на уровне проксимальных канальцев и снижению 1-α-гидроксилирования 25-ОН витамина D [115]. С момента идентификации первой мутации PHEX в 1995 году было зарегистрировано по меньшей мере более 300 мутаций, а недавно была описана новая мутация PHEX в экзоне 22. Однако, как мутации гена PHEX увеличивают FGF23, остается неизвестным [116].

XLHR проявляется целым рядом заболеваний, от гипофосфатемии до невысокого роста. Фронтальная выпуклость — один из первых клинических признаков, проявляющийся уже в шестимесячном возрасте. Когда дети начинают ходить, становятся очевидными другие признаки, включая coxa vara, genu valgum или varum. Задержка роста может быть показательным признаком до 14% случаев; поэтому следует исследовать любое искривление ноги, связанное или не связанное с плохим естественным ростом [117]. Абсцессы зубов или лицевой целлюлит на явно не кариозных зубах являются обычным явлением и предполагают плохую минерализацию дентина [118].В отличие от дефицита витамина D, краниотабы, рахитические четки и переломы встречаются редко [4]. Наконец, недавние исследования показали более высокую частоту краниовертебральных аномалий, особенно краниосиностоза и мальформации Киари 1 типа [80,81].

Биохимические отличительные признаки XLHR включают гипофосфатемию, повышенную ЩФ и повышенные уровни FGF23 в сыворотке [119, 120].

Диагноз XLHR следует рассматривать при наличии клинических и / или радиологических признаков рахита, нарушения скорости роста и гипофосфатемии, связанных с почечной недостаточностью Pi без дефицита витамина D или Са.По возможности диагнозы должны подтверждаться генетическим тестированием. Любой член семьи первого поколения пациента с XLHR должен быть исследован на XLHR [13]. Однако примерно одна треть зарегистрированных пациентов имеет отрицательный семейный анамнез по XLHR; этим пациентам также рекомендуется мутационный анализ гена PHEX [121, 122]. Если генетический анализ недоступен, для подтверждения диагноза можно использовать повышенные уровни FGF23 в плазме и / или положительный семейный анамнез на XHLR [13].

Традиционное лечение XLHR включает пероральный прием фосфатов и активного витамина D (кальцитриол или альфакальцидол). Рекомендуемые дозы варьируются от 20–60 мг / кг массы тела в день для фосфатных добавок и 20–30 нг / кг для кальцитриола или 30–50 нг / кг для альфакальцидола [13]. Обычное лечение следует продолжать до завершения роста. Могут возникать побочные эффекты, включая нефрокальциноз и вторичный гиперпатиреоз. Нефрокальциноз, который возникает после потери кальция с мочой, сообщается у 30–70% пациентов с XLHR; поэтому рекомендуется периодический мониторинг содержания Са в моче [13].Вторичный гиперпаратиреоз является следствием длительной стимуляции паращитовидных желез добавками FGF23 и Pi и чаще всего возникает у пациентов, не получавших кальцитриол или альфакальцидол. Таким образом, чтобы предотвратить это, уровень ПТГ во время обычного лечения следует поддерживать в пределах 10–65 пг / мл [13]. Адъювантная терапия цинакальцетом, кальцимиметическим агентом, может быть рассмотрена у пациентов со стойким вторичным гиперпаратиреозом. В небольшом педиатрическом исследовании было продемонстрировано, что цинакальцет эффективен в снижении сывороточных уровней ПТГ и FGF23 [123].Однако лечение цинакальцетом не лицензировано по этому показанию из-за его потенциально серьезных побочных эффектов, таких как гипокальциемия и увеличение интервала QT [124]. Следовательно, следует рассмотреть возможность паратиреоидэктомии у пациентов с третичным гиперкальциемическим гиперпаратиреозом [13].

Важным нововведением в лечении XLHR стало введение буросумаба (KRN23), рекомбинантного человеческого моноклонального антитела IgG1, которое нацелено на FGF23, восстанавливая почечный котранспортер Napi [14]. Европейские руководящие принципы, основанные на фактических данных, рекомендуют лечение буросумабом у детей старше одного года и у подростков с растущим скелетом при наличии: (а) рентгенологических свидетельств явного заболевания костей; (б) заболевание, не поддающееся традиционной терапии; (c) осложнение, связанное с традиционной терапией; и (г) несоблюдение традиционной терапии.Рекомендуемая начальная доза составляет 0,4 мг / кг подкожно каждые две недели [13]. Буросумаб обычно хорошо переносится; Реакции в месте инъекции являются наиболее частыми побочными эффектами. Другие возможные побочные реакции включают головную боль, рвоту, гипертермию и боль в конечностях. Несмотря на его преимущества, различные аспекты буросумаба в терапии XLHR еще предстоит изучить, и необходимы дальнейшие исследования.

Помимо антител против FGF23, разрабатываются и другие биологические методы лечения, которые могут быть использованы в ближайшем будущем [125].У меньшинства пациентов могут потребоваться ортопедические, стоматологические и нейрохирургические меры [14].

10.2. Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит (ADHR)

ADHR вызывается активацией миссенс-мутаций в FGF23 , которые делают белок устойчивым к расщеплению преобразующим ферментом, нацеленным на FGF23, что приводит к повышенной экспрессии FGF23 и фосфатурии [126]. Клинические данные аналогичны таковым при XLHR, особенно в детстве, тогда как боль в костях, слабость и псевдопереломы чаще встречаются в подростковом возрасте [127].Кроме того, несколько исследований показали связь между дефицитом железа и тяжелыми проявлениями заболевания [128]. Лечение ADHR аналогично лечению XLHR и включает введение Pi и кальцитриола. При дефиците железа следует назначать терапию железом [129].

10.3. Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит (ARHR)

Несколько инактивирующих мутаций могут вызывать ARHR, определяя различные фенотипы заболевания.

ARHR типа 1 является результатом мутаций потери функции в DMP1 , что приводит к увеличению экспрессии FGF23 и нарушению минерализации скелета [130, 131].

ARHR типа 2 был описан недавно. Это происходит из-за мутаций потери функции в гене эктонуклеотидпирофосфат / фосфодиэстеразы 1 ( ENPP1 ), который регулирует путь матричных везикул и опосредованную пирофосфатом минерализацию костей [132]. Результатами являются нарушение минерализации костей, идиопатическая инфантильная артериальная кальцификация, оссификация задней продольной связки позвоночника и инсулинорезистентность [133, 134]. Клинические, лабораторные и радиологические данные пациентов с ARHR аналогичны таковым у пациентов с XLHR.

10.4. Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией (HHRH)

Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией является результатом мутаций потери функции в гене SLC34A3 , который кодирует NaPi-2c, с последующим тубулярным Pi wasting и hypophophospha. Ежедневно описывается все большее количество новых мутаций в гене SLC34A3 : действительно, недавно было сообщено о пяти новых мутациях гена [138]. Хроническая потеря Pi с мочой ведет к подавлению секреции FGF23, кальцитриола и ПТГ с последующим увеличением абсорбции Са в кишечнике и вторичной гиперкальциурией, отличительной чертой HHRH.Гиперкальциурия предрасполагает к нефролитиазу и прогрессирующей почечной недостаточности [139]. Боль в костях, мышечная слабость и псевдопереломы в детстве — частые признаки у пациентов с гомозиготными или компаунд-гетерозиготными мутациями SLC34A3 . О стоматологических аномалиях обычно не сообщают. Напротив, гетерозиготные носители проявляются в более позднем возрасте с идиопатической гиперкальциурией и легкой гипофосфатемией и / или повышенными уровнями кальцитриола в сыворотке крови. Заболевания костей у этих пациентов обычно отсутствуют [140].Добавки с пероральным Pi могут излечить рахит и являются основой HHRH [141, 142]. В отличие от других форм гипофосфатемического рахита, следует избегать приема кальцитриола, поскольку он увеличивает риск развития нефрокальциноза / рецидивирующего нефролитиаза [73].

10,5. Гипофосфатемический рахит, связанный с синдромом МакКьюна-Олбрайта / фиброзной дисплазией (MAS / FD), синдромом линейного невуса сальных желез и рахитом, вызванным опухолью

Примерно в 50% случаев гипофосфатемический рахит / фиброзный рахит (синдром Мак-Кунда-Алина) может быть связан с FD), группа заболеваний скелета, характеризующихся замещением нормальной кости волокнистой соединительной тканью в одном или нескольких участках соответственно.В них гипофосфатемический рахит вызывается чрезмерной продукцией FGF23 диспластическими остеогенными клетками в фиброзных поражениях; следовательно, лечение аналогично XLHR [73].

Хотя очень редко, повышенная продукция FGF23 может быть связана с мезенхимальными опухолями [143] или синдромом линейного невуса сальных желез (LNSS), приводящим к гипофосфатемии и рахиту [144].

11. Выводы

Рахит — это заболевание растущих детей, которое возникает из-за недостаточной минерализации хряща пластинки роста.Хотя гипофосфатемия обычно подразделяется на кальципенический и фосфопенический, она является общим патогенетическим знаменателем всех типов рахита.

Пищевой рахит по-прежнему остается важной глобальной проблемой; диетические, культурные, экологические и генетические факторы способствуют его частоте. Однако каждый день обнаруживаются новые мутации, вызывающие наследственные типы рахита, что приводит к лучшему знанию механизмов, лежащих в основе этих заболеваний, и к новым терапевтическим возможностям.

VDDR1: витамин D-зависимый рахит 1 типа; VDDR2: витамин D-зависимый рахит 2 типа; TmPi / GFR: максимальная реабсорбция фосфата (TmP) в канальцах в GFR; TRP: канальцевая реабсорбция фосфата; XLHR: Х-связанный гипофосфатемический рахит; ARHR: аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит; ADHR: аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит; HHRH: Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией.

Вклад авторов

Написание — подготовка первоначального черновика, C.G. и F.C .; написание — просмотр и редактирование, C.G .; надзор, F.C. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией рукописи.

Финансирование

Это исследование не получало внешнего финансирования.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сноски

Примечание издателя: MDPI остается нейтральным в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах и ​​филиалов организаций.

Список литературы

1.Whistler D. Morbo Puerile Anglorum, Quem Patrio Idiomate Indigenae Vocant the Rickets. Ex Officinâ Wilhelmi Christiani Boxii; Lugduni Batavorum, Нидерланды: 1645. С. 1–13. [Google Scholar] 2. Каллаган А.Л., Мой Р.Дж., Бут И.В., Дебель Г., Шоу Н.Дж. Частота симптоматической недостаточности витамина D. Arch. Дис. Ребенок. 2006; 91: 606–607. DOI: 10.1136 / adc.2006.095075. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Ламберт А.С., Лингларт А. Гипокальциемический и гипофосфатемический рахит. Best Pract.Res. Clin. Эндокринол. Метаб. 2018; 32: 455–476. DOI: 10.1016 / j.beem.2018.05.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Чанчлани Р., Немер П., Синха Р., Немер Л., Кришнаппа В., Сочетт Э., Сафади Ф., Райна Р. Обзор детского рахита. Kidney Int. Rep.2020; 5: 980–990. DOI: 10.1016 / j.ekir.2020.03.025. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Саббаг Й., Карпентер Т.О., Демай М.Б. Гипофосфатемия приводит к рахиту, нарушая каспазо-опосредованный апоптоз гипертрофических хондроцитов.Proc. Natl. Акад. Sci. США. 2005; 102: 9637–9642. DOI: 10.1073 / pnas.0502249102. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Тэчер Т.Д., Фишер П.Р., Теббен П.Дж., Сингх Р.Дж., Ча С.С., Максон Дж.А., Зевн Б.П. Рост заболеваемости пищевым рахитом: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота. Мэйо. Clin. Proc. 2013; 88: 176–183. DOI: 10.1016 / j.mayocp.2012.10.018. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Голдакр М., Холл Н., Йейтс Д.Г. Госпитализация детей с рахитом в Англии: историческая перспектива.Ланцет. 2014; 383: 597–598. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 60211-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Маннс К.Ф., Шоу Н., Кили М., Спекер Б.Л., Тэчер Т.Д., Озоно К., Мичигами Т., Тиосано Д., Могол М.З., Мякитие О. и др. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике пищевого рахита и борьбе с ним. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 2016; 101: 394–415. DOI: 10.1210 / jc.2015-2175. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Оллгроув Дж., Шоу Н.Дж. Практический подход к дефициту витамина D и рахиту.Endocr. Dev. 2015; 28: 119–133. DOI: 10,1159 / 000381000. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Гонсалес-Ламуньо Д. Гипофосфатемический рахит: алгоритм диагностики — как не ошибиться. Adv. Ther. 2020; 37: 95–104. DOI: 10.1007 / s12325-019-01184-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Хаффнер Д., Эмма Ф., Иствуд Д.М., Дуплан М.Б., Баккетта Дж., Шнабель Д., Викарт П., Бокенхауэр Д., Сантос Ф., Левченко Э. и др. Рекомендации клинической практики по диагностике и лечению Х-сцепленной гипофосфатемии.Nat. Преподобный Нефрол. 2019; 15: 435–455. DOI: 10.1038 / s41581-019-0152-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Сарафф В., Надар Р., Хёглер В. Новые разработки в лечении Х-связанной гипофосфатемии: значение для клинического ведения. Педиатр. Наркотики. 2020; 22: 113–121. DOI: 10.1007 / s40272-020-00381-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Creo A.L., Thacher T.D., Pettifor J.M., Strand M.A., Fischer P.R. пищевой рахит во всем мире: обновленная информация.Педиатр. Int. Ребенок. Здоровье. 2016; 37: 84–98. DOI: 10.1080 / 20469047.2016.1248170. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Руз С., Драмейкс-Вильмет М., Матье Ф., Балли П., Янгзом Д., Ли Дж. З., Гойенс П. Рост, состояние питания и признаки рахита у детей 0–5 лет в Кашинском районе. Эндемичный район болезни Бека в Центральном Тибете. Евро. J. Pediatr. 2012; 171: 1185–1191. DOI: 10.1007 / s00431-012-1699-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Джонс К.Д.Дж., Хачмайстер К.Ю., Хасира М., Кокс Л., Шенмейкерс И., Munyi C., Nassir H.S., Hünten-Kirsch B., Prentice A., Berkley J.A. Дефицит витамина D вызывает рахит в неформальном городском поселении в Кении и связан с недоеданием. Матерн. Ребенок. Nutr. 2018; 14: e12452. DOI: 10.1111 / mcn.12452. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Бек-Нильсен С.С., Брок-Якобсен Б., Грэм Дж., Бриксен К., Йенсен Т.К. Заболеваемость и распространенность пищевого и наследственного рахита на юге Дании. Евро. J. Endocrinol. 2009; 160: 491–497. DOI: 10.1530 / EJE-08-0818. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Эндо И., Фукумото С., Озоно К., Намба Н., Иноуэ Д., Окадзаки Р., Ямаути М., Сугимото Т., Минагава М., Мичигами Т. и др. Общенациональное исследование гипофосфатемических заболеваний, связанных с фактором роста фибробластов 23 (FGF23), в Японии: распространенность, биохимические данные и лечение. Endocr. J. 2015; 62: 811–816. DOI: 10.1507 / endocrj.EJ15-0275. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Рафаэльсен С., Йоханссон С., Редер Х., Бьеркнес Р. Наследственная гипофосфатемия в Норвегии: ретроспективное популяционное исследование генотипов, фенотипов и осложнений лечения.Евро. J. Endocrinol. 2016; 174: 125–136. DOI: 10.1530 / EJE-15-0515. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Скринар А., Дворжак-Юэлл М., Эвинс А., Мачика К., Лингларт А., Имел Э.А., Теодор-Оклота К., Сан-Мартин Дж. Влияние Х-связанной гипофосфатемии на всю жизнь: результаты бремени болезней Опрос. J. Endocr. Soc. 2019; 3: 1321–1334. DOI: 10.1210 / js.2018-00365. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Чагин А.С., Ньютон П. Постнатальный рост скелета обусловлен нишей эпифизарных стволовых клеток: потенциальные последствия для педиатрии.Педиатр. Res. 2020; 87: 986–990. DOI: 10.1038 / s41390-019-0722-з. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Ян Г., Чжу Л., Хоу Н., Лан Ю., Ву X. М., Чжоу Б., Тэн Ю., Ян X. Остеогенная судьба гипертрофических хондроцитов. Cell Res. 2014; 24: 1266–1269. DOI: 10.1038 / cr.2014.111. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Чжоу X., фон дер Марк К., Генри С., Нортон В., Адамс Х., де Кромбругге Б. Хондроциты трансдифференцируются в остеобласты в эндохондральной кости во время развития, постнатального роста и заживления переломов у мышей.PLoS Genet. 2014; 10 DOI: 10.1371 / journal.pgen.1004820. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Оно Н., Оно В., Нагасава Т., Кроненберг Х.М. Подмножество хондрогенных клеток обеспечивает ранних мезенхимальных предшественников в растущих костях. Nat. Cell Biol. 2014; 16: 1157–1167. DOI: 10,1038 / ncb3067. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Ядав М.К., Симау А.М., Нарисава С., Уэса К., Макки М.Д., Фаркухарсон К., Миллан Дж.Л.Потеря минерализации скелета при одновременном удалении PHOSPHO1 и функции щелочной фосфатазы: унифицированная модель механизмов инициации кальцификации скелета.J. Bone Miner. Res. 2011; 26: 286–297. DOI: 10.1002 / jbmr.195. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Ядав М.К., Боттини М., Кори Э., Бхаттачарья К., Кусс П., Нарисава С., Сах Р.Л., Бек Л., Фадил Б., Фаркухарсон К. и др. Дефицит минерализации скелета и нарушение биогенеза и функции матричных везикул, полученных из хондроцитов, у мышей с двойным нокаутом Phospho1 (- / -) и Phospho1 / Pi t1. J. Bone Miner. Res. 2016; 31: 1275–1286. DOI: 10.1002 / jbmr.2790. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32.Накашима Т., Хаяси М., Фукунага Т., Курата К., О-Хора М., Фенг Дж.К., Боневальд Л.Ф., Кодама Т., Вутц А., Вагнер Е.Ф. и др. Доказательства регуляции костного гомеостаза остеоцитами посредством экспрессии RANKL. Nat. Med. 2011; 17: 1231–1234. DOI: 10,1038 / нм 2452. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Xiong J., Onal M., Jilka R.L., Weinstein R.S., Manolagas S.C., O’Brien C.A. Клетки, встроенные в матрицу, контролируют образование остеокластов. Nat. Med. 2011; 17: 1235–1241. DOI: 10,1038 / нм 2448. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34.Харрис С.Е., Макдугалл М., Хорн Д., Вудрафф К., Циммер С.Н., Ребел В.И., Фахардо Р., Фенг Дж.К., Глухак-Генрих Дж., Харрис М.А. и др. Опосредованное Meox2Cre нарушение CSF-1 приводит к остеопетрозу и дефектам остеоцитов. Кость. 2012; 50: 42–53. DOI: 10.1016 / j.bone.2011.09.038. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Винклер Д.Г., Сазерленд М.К., Геогеган Дж. К., Ю. К., Хейс Т., Сконьер Дж. Э., Шпектор Д., Йонас М., Ковачевич Б. Р., Стэлинг-Хэмптон К. и др. Остеоциты контролируют образование кости с помощью склеростина, нового антагониста BMP.EMBO J. 2003; 22: 6267–6276. DOI: 10,1093 / emboj / cdg599. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Пул К.Э., ван Безоойен Р.Л., Ловеридж Н., Хамерсма Х., Папапулос С.Е., Левик К.В., Рив Дж. Склеростин — это замедленный секретируемый продукт остеоцитов, который ингибирует образование кости. FASEB J. 2005; 19: 1842–1844. DOI: 10.1096 / fj.05-4221fje. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Stier S., Ko Y., Forkert R., Lutz C., Neuhaus T., Grünewald E., Cheng T., Dombkowski D., Calvi L.M., Rittling S.R., et al. Остеопонтин — это компонент ниши гемопоэтических стволовых клеток, который негативно регулирует размер пула стволовых клеток. J. Exp. Med. 2005; 201: 1781–1791. DOI: 10.1084 / jem.20041992. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Такаянаги Х. Остеоиммунология и влияние иммунной системы на кости. Nat. Rev. Rheumatol. 2009. 5: 667–676. DOI: 10.1038 / nrrheum.2009.217. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Glass D.A., II, Bialek P., Ahn J.D., Starbuck M., Patel M.S., Clevers H., Taketo M.М., Лонг Ф., МакМахон А.П., Ланг Р.А. и др. Каноническая передача сигналов Wnt в дифференцированных остеобластах контролирует дифференцировку остеокластов. Dev. Клетка. 2005; 8: 751–764. DOI: 10.1016 / j.devcel.2005.02.017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Барон Р., Нефф Л., Браун В., Лувард Д., Куртуа П. Дж. Избирательная интернализация апикальной плазматической мембраны и быстрое перераспределение лизосомальных ферментов и маннозо-6-фосфатных рецепторов во время инактивации остеокластов кальцитонином. J. Cell Sci. 1990; 97: 439–447.DOI: 10.1242 / jcs.97.3.439. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Самура А., Вада С., Суда С., Иитака М., Катаяма С. Регулирование рецептора кальцитонина и реакция на кальцитонин в человеческих остеокластоподобных клетках, полученных in vitro с использованием активатора рецептора ядерного фактора — лиганда каппаВ и фактора, стимулирующего колонию макрофагов . Эндокринология. 2000; 141: 3774–3782. DOI: 10.1210 / endo.141.10.7715. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Bonjour J.P. Кальций и фосфат: дуэт ионов, играющих на здоровье костей.Варенье. Coll. Nutr. 2011; 30: 438С – 480С. DOI: 10.1080 / 07315724.2011.10719988. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Саггезе Г., Виеруччи Ф., Продам Ф., Кардинале Ф., Цетин И., Чиаппини Э., Де Анжелис Г. Л., Массари М., Миралья дель Джудиче Э., Миралья дель Джудиче М. и др. Витамин D в педиатрическом возрасте: консенсус Итальянского педиатрического общества и Итальянского общества профилактической и социальной педиатрии, совместно с Итальянской федерацией педиатров. Ital. J. Pediatr. 2018; 44 DOI: 10.1186 / s13052-018-0488-7.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Хаусслер М.Р., Мангельсдорф Д.Дж., Комм Б.С., Терпенинг К.М., Ямаока К., Аллегретто Е.А., Бейкер А.Р., Шайн Дж., Макдоннелл Д.П., Хьюз М. и др. Молекулярная биология гормона витамина D. Недавняя прог. Horm. Res. 1988; 44: 263–305. DOI: 10.1016 / b978-0-12-571144-9.50013-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Занелло Л.П., Норман А.В. Для быстрой модуляции ответов ионных каналов остеобластов с помощью 1альфа, 25 (ОН) 2-витамина D3 необходимо присутствие функционального ядерного рецептора витамина D.Proc. Natl. Акад. Sci. США. 2004. 101: 1589–1594. DOI: 10.1073 / pnas.0305802101. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Кристакос С., Дхаван П., Верстуйф А., Верлинден Л., Кармелиет Г. Витамин D: метаболизм, молекулярный механизм действия и плейотропные эффекты. Physiol. Ред. 2016; 96: 365–408. DOI: 10.1152 / Physrev.00014.2015. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Underland L., Markowitz M., Gensure R. Кальций и фосфатные гормоны: витамин D, паращитовидный гормон и фактор роста фибробластов 23.Педиатр. Откровение 2020; 41: 3–11. DOI: 10.1542 / pir.2018-0065. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Пикок М. Метаболизм фосфатов при здоровье и болезнях. Calcif. Tissue Int. 2021; 108: 3–15. DOI: 10.1007 / s00223-020-00686-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Эгли-Спичтиг Д., Чжан М.Ю., Первад Ф. Экспрессия фактора роста фибробластов 23 увеличивается во многих органах у мышей с острым повреждением почек, индуцированным фолиевой кислотой. Фронт. Physiol. 2018; 9: 1494. DOI: 10.3389 / fphys.2018.01494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54.Уракава И., Ямадзаки Ю., Шимада Т., Иидзима К., Хасегава Х., Окава К., Фудзита Т., Фукумото С., Ямасита Т. Клото превращает канонический рецептор FGF в специфический рецептор для FGF23. Природа. 2006; 444: 770–774. DOI: 10,1038 / природа05315. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Ковесды К.П., Куорлз Л.Д. Фактор роста фибробластов-23: что мы знаем, чего не знаем и что нам нужно знать. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 2013; 28: 2228–2236. DOI: 10.1093 / ndt / gft065. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56.Гохил А., Имел Э.А. FGF23 и ассоциированные нарушения фосфатного истощения. Педиатр. Эндокринол. Ред. 2019; 17: 17–34. DOI: 10.17458 / per.vol17.2019.gi.fgf23anddisordersphosphate. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Феррари С.Л., Бонжур Дж. П., Риццоли Р. Связь фактора роста-23 фибробластов с пищевыми фосфатами и почечным фосфатом у здоровых молодых мужчин. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 2005; 90: 1519–1524. DOI: 10.1210 / jc.2004-1039. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Антониуччи Д.М., Ямасита Т., Портале А.А. Пищевой фосфор регулирует концентрацию фактора роста фибробластов-23 в сыворотке у здоровых мужчин. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 2006. 91: 3144–3149. DOI: 10.1210 / jc.2006-0021. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Vervloet M.G., van Ittersum F.J., Büttler R.M., Heijboer A.C., Blankenstein M.A., ter Wee P.M. Влияние потребления фосфатов и кальция с пищей на фактор роста фибробластов-23. Clin. Варенье. Soc. Нефрол. 2011; 6: 383–389. DOI: 10.2215 / CJN.04730510. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60.Бернетт С.М., Гунаварден С.С., Брингхерст Ф.Р., Юппнер Х., Ли Х., Финкельштейн Дж. Регулирование С-конца и интактного FGF-23 диетическим фосфатом у мужчин и женщин. J. Bone Miner. Res. 2006; 21: 1187–1196. DOI: 10.1359 / jbmr.060507. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Колек О.И., Хайнс Э.Р., Джонс М.Д., ЛеСьюур Л.К., Липко М.А., Кила П.Р., Коллинз Дж.Ф., Хаусслер М.Р., Гишан Ф.К. 1альфа, 25-дигидроксивитамин D3 усиливает экспрессию гена FGF23 в кости: последнее звено в почечно-желудочно-кишечно-скелетной оси, которая контролирует транспорт фосфата.Являюсь. J. Physiol. Гастроинтест. Liver Physiol. 2005; 289: G1036 – G1042. DOI: 10.1152 / ajpgi.00243.2005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Ниси Х., Нии-Коно Т., Наканиши С., Ямадзаки Ю., Ямасита Т., Фукумото С., Икеда К., Фуджимори А., Фукагава М. Внутривенная терапия кальцитриолом увеличивает концентрацию фактора роста фибробластов-23 в сыворотке крови. диализные пациенты с вторичным гиперпаратиреозом. Нефрон. Clin. Практик. 2005; 101: c94 – c99. DOI: 10,1159 / 000086347. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63.Георгиаду Э., Маркету Х., Тровас Г., Донтас И., Папайоанну Н., Макрис К., Галанос А., Папавассилиу А.Г. Влияние кальцитриола на уровень FGF23 у здоровых взрослых и его зависимость от уровня фосфатов. In Vivo. 2017; 31: 145–150. DOI: 10.21873 / invivo.11038. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Родригес-Ортис М.Э., Лопес И., Муньос-Кастаньеда Х.Р., Мартинес-Морено Х.М., Рамирес А.П., Пинеда К., Каналехо А., Джагер П., Агилера-Техеро Е., Родригес М. и др. Дефицит кальция снижает уровень циркулирующего FGF23.Варенье. Soc. Нефрол. 2012; 23: 1190–1197. DOI: 10.1681 / ASN.2011101006. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Дэвид В., Дай Б., Мартин А., Хуанг Дж., Хан Х., Куорлз Л.Д. Кальций регулирует экспрессию FGF-23 в кости. Эндокринология. 2013; 154: 4469–4482. DOI: 10.1210 / en.2013-1627. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Кавата Т., Иманиши Ю., Кобаяси К., Мики Т., Арнольд А., Инаба М., Нишизава Ю. Паратироидный гормон регулирует фактор роста фибробластов-23 в мышиной модели первичного гиперпаратиреоза.Варенье. Soc. Нефрол. 2007. 18: 2683–2688. DOI: 10.1681 / ASN.2006070783. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67. Меир Т., Дурлахер К., Пан З., Амир Г., Ричардс В.Г., Сильвер Дж., Навех-Мани Т. Паратироидный гормон активирует орфанный ядерный рецептор Nurr1 для индукции транскрипции FGF23. Kidney Int. 2014; 86: 1106–1115. DOI: 10.1038 / ki.2014.215. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Лопес И., Родригес-Ортис М.Э., Альмаден Й., Герреро Ф., де Ока А.М., Пинеда К., Шалхуб В., Родригес М., Агилера-Техеро Э.Прямые и косвенные эффекты паратироидного гормона на циркулирующие уровни фактора роста фибробластов 23 in vivo. Kidney Int. 2011; 80: 475–482. DOI: 10.1038 / ki.2011.107. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Лави-Мошайофф В., Вассерман Г., Меир Т., Сильвер Дж., Навех-Мани Т. ПТГ увеличивает экспрессию гена FGF23 и опосредует высокие уровни FGF23 экспериментальной почечной недостаточности: костная паращитовидная петля обратной связи. Являюсь. J. Physiol. Renal Physiol. 2010; 299: F882 – F889. DOI: 10.1152 / ajprenal.00360.2010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70.Rhee Y., Bivi N., Farrow E., Lezcano V., Plotkin L.I., White K.E., Bellido T. Передача сигналов рецептора паратироидного гормона в остеоцитах увеличивает экспрессию фактора роста фибробластов-23 in vitro и in vivo. Кость. 2011; 49: 636–643. DOI: 10.1016 / j.bone.2011.06.025. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Гутьеррес О.М., Смит К.Т., Барчи-Чунг А., Патель Н.М., Исакова Т., Вольф М. Инфузия паратироидного гормона резко снижает концентрацию фактора роста фибробластов 23 у взрослых добровольцев.Clin. Варенье. Soc. Нефрол. 2012; 7: 139–145. DOI: 10.2215 / CJN.06240611. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 72. Бернетт-Боуи С.М., Энао М.П., ​​Дере М.Э., Ли Х., Ледер Б.З. Влияние инфузии hPTH (1-34) на уровни циркулирующего сывороточного фосфата, 1,25-дигидроксивитамина D и FGF23 у здоровых мужчин. J. Bone Miner. Res. 2009. 24: 1681–1685. DOI: 10.1359 / jbmr.0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Тиосано Д., Хохберг З. Гипофосфатемия: общий знаменатель всех рахитов.J. Bone Miner. Метаб. 2009; 27: 392–401. DOI: 10.1007 / s00774-009-0079-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Карпентер Т.О., Шоу Н.Дж., Портале А.А., Уорд Л.М., Абрамс С.А., Петтифор Дж. М. Рикетс. Nat. Преподобный Дис. Грунтовки. 2017; 3: 17101. DOI: 10.1038 / NRDP.2017.101. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Чароеннгам Н., Ширвани А., Холик М.Ф. Витамин D для здоровья скелета и других органов: что мы должны знать. J. Clin. Ортоп. Травма. 2019; 10: 1082–1093. DOI: 10.1016 / j.jcot.2019.07.004. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77.Сервес С., Стейтс Л., Вуд Дж., Шиллинг С., Кристиан К. В. Рахитические изменения и статус витамина D у маленьких детей с переломами. Скелетный. Радиол. 2020; 49: 85–91. DOI: 10.1007 / s00256-019-03261-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78. Бендик И., Фридель А., Роос Ф.Ф., Вебер П., Эггерсдорфер М. Витамин D: важнейший и необходимый микронутриент для здоровья человека. Фронт. Physiol. 2014; 5: 248. DOI: 10.3389 / fphys.2014.00248. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 80. Вахария Дж. Д., Мэтлок К., Тейлор Х.О., Бакеляув П.Ф., Топор Л.С. Краниосиностоз как признак Х-сцепленного гипофосфатемического рахита. Педиатрия. 2018; 141: S515 – S519. DOI: 10.1542 / peds.2017-2522. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 81. Rothenbuhler A., ​​Fadel N., Debza Y., Bacchetta J., Diallo MT, Adamsbaum C., Linglart A., Di Rocco F. Высокая частота краниального синостоза и мальформации Киари I у детей с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом (XLHR ) J. Bone Miner. Res. 2019; 34: 490–496. DOI: 10.1002 / jbmr.3614. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82. Острейх А.Е. Акрофиз: объединяющая концепция для понимания роста энхондральной кости и его нарушений. II. Аномальный рост. Скелет. Радиол. 2004. 33: 119–128. DOI: 10.1007 / s00256-003-0735-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Чапман Т., Шугар Н., Доне С., Марасиган Дж., Вамболд Н., Фельдман К. Переломы у младенцев и детей ясельного возраста с рахитом. Педиатр. Радиол. 2010; 40: 1184–1189. DOI: 10.1007 / s00247-009-1470-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 84.Тэчер Т.Д., Фишер П.Р., Петтифор Дж.М., Лоусон Дж.О., Манастер Б.Дж., Ридинг Дж.К. Метод радиографической оценки степени тяжести пищевого рахита. J. Trop. Педиатр. 2000. 46: 132–139. DOI: 10.1093 / tropej / 46.3.132. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 85. Lempicki M., Rothenbuhler A., ​​Merzoug V., Franchi-Abella S., Chaussain C., Adamsbaum C., Linglart A. Характеристики магнитно-резонансной томографии как суррогатные маркеры активности Х-сцепленного гипофосфатемического рахита. Horm. Res. Педиатр.2017; 87: 244–253. DOI: 10,1159 / 000464142. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 86. Mukai M., Yamamoto T., Takeyari S., Ohata Y., Kitaoka T., Kubota T., Yamamoto K., Kijima E., Hasegawa Y., Michigami T. Щелочная фосфатаза у педиатрических пациентов с genu varum, вызванной витамином D-дефицитный рахит. Endocr. J. 2021 doi: 10.1507 / endocrj.EJ20-0622. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 87. Рандев С., Кумар П., Гуглани В. Добавки витамина D в детстве — обзор рекомендаций. Индийский J. Pediatr. 2018; 85: 194–201.DOI: 10.1007 / s12098-017-2476-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 88. Strand M.A., Perry J., Jin M., Tracer D.P., Fischer P.R., Zhang P., Xi W., Li S. Диагностика рахита и переоценка распространенности среди сельских детей в северном Китае. Педиатр. Int. 2007; 49: 202–209. DOI: 10.1111 / j.1442-200X.2007.02343.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 89. Шнадауэр Д., Агарвал С., Оберфилд С.Э., Фенной И., Пусик М. Гипокальциемические припадки и вторичные двусторонние переломы бедренной кости у подростка с первичным дефицитом витамина D.Педиатрия. 2006. 118: 2226–2230. DOI: 10.1542 / peds.2006-1170. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 92. Атапатту Н., Шоу Н., Хёглер В. Взаимосвязь между 25-гидроксивитамином D в сыворотке и паратироидным гормоном в поисках биохимического определения дефицита витамина D у детей. Педиатр. Res. 2013; 74: 552–556. DOI: 10.1038 / pr.2013.139. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 93. Петтифор Дж.М.Антенсивный рахит: патогенез и профилактика. Педиатр. Эндокринол. Ред. 2013; 10: 347–353. [PubMed] [Google Scholar] 94.Thandrayen K., Pettifor J.M. Материнский статус витамина D: последствия для развития детского пищевого рахита. Реум. Дис. Clin. N. Am. 2012; 38: 61–79. DOI: 10.1016 / j.rdc.2012.03.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 95. Эммерсон А.Дж., Докери К.Е., Могол М.З., Робертс С.А., Тауэр С.Л., Берри Дж.Л. Статус витамина D у белых беременных женщин и младенцев при рождении и в 4 месяца в Северо-Западной Англии: когортное исследование. Матерн. Ребенок. Nutr. 2018; 14: e12453. DOI: 10.1111 / mcn.12453. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 96.Чиной А., Могол М.З., Падидела Р. Метаболическая болезнь костей у недоношенных — Национальный обзор современных неонатальных и педиатрических эндокринных подходов. Acta Paediatr. 2020 doi: 10.1111 / apa.15654. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 98. Комитет Института медицины (США) по пересмотру рекомендуемых диетических норм витамина D и кальция. В: Диетические рекомендуемые нормы потребления кальция и витамина D. Росс А.С., Тейлор С.Л., Яктин А.Л., Дель Валле Х.Б., редакторы. Национальная академия прессы; Вашингтон, округ Колумбия, США: 2011.[Google Scholar] 100. Мисра М., Пакауд Д., Петрик А., Коллетт-Сольберг П.Ф., Каппи М. Комитет по лекарствам и терапии Детского эндокринного общества им. Лоусона Уилкинса. Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор текущих знаний и рекомендаций. Педиатрия. 2008; 122: 398–417. DOI: 10.1542 / peds.2007-1894. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 102. Тэчер Т.Д., Фишер П.Р., Стрэнд М.А., Петтифор Дж.М.Антенсивный рахит во всем мире: причины и направления на будущее. Аня. Троп.Педиатр. 2006; 26: 1–16. DOI: 10.1179 / 146532806X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 103. Ким С.Дж., Каплан Л.Э., Первад Ф., Хуанг Н., Шарма А., Чой Ю., Миллер В.Л., Портале А.А. Мутации гена 1альфа-гидроксилазы витамина D у пациентов с дефицитом 1альфа-гидроксилазы. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 2007. 92: 3177–3182. DOI: 10.1210 / jc.2006-2664. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 104. Тэчер Т.Д., Фишер П.Р., Сингх Р.Дж., Ройзен Дж., Левин М.А. Мутации CYP2R1 ухудшают выработку 25-гидроксивитамина D и вызывают атипичную форму дефицита витамина D.J. Clin. Эндокринол. Метаб. 2015; 100: E1005 – E1013. DOI: 10.1210 / jc.2015-1746. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 105. Van Cromphaut SJ, Rummens K., Stockmans I., Van Herck E., Dijcks FA, Ederveen AG, Carmeliet P., Verhaeghe J., Bouillon R., Carmeliet G. Гены кишечных транспортеров кальция активируются эстрогенами и репродуктивным циклом. через механизмы, не зависящие от рецептора витамина D. J. Bone Miner. Res. 2003. 18: 1725–1736. DOI: 10.1359 / jbmr.2003.18.10.1725. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 106.Молин А., Видеманн А., Демерс Н., Кауфманн М., До Цао Дж., Майнард Л., Дуссет Б., Журно П., Абегил Г., Кудрей Н. и др. Витамин D-зависимый рахит типа 1B (дефицит 25-гидроксилазы): редкое заболевание или неправильно диагностированное состояние? J. Bone Miner. Res. 2017; 32: 1893–1899. DOI: 10.1002 / jbmr.3181. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 107. Сакаи Ю., Демай М.Б. Оценка пролиферации и дифференцировки кератиноцитов у мышей с нокаутом рецептора витамина D. Эндокринология. 2000; 141: 2043–2049. DOI: 10.1210 / endo.141.6.7515. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 108. Форгани Н., Лум К., Кришнан С., Ван Дж., Уилсон Д.М., Блэкетт П.Р., Маллой П.Дж., Фельдман Д. Два новых несвязанных случая наследственного 1,25-дигидроксивитамина D-устойчивого рахита с алопецией, возникшего в результате того же романа. бессмысленная мутация в гене рецептора витамина D. J. Pediatr. Эндокринол. Метаб. 2010; 23: 843–850. DOI: 10.1515 / jpem.2010.136. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 109. Фрейзер Д., Скривер С.Р. Снова о семейных формах витамин D-резистентного рахита.Х-сцепленная гипофосфатемия и аутосомно-рецессивная зависимость от витамина D. Являюсь. J. Clin. Nutr. 1976; 29: 1315–1329. DOI: 10.1093 / ajcn / 29.11.1315. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 110. Такеда Э., Ямамото Х., Такетани Ю., Миямото К. Витамин D-зависимый рахит I и II типа. Acta Paediatr. Jpn. 1997; 39: 508–513. DOI: 10.1111 / j.1442-200X.1997.tb03629.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 111. Чоудхури С., Джебасинг К.Ф., Ранабир С., Сингх Т.П. Семейный устойчивый к витамину D рахит: устойчивость органов-мишеней к 1,25-дигидроксивитамину D.Индийский J. Endocrinol. Метаб. 2013; 17: S224 – S227. DOI: 10.4103 / 2230-8210.119579. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 112. Ройзен Дж. Д., Ли Д., О’Лир Л., Джавид М. К., Шоу Н. Дж., Эбелинг П. Р., Нгуен Х. Х., Родда С. П., Таммел К. Э., Тэчер Т. Д. и др. Мутация CYP3A4 вызывает витамин D-зависимый рахит 3 типа. J. Clin. Расследование. 2018; 128: 1913–1918. DOI: 10.1172 / JCI98680. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 113. Эконс М.Дж., Фрэнсис Ф. Позиционное клонирование гена PEX: новые взгляды на патофизиологию Х-сцепленного гипофосфатемического рахита.Являюсь. J. Physiol. 1997. 273: 489–498. DOI: 10.1152 / ajprenal.1997.273.4.F489. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 115. Сако С., Ниида Ю., Шима К.Р., Такешита Ю., Исии К.А., Такамура Т. Новая мутация PHEX , связанная с устойчивым к витамину D рахитом. Гм. Genome Var. 2019; 6 DOI: 10.1038 / s41439-019-0040-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 116. Юань Б., Такайва М., Клеменс Т.Л., Фэн Дж.К., Кумар Р., Роу П.С., Се Ю., Дрезнер М.К. Аберрантная функция Phex только в остеобластах и ​​остеоцитах лежит в основе Х-сцепленной гипофосфатемии у мышей.J. Clin. Расследование. 2008. 118: 722–734. DOI: 10,1172 / JCI32702. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 117. Ротенбухлер А., Шнабель Д., Хёглер В., Лингларт А. Диагностика, мониторинг лечения и последующее наблюдение за детьми и подростками с метаболизмом Х-сцепленной гипофосфатемии (XLH). 2020; 103: 153892. DOI: 10.1016 / j.metabol.2019.03.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 118. Чауссен-Миллер К., Синдинг К., Воликов М., Ласфарг Дж.Дж., Годо Г., Гарабедиан М. Стоматологические аномалии у пациентов с семейным гипофосфатемическим рахитом, устойчивым к витамину D: Профилактика ранним лечением 1-гидроксивитамином D.J. Pediatr. 2003. 142: 324–331. DOI: 10.1067 / mpd.2003.119. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 119. Карпентер Т.О., Имел Э.А., Холм И.А., Ян де Бер С.М., Insogna K.L. Руководство по Х-сцепленной гипофосфатемии. J. Bone Miner. Res. 2015; 26: 1381–1388. DOI: 10.1002 / jbmr.340. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 120. Linglart A., Biosse-Duplan M., Briot K., Chaussain C., Esterle L., Guillaume-Czitrom S., Kamenicky P., Nevoux J., Prié D., Rothenbuhler A., ​​et al. Терапевтическое лечение гипофосфатемического рахита от младенчества до взрослого возраста.Endocr. Соединять. 2014; 3: 13–30. DOI: 10.1530 / EC-13-0103. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 121. Gaucher C., Walrant-Debray O., Nguyen T.M., Esterle L., Garabédian M., Jehan F. Анализ PHEX 118 родословных выявляет новые генетические ключи к гипофосфатемическому рахиту. Гм. Genet. 2009; 125: 401–411. DOI: 10.1007 / s00439-009-0631-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 122. Бек-Нильсен С.С., Бриксен К., Грам Дж., Брюссгаард К. Мутационный анализ PHEX, FGF23, DMP1, SLC34A3 и CLCN5 у пациентов с гипофосфатемическим рахитом.J. Hum. Genet. 2012; 57: 453–458. DOI: 10.1038 / jhg.2012.56. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 123. Алон США, Леви-Оломаки Р., Мур В.В., Стаббс Дж., Лю С., Куорлз Л.Д. Кальцимиметики как вспомогательное средство для лечения семейного гипофосфатемического рахита. Clin. Варенье. Soc. Нефрол. 2008; 3: 658–664. DOI: 10.2215 / CJN.04981107. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 124. Warady B.A., Iles J.N., Ariceta G., Dehmel B., Hidalgo G., Jiang X., Laskin B., Shahinfar S., Vande Walle J., Schaefer F.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки эффективности и безопасности цинакальцета у педиатрических пациентов с хроническим заболеванием почек и вторичным гиперпаратиреозом, получающих диализ. Педиатр Нефрол. 2019; 34: 475–486. DOI: 10.1007 / s00467-018-4116-у. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 125. Вёрле С., Хеннингер К., Бонни О., Туери А., Белух Н., Хайнс Н.Э., Гуаньяно В., Селлерс В.Р., Хофманн Ф., Кнейссель М. и др. Фармакологическое подавление передачи сигналов рецептора фактора роста фибробластов (FGF) улучшает опосредованный FGF23 гипофосфатемический рахит.J. Bone Miner. Res. 2013; 28: 899–911. DOI: 10.1002 / jbmr.1810. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 126. White K.E., Carn G., Lorenz-Depiereux B., Benet-Pages A., Strom T.M., Econs M.J. Мутации аутосомно-доминантного гипофосфатемического рахита (ADHR) стабилизируют FGF-23. Kidney Int. 2001; 60: 2079–2086. DOI: 10.1046 / j.1523-1755.2001.00064.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 127. Econs M.J., McEnery P.T. Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит / остеомаляция: клиническая характеристика нового нарушения почечной недостаточности фосфата.J. Clin. Эндокринол. Метаб. 1997. 82: 674–681. DOI: 10.1210 / jcem.82.2.3765. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 128. Имел Э.А., Пикок М., Грей А.К., Пэджетт Л.Р., Хуэй С.Л., Эконс М.Дж. Железо по-разному модифицирует плазменный FGF23 при аутосомно-доминантном гипофосфатемическом рахите и у здоровых людей. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 2011; 96: 3541–3549. DOI: 10.1210 / jc.2011-1239. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 129. Битзан М., Гудьер П.Р. Гипофосфатемический рахит. Педиатр. Clin. N. Am. 2019; 66: 179–207.DOI: 10.1016 / j.pcl.2018.09.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 130. Lorenz-Depiereux B., Bastepe M., Benet-Pagès A., Amyere M., Wagenstaller J., Müller-Barth U., Badenhoop K., Kaiser S.M., Rittmaster R.S., Shlossberg A.H., et al. Мутации DMP1 при аутосомно-рецессивной гипофосфатемии вовлекают белок костного матрикса в регуляцию гомеостаза фосфатов. Nat. Genet. 2006; 38: 1248–1250. DOI: 10,1038 / нг1868. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 131. Фэн Дж. К., Уорд Л. М., Лю С., Лу Й., Се Й., Юань Б., Ю Х., Раух Ф., Дэвис С.И., Чжан С. и др. Потеря DMP1 вызывает рахит и остеомаляцию и определяет роль остеоцитов в минеральном обмене. Nat. Genet. 2006; 38: 1310–1315. DOI: 10,1038 / NG1905. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 132. Леви-Литан В., Гершковиц Э., Авизов Л., Левенталь Н., Беркович Д., Чалифа-Каспи В., Манор Э., Буряковский С., Хадад Ю., Годинг Дж. И др. Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит связан с инактивационной мутацией в гене ENPP1.Являюсь. J. Hum. Genet. 2010. 86: 273–278. DOI: 10.1016 / j.ajhg.2010.01.010. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 133. Rutsch F., Ruf N., Vaingankar S., Toliat M.R., Suk A., Höhne W., Schauer G., Lehmann M., Roscioli T., Schnabel D., et al. Мутации в ENPP1 связаны с «идиопатической» инфантильной артериальной кальцификацией. Nat. Genet. 2003. 34: 379–381. DOI: 10,1038 / нг1221. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 134. Сайто Т., Симидзу Ю., Хори М., Тагучи М., Игараси Т., Фукумото С., Фудзитаб Т.Пациент с гипофосфатемическим рахитом и окостенением задней продольной связки, вызванным новой гомозиготной мутацией в гене ENPP1. Кость. 2011; 49: 913–916. DOI: 10.1016 / j.bone.2011.06.029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 135. Бергвиц К., Рослин Н.М., Тидер М., Лоредо-Ости Дж. К., Бастеп М., Абу-Захра Х., Фраппье Д., Беркетт К., Карпентер Т. О., Андерсон Д. и др. Мутации SLC34A3 у пациентов с наследственным гипофосфатемическим рахитом с гиперкальциурией предсказывают ключевую роль натрий-фосфатного котранспортера NaPi-IIc в поддержании гомеостаза фосфатов.Являюсь. J. Hum. Genet. 2006; 78: 179–192. DOI: 10,1086 / 499409. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 136. Lorenz-Depiereux B., Benet-Pages A., Eckstein G., Tenenbaum-Rakover Y., Wagenstaller J., Tiosano D., Gershoni-Baruch R., Albers N., Lichtner P., Schnabel D., et al. . Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией вызывается мутациями в гене натрий-фосфатного котранспортера SLC34A3. Являюсь. J. Hum. Genet. 2006; 78: 193–201. DOI: 10,1086 / 499410. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 137.Итикава С., Соренсон А.Х., Имел Э.А., Фридман Н.Э., Гертнер Дж.М., Эконс М.Дж. Интронные делеции в гене SLC34A3 вызывают наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 2006. 91: 4022–4027. DOI: 10.1210 / jc.2005-2840. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 138. Чен А., Ро Х., Мундра В. Р., Джозеф К., Бреннер Д., Карпентер Т. О., Ризк Д. В., Бергвиц К. Описание 5 новых мутаций SLC34A3 / NPT2c, вызывающих наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией.Kidney Int. Отчет 2019; 4: 1179–1186. DOI: 10.1016 / j.ekir.2019.05.004. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 139. Пейдж К., Бергвиц К., Яурегуберри Г., Харинараян С.В., Инсогна К. Пациент с гипофосфатемией, переломом бедренной кости и рецидивирующими камнями в почках: отчет о новой мутации в SLC34A3. Endocr. Практик. 2008. 14: 869–874. DOI: 10.4158 / EP.14.7.869. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 140. Барончелли Г.И., Тоски Б., Бертеллони С. Гипофосфатемический рахит.Curr. Opin. Эндокринол. Диабет Ожирение. 2012; 19: 460–467. DOI: 10.1097 / MED.0b013e328358be97. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 141. Павоне В., Теста Г., Джойтта Ячино С., Эвола Ф. Р., Авондо С., Сесса Г. Гипофосфатемический рахит: этиология, клиника и лечение. Евро. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2015; 25: 221–226. DOI: 10.1007 / s00590-014-1496-у. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 142. Jung G.H., Kim J.D., Cho Y., Chung S.H., Lee J.H., Sohn K.R. Фосфатурическая мезенхимальная опухоль 9 месяцев, имитирующая трудноизлечимый рахит.J. Pediatr. Ортоп. Б. 2010; 19: 127–132. DOI: 10.1097 / BPB.0b013e32832f59cb. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 143. Флоренцано П., Хартли И.Р., Хименес М., Рошко К., Гафни Р.И., Коллинз М.Т. Остеомаляция, вызванная опухолью. Calcif. Tissue Int. 2021; 108: 128–142. DOI: 10.1007 / s00223-020-00691-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 144. Hoffman W.H., Jueppner H.W., Deyoung B.R., O’dorisio M.S., Given K.S. Повышенный фактор роста фибробластов-23 при синдроме сальных гипофосфатемических линейных невусов. Являюсь. J. Med.Genet. А. 2005; 134: 233–236. DOI: 10.1002 / ajmg.a.30599. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Обзор рахита у детей

Патогенез и типы рахита

Кости состоят из клеток, которые играют различные специфические роли в процессе формирования костей. Остеобласты — это костеобразующие клетки, которые секретируют внеклеточный матрикс и минерализуют остеоид, тогда как остеокласты разрушают костный матрикс на стадии ремоделирования, болезненных состояний или старения. Для созревания костей органический компонент костного матрикса, остеоид, должен быть минерализован солями кальция.При рахите этот процесс затруднен и приводит к накоплению остеоида под пластиной роста, что постепенно приводит к размягчению кости.4 Рахит можно разделить на 2 основные группы: фосфопенический и кальципенический3 , 6 ().

Различные виды рахита. ADHR, аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит; ARHR, аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит; ХБП — хроническая болезнь почек; VDDR, витамин D-зависимый рахит 1 типа; XLHR, Х-сцепленный гипофосфатемический рахит.

Фосфор, присутствующий во всех тканях организма, является жизненно важным структурным компонентом для минерализации костей. И кальций, и фосфор поддерживают кость в здоровом функциональном состоянии.7 При фосфопеническом / гипофосфатемическом рахите дефект обычно возникает в результате повышенной почечной экскреции фосфата.3 Потеря фосфата с мочой может быть либо частью генерализованной дисфункции канальцев, как показано на Синдром Фанкони, или вторичный по отношению к увеличению синтеза / снижению катаболизма FGF-23 или инактивации мутаций в генах, кодирующих натрийзависимые переносчики фосфата в проксимальных почечных канальцах ().8

Кальципенский рахит, как следует из названия, возникает в первую очередь из-за нехватки кальция, которая чаще всего возникает из-за низкой доступности или неполноценного функционирования витамина D в организме (). Следовательно, кальципенный рахит может возникать из-за тяжелого дефицита витамина D (питательный), неспособности образовывать 25-гидроксивитамин D (как при печеночной недостаточности / лекарственной интоксикации; например, фенитоин) или 1,25-дигидроксивитамин D (как при хронической почечной недостаточности). болезнь), или из-за устойчивости органов-мишеней к 1,25-дигидроксивитамину D3.В результате абсорбция кальция в кишечнике снижается, что, в свою очередь, увеличивает секрецию паращитовидного гормона (ПТГ) паращитовидной железой. ПТГ направлен на сохранение уровня кальция в крови путем (i) активации резорбции костной ткани, опосредованной увеличением RANKL остеобластами, (ii) уменьшения почечной потери кальция и (iii) увеличения почечной потери фосфата за счет интернализации и последующей деградации натрийзависимого фосфат-котранспортера белка ( NaPi-2a и NaPi-2c), что снижает канальцевую реабсорбцию фосфата.8 Обычный путь развития рахита как при кальципенической, так и при фосфопенической формах — это снижение концентрации фосфата.2 , 9

Кальципенский рахит

Источники и метаболизм витамина D

Витамин D играет важную роль в здоровье скелета, регулируя нормальный уровень кальция и фосфора в крови () .10 , 11 Существуют 2 основные формы витамина D: витамин D 2 (эргокальциферол) и витамин D 3 (холекальциферол).Витамин D 2 преимущественно получают из растительных источников. Помимо присутствия в таких продуктах питания, как рыба, яйца, молоко и жир печени трески, синтез витамина D 3 происходит естественным путем за счет превращения дегидрохолестерина в холекальциферол в коже под действием солнечного света (ультрафиолет B в 290–315 годах). -нм диапазон). Витамин D связывается с белком, связывающим витамин D, и транспортируется в печень для гидроксилирования и превращается 25-гидроксилазой (кодируемой CYP2R1, Cytochrome P450 Family 2 Subfamily R Member 1) в кальцидиол (также известный как гидроксил-холекальциферол, 25- гидроксивитамин, кальцифедиол), который затем абсорбируется в проксимальных канальцах почек через эндоцитарные рецепторы мегалин и кубилин12 и гидроксилируется ферментом 1 альфа-гидроксилазой (кодируется CYP27B1, Cytochrome P450 Family 27 Subfamily B Member 1) с образованием активного метаболита витамина D, кальцитриол (также известный как 1,25-дигидрокси витамин D).13 1,25-дигидроксивитамин D действует на рецептор витамина D в клетках кишечника, увеличивая всасывание кальция в кишечнике за счет активации кальциевого канала, TRPV6 (член подсемейства V катионного канала переходного рецепторного потенциала, член 6) 14. сложное взаимодействие между гормонами, вырабатываемыми почками (1,25 дигидроксивитамин D), костями (FGF-23) и ПТГ. Понимание этих взаимодействий необходимо для правильного лечения рахита.

Источники и метаболизм витамина D.ПТГ, паратироидный гормон.

Ось паращитовидной железы / кости / почек. 1. Гормон паращитовидной железы (ПТГ) увеличивает синтез 1,25 дигидроксивитамина (вит) D в почках. 2. Фактор роста фибробластов 23 (FGF-23) вырабатывается костью и действует на почки. 3. FGF-23 снижает уровень ПТГ и 1,25-дигидроксивитамина D. 4. И ПТГ, и 1,25-дигидроксивитамин D увеличивают синтез FGF-23.

Гипокальциемия, гипофосфатемия и ПТГ стимулируют синтез 1,25-дигидроксивитамина D. FGF-23, гормон, вырабатываемый остеоцитами, играет важную роль в метаболизме костей.Он подавляет синтез 1,25-дигидроксивитамина D и связывается с рецепторами FGF с помощью klotho, мембраносвязанного белка, а также увеличивает почечную экскрецию фосфата за счет уменьшения количества основных переносчиков фосфата в почках, натрий- зависимые белки транспорта фосфата, NaPi-2a и NaPi-2c, на апикальной поверхности клеток проксимальных канальцев почек.15 FGF-23 регулируется двумя основными белками в кости: гомологом нейтральной эндопептидазы, регулирующим фосфат (PHEX), и кислым фосфопротеином дентина. 1 (DMP1).Оба они вырабатываются в основном в костях, в частности, в остеоцитах. Нарушение регуляции этих белков приводит к остеомаляции, предполагая, что остеоциты играют роль в регуляции минерализации скелета.

Нутриционный рахит / недостаточность витамина D Рахит

Нутриционный рахит является наиболее распространенной формой болезни костей, поражающей в первую очередь детей грудного и раннего возраста. Хотя в первую очередь это вызвано дефицитом витамина D, дефицит кальция и фосфата также играет важную роль.Витамин D регулирует содержание кальция и фосфора в крови, а дефицит витамина D действительно приводит к неадекватной минерализации остеоида, продуцируемого остеобластами.16 Основная причина дефицита витамина D обычно связана с недостаточным питанием и недостаточным воздействием солнечного света с перекрывающимся вкладом культурных и других факторов. экологические и генетические факторы.17 показывает классификацию степени тяжести дефицита витамина D.18 Нет четкого консенсуса в отношении определения нормальной концентрации витамина D у здоровых детей, и руководящие принципы различаются по их целевым уровням для оптимального статуса витамина D.19 Встреча Глобального консенсуса по профилактике и лечению пищевого рахита определила дефицит как уровень витамина D <30 нг / мл 18

Таблица 1

Тяжесть дефицита витамина D 25 (OH)

Статус витамина D нг / мл
Дефицит <30
Недостаточность 30–50
Соответствующий > 50
Токсичность экстраскелетные проявления наблюдаются у пациентов с пищевым рахитом.Скелетные симптомы включают опухшие запястья и лодыжки, задержку прорезывания зубов, деформацию ног, рахитические четки, выпуклость во лбу, краниотабы и боль в костях.8 , 16 С другой стороны, внескелетные признаки включают мышечную слабость и гипокальциемические судороги.4 , 18 Для диагностики пищевого рахита используются анамнез питания / болезни, биохимические анализы и рентгенограммы. Наряду с низким уровнем 25 (ОН) витамина D, лабораторные данные также помогают в его диагностике, а также в дифференцировании его от других причин рахита ().4 , 18 , 20 , 21

Таблица 2

Отличительные особенности различных видов рахита

↑ ↓ D-зависимый тип 90↓804 ↓ 90↓804 ↓ 904 интенсивной фазы, за которой следует фаза обслуживания.Национальное общество остеопороза в Соединенном Королевстве рекомендует 3000 МЕ (для младенцев до 6 месяцев), 6000 МЕ (от 6 месяцев до 12 лет) и 10 000 МЕ (от 12 до 18 лет) холекальциферола в день в интенсивной фазе, за которой следует на 400-600 МЕ / день на поддерживающей фазе22. Эндокринное общество США рекомендует 2000 МЕ / день холекальциферола в течение 6 недель для всех возрастных групп в интенсивной фазе, а затем от 400 до 1000 МЕ / день на поддерживающей фазе23. оценка пищевого потребления кальция ребенком важна.Рекомендуемая суточная доза кальция составляет 200 мг для младенцев от 0 до 6 месяцев, 260 мг для младенцев от 7 до 12 месяцев, 700 мг для детей от 1 до 3 лет, 1000 мг для детей от 4 до 8 лет и 1300 мг для детей. От 9 до 18 лет. 24 показывает возрастные нормальные значения сывороточного кальция и фосфора у детей.25 У детей, у которых дефицит кальция является основной причиной пищевого рахита, рекомендуются кальциевые добавки (≥1000 мг / сут) 2

Таблица 3

Нормальный возраст сывороточные уровни кальция и фосфора у детей25

Тип Кальций Фосфор OH Щелочной фосфат ) D 1,25 (OH) 2 D
Кальципенический рахит
Дефицит витамина D ↓ или N ↓ или N ↑ или ↑
Переменная
Витамин D-зависимый рахит I типа ↓ или N ↑↑ N
↓ или N ↑↑ N N или ↓
Фосфеновый рахит
Питательный дефицит фосфатов ↑ o r N ↑ или ↑↑ ↓ или N N
Х-сцепленный гипофосфатемический рахит N N или ↓
Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит N N N N
N
Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией N N или ↓ N N ↑ Дефицит витамина
20 лет
Возраст Возрастной кальций сыворотки (мг / дл) Возрастной уровень фосфора в сыворотке (мг / дл)
0–3 мес. 8.8–11,3 4,8–7,4
1–5 лет 9,4–10,8 4,5–6,5
6–12 лет 9,4–10,3 3,6–5,8
8,8–10,2 2,3–4,5
Причины дефицита витамина D

Помимо факторов питания, дефицит витамина D может усугубляться множеством факторов, не связанных с питанием. Различия между расовыми группами, включая пигментацию кожи, существенно влияют на статус витамина D.С 2008 по 2012 год у 110 детей младше 5 лет в Норвежском регистре пациентов был диагностирован активный рахит, из которых 42 ребенка были классифицированы как имеющие пищевой рахит (дефицит витамина D). Хотя это число было существенно низким по сравнению с годами до 2008-2012 гг., 93% пациентов имели некавказское происхождение26.

Когортное исследование, проведенное среди южноазиатского и белого населения, показало влияние как сезонных колебаний, так и кожи. пигментация. Летом средний уровень 25-гидроксивитамина в группе из Южной Азии составлял 9.1 нг / мл, зимой снизился до 5,8 нг / мл. Для сравнения, у кавказцев также наблюдалось снижение уровня витамина D зимой, но со среднего значения 26,2 нг / мл летом до 18,9 нг / мл зимой27. Помимо пигментации кожи, важную роль также играют социокультурные проблемы. Как уже говорилось, ультрафиолетовое излучение необходимо для производства витамина D, 4 , 28, но, несмотря на обилие солнечного света и среднюю сезонную летнюю температуру 45 ° C, 100% молодых здоровых саудовских женщин страдают от дефицита витамина D.В исследовании 465 женщин-участниц все участники имели низкий уровень витамина D (25-гидроксивитамин <75 нмоль / л) со средним уровнем 18,34 ± 8,2 нмоль / л.29 Этот парадокс может быть вторичным по отношению к традиционным требованиям мусульман. женщины в Саудовской Аравии должны быть покрыты с головы до ног, чтобы не выходить на солнце.

Ультрафиолетовое излучение, хотя и важно, не обязательно является единственной важной причиной дефицита витамина D. Несмотря на географическое положение Индии, из-за которого ее население подвергается чрезмерному воздействию солнечного света, о дефиците витамина D сообщалось в значительной степени в диапазоне от 70% до 100% среди взрослого населения, что может быть связано с широко распространенной практикой вегетарианской диеты.4 , 30

Младенчество — еще одна возрастная группа, весьма уязвимая к дефициту 25-гидрокси витамина D. Во время беременности происходит передача витамина D между матерью и плодом, и, следовательно, если у матери низкий уровень запаса витамина D, то также и у плода.31 Даже если уровень витамина D у матери адекватен, младенцы получают максимум примерно 40 МЕ витамина D на 750 мл грудного молока. С другой стороны, младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, получают большое количество витамина D из-за обогащения минералов в молоке.Следовательно, дефицит витамина D редко встречается у младенцев, вскармливаемых смесью. Когортное исследование было проведено на северо-западе Англии с участием младенцев, находящихся на грудном вскармливании, с показателем 67% дефицита витамина D, в то время как у младенцев, вскармливаемых смесями, уровень дефицита составлял 2 %.4 , 32 Недоношенные дети, особенно с массой тела при рождении. <1000 г также подвержены высокому риску развития рахита, в первую очередь из-за дефицита кальция и фосфата.2

Профилактика дефицита витамина D может осуществляться путем адекватного пребывания на солнце, приема добавок витамина D, обогащения рациона и соблюдения нормального потребления кальция. .Младенцам от рождения до 12 месяцев рекомендуется регулярный прием витамина D (400 МЕ / сут). Для пожилых людей рекомендуется 600 МЕ / сут витамина D с пищей или добавками4 , 11 , 18 , 33, 34, 35, 36

Витамин D-зависимый рахит 1 типа

Встречается обычно В течение первого года жизни витамин D-зависимый рахит 1 типа (VDDR I) является редким аутосомно-рецессивным заболеванием метаболизма витамина D, которое возникает из-за гомозиготных инактивирующих мутаций в гене CYP27B1 , приводящих к нарушению выработки фермента 1 альфа. -гидроксилаза, что, в свою очередь, приводит к снижению уровня активного метаболита кальцитриола в сыворотке крови.37, 38, 39 Специфические клинические проявления включают типичные признаки рахита, такие как нарушение роста, гипотония, рахитические четки, genu valgum и повышенная предрасположенность к переломам, несмотря на то, что пациент получает достаточное количество витамина D37. показывают низкий уровень кальция, низкий уровень фосфата, повышенный уровень ПТГ и высокий уровень щелочной фосфатазы, но в отличие от пищевого рахита у них будет нормальный или высокий уровень 25-гидроксивитамина и низкий уровень кальцитриола.37 , 38

Как и ожидалось, эти дети не будут реагируют на высокие дозы холекальциферола, но реагируют на физиологические дозы кальцитриола или 1α-гидроксивитамина D (1-2 мкг в день).Следует поддерживать адекватное потребление кальция с пищей (30–75 мг / кг в день элементарного кальция). 33 Обычно радиологическое заживление происходит в течение 6–8 недель терапии. Эти дети должны находиться под наблюдением на предмет потенциальных побочных эффектов гиперкальциемии, гиперкальциурии и нефрокальциноза, вторичных по отношению к терапии кальцитриолом. .

Витамин D-зависимый рахит 2 типа

Также встречающийся в младенчестве, VDDR-тип 2 (VDDR II) или наследственный витамин D-резистентный рахит, является редким аутосомно-рецессивным заболеванием, вызываемым дефектом кальцитриолового рецептора витамина D.38 Дефект вызывает невосприимчивость организма к кальцитриолу. 38 Дети с VDDR II выявляются в раннем возрасте и могут иметь гипокальциемию, рахит, задержку роста, судороги, гипоплазию эмали и кариес зубов. Облысение также возникает в двух третях случаев из-за недостаточной активности рецепторов витамина D в кератиноцитах и ​​является маркером тяжести заболевания.33 , 40 Лабораторные тесты показывают высокий уровень кальцитриола, гипокальциемию, гипофосфатемию, высокие уровни сыворотки щелочная фосфатаза и ПТГ ().37 , 41 Низкий уровень 1,25 дигидроксивитамина D отличает VDDR II от VDDR I, среди которых уровни обычно высоки.

Поскольку VDDR II является наследственным заболеванием, устойчивым к 1,25-дигидроксивитамину D, полностью доказанного лечения не существует.38 , 42 Несмотря на его сложность, наиболее вероятным способом является насыщение нормальных рецепторов мега-дозами кальцитриола. и кальций. Без лечения заболевание также приводит к серьезной деформации скелета, респираторным инфекциям и, скорее всего, к смерти к 8 годам.37 Терапия состоит из высоких доз кальцитриола, начиная с низкой дозы (0,05 мкг / кг в день), которая может быть увеличена до 0,2 мкг / кг в день вместе с добавлением кальция и фосфата. Некоторым пациентам также могут потребоваться высокие дозы в / в. кальциевый настой в течение многих месяцев.37 , 41

Гипофосфатемический рахит

Основным недостатком этих форм рахита является повышенная потеря фосфата с мочой. Наследственные причины возникают из-за генетических мутаций, включающих фосфат-регулирующую нейтральную эндопептидазу (PHEX), кислый фосфопротеин 1 дентина (DMP1) или FGF-23, что приводит к X-сцепленному доминантному, аутосомно-рецессивному (ARHR) или аутосомно-доминантному гипофосфатемическому рахиту, соответственно.45

Гипофосфатемический рахит не следует путать с гипофосфатезией, которая представляет собой редкую врожденную ошибку метаболизма, вызванную дисфункцией тканевого неспецифического фермента щелочной фосфатазы. 46 Симптомы гипофосфатезии в детском возрасте проявляются в возрасте от 6 месяцев до 18 лет и могут проявляться в виде рахита. , снижение подвижности, переломы и плохой рост.46 Он характеризуется низким уровнем щелочной фосфатазы, что парадоксально, поскольку другие формы рахита связаны с высоким уровнем щелочной фосфатазы.46

Х-связанный доминантный гипофосфатемический рахит

Это наиболее распространенная генетическая форма гипофосфатемии с частотой 1: 20 000.47 Заболевание возникает в результате мутаций гена, регулирующего фосфат на Х-хромосоме (ген PHEX), который нарушает инактивация FGF-23 по плохо изученному механизму.48 Повышенный уровень FGF-23 приводит к почечной недостаточности фосфора на уровне проксимальных канальцев, что приводит к гипофосфатемии.49 , 50 Повышенный уровень FGF-23 также приводит к низкому уровню кальцитриола. уровни.В отличие от дефицита витамина D, краниотабы и рахитические четки встречаются нечасто. Одно из первых клинических проявлений — это лобная выпуклость, которая может появиться уже в 6-месячном возрасте. Когда ребенок начинает ходить, становятся очевидными прогрессирующие деформации конечностей, что приводит к непропорциональному низкому росту и более коротким конечностям. Более поражаются нижние конечности, что приводит к coxa vara, genu valgum или genu varum. Стоматологические аномалии являются обычным явлением и часто могут быть причиной жалоб.51 Эти аномалии включают абсцесс некариных зубов, дефекты эмали и увеличенные камеры пульпы.Недостаточная минерализация дентина приводит к трещинам, которые позволяют проникать системным бактериям, что приводит к зубному абсцессу и серьезным инфекциям, таким как лицевой целлюлит из очага зубов у некоторых пациентов52. закрытие черепных швов (краниосиностоз) и порок развития Киари 1 типа.53 Ретроспективное исследование компьютерной томографии головы и черепа с участием 44 детей с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом выявило частоту краниосиностоза (полного или частичного сращения сагиттальных швов). 59% и 25% детей показали выпячивание миндалин мозжечка (мальформация Киари 1 типа).53 Кроме того, краниосиностоз был связан с зубными абсцессами в анамнезе53. Неврологические симптомы наблюдались только у 2 детей, и 9% (4 из 44) детей перенесли нейрохирургию53.

Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит

Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит имеет различный возраст начала и неполную пенетрантность. Дефектом является активирующая мутация в FGF-23, приводящая к фосфатурии. 54 Кроме того, исследования показали, что дефицит железа увеличивает экспрессию гена FGF-23.55 Повышенные уровни FGF-23 и гипофосфатемия наблюдались при дефиците железа у людей и мышей с аутосомно-доминантной мутацией гипофосфатемического рахита. 55 Основываясь на возрасте презентации, существует 2 подгруппы. Один проявляется в детстве и имитирует Х-сцепленный доминантный гипофосфатемический рахит. Другая подгруппа проявляется в подростковом или взрослом возрасте с болью в костях, слабостью и псевдопереломами, но без деформации.

Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит

ARHR типа 1 возникает из-за мутаций потери функции DMP 1, неколлагенового белка костного матрикса, экспрессируемого в остеобластах и ​​остеоцитах.45 , 56 DMP1 играет роль в пролиферации остеоцитов и в подавлении FGF-23 и, следовательно, потеря его функции увеличивает активность FGF-23, что объясняет потерю фосфата почками и гипофосфатемию. Другая форма ARHR (ARHR 2) была недавно описана. Это происходит из-за мутаций потери функции эктонуклеотидпирофосфатазы / фосфодиэстеразы 1, фермента, вырабатывающего пирофосфат из АТФ, а пирофосфат является ингибитором минерализации.57 Мутации потери функции в этом белке могут привести к генерализованной кальцификации артерий в младенчестве.Клинические проявления и биохимические данные у пациентов с ARHR аналогичны таковым с Х-сцепленным доминантным гипофосфатемическим рахитом.

Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией

Этот конкретный вариант наследственного гипофосфатемического рахита является результатом генетического дефекта, при котором происходит потеря функции мутации в гене SLC34A3 , который кодирует натрий-фосфатный котранспортер (NaPi-2). в поддержании гомеостаза фосфатов.58, 59, 60 Боль в костях, мышечная слабость и псевдопереломы являются частыми жалобами, но о зубных аномалиях обычно не сообщают. В отличие от других вариантов наследственного гипофосфатемического рахита, уровень FGF-23 в норме, а уровни 1,25-дигидроксивитамина D повышены из-за низкого уровня фосфора. У этих пациентов также наблюдается гиперкальциурия, которая предрасполагает их к нефролитиазу50.

Вторичный или идиопатический гипофосфатемический рахит

Недавно был описан идиопатический гипофосфатемический рахит у детей, которых кормили продуктами на основе элементарных смесей на основе аминокислот, особенно неоката.61 Ретроспективное исследование 51 ребенка, у которых были диагностированы переломы или рахит, обнаружило необъяснимую гипофосфатемию.61 Большинство детей страдали сложными заболеваниями, и общий вывод заключался в том, что их кормили исключительно продуктами смеси Neocate.61 Повышенная щелочность Активность фосфатазы была отмечена наряду с сохраненной функцией почечного фосфат-консерванта.61 Несмотря на достаточный элементный состав формулы, биохимические исследования указали на диетический дефицит или серьезную мальабсорбцию фосфата.61 Более того, улучшение биохимии с возможным улучшением скелетных аномалий наблюдалось после перехода на другую элементную формулу, что указывает на снижение биодоступности смеси фосфора в некоторых клинических условиях61. важно, и при наличии гипофосфатемии рекомендуется незамедлительное добавление фосфатов или переход на альтернативную смесь.61 Другой менее распространенной причиной вторичной гипофосфатемии является чрезмерное употребление фосфатсвязывающих агентов, таких как злоупотребление антацидами, что приводит к снижению всасывания фосфата в кишечнике.61 Кроме того, повышенный pH желудочного сока из-за агентов, модифицирующих кислоту желудочного сока, таких как ингибиторы протонной помпы, влияет на растворимость кальция и фосфата, что приводит к снижению всасывания в кишечнике. 61 Однако коррекция уровня фосфата может выполняться без изменения агентов, модифицирующих кислоту. 61

Лечение гипофосфатемического рахита

дает алгоритмический подход к ребенку с рахитом. Согласно европейским руководящим принципам по диагностике и лечению, основанным на фактических данных, диагностика Х-сцепленного гипофосфатемического рахита основана на клинических признаках рахита и / или остеомаляции наряду с гипофосфатемией и потерей фосфатов почками без дефицита витамина D или кальция.62 Диагноз Х-связанного гипофофатемического рахита должен быть подтвержден, где это возможно, генетическим тестированием или измерением уровней FGF-23 перед началом лечения 62. Добавки фосфата (элементарный фосфор в 3-5 дозах от 20 до 60 мг / кг в день) остается краеугольный камень менеджмента. Большинству из них также помогает добавка кальцитриола (20–30 нг / кг в день) или альфакальцидола от 30 до 50 нг / кг в день, поскольку FGF-23 подавляет образование 1,25 дигидроксихолекальциферола.7 , 48 , 62 , 63 При добавлении кальцитриола необходимо тщательно контролировать содержание кальция в моче, чтобы избежать нефрокальциноза.62 Следует отметить, что ведение пациентов с наследственным гипофосфатемическим рахитом с гиперкальциурией отличается, поскольку первое не требует кальцитриола, который может усугубить гиперкальциурию и повысить предрасположенность к нефрокальциурии. Добавки с фосфатом составляют основу его лечения.64 , 65 В дополнение к предыдущей стандартной терапии, оценка и лечение дефицита железа важны у детей с аутосомно-доминантным гипофосфатемическим рахитом, поскольку дефицит железа вызывает повышенную экспрессию FGF-23 ген.55 В проспективном открытом клиническом исследовании с участием 6 взрослых с аутосомно-доминантным гипофосфатемическим рахитом с дефицитом железа пероральные добавки железа нормализовали уровни FGF-23 и сывороточного фосфора. добавки были прекращены.55 При лечении Х-связанной гипофосфатемии вторичный гиперпаратиреоз является результатом постоянной стимуляции клеток паращитовидной железы FGF-23 и добавками фосфата, а также подавления 1,25-дигидроксивитамина D FGF-23 у детей. не справляется с активным витамином D.62 Этот вторичный гиперпаратиреоз приводит к усилению фосфатурии и резорбции костной ткани.62 Напротив, чрезмерное лечение витамином D и / или недостаточное потребление фосфатов подавляют уровни ПТГ и приводят к снижению метаболизма костной ткани, что ставит под угрозу процесс заживления рахита и роста.62 Это требует корректировки. методов лечения и мониторинга уровней ПТГ в пределах нормы (10–65 пг / мл) .62 Европейские руководящие принципы, основанные на фактических данных, рекомендуют лечение устойчивым вторичным гиперпаратиреозом с помощью кальцимиметических средств, таких как цинакальцет, при более высоких дозах активного витамина D и / или или более низкая доза перорального фосфата не может нормализовать уровень ПТГ.62 Однако следует проявлять особую осторожность при использовании цинакальцета из-за серьезных побочных эффектов, таких как гипокальциемия и удлинение интервала QT.62 Кроме того, рекомендации рекомендуют паратиреоидэктомию при стойком гиперкальциемическом гиперпаратиреозе, несмотря на оптимизированное лечение активным витамином D и цинакальцетом.62 Кроме того, мультидисциплинарный подход рекомендуется проводить под руководством специалиста по метаболическим заболеваниям костей, учитывая мультисистемный характер заболевания.62

Алгоритмический подход к ребенку с рахитом.ХБП — хроническая болезнь почек; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; N — нормальный; ПТГ, паратироидный гормон; ТМП — пороговая концентрация фосфата в почках; TmPO4, реабсорбция фосфата в канальцах почек; VDDR, витамин D-зависимый рахит 1 типа.

Важным недавним достижением является введение буросумаба (KRN23), человеческого моноклонального антитела против FGF-23, которое, как было показано, эффективно у детей с Х-связанной гипофосфатемией66. В исследовании фазы 3 с участием 61 ребенка с Х-связанной гипофосфатемией из 16 клинических центров сравнивали эффективность и безопасность буросумаба с традиционным лечением пероральными добавками фосфата и активного витамина D.67 Это исследование показало, что группа буросумаба показала значительное улучшение тяжести рахита, роста и биохимии сыворотки по сравнению с группой традиционной терапии.67 В другом открытом исследовании фазы 2 52 ребенка с Х-связанной гипофосфатемией были рандомизированы в группу. Соотношение 1: 1 для подкожного введения буросумаба каждые 2 недели или каждые 4 недели, а доза была скорректирована для достижения низкого нормального уровня фосфора в сыворотке.66 Лечение буросумабом каждые 2 недели обеспечивало более устойчивое повышение уровня фосфора и заживление. рахита по сравнению с режимом каждые 4 недели.Авторы пришли к выводу, что буросумаб эффективен в улучшении реабсорбции фосфата в почечных канальцах, уровней фосфора в сыворотке, линейного роста и физических функций, а также в уменьшении боли и тяжести рахита у детей с Х-сцепленной гипофосфатемией.66 Терапия буросумабом является дорогостоящей, а ее эффективность снижается. Ожидаются данные о рентабельности и долгосрочных результатах.62 Наиболее частыми побочными эффектами терапии буросумабом являются боль в конечностях, головные боли и реакции в месте инъекции.62 Он был недавно одобрен U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов по назначению для пациентов в возрасте 1 года и старше в 2018 году.68 Кроме того, Европейское агентство по лекарственным средствам предоставило условное разрешение на продажу буросумаба в феврале 2018 года.62 Европейские руководящие принципы, основанные на фактических данных, рекомендуют начинать терапию буросумабом с дозы 0,4 мг / кг подкожно каждые 2 недели детям с Х-сцепленной гипофосфатемией в возрасте от 1 года и старше с растущим скелетом и явным заболеванием костей на рентгенограммах, рефрактерностью, осложнениями или несоблюдением стандартного лечения.62 Рекомендуемая дозировка буросумаба должна корректироваться не чаще, чем каждые 4 недели, с шагом от 0,4 мг / кг до максимум 2 мг / кг, чтобы поддерживать уровни фосфата в сыворотке натощак в пределах нижнего предела нормального предела для этого возраста. .62

Синдром Фанкони

Синдром Фанкони, при котором лежащая в основе проксимальная тубулопатия приводит к глюкозурии, гипокалиемии, проксимальному почечному тубулярному ацидозу, гиперурикозурии и генерализованной аминоацидурии, также может наблюдаться значительная потеря фосфата с мочой, приводящая к гипофосфатемическому рахиту.Это может быть первичным или вторичным по отношению к таким состояниям, как цистиноз, синдром Лоу, синдром Фанкони-Бикеля или лекарственные препараты. Лечение включает любую специфическую терапию основного заболевания, если оно выявлено, наряду с добавлением фосфатов и коррекцией ацидоза.69

Дополнительная таблица S1 описывает различные модели животных, включая подробные описания различных типов рахита.56 , 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77

Рахит: не болезнь прошлого

1.Добавки для детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании. Витаминные добавки. В кн .: Шелов С.П., под ред. Уход за младенцем и маленьким ребенком: от рождения до 5 лет. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Bantam Books, 1991: 104–5 ….

2. Уортон Б. Отлучение от груди: патофизиология, практика и политика. В: Уокер WA, Уоткинс JB, ред. Питание в педиатрии: фундаментальная наука и клиническое применение. 2-е изд. Гамильтон, Онтарио: B.C. Декер, 1997: 433.

3. DeLucia MC, Митник ME, Плотник К.О. Пищевой рахит при нормальной циркуляции 25-гидроксивитамина D: призыв к пересмотру роли потребления кальция с пищей у младенцев в Северной Америке. J Clin Endocrinol Metab . 2003. 88: 3539–45.

4. Пэн Л.Ф., Serwint JR. Сравнение детей, находящихся на грудном вскармливании, с пищевым рахитом, которые проявляются в течение и после первого года жизни. Педиатр клиники . 2003; 42: 711–7.

5. Бисер-Рорбо А, Хэдли-Миллер Н. Дефицит витамина D у детей ясельного возраста, находящихся на грудном вскармливании. J Педиатр Ортоп . 2001; 21: 508–11.

6. Карвалью Н.Ф., Кенни Р.Д., Кэррингтон PH, Зал DE.Серьезный дефицит питательных веществ у детей ясельного возраста из-за заменителей здорового молока. Педиатрия . 2001; 107: E46.

7. Томашек К.М., Несби С, Scanlon KS, Когсвелл, Мэн, Пауэлл К.Э., Парашар УД, и другие. Пищевой рахит в Грузии. Педиатрия . 2001; 107: E45.

8. Крейтер С.Р., Шварц Р.П., Киркман HN младший, Чарльтон, Пенсильвания, Каликоглу А.С., Давенпорт ML.Пищевой рахит у афроамериканцев, вскармливаемых грудью. J Педиатр . 2000; 137: 153–7.

9. Фицпатрик С., Шеард Н.Ф., Кларк Н.Г., Риттер М.Л. Витамин D-дефицитный рахит: многофакторное заболевание. Nutr Ред. . 2000. 58: 218–22.

10. Шах М, Салхаб Н, Паттерсон Д., Сейкалы МГ. Детский рахит по-прежнему поражает детей на севере Техаса. Текс Мед . 2000; 96: 64–8.

11. Weisberg P, Scanlon KS, Ли Р, Cogswell ME. Пищевой рахит среди детей в Соединенных Штатах: обзор случаев, зарегистрированных в период с 1986 по 2003 год. Am J Clin Nutr . 2004; 80 (6 доп.): 1697С – 705С.

12. Gartner LM, Грир FR, для Секции по грудному вскармливанию и Комитета по питанию. Американская академия педиатрии. Профилактика рахита и дефицита витамина D: новые рекомендации по потреблению витамина D. Педиатрия . 2003. 111 (4 ч. 1): 908–10.

13. Абдулла М.А., Салхи Х.С., Бакры Л.А., Окамото Э, Абомельха А.М., Стивенс Б, и другие. Подростковый рахит в Саудовской Аравии: богатая и солнечная страна. J Pediatr Endocrinol Metab . 2002; 15: 1017–25.

14. Толо В.Т., Вуд БП. Торсионно-угловые состояния в нижней конечности. В: Толо В.Т., Вуд Б.П., ред. Детская ортопедия в первичной медико-санитарной помощи.Балтимор, Мэриленд: Уильямс и Уилкинс, 1993: 258–60.

15. Чанг В.Т., Ниу DM, Lin CY. Клинические аспекты Х-сцепленного гипофосфатемического рахита. Acta Paediatr, Тайвань . 2002; 43: 26–34.

16. Сейкалы МГ, Баум М. Тиазидные диуретики останавливают прогрессирование нефрокальциноза у детей с Х-сцепленной гипофосфатемией. Педиатрия . 2001; 108: E6.

17. Брам Л.А., Белый КЕ, Econs MJ.Нарушения почечной фосфатной недостаточности: клиника и патогенез. Семин Нефрол . 2004; 24: 39–47.

18. Аль-Хенаизан С, Витале П. Витамин D-зависимый рахит II типа с алопецией: два сообщения о случаях и обзор литературы. Int J Dermatol . 2003; 42: 682–5.

19. McWhorter AG, Seale NS. Распространенность дентального абсцесса в популяции детей с витамин D-резистентным рахитом. Педиатр Дент .1991; 13: 91–6.

20. Chaussain-Miller C, Синдинг C, Воликов М, Lasfargues JJ, Годо G, Гарабедян М. Стоматологические аномалии у пациентов с семейным гипофосфатемическим витамин D-резистентным рахитом: профилактика ранним лечением 1-гидроксивитамином D. J Pediatr . 2003. 142: 324–31.

21. Раджакумар К. Витамин D, рыбий жир, солнечный свет и рахит: историческая перспектива. Педиатрия .2003; 112: E132–5.

22. Сканлон К.С., изд. Заседание группы экспертов по витамину D: 11–12 октября 2001 г., Атланта, штат Джорджия. Заключительный отчет. По состоянию на 20 апреля 2006 г., по адресу: http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/nutrition/pdf/Vitamin_D_Expert_Panel_Meeting.pdf.

23. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Серьезное недоедание среди детей младшего возраста — Грузия, январь 1997 г. — июнь 1999 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2001; 50: 224–7.

24. Марковиц Р.И., Закай Э.Прагматический подход к рентгенологической диагностике педиатрических синдромов и дисплазий скелета. Radiol Clin North Am . 2001; 39: 791–802.

25. Дрезнер MK. Рахит и остеомаляция. В: Goldman L, Ausiello DA, eds. Сесил Учебник медицины. 22-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс, 2004: 1545.

26. Брингхерст FR, Demay MD, Knonenberg HM. Гормоны и нарушения минерального обмена. В: Ларсен П.Р., Кроненберг Х.М., Мелмед С., Полонский К.С., ред. Учебник эндокринологии Уильямса.10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс, 2003: 1346.

27. Робинзон РФ, г. Casavant MJ, Нахата МС, Mahan JD. Метаболическая болезнь костей после хронического введения антацидов младенцу. Энн Фармакотер . 2004; 38: 265–8.

28. Specker BL, Валанис Б, Герцберг V, Эдвардс Н, Цанг RC. Воздействие солнечного света и концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании. J Педиатр .1985; 107: 372–6.

29. Грир FR. Дефицит витамина D — это больше, чем рахит. J Педиатр . 2003. 143: 422–3.

30. ДеРуссо П.А., Спевак М.Р., Schwarz KB. Переломы атрезии желчных путей ошибочно принимают за жестокое обращение с детьми. Педиатрия . 2003. 112 (1 п.1): 185–8.

31. Calmar EA, Винчи Р.Дж. Анатомия и физиология перелома и заживления костей. Clin Ped Emerg Med . 2002; 3: 85–93.

32. Хатиб Р, Алсаек Y, Чакан Н, Kamat DM. Пищевой рахит. Отчет о болезни и обзор. Педиатр-консультант . 2005; 4: 33–9.

33. Консенсусная конференция национальных институтов здравоохранения. Оптимальное потребление кальция. Группа разработки консенсуса NIH по оптимальному потреблению кальция. JAMA . 1994; 272: 1942–8.

34. Пал BR, Шоу, штат Нью-Джерси. Возрождение рахита в Соединенном Королевстве: улучшение дородового наблюдения у азиатов [Опубликованный ответ опубликован в J Pediatr 2001; 139: 338]. J Педиатр . 2001; 139: 337–8.

35. Цесур Ю., Caksen H, Гундем А, Кирими Э, Одабас Д. Сравнение лечения низкими и высокими дозами витамина D при рахите, вызванном недостаточностью витамина D. J Pediatr Endocrinol Metab . 2003. 16: 1105–9.

36. Кутлук Г, Четинкая Ф, Басак М. Сравнение перорального приема кальция, высоких доз витамина D и их комбинации при лечении пищевого рахита у детей. Дж. Троп Педиатр . 2002; 48: 351–3.

37. Шах Б.Р., Финберг Л. Однодневная терапия рахита с недостаточностью витамина D: предпочтительный метод. J Педиатр . 1994; 125: 487–90.

38. Любани М.М., аш-Шаб Т.С., аль-Салех QA, Шарда, округ Колумбия, Quattawi SA, Ахмед С.А., и другие. Витамин-D-дефицитный рахит в Кувейте: распространенность болезни, которую можно предотвратить. Энн Троп Педиатр .1989; 9: 134–9.

39. Вонг Г.В., Люн СС, Закон WY, Чунг Н.К., Oppenheimer SJ. Пероральное лечение кальцием при витамин D-зависимом рахите II типа. J Детский педиатр . 1994; 30: 444–6.

40. Макити О, Дориа А, Kooh SW, Коул РГ, Данеман А, Сочетт Э. Раннее лечение улучшает рост, биохимические и рентгенологические результаты при Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите. J Clin Endocrinol Metab .2003. 88: 3591–7.

Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор современных знаний и рекомендации | Педиатрия

В редакцию:

Мы с большим интересом прочитали обзорную статью Misra et al. В «Педиатрии». (1) о ведении и лечении дефицита витамина D. Авторы сообщают, что симптоматическую гипокальциемию с тетанией или судорогами следует лечить внутривенно. 10% глюконат кальция в сочетании, при необходимости, с кальцитриолом до нормализации уровня кальция в сыворотке.

Недавно в нашу больницу поступил 10-месячный мальчик с генерализованным приступом (продолжительностью около 3 минут) с нормальной температурой. Клиническое обследование показало большой передний родничок, выступ на лбу без дисморфических особенностей, краниотабы и гипотонии. Лабораторные результаты выявили тяжелую гипокальциемию (4,3 мг / дл), гипофосфатемию (3,1 мг / дл), повышение щелочной фосфатазы (2031 Ед / л; нормальные значения 80-645 Ед / л), паратироидный гормон (189 пг / мл, нормальные значения 10). -65 пг / мл) и 1,25-дигидроксивитамин D (181.8 пг / мл; нормальные значения 20-80 пг / мл) и сниженные уровни 25-гидроксивитамина D (12,8 нг / мл; «желательные уровни»> 20 нг / мл) (2). Ребенок иммигрировал в Италию из Северной Африки и находился на исключительно грудном вскармливании без добавления витамина D. Рентгенограммы запястья и колена подтвердили витамин D рахит. Администрация i.v. 10% глюконат кальция (при поступлении 1440 мг; 24 часа 1250 мг; 48 часов 960 мг; выражается как элементарный кальций в день) с последующим пероральным приемом кальция в виде карбоната (48 часов, 500 мг; 72 часа, 1000 мг; выражается как элементарный кальций на день), связанный с лечением холекальциферолом (5000 МЕ в день, начиная с 24 часов), быстро восстановил нормокальциемию (24 часа, 6.8 мг / дл; 48ч, 7,6 мг / дл; 72 ч, 8,6 мг / дл). После девяти дней лечения уровни паратиреоидного гормона и 25-гидроксивитамина D нормализуются (31,4 пг / мл и 50,7 нг / мл соответственно).

По нашему мнению, метаболиты витамина D, такие как кальцитриол, следует использовать при наличии дефекта метаболизма витамина D или гипопаратиреоидном состоянии; их использование при рахите, вызванном недостаточностью витамина D, может быть врачебной ошибкой (3, 4). Наши данные ясно показали эффективность холекальциферола в восстановлении нормокальциемии и нормальном статусе витамина D.Фактически, как также предположил Холик (4), кальцитриол усиливает активность 25-гидроксивитамин D-24-гидроксилазы (CYP24R) с усилением разложения как 25-гидроксивитамина D, так и 1,25-дигидроксивитамина D.

Таким образом, лечение холекальциферолом является эффективным и рентабельным для нормализации гипокальциемии, вызванной дефицитом витамина D, и нет четких показаний к применению кальцитриола при этой форме рахита.

Джампьеро Игли Барончелли, доктор медицины, отделение педиатрии, С.Университетская больница Кьяра, Via Roma, 67 56126 Пиза, Италия [email protected]

Сильвано Бертеллони, доктор медицины, отделение педиатрии, университетская больница Сан-Кьяра, Via Roma, 67 56126 Пиза, Италия

Франческо Виеруччи, доктор медицины, отделение педиатрии, университетская больница Сан-Кьяра, Via Roma, 67 56126 Пиза, Италия

Список литературы

1. Мисра М., Пакод Д., Петрик А., Коллетт-Сольберг П. Ф., Каппи М.; Комитет по лекарствам и терапии Детского эндокринного общества им. Лоусона Уилкинса.Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор современных знаний и рекомендаций. Педиатрия. 2008; 122 (2): 398-417

2. Вагнер CL, Грир FR; Секция грудного вскармливания Американской академии педиатрии; Комитет по питанию Американской академии педиатрии. Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков. Педиатрия. 2008; 122 (5): 1142-1152.

3.Уортон Б., епископ Н. Рикетс. Ланцет. 2003; 362 (9393): 1389-1400

4.Holick MF. Дефицит витамина D. N Engl J Med. 2007; 357 (3): 266-281

Конфликт интересов:

Не задекларировано

Нутритивный рахит среди детей, госпитализированных с тяжелой пневмонией в больницу Мулаго, Уганда: перекрестное исследование | BMC Pediatrics

Дизайн и условия исследования

Это было перекрестное исследование 221 ребенка, поступившего с тяжелой пневмонией в отделение неотложной неотложной помощи больницы Мулаго, Кампала в период с февраля по июнь 2012 года.Больница Мулаго — это национальная специализированная и учебная больница Университета Макерере в Уганде. Ежедневно в больницу поступает 8–10 детей с тяжелой пневмонией. Больница Мулаго расположена в Кампале, в центральном районе Уганды, большинство пациентов, попадающих в больницу, приезжают из пригородов Кампалы и ее окрестностей. Он находится на 0 ° северной широты на высоте 3865 футов над уровнем моря. В Уганде большую часть года солнечно со средней годовой температурой около 26 градусов по Цельсию. Сезон дождей с марта по май и с октября по ноябрь.Исследование проводилось в начале сезона дождей с февраля по июнь 2012 года.

Больница Мулаго окружена 5 большими трущобами / неформальными поселениями с неформальным жилищем, характеризующимися перенаселенностью и ограниченным пространством дворов для безопасных игр детей. Большинство детей, попадающих в отделение неотложной помощи больницы Мулаго, происходят из этих населенных пунктов.

Типичная одежда угандийских детей в сезон дождей — это чрезмерная одежда со свитерами и головными уборами, особенно для детей в возрасте до 6 месяцев из-за культурных убеждений.Однако по мере того, как дети становятся старше 1 года, покрытие становится все меньше; в Кампале нет головных уборов, но одежда не слишком обнажает кожу рук и ног, хотя в разных регионах страны это может быть разным.

Участники исследования

Участниками были дети в возрасте от 2 до 60 месяцев, поступившие с тяжелой пневмонией (критерии ВОЗ) в течение периода исследования, родители которых дали письменное информированное согласие. Мы исключили всех детей с хронической почечной недостаточностью, проблемами с печенью, церебральным параличом, хроническими желудочно-кишечными проблемами и ВИЧ-инфицированных детей.Также были исключены дети, принимающие противосудорожные препараты, и дети с семейным или витаминно-зависимым / резистентным рахитом. Разрешение на проведение этого исследования было получено от Школы медицинских исследований и Комитета по этике Колледжа медицинских наук Университета Макерере.

Порядок проведения исследования

Исследовательская группа работала все дни недели с понедельника по пятницу с 8:00 до 17:00 из-за доступности лабораторных услуг. Все дети, поступавшие в отделение неотложной помощи с затрудненным дыханием, были проверены на соответствие критериям ассистента-исследователя.Все подходящие дети, которые были нестабильны по прибытии, были сначала стабилизированы перед включением в исследование. Приемлемые дети были набраны последовательно, пока не был достигнут требуемый размер выборки. Всем подходящим детям была проведена подробная клиническая оценка, включая анамнез и клиническое обследование. Тяжелая пневмония диагностирована клинически в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения [11]. Согласно протоколу ВОЗ, дети с кашлем, респираторной недостаточностью в анамнезе и при обследовании с тахипноэ i.е. частота дыхания> 50 / мин в течение 2–12 месяцев,> 40 / мин в течение 12–5 лет и втягивание грудной клетки, с лихорадкой или без (температура> 37,5 ° C) или крепитацией, принимались за тяжелую пневмонию.

Клинический анамнез включал социально-демографические данные как участника, так и матери, историю пребывания на солнце, привычки в верхней одежде в соответствии с режимом кормления матери / опекуна, диетический анамнез, размер семьи, положение ребенка в семье и ежемесячный доход. Другой взятый анамнез включал прошлый медицинский анамнез, анамнез роста и развития.Хорошее пребывание на солнце определялось как минимум 15–30 минут ежедневного пребывания на полуденном солнце с 12.00 до 16.00.

Медицинский осмотр включал общий осмотр и, таким образом, признаки рахита; выпуклость черепа, краниотабы, расширенные запястья, искривленные ноги или колени, бороздка Харрисона, деформации позвоночника и выступы на ребрах. Были проведены антропометрические измерения, включая вес в килограммах и длину в сантиметрах с использованием инфантометра и ростометра для детей в возрасте 2 лет и младше и старше 2 лет соответственно.

Лабораторные и радиологические исследования

Пять миллилитров крови были взяты на содержание кальция, фосфора, щелочной фосфатазы и сывороточного альбумина в сыворотке крови. Биохимические тесты были измерены с использованием анализатора Bayer Corporation Device® и ADIVA® в лаборатории Mulago Hospital.

Уровень кальция 8-10 мг / дл (2–2,5 ммоль) считался нормальным, уровень фосфора: нормальный диапазон младенцев; 4,5–8,3 мг / дл (1,45–2,68 ммоль), детский возраст; 3,7–5,6 мг / дл (1,19–1,8 ммоль), уровни щелочной фосфатазы> 400 МЕ / дл считались повышенным уровнем.Анализы 25-гидроксивитамина D3 (25 (OH) D3) не проводились из-за финансовых ограничений.

Всем детям с клиническими признаками и / или биохимическими особенностями рахита (повышенная щелочная фосфатаза) была сделана рентгенограмма переднего отдела запястья для выявления радиологических признаков рахита. На рисунке 1 показан профиль исследования. Радиологические изменения рахита, включая истирание, расширение и купирование метафиза, считались рахитом. Рентгенограммы запястий пациентов были сделаны старшим радиологом.Пищевой рахит в этом исследовании определялся как наличие любых радиологических изменений рахита на рентгеновском снимке запястья.

Рис. 1

Отображение профиля исследования по включению участников

Все дети, у которых выявлен рахит, были помещены на терапию Stoss. Была дана доза 150 000 МЕ для детей младше 12 месяцев и 300 000 МЕ витамина D для детей старше 12 месяцев. Детям с низким содержанием кальция вводили пероральный кальций.

Анализ данных

Исследование проводилось на уровне 80%, с абсолютной ошибкой между расчетным и истинным значением 5%, с доверительным интервалом 95%.Мы сделали предположение, что распространенность рахита составит 17%, как сообщает Alan Smyth et al. в исследовании по выявлению радиологического рахита у детей с тяжелой пневмонией в Замбии [7]. Размер выборки составил 217 детей.

Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета Stata 10. Распространенность рахита рассчитывалась как доля детей с рахитом среди всех участников исследования. Для определения факторов, связанных с рахитом, категориальные переменные сравнивались между двумя группами с использованием критерия хи-квадрат, средние значения непрерывных переменных сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента.Была проведена многомерная логистическая регрессия; все переменные, у которых было обнаружено значение P ≤0,2 при двумерном анализе, были введены в модель. Показатели «рост-возраст» и «масса-рост» Z были рассчитаны на основе веса и роста с использованием стандартных диаграмм Центра по контролю заболеваний (CDC). Значение P менее 0,05 считалось значимым.

Результаты

Характеристики участников

В таблице 1 представлены характеристики участников.Средний возраст участников составлял 10 месяцев (от 2 до 60), 84% участников были в возрасте до 24 месяцев, большинство из которых составляли мужчины (57,9%). В целом 99% родились в срок с благоприятным весом при рождении 2,5–3,5 кг (67%). Воздействие солнца в этой популяции было хорошим, 80% участников сообщили, что они были хорошо на солнце. Исключительное грудное вскармливание в течение как минимум шести месяцев было зарегистрировано у 34,9% участников; 24,9% и 10% сообщили о 6 и более чем 6 месяцах исключительно грудного вскармливания соответственно.Лишь 12% матерей были вегетарианцами.

Таблица 1 Социально-демографические характеристики участников исследования

Распространенность рахита

Двадцать один из ста тридцати детей, прошедших рентгенологическое исследование, имел рентгенологические признаки рахита. Таким образом, распространенность радиологического рахита среди детей с тяжелой пневмонией составляет 16%. Распространенность пищевого рахита среди обследованных детей составляет 9,5%.

Однако 14,5% участников этого исследования имели повышенный уровень щелочной фосфатазы.Только 10 из 22 детей с низким содержанием кальция и 10 из 35 детей с низким содержанием фосфора имели повышенную ЩФ.

Факторы, связанные с рахитом при тяжелой пневмонии

В таблице 2 показаны факторы, связанные с рахитом у детей с тяжелой пневмонией при двумерном анализе. Плохое пребывание на солнце, низкий уровень фосфора в сыворотке, низкий уровень кальция в сыворотке и высокая щелочная фосфатаза были связаны с рахитом при двумерном анализе. Однако при многомерном анализе только высокая щелочная фосфатаза была независимо связана с рахитом ( p -значение <0.001), как показано в таблице 3. Ни одна из клинических особенностей не была независимо связана с рахитом у детей с тяжелой пневмонией.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *