Синдром возбуждения у новорожденных: Cиндром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, диагностика и лечение в Москве

Содержание

Синдром гипервозбудимости у детей — симптомы и лечение

Статья подготовлена при участии детского невролога Людмилы Валерьевны Филипповой

Детская гипервозбудимость — это общее название целого ряда состояний, которые характеризуются излишней двигательной активностью, беспокойством, эмоциональной неустойчивостью, проблемами со сном, и повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью.

Данный синдром не может проявиться на пустом месте без провоцирующих факторов. Сюда можно отнести: инфекционные заболевания матери в период беременности, либо же инфекции, перенесённые ребёнком в первые недели жизни, различные родовые травмы, роды с осложнениями, гипоксия плода, токсикоз и нервное напряжение матери при беременности.

Какова картина течения данного расстройства? У ребёнка наблюдаются вспышки гнева, истерики, возникающие на ровном месте, быстрая смена настроения. Дети склонны к хулиганскому поведению. Им сложно сфокусировать своё внимание на чём-то одном длительное время. Младенцы при гипервозбудимости очень плохо спят, могут подолгу кричать, плач их монотонный.

Несмотря на то, что признаки гипервозбудимости проявляются довольно быстро, в раннем возрасте, родители часто не обращают на них внимание.

А настораживать должны следующие симптомы: когда малыш просыпается от каждого шума и с трудом засыпает, плохо ест, ладони часто сжаты в кулачки, а кожа имеет голубоватый или красноватый оттенок из-за расположенных близко к поверхности кожи вен.

В более позднем возрасте ребёнок постоянно находится в движении, ему сложно усидеть на месте, постоянно меняет свои занятия, может быть довольно агрессивно настроен по отношению к своим сверстникам.

К сожалению, пока что не существует специальных приборов, тестов и анализов, помогающих быстро и точно диагностировать у ребёнка гипервозбудмость.

Если родители заподозрили, неладное, им стоит немедленно обратиться к врачу-педиатру или неврологу. После осмотра ребёнка и сбора подробного анамнеза, специалист может назначить УЗИ, рентгенографию шейного отдела позвоночника, электроэнцефалографию и прочие дополнительные обследования.

Самое главное при диагностики гипервозбудимости — определить природу заболевания, которая может быть неврологической, психологической, метаболической и прочей. От этого зависит разработка стратегии лечения с недугом.

В качестве лечения гипервозбудимости назначается приём успокаивающих нервную систему и психостимулирующих препаратов, массаж, гидротерапия, лечебная физкультура. Помимо всего прочего, таким детям необходимо соблюдать определённый распорядок дня, чаще бывать на свежем воздухе, играть в спокойной комфортной обстановке.

Чтобы сократить вероятность появления у ребёнка гипервозбудимости, следует заранее позаботиться о профилактике болезни, а именно на время беременности важно отказаться от вредных привычек, придерживаться режима питания и сна, и, конечно, находиться под постоянным врачебным наблюдением.

А если же так случилось, что малыша не удалось уберечь от недуга, крайне важно не запускать болезнь, иначе заболевание будет прогрессировать и в будущем у ребёнка может развиться стойкое невротическое расстройство. Поэтому своевременный поход к неврологу станет залогом прекрасного самочувствия и здоровья вашего реьёнка в будущем.

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ К ДЕТСКОМУ НЕВРОЛОГУ

улучшение после первых сеансов. Клиника Бобыря

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у детей часто связан с нарушениями со стороны позвоночника, мышц. Наши врачи аккуратно и безопасно устраняют причину заболевания с помощью мягких мануальных техник.

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у детей часто связан с нарушениями со стороны позвоночника, мышц. Наши врачи аккуратно и безопасно устраняют причину заболевания с помощью мягких мануальных техник.

  • Заметные положительные изменения после первых сеансов.
  • Более 30 лет лечим неврологические и ортопедические болезни у детей.
  • Безопасные немедикаментозные методы с доказанной эффективностью.

«Наш малыш очень беспокойный» – неврологам и другим детским врачам очень часто приходится слышать от родителей подобную фразу. Зачастую у таких детей диагностируют синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, он же – синдром гипервозбудимости. Ничего страшного в этом диагнозе, как правило, нет, нужно просто вовремя и правильно провести лечение. Врачи Клиники Бобыря знают, как помочь.

Какими симптомами проявляется синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости?

Обычно проявления синдрома гипервозбудимости появляются в первые месяцы жизни малыша. Основные симптомы:

  • Повышенная двигательная активность. Конечно, все маленькие дети более активны, чем взрослые, им все интересно. Но у деток с синдромом гипервозбудимости это выражено заметно сильнее.
  • Нарушения сна: ребенку трудно заснуть, он встает чуть свет, часто просыпается по ночам, стонет, вздрагивает, сильно шевелит ручками и ножками во сне.
  • Частый беспричинный плач без видимых поводов.
  • Во время плача у ребенка может стать синюшным носогубный треугольник, кожа становится «мраморной» или краснеет, он сильно потеет. Это проявления вегетативных расстройств.
  • Несмотря на регулярные кормления, малыш мало прибавляет в весе, плохо берет грудь, помногу срыгивает. У него часто возникают проблемы со стулом.
  • У ребенка дрожат ручки и подбородок, легко развиваются судороги.

На первый взгляд список симптомов может показаться очень серьезным. Действительно, они изматывают самого малыша и причиняют немало проблем родителям. Но существуют эффективные способы борьбы с ними. Запишитесь на консультацию к врачу в Клинике Бобыря

.

Почему у ребенка повышается нервно-рефлекторная возбудимость?

Причины могут быть разными, и именно на них в первую очередь должно быть направлено лечение. Чаще всего патология возникает из-за событий, которые происходили во время беременности и родов:

  • Перинатальные поражения центральной нервной системы.
  • Внутриутробная гипоксия (кислородное голодание плода).
  • Родовые травмы.
  • Инфекции, токсикоз у мамы во время беременности, прием некоторых лекарственных препаратов, курение, употребление алкоголя.
  • Преждевременные роды или переношенная беременность.

В определенной степени играет роль и наследственность. К повышенной нервно-рефлекторной возбудимости сильнее склонны дети с определенными типами темперамента.

Врач в Клинике Бобыря обязательно разберется в первопричине и назначит оптимальную программу лечения.

Как лечить гипервозбудимость у ребенка?

Особенность Клиники Бобыря в том, что мы применяем немедикаментозные методы лечения. Они практически не имеют побочных эффектов и не могут причинить вреда, но в то же время обладают высокой доказанной эффективностью.

Мы применяем:

  • Остеопатию и прочие мягкие мануальные техники.
  • Лечебный массаж.
  • Гимнастику.
  • Рефлексотерапию.
  • Специальную «детскую» мануальную терапию.
  • Уникальный метод доктора Бобыря – дефанотерапию.

Комплексное индивидуально подобранное лечение помогает добиться заметных позитивных изменений в состоянии малыша уже после первых сеансов и обеспечить стойкий эффект. Доверьтесь профессионалам, запишитесь на консультацию к врачу в Клинике Бобыря

Автор: К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Патология психического развития››

В психиатрии детского возраста этот вариант нарушения развития ранее называли невропатией детского возраста. Соматопатии считаются выражением невропатической конституции [Смулевич А. Б. и др., 1999; Schultz I., 1928; Sheldon W., 1942]. Этот вопрос частично обсуждался в разделе V «Психосоматические расстройства».

Невропатия — синдром повышенной возбудимости нервной системы и незрелости вегетативной регуляции.

Термин «невропатия» был введен в 1915 г. E. Kraepelin для обозначения неспецифических наследственно обусловленных расстройств, характерных преимущественно для младенческого возраста. Наряду с этим термином в разное время использовались и такие определения как «врожденная детская нервность», «конституциональная нервность», «эндогенная нервность», «невропатическая конституция», «синдром вегетативно-висцеральных нарушений», «повышенная нервно-рефлекторная возбудимость».

Вышеуказанными терминами обозначались врожденные болезненные формы реагирования детей, в основе которых лежат конституциональные аномалии.

Т. П. Симеон (1929, 1961) предположила, что невропатии раннего детского возраста могут представлять собой форму функциональных психических нарушений. Т. П. Симеон, так же как и E. Kraepelin, указывала на ведущее значение наследственных факторов в генезе этих расстройств, но в то же время ею была выделена группа детей с экзогенной невропатией. Среди экзогенных причин автор указывала на острые детские инфекции, туберкулез, сифилис, недостаточность органов слуха, физическую травму и др., которые обусловливают недоразвитие или повреждение отдельных систем мозга. Но она не исключала и роль особой психологической ситуации, особенно такой, когда ребенок становится центром внимания.

В более поздних работах Г. Е. Сухаревой (1959), С. С. Мнухина (1968), Г. В. Козловской, Е. И. Кириченко (1982) было показано, что в происхождении невропатических состояний играют роль не столько конституционально-генетические, сколько экзогенно-органические факторы, действующие в перинатальном и раннем постнатальном периоде. Большой вклад в изучение вегетативно-висцеральных дисфункций в результате гипоксически-травматического поражения ЦНС у детей раннего возраста внесли детские неврологи — Ю. А. Якунин (1979), Л. Т. Журба (1982), Е. М. Мастюкова (1980). Эти авторы показали, что синдром вегетативно-висцеральных дисфункций — постоянный спутник раннего поражения головного мозга. И если при конституциональных формах невропатии он отражает неспособность вегетативной нервной системы новорожденного в силу ее врожденной «неполноценности» относительно быстро адаптироваться к существованию вне организма матери, то в случаях церебральной, перинатальной патологии этот же синдром указывает на поражение нервной системы.

В настоящее время невропатия рассматривается как группа синдромов разного генеза, главными признаками которых являются незрелость вегетативной регуляции, повышенная возбудимость и повышенная истощаемость (тормозимость) нервной системы. Клинически невропатия наиболее выражена в раннем детском возрасте. У более старших детей она исчезает или сменяется другими психическими нарушениями — синдромами пограничного уровня. Невропатия, являясь синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и незрелости вегетативной регуляции, может быть вызвана эндогенными, экзогенно-органическими и психосоциальными факторами или сочетанием их.

Об определенной роли наследственных факторов в генезе невропатий свидетельствуют наблюдения, сделанные еще E. Kraepelin, а затем и Т. П. Симеон. Ими было отмечено, что в семьях детей-невропатов обнаруживается накопление лиц с психопатией, истерическими и другими психическими личностными расстройствами, а родители этих детей часто отличаются тревожностью, эмоциональной лабильностью и неадекватностью аффективных реакций.

Среди экзогенно-органических факторов первое место отводится перинатальному сочетанному гипоксическому и травматическому поражению нервной системы, особенно гипоталамической области мозга и лимбической системы, отличающихся повышенной чувствительностью к гипоксии и обусловливающих нарушение функций вегетативной нервной системы. Вследствие тесной связи лимбических структур мозга с эмоциогенными зонами у детей-невропатов отмечены снижение порога индивидуальной, эмоциональной и вегетативной чувствительности и ее дисфункции.

К факторам риска, обусловливающим гипоксию плода, относят заболевания матери, вызывающие нарушения маточно-плацентарного кровообращения (сердечно-сосудистые, бронхолегочные, эндокринные заболевания, кровопотери, патология пуповины и др.).

Психосоциальные факторы могут закреплять патологический, дисфункциональный, эмоционально-вегетативный стиль и уровень реагирования.

Распространенность невропатии в детской популяции относительно невелика — 0,6 % (в сельской местности еще меньше).

Выделяют 3 основных вида невропатии: истинную или конституциональную, органическую и смешанного типа [Кириченко Е. И., Козловская Г. В., 1982; Ковалев В. В., 1985]. Проявления органической невропатии практически аналогичны синдрому вегетативно-висцеральной дисфункции, являющейся выражением резидуального состояния при перинатальной церебральной патологии. Г. Е. Сухарева (1959) дополнительно выделяет астенический и возбудимый варианты невропатии.

При конституциональной (истинной) невропатии физический статус детей отличается астеническим, грацильным сложением, малыми ростом и массой тела. Дети и рождаются с низкой массой, часто недоношенными, а в последующие месяцы жизни они плохо ее прибавляют. У них отмечаются снижение иммунитета и повышенная склонность к аллергическим реакциям, экссудативным и простудным заболеваниям, кожным высыпаниям. Однако нервно-психическое развитие этих детей, как правило, протекает не только своевременно, но нередко и с опережением в двигательном и психическом развитии. Но уже с 2—3-месячного возраста без видимых причин ребенок начинает постоянно плакать, плохо брать грудь, вздрагивать от малейшего шума, беспокоиться при смене пеленок; одновременно с этим возникает тремор рук и ног. Эти явления не прекращаются до 10—12-месячного возраста, характеризуя общую повышенную возбудимость ребенка. Диффузной реакцией с общим тремором, размахиванием руками, вокализациями такие дети реагируют даже на положительные стимулы, а в момент отрицательного аффекта они испуганы, у них расширены зрачки, отмечаются яркие вазомоторные реакции и гипергидроз. Внимание ребенка с невропатией неустойчивое, быстро истощающееся. Особенно выраженными бывают расстройства сна. Сон становится беспокойным, прерывистым с частыми пробуждениями и затрудненным засыпанием; нередко перед сном наступает возбуждение. Длительность дневного и ночного сна укорачивается. Соматовегетативные дисфункции представлены также расстройствами пищеварения (потеря аппетита, упорные срыгивания, запоры, поносы и т. д.). Эмоциональные реакции обычно бурные, лабильные и истощаемые. Поведение в целом отличается постоянной возбужденностью, плачем, капризами.

При неврологическом обследовании симптомы очагового поражения нервной системы, как правило, не обнаруживаются, но отмечаются яркий, быстро появляющийся дермографизм, задержка редукции рефлекса Моро и другие вегетативные дисфункции. Ориентировочные реакции сопровождаются резким вздрагиванием, испугом, вазомоторными реакциями, плачем.

На 2-м и 3-м годах жизни вегетативная и эмоционально-реактивная лабильность у детей сохраняется (крики по ночам и пробуждения с психомоторным возбуждением). Наряду с этим появляются более определенные признаки пониженного настроения — склонность к грусти, ипохондрические жалобы (болят руки, голова и т. д.), а также повышенная пугливость, страх перед новым, болезненная впечатлительность. Если ребенок сталкивается с психической травмой, то у него очень легко возникают невротические реакции и реактивные состояния. В этом возрасте могут быть обнаружены и рудиментарные личностные черты тормозимого типа: чрезмерная привязанность к матери, трудность адаптации в новой обстановке, установления начального контакта со взрослыми и детьми, элективный мутизм и др.

В дошкольном возрасте недостаточность вегетативной регуляции и эмоциональная реактивная лабильность сглаживаются и еще более отчетливо выступают личностные особенности в виде повышенной тормозимости или, напротив, возбудимости, сочетающейся с быстрой истощаемостью.

Органическая невропатия возникает в первые дни после рождения в виде синдрома вегетативно-висцеральных нарушений. Сопутствующие им психопатологические и неврологические синдромы определяются характером и тяжестью раннего поражения нервной системы. Для органической невропатии очень характерны такие вегетативные проявления, как преходящие сосудистые пятна (симптом Арлекино), цианоз, расстройства терморегуляции, желудочно-кишечные дискинезии с явлениями пилороспазма, повышением перистальтики кишечника, срыгивания, рвоты, а также лабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем (аритмия, тахикардия и тахипноэ, сменяющиеся приступами брадикардии и брадипноэ). Типично также нарушение биологического ритма сон — бодрствование. Отмечаются гиперчувствительность (особенно тактильная), гиперакузия. Рефлекс Моро в первые месяцы ярко выражен, нередко сопровождается плачем. Указанные проявления в большинстве случаев наблюдаются в сочетании с нарушением сна, повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью, склонностью к фобическим реакциям. В неврологическом статусе — рассеянные неврологические знаки и иногда симптомы очагового поражения ЦНС.

Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций при органической невропатии редко бывает изолированным, может сочетаться с гипертензионно-гидроцефальным и судорожными синдромами, задержкой психомоторного развития, а у детей старше 1 года возможно развитие гипердинамических, церебрастенических и других резидуальных церебральных синдромов. Личностные же изменения выражены меньше, чем при конституциональной невропатии.

При невропатии смешанного генеза, когда имеется сочетание признаков конституциональной невропатии и симптомов перинатальной энцефалопатии, отмечается большая тяжесть клинических проявлений, которые могут быть выявлены с первых дней жизни. Особенно четко выступают признаки реактивной лабильности, склонность к реакциям испуга, тревога, изменяющие поведение детей. В этих случаях у детей очень рано на первый план в клинической картине выступают личностные особенности (как и при истинной невропатии). Но это не столько черты тормозимости, сколько возбудимости, эгоцентризма, капризности, требовательности, на фоне которых возникают реакции протеста и аффективно-респираторные пароксизмы.

Ни одна из форм невропатий не сопровождается интеллектуальным снижением. По данным Л. А. Бударевой (1982), IQ при них достаточно высок: при истинной — 96—110, при органической — 85—115, при смешанной — 85-130.

Прогноз невропатии еще недостаточно изучен. С одной стороны, ее проявления с возрастом нивелируются, с другой — невропатия становится базой для формирования личностных аномалий. Есть также наблюдения о том, что невропатии с выраженной реактивной лабильностью и нестабильностью вегетативных функций могут предшествовать детской шизофрении и раннему детскому аутизму.

Беспокойный ребенок | #09/02 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.

Всегда ли повышенная возбудимость у ребенка — признак заболевания?

Каково место фитопрепаратов в коррекции повышенной эмоциональной возбудимости?
Почему «болезнь роста» иногда требует медикаментозного лечения?

Повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, быстрая утомляемость — все перечисленные симптомы знакомы врачам не понаслышке. С подобными жалобами родители, уставшие от поведения собственных детей, нередко обращаются к педиатрам, неврологам и семейным врачам. Далеко не всегда оказывается, что у детей имеются выраженные расстройства нервной системы или психоэмоциональной сферы. Тем не менее в большинстве случаев пациентам педиатрического возраста нужна медицинская помощь.

Хотя практика показывает, что зачастую вполне можно обойтись без медикаментозной коррекции, большинство родителей больше доверяют лекарствам. При этом они явно отдают предпочтение так называемым «натуральным» средствам (преимущественно растительного происхождения). Иногда родители отождествляют это понятие с гомеопатическими препаратами, которые далеко не всегда состоят исключительно из растительных компонентов. Лечебный арсенал аллопатических и гомеопатических лекарственных препаратов, представленных в России, позволяет подобрать нужное средство для детей любого возраста.

Несколько более сложным представляется оказание помощи детям с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (СДВГ), поскольку эти пациенты требуют совместных усилий со стороны неврологов, психологов и психиатров. К сожалению, на сегодняшний день стимулирующих препаратов (риталина, метилфенидата), используемых в других странах мира при лечении СДВГ, в нашей стране нет [1, 2]. Вместо них применяются препараты ноотропного ряда (ноотропил, семакс, пантогам и т. д.) в комбинации с различными поливитаминными препаратами [3]. Средства, подобные упомянутым, должны назначаться исключительно врачами-неврологами (с контролем эффекта лечения, индивидуальным подбором дозировки и периодическим наблюдением).

Особая категория пациентов — это дети в возрасте от года до 3 лет, психоэмоциональный статус которых в период раннего детства характеризуется нестабильностью, повышенной возбудимостью, различными поведенческими реакциями. Для обозначения этого состояния в англоязычной литературе существует термин temper tantrums; в России аналогичного понятия не существует, хотя иногда пользуются выражением «истерики второго года жизни» (что не совсем верно, поскольку, как уже указывалось, описанные выше проявления могут наблюдаться в той или иной степени выраженности у детей до 3-летнего возраста) [4]. До сравнительно недавнего времени среди психоневрологов был принят вполне приемлемый термин «невропатия», но в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) такого понятия больше не существует [5]. Описываемая «болезнь роста», являющаяся в равной степени педагогической и медицинской проблемой, чаще исчезает по достижении детьми указанного возраста, но иногда требует дополнительных назначений препаратов, поскольку может впоследствии трансформироваться в неврозы, неврозоподобные состояния и психопатии. Использование таких транквилизаторов (антианксиолитических средств), как атаракс, элениум, лоразепам, — это довольно серьезный метод медикаментозной коррекции, к которому большинство родителей относятся без энтузиазма.

В то же время существует ряд мягких седативных средств, которые при необходимости можно применять при описанных выше нарушениях у пациентов педиатрического возраста. В частности, детям раннего и дошкольного (а иногда и грудничкового) возраста российские медики чаще всего назначают препараты валерианы, пустырника и так называемую микстуру с цитралем. При этом цитраль, входящий в состав названной микстуры, играет второстепенную роль (он используется в качестве антисептического средства и консерванта). Рецепт этой микстуры может варьировать: валериана (экстракт корня или вытяжка) и/или пустырник, дистиллированная вода или 10%-ный раствор глюкозы, бромид натрия (с давних пор известно, что препараты брома обладают способностью концентрировать и усиливать в коре головного мозга процессы торможения), сульфат магнезии. Добавлять в микстуру антигистаминные средства не рекомендуется.

Валериана (лекарственная). Препараты на ее основе (изолированные настои, настойки, а также растворы в комбинации с другими комплексными средствами) уменьшают возбудимость ЦНС, вследствие чего их принято использовать в качестве седативных средств при нервном возбуждении, нарушениях сна и подобных состояниях. Уже давно доказано, что препараты валерианы снижают рефлекторную возбудимость в центральных отделах нервной системы и усиливают тормозные процессы в нейронах корковых и подкорковых структур головного мозга. При лечении детей раннего возраста чаще используют настои корня валерианы.

Пустырник (пятилопастный). В педиатрической практике используются настои, настойки и (реже) экстракты пустырника. Состав растения настолько сложен, что его до сих пор продолжают изучать. Считается, что седативный эффект настойки пустырника в 2-3 раза сильнее, чем настойки валерианы [6]. Поэтому препараты пустырника используют при повышенной возбудимости, неврастении и неврозах не только у детей и подростков, но и у взрослых. В отечественной медицине кроме валерианы и пустырника широко используется ромашка.

Ромашка аптечная. Это лечебное растение применяется в виде отвара, настойки или чаев, поскольку является мягким седативным средством, эффективным при лечении нарушений сна, дисфункций желудочно-кишечного тракта и пр. Примером могут служить успокаивающий чай и чай из ромашки фирмы Хипп, которые можно рекомендовать в комплексном лечении проявлений перинатального поражения нервной системы с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, а также здоровым детям — для улучшения сна. В числе действующих компонентов ромашки можно назвать эфирное масло, азулен, флавоноиды, полисахариды, витамины и некоторые другие биологически активные вещества. Помимо приема внутрь, отвары ромашки удобно использовать в качестве наружного средства (ванны).

Среди наиболее распространенных на сегодняшний день седативных средств на натуральной основе, выпускаемых фармакологической промышленностью, следует упомянуть такие широко используемые комплексные препараты, как ново-пассит (производство «Галена А. С./Нортон Хелскэр Лтд», Чехия/Великобритания) и персен (фирмы «ЛЕК», Словения). Ново-пассит выпускается в виде раствора для приема внутрь и таблеток, а персен в таблетках. В основе обоих препаратов лежит комбинация лечебных трав. Например, в состав ново-пассита входят экстракты боярышника, хмеля, валерианы, зверобоя, мелиссы, страстоцвета, черной бузины и гвайфенезин (последний является также отхаркивающим средством) [7]. Персен состоит из экстрактов валерианы, а также перечной и лимонной мяты [8]. Ниже рассмотрим наиболее важные растительные компоненты этих двух препаратов.

Мята перечная. Вытяжки из травы мяты перечной наряду с желчегонным, антисептическим и болеутоляющим эффектом обладают успокаивающими и спазмолитическими свойствами, а также оказывают рефлекторное коронарорасширяющее действие. Сходным эффектом обладает также мята лимонная (мелисса), которая, как и мята перечная, относится к эфиромасличным растениям. Мята и мелисса входят в состав детского чая Хипп, который можно рекомендовать как общеукрепляющее средство.

Боярышник (кроваво-красный, колючий и пятипестичный). Общеизвестны кардиотонические и спазмолитические свойства препаратов боярышника (за счет содержания тритерпеновых соединений и флавоноидов), используемые в терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но впоследствии было обнаружено, что настои и экстракты этого растения позволяют улучшить снабжение кислородом не только миокарда, но также и нейронов головного мозга. Седативная активность препаратов боярышника объективно доказана. Вследствие этого, а также по причине малой токсичности препаратов растения боярышник получил довольно широкое распространение в качестве успокоительного средства (настой цветков или плодов растения, настойка боярышника и т. д.).

Хмель обыкновенный. Ценность этого травянистого многолетнего растения не ограничивается его использованием в качестве сырья для пивоваренной промышленности. Нейротропное действие галеновых препаратов из шишек хмеля связывают с наличием в них лупулина, оказывающего успокаивающее действие на ЦНС [6]. Масло хмеля (наряду с другими компонентами) входит в состав препарата валокордин («Кревел Мойзелбах», Германия). В педиатрии он может применяться по 3-15 капель 3 раза в день (до еды с небольшим количеством жидкости) в зависимости от возраста и симптомов [7].

Зверобой (продырявленный). Трава зверобоя обладает многосторонними фармакологическими свойствами, среди которых особого внимания заслуживает спазмолитический эффект, а также капилляроукрепляющее действие, типичное для соединений, содержащих витамин Р. Поэтому зверобой является ценным компонентом седативных лекарственных сборов и довольно широко используется в этом качестве.

Среди гомеопатических средств в свете рассматриваемой проблемы интерес для врачей представляет нервохель (фирмы «Биологише Хайлмиттель Хель ГмбХ», Германия). Препарат выпускается в сублингвальных таблетках, которые рекомендуется принимать по одной 3 раза в день. Противопоказаний к применению препарата нет, а побочные эффекты на фоне приема не выявлены [8]. Другим препаратом со сходным эффектом является валерианахель. Помимо настойки валерианы в состав этого гомеопатического средства входят боярышник, мелисса, ромашка, овес посевной (содержащийся в овсе комплекс витаминов группы В играет важную роль в осуществлении трофической функции нервной системы) и другие компоненты. Валерианахель назначают детям с 2-летнего возраста (детям 2-6 лет — по 5 капель 3 раза в день, пациентам 6-12 летнего возраста — по 10 капель 3 раза в день) [8].

В ряде случаев проблему беспокойного ребенка можно решить, не прибегая к назначению каких-либо медикаментозных средств. Этому способствуют некоторые режимные мероприятия (контроль за продолжительностью дневного и ночного сна, прогулки на свежем воздухе, рациональное питание), закаливание, лечебные ванны (со сборами трав или солей), правильное воспитание, адекватный психоэмоциональный климат в семье и т. д.

Иногда беспокойный ребенок является продуктом социальной депривации или гиперопеки в семье. Именно по этой причине детям дошкольного возраста рекомендуется посещать детские сады. Даже практика привлечения к воспитанию малыша нянь и гувернеров (популярная среди материально обеспеченных россиян) не в состоянии заменить общение ребенка с другими детьми, способствующее элементарному постижению норм социальной жизни.

Тем не менее врачам необходимо ориентироваться среди многочисленных медикаментозных препаратов, предлагаемых в качестве седативных средств. Лишь в этом случае можно обеспечить своевременную коррекцию возникших нарушений психоэмоциональной сферы. Концепция доказательной медицины подразумевает, что при принятии клинических решений следует руководствоваться наиболее достоверными и проверенными сведениями об эффективности назначаемого лечения [9].

Литература
  1. Child Neurology (Menkes J. H., Sarnat H. B., eds.). 16th ed. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia-Baltimore. 2000. 1280 р.
  2. Nelson textbook of pediatrics (Behrman R. E., Kliegman R. M., Jenson H. B., eds., Nelson W. E., Sr. Ed.). 16th ed. Philadelphia-London.-W. B. Saunders. 2000. 2414 р.
  3. Лебедев Б. В., Фрейдков В. И., Шанько Г. Г. и др. Справочник по неврологии детского возраста / Под ред. Б. В. Лебедева. М.: Медицина, 1995. 448 с.
  4. Zigelman D. The pocket pediatrician. Doubleday. New York — London, 1995. 432 p.
  5. Булахова Л. А., Саган О. М., Зинченко С. Н. и др. Справочник детского психиатра и невропатолога / Под ред. Л. А. Булаховой. К.: Здоров’я, 1985. 288 с.
  6. Cоколов С. Я., Замотаев И. П. Справочник по лекарственным растениям (фитотерапия). 2-е изд. М.: Недра, 1987. 512 с.
  7. Регистр лекарственных средств России «Энциклопедия лекарств» /Гл. ред. Г. Л. Вышковский. 9-е изд., перераб. и доп. М.: РЛС-2002, 2002. 1504 с.
  8. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник / Вед. ред. Е. А. Толмачева, 8-е изд., перераб., исправл. и доп. М.: АстраФармСервис, 2002. 1488 с.
  9. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. И. Н. Денисова, В. И. Кулакова, Р. М. Хаитова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 1248 с.

Перинатальные поражения центральной нервной системы

Что такое перинатальные поражения центральной нервной системы?

Перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС) — это общий термин, обозначающий страдания нервной системы у новорождённых детей, вызванные различными причинами.

Как часто встречаются перинатальные поражения центральной нервной системы?

От 5 до 55% детей первого года жизни получают такой диагноз, поскольку в это число иногда включают детей с лёгкими преходящими нарушениями со стороны нервной системы. Тяжёлые формы перинатальных поражений ЦНС наблюдаются у 1,5–10% доношенных и у 60–70% недоношенных детей.

Почему возникают перинатальные поражения центральной нервной системы?

Основная причина перинатального поражения ЦНС у плода и новорождённого — гипоксия (кислородная недостаточность), возникающая под влиянием различных факторов. Неблагоприятные условия для развития плода в утробе матери могут быть заложены задолго до наступления беременности вследствие различных заболеваний у девочки-подростка, будущей матери. Инфекционные и неинфекционные заболевания, гормональные нарушения, вредные привычки, производственные вредности во время беременности вызывают усиление гипоксии будущего ребёнка. Предшествующие аборты приводят к нарушению кровотока между матерью и плодом и, следовательно, к внутриутробной гипоксии. Важную роль в развитии перинатальных поражений ЦНС играют инфекции, передающиеся половым путём (хламидиоз, герпес, сифилис). Причиной острой асфиксии в родах могут быть различные нарушения нормального течения родов, стремительные или затяжные роды, неправильное положение петель пуповины. Механическая травма ребёнка реже приводит к перинатальному повреждению ЦНС (особенно головного мозга). Риск травматизации ребёнка и острой асфиксии повышается, если роды проходят вне медицинского учреждения, в том числе при родах в воде. У недоношенных детей в связи с их незрелостью перинатальное поражение ЦНС наблюдают чаще.

Опасны ли перинатальные поражения центральной нервной системы?

Тяжёлые перинатальные поражения мозга (в том числе внутричерепные кровоизлияния, тяжёлая ишемия мозга) представляют реальную угрозу для жизни и здоровья ребёнка, даже при своевременно оказанной высококвалифицированной медицинской помощи в условиях перинатального центра. Среднетяжёлые и лёгкие формы поражения мозга непосредственной угрозы для жизни не представляют, но они могут быть причиной нарушений психики и развития двигательной активности у ребёнка.

Как проявляются перинатальные поражения центральной нервной системы?

Особенности нарушений при перинатальном поражении ЦНС зависят от характера поражения мозга (кровоизлияние в различные структуры мозга, ишемия, инфекционные поражения), их тяжести, степени зрелости ребёнка, стадии заболевания.

Например, у недоношенных детей при тяжёлых поражениях мозга преобладает общее глубокое угнетение с нарушением дыхания, иногда с кратковременными судорогами. У доношенных новорождённых возможно как угнетение, так и повышенная возбудимость (двигательное беспокойство, раздражённый крик), продолжительные судороги. К концу первого месяца жизни ребёнка вялость, апатичность могут сменяться повышенной возбудимостью, нарастает мышечный тонус (мышцы слишком напряжены), формируется неправильное положение конечностей (косолапость и др.). Кроме того, возможно развитие внутренней или наружной водянки головного мозга (гидроцефалии). Проявления травмы спинного мозга зависят от местонахождения и распространённости поражения. Например, при поражении шейного отдела спинного мозга или нервных сплетений возникает «акушерский паралич» — отвисание или малоподвижность руки на поражённой стороне.

При среднетяжёлых поражениях мозга могут преобладать вегетативно-висцеральные проявления: упорные срыгивания, задержка или учащение стула, вздутие живота, расстройства терморегуляции (реакции организма на тепло и холод), бледность и мраморность кожи, лабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем и т.д.

У детей с тяжёлым перинатальным поражением ЦНС уже с конца первого месяца жизни отмечают задержку развития психики и движений: реакция на общение вялая, монотонный крик (эмоционально не окрашенный). Возможно раннее (в 3–4 мес) формирование стойких двигательных нарушений по типу детского церебрального паралича.

Следует отметить, что среднетяжёлые (а иногда и тяжёлые) поражения ЦНС могут протекать бессимптомно и проявляться на 2–3-м месяце жизни. Родителей должны насторожить недостаточная двигательная активность или её избыток, приступы беспричинного беспокойства, отсутствие чёткой реакции на звуки и зрительные раздражители у доношенного ребёнка старше 2 нед, а также стойкое (привычное) положение туловища с поворотом на одну сторону, перекрещивание ножек в вертикальном положении, опора «на цыпочки», стойкое запрокидывание головы, выбухание или пульсация родничка, расхождение черепных швов, привычное косоглазие или закатывание глаз (симптом «заходящего солнца»).

Как диагностируют перинатальное поражение центральной нервной системы?

Диагноз основывается на данных врачебного осмотра, анамнестических данных и подтверждается инструментальными исследованиями. Большое значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) мозга с оценкой состояния его сосудов (допплерографией). При необходимости используют рентгенологическое исследование черепа, позвоночника, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Какие методы лечения и профилактики перинатального поражения центральной нервной системы существуют?

В остром периоде тяжёлых перинатальных поражений мозга лечение проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых. В первую очередь устраняют нарушения в работе дыхательной, сердечно-сосудистой системы и нарушения обмена веществ, ликвидируют судороги (при необходимости проводят искусственную вентиляцию лёгких, внутривенные вливания, парентеральное питание). Далее новорождённых переводят в специальное отделение, где продолжают индивидуальное лечение в зависимости от характера и тяжести поражения мозга: применяют противосудорожные препараты, при развивающейся гидроцефалии — дегидратационные, а также средства, стимулирующие рост капилляров и улучшающие питание повреждённых тканей мозга.  Эти же препараты по назначению невролога можно применять на протяжении первого года жизни повторными курсами. При среднетяжёлых и особенно лёгких поражениях ЦНС используют в основном нелекарственную терапию.

В восстановительном периоде (с конца первого года жизни) решающее значение имеют нелекарственные методы реабилитации: лечебный массаж и гимнастика, упражнения в воде, физиотерапия, педагогические методики музыкотерапии (оздоровление и лечение организма с помощью музыки).

Профилактика перинатальных поражений мозга может быть первичной и вторичной

Первичная профилактика подразумевает укрепление здоровья подростков (будущих родителей), плановое наблюдение за беременными женщинами, чтобы как можно раньше выявить нарушения течении беременности, грамотное родовспоможение (в том числе плановое кесарево сечение при высоком риске родового травматизма).

Вторичная профилактика – это предотвращение неблагоприятных для ребёнка последствий перинатальной патологии, проведение комплексного лечения и эффективное восстановление его здоровья.

Заведующая нейроортопедическим отделением Семейной Клиники «ТАНАР» Усманова Гульфия Тяфиковна

Синдром угнетения ЦНС — причины, симптомы, диагностика и лечение в Челябинске

Синдром угнетения это последствия перинатального поражения ЦНС у ребенка в период с 28 нед внутриутробного развития до 7 дня после рождения. Перинатальные поражения ЦНС возникает у 85% и более детей.

Синдром угнетения ЦНС это дно из проявлений внутриутробной гипоксии плода, родовых травм, ВУИ.

Синдром угнетения ЦНС у новорожденных развивается несколько реже, чем синдром гипервозбудимости, но все, же является одним из наиболее встречающихся в детском возрасте.

Основными причинами перинатальных поражений ЦНС, в том числе и синдром угнетения, являются:

гипоксия, асфиксия, гемолитическая болезнь новорожденного, травмы в момент родов при неправильном применении акушерского пособия, а так же внутриутробные инфекции.

Основными инфекциями, которые поражают головной мозг в период новорожденности, являются – ЦМВ (цитомегаловирусная инфекция), герпес инфекция, а так же сифилис.

Синдром угнетения у новорожденных проявляется впервые месяцы и дни жизни.

Симптоматика

Синдром угнетения проявляется основными симптомами: вялостью, гиподинамией, вялым сосанием, гипорефлекисей, угнетением рефлексов новорожденных, снижение рефлекса глотания.

Синдром угнетения у новорожденных может сочетаться с возбуждением вплоть до развития судорог, косоглазия, нистагма и отвисания нижней челюсти, асимметрия мимической мускулатуры, иногда развиваются бульбарный (нарушение произношения звуков, глотания за счет пареза мышц глотки, мягкого неба и языка), псевдобульбарный (появление насильственного плача, смеха) синдром.

Нередко, синдром угнетения ЦНС у новорожденных сопровождается заторможенностью, снижением эмоционального тонуса и снижение реакции на боль, в крайней степени может формироваться состояние комы. Синдром угнетения ЦНС является частой причиной обращения родителей к неврологу за получением специализированной помощи.

Синдром угнетения можно скорректировать методами физиотерапии, проведением массажа.

Симптомы зависят от тяжести заболевания, синдром угнетения легкой степени тяжести может быть скрытым и родители очень часто не замечают на небольшую вялость малыша в

его повседневном поведении. При средней степени синдром угнетения ЦНС обычно проявляется симптомами мышечной гипотонии, гипорефлексии, которая может смениться гипертонусом мышц, иногда могут появляться судороги, беспокойство и гиперестезия.

Синдром угнетения ЦНС у новорожденных может сопровождать и вегето – висцеральные нарушения. Синдром угнетения ЦНС тяжелой степени проявляется судорогами, парез кишечника, дыхательные расстройства, гипофункция надпочечников.

Лечение синдрома угнетения у новорожденных

Синдром угнетения это повод к обращению за помощью к неврологу.

Важным этапом является именно коррекция, поскольку устранить причины невозможно, так как они связаны с внутриутробным периодом развития малыша.

Синдром угнетения ЦНС у новорожденных можно скорректировать методами физиотерапии, которые являются достаточно эффективными, безболезненными и применимы с самого маленького возраста. При этом лечение происходит комплексно, т.е. используются разные методики физиотерапии, массажа.

Синдром угнетения ЦНС может привести к нарушению адаптации малыша в последующей жизни, снижения физической активности и психоэмоционального комфорта. Получить качественную помощь и консультации от специалистов, которые достаточно долго занимаются данной проблемой, можете в центре аппаратной терапии Белозеровой «М-Клиник».


Публикации в СМИ

Синдром Рея — острая энцефалопатия с отёком мозга и жировой инфильтрацией органов (преимущественно, печени), возникает у ранее здоровых новорождённых, детей и подростков (чаще в возрасте 4–12 лет), часто связан с предшествующей вирусной инфекцией (например, ветряная оспа или грипп А) и приёмом препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту.

Клиническая картина • Через 6 дней после начала вирусного заболевания (при ветряной оспе — на 4–5 день после появления высыпаний) — тошнота и неукротимая рвота, сопровождающиеся внезапным изменением психического статуса (варьирует от лёгкой заторможённости до глубокой комы и эпизодов дезориентации, психомоторного возбуждения) • Ухудшение состояния больного с угнетением сознания (гипоксическая энцефалопатия): быстрое развитие коматозного состояния с подавлением основных функций жизнеобеспечения (нарушения ритма дыхания, сердечной деятельности, развитие артериальной гипотензии). Темп развития комы прямо определяет возможный прогноз синдрома (начало заболевания с внезапной потери сознания прогностически благоприятнее постепенного, в течение нескольких часов «входа» в кому) • Увеличение печени в 40% случаев, желтуху наблюдают крайне редко • Развитие тромбогеморрагического синдрома (связанного как с ДВС, так и с явлениями печёночной недостаточности) с типичными проявлениями: от необильной петехиальной сыпи и носовых кровотечений до массивных кровотечений, прямо угрожающих жизни больного. Развернутая клиническая картина тромбогеморрагического синдрома всегда прогностически неблагоприятна • Время от момента госпитализации до наступления смерти — 4 дня • Развитие синдрома всегда следует предполагать у ребёнка, симптоматика заболевания у которого представлена внезапной потерей сознания, судорогами и повторной рвотой (необходимо лабораторное обследование для выявления активности АЛТ, ПТИ и содержания глюкозы крови).

Методы исследования • Анализ крови •• Увеличение содержания АСТ и АЛТ более чем в 3 раза •• Нормальное содержание билирубина •• Повышенное содержание аммиака •• Снижение ПТИ •• Снижение концентрации глюкозы в крови •• Повышение давления ликвора без плеоцитоза (8–10 лейкоцитов/мкл) •• Смешанный дыхательный алкалоз и метаболический ацидоз •• Повышение содержания аминокислот (глутамина, аланина, лизина) • ЭЭГ

Дифференциальная диагностика • Сепсис • Гипертермия (особенно у детей до 1 года) • Нейроинфекции (энцефалиты, менингиты) • Острый гепатит • Отравления (например, фосфором) • Врождённые аномалии синтеза мочевины или окисления жирных кислот • Врождённые нарушения углеводного обмена • Аминоацидурии.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. Исключается пероральное питание.

Тактика ведения • Экстренная госпитализация • Постоянное наблюдение за состоянием ЦНС, ССС, дыхательной системы, водно-электролитным балансом • Контроль за ВЧД (экстренная дегидратация диуретиками с целью декомпрессии мозга) • Катетеризация артерий для исследования газового состава крови и её рН, АД • Интубация трахеи и ИВЛ в режиме гипервентиляции.

Лекарственная терапия • Маннитол 0,5–1 г/кг в/в в возрастной дозировке • Введение в/в жидкости и р-ров электролитов, содержащих 5–10% (иногда до 50%) глюкозы • Антибиотики, не всасывающиеся в ЖКТ, например неомицин 100 мг/кг/сут внутрь в 4 приёма • При выраженном тромбогеморрагическом синдроме — инфузии свежезамороженной плазмы, ингибиторы фибринолиза.

Осложнения Основным осложнением синдрома Рея является вклинение вещества мозга в костные образования черепа (большое затылочное отверстие, вырезка намета мозжечка) с остановкой дыхания и сердечной деятельности • Массивные кровотечения.

Прогноз. Летальность — до 80%. У выживших, длительное время пребывавших в коме возможно развитие резидуальных явлений со стороны ЦНС. Рецидивы редки.

Профилактика. Следует избегать назначения салицилатов при лечении детей с вирусными заболеваниями.

Синоним. Белая печёночная болезнь

МКБ-10 • G93.7 Синдром Рейе

Влияние недоношенности на пробуждение новорожденного ото сна

Субъекты.

Этическое одобрение этого проекта было предоставлено Комитетом по этике человека Медицинского центра Монаш. Девять недоношенных детей (три мальчика и шесть девочек), родившихся в сроке гестации 31–35 недель (медиана, 33 недели) с массой тела при рождении 1591–2408 г (среднее значение ± стандартная ошибка среднего, 2112 ± 120 г), были набраны из Службы новорожденных, Медицинский центр Монаш. . Оценка по шкале Апгар составляла 5–9 (медиана 8) через 1 мин и 8–10 (медиана 9) через 5 мин, всем новорожденным потребовалась вспомогательная вентиляция менее 2 дней, и их последующее клиническое течение было без осложнений.Возраст матерей колебался от 21 до 36 лет (в среднем 31 ± 1,7 года), восемь некурящих; одна мать курила в первые 3 месяца беременности. Младенцы были исследованы в трех случаях: недоношенное исследование со средним постконцептуальным возрастом 36,7 ± 0,2 недели (диапазон 35–38 недель) и средний вес 2441 ± 108 г (диапазон 2050–3160 г), исследование доношенного срока в средний переношенный возраст 7,5 ± 2 дня (диапазон 2–21 день) и средний вес 3121 ± 484 г (диапазон 2540–3880 г), а доношенное исследование через 2–3 месяца после родов, в среднем 65 лет. ± 5 дней (диапазон 48–75 дней) и средний вес 5218 ± 961 г (диапазон 3850–5880 г).Пятеро младенцев находились на исключительно грудном вскармливании в ходе исследования в возрасте от 40 до 42 недель, а остальные четверо находились на грудном и искусственном вскармливании. Один младенец был потерян для последующего наблюдения во втором исследовании. Контрольными младенцами для этого исследования были 22 здоровых доношенных младенца (семь мальчиков и 15 девочек), набранных из родильного дома Moorabbin Медицинского центра Монаш ( 12 ). Все дети были из акушерской группы низкого риска, рожденные в срок (медиана 40 недель; диапазон 37–42 недели) с массой тела при рождении 3578 ± 85 г (диапазон 3040–4240 г).Оценка по шкале Апгар составила 4–10 (медиана 8) через 1 мин и 8–10 (медиана 9) через 5 мин. Возраст матерей колебался от 21 до 37 лет (в среднем 28 ± 1 год), 15 матерей не курили, 4 курили во время беременности, по трем матерям информация была недоступна. Детей контрольной группы исследовали дважды, в среднем в постнатальном возрасте 13 дней (диапазон 9–17 дней) и в 2–3 месяца после рождения (в среднем 78 дней; диапазон 56–98 дней). Во время первого исследования 19 младенцев находились на грудном вскармливании, а двое — на искусственном вскармливании.

Все дети были обследованы в лаборатории сна в отделении педиатрии Медицинского центра Монаш с записью дневной полисомнографии между 10:00 и 16:00.Младенцы обычно спали как утром, так и днем, прерываясь дневным кормлением. По прибытии к младенцу прикрепляли электроды для измерения физиологических переменных во время кормления, а в состоянии сонливости младенца помещали в люльку при слабом освещении и постоянной комнатной температуре (22–23°C). Исследование не начиналось до тех пор, пока младенец не находился в стабильном состоянии сна.

Методы записи.

Записи были сделаны на 16-канальном регистраторе Grass Polygraph модели 78A (Grass Instrument Company, Куинси, Массачусетс) ЭЭГ, электроокулограммы (ЭОГ), ЭМГ подбородка, ЭКГ, мгновенной ЧСС, грудных и брюшных дыхательных движений (Resp-ez Piezo). -электрический датчик, EPM Systems, Midlothian, VA), CO 2 с истекшим сроком годности (CO 2 /O 2 Analyser, Engstrom Eliza MC, Bromma, Швеция) и насыщение артериальной крови кислородом (пульсоксиметр Biox 3700e, Ohmeda) , Луисвилл, Колорадо).Состояние сна оценивали как QS, AS или неопределенный сон с использованием критериев ЭЭГ, поведения, ЧСС и дыхания в соответствии с Anders et al. ( 13 ) и Курци-Даскалова и Мирмиран ( 14 ).

Дневники сна и профили сна.

Перед каждым исследованием сна родителей просили заполнить дневник сна за 48 часов. Анализ моделей дневного сна и продолжительности сна за период исследования был выполнен, чтобы увидеть, повлияли ли исследования пробуждения на обычный режим сна или продолжительность сна.Продолжительность эпохи сна во время исследований сна определялась для полных эпох как AS, так и QS, при этом те эпохи, которые заканчивались пробуждениями, вызванными нашим стимулом, не учитывались при анализе. Продолжительность цикла сна определяли как время между наступлением последовательных эпох АС; в этот анализ были включены только полные эпохи AS и QS.

Стимул и критерии возбуждения.

Пульсирующая воздушная струя (частота 3 Гц в течение 5 с), подаваемая в ноздри младенца, использовалась для индукции возбуждения как при AS, так и при QS, и пороги возбуждения рассчитывались способом, аналогичным описанному в Read et др. ( 11 ). Этот метод был основан на методе двойной лестницы Cornsweet ( 15 ). Раздражитель предъявлялся попеременно к левой и правой ноздрям; если младенец не мог проснуться, давление воздушной струи увеличивалось, и стимул снова подавался в эту ноздрю. Всякий раз, когда возникала реакция возбуждения, давление уменьшалось. Изменения стимулирующего давления колебались от 25 до 200 см H 2 O, но обычно составляли 100 см H 2 O.Порог возбуждения рассчитывали как среднее давление между каждой реакцией возбуждения и невозбуждения. При определении того, вызывала ли презентация реакцию возбуждения, использовались три критерия, как описано ранее ( 11 ): изменение вентиляционной модели более чем на два вдоха, наблюдаемая поведенческая реакция и ускорение ЧСС более чем на 10% по сравнению с исходным уровнем. Четвертый критерий — повышение активности ЭМГ — использовали у недоношенных детей. Все эти изменения должны были произойти в течение 7 с после начала стимула, что позволило бы задержать время до пикового ускорения ЧСС.10 с записи, непосредственно предшествующие предъявлению стимула, были базовым уровнем, используемым для оценки изменения каждой переменной. После каждого предъявления стимула каждой переменной присваивался балл 1 (ответ) или 0 (отсутствие ответа), который суммировался для получения общего балла ответа. Пороговое значение общего ответа ≥3 использовалось в качестве обозначения реакции возбуждения у недоношенных детей и ≥2 у доношенных детей. Из критериев, использованных для оценки возбуждения, поведенческая реакция присутствовала в 97 % тех реакций, которые оценивались как возбуждение, активность ЭМГ тесно коррелировала с поведенческими реакциями и наблюдалась в 93 %, вентиляционные изменения возникали в 85 %, а тахикардии возникали в 93 % случаев. 75% недоношенных детей.Результаты были сходными у доношенных детей: поведенческие реакции встречались в 92% от общего числа реакций на возбуждение, дыхательные изменения — в 90%, а тахикардии — в 77%.

Анализ данных.

Для каждого младенца эпохи AS и QS были последовательно пронумерованы, и было записано время предъявления каждой стимуляции от начала каждой эпохи сна. Место предъявления (левая или правая ноздря), давление стимула (в сантиметрах водяного столба) и обозначение исследователем реакции отмечались на диаграмме, записываемой во время каждой стимуляции.

Перед каждым предъявлением стимула новое давление калибровалось по записи диаграммы. Для измерения вероятности спонтанного пробуждения из сна измеряли количество пробуждений (используя те же критерии пробуждения, что и для пробуждения стимулом), которые совпадали с 5-секундной калибровкой стимула. В это время были приняты меры, чтобы воздушная струя не коснулась младенца. Вероятность спонтанного возбуждения рассчитывали как количество произошедших спонтанных возбуждений, выраженное в процентах от общего числа калибровок стимула.

Сначала данные были протестированы с использованием критерия нормальности Колмогорова-Смирнова и медианного критерия Левена для равной дисперсии. Пороги возбуждения для левой и правой ноздрей сравнивали с использованием однофакторного дисперсионного анализа. Как для AS, так и для QS средний порог пробуждения, продолжительность периода сна и продолжительность цикла сна рассчитывались для каждого младенца и сравнивались для каждого из недоношенных и доношенных исследований с использованием двухфакторного дисперсионного анализа для повторных измерений. Сравнения между недоношенными и доношенными детьми в совпадающем возрасте зачатия были сделаны с помощью двустороннего дисперсионного анализа.Сравнение вероятностей спонтанного и тестового возбуждения проводили с использованием анализа χ 2 . Взаимосвязь между порогом пробуждения в данном состоянии сна и общим временем сна для каждого состояния сна для каждого младенца определяли с помощью линейного регрессионного анализа. Продолжительность сна, зафиксированная родителями в дневниках сна, сравнивалась с таковой, полученной при исследовании сна с помощью парного теста t . Все значения выражены как среднее ± SEM, и p <0,05 считалось значимым.

Изменение реакции возбуждения у младенцев, подвергшихся воздействию сигаретного дыма

  • NSE, отсутствие дыма
  • REM, быстрое движение глаз
  • SE, воздействие дыма
  • SIDS, синдром внезапной детской смерти
  • SPL, уровень звуковой фазы
  • Синдром внезапной детской смерти (SIDS) по-прежнему лидирует причиной постнеонатальной смертности ранее здоровых младенцев во многих развитых странах. 1, 2 В последнем доступном отчете (2002 г.) указывается, что заболеваемость СВДС в Австралии составляет 63,2 и 39,5 на 100 000 младенцев мужского и женского пола соответственно. Пик случаев СВДС приходится на возраст от 2 до 4 месяцев у доношенных детей. 2, 3 Хотя было предложено множество различных механизмов, 4 постоянно обнаруживается, что воздействие табачного дыма в период внутриутробного развития значительно предрасполагает младенца к СВДС. 5 Утверждается, что 30% смертей от СВДС можно предотвратить, не подвергая детей курению 6 ; была показана реакция на дозу. 7

    Отказ механизма пробуждения является ключевой особенностью теории апноэ при СВДС. 8 Курение может влиять на механизм возбуждения, поскольку многие пути нервной системы плода очень чувствительны и могут модулироваться вредными стимулами, такими как никотин. 9, 10 Неизвестно, как на самом деле изменяется механизм возбуждения младенцев, подвергшихся воздействию дыма, и трудно воспроизвести события, приведшие к внезапной детской смерти. Идеальным стимулом для оценки реакции возбуждения был бы тест на гипоксию, что в наших условиях сложно с этической точки зрения.Описана сниженная гипоксическая реакция пробуждения у младенцев, подвергшихся воздействию дыма. 11 Альтернативным стимулом является аудиологический стимул, поскольку последовательность двигательного возбуждения аналогична и воспроизводима независимо от типа стимула. 12 Используя слуховые стимулы во время сна с быстрыми движениями глаз (БДГ), Франко и его коллеги ранее показали, что сниженная возбудимость обнаруживается у младенцев в положении лежа, 13 , которые не использовали пустышки, 14 и при употреблении табака внутриутробно. воздействие дыма. 15 Насколько нам известно, нет опубликованных данных о аудиологической возбудимости как в фазе быстрого, так и в медленном сне (NREM) в возрасте, когда частота СВДС наиболее высока. В этом исследовании мы применяли стандартные раздражители к курению внутриутробно и некурящим младенцам в возрасте 8–12 недель. Мы предположили, что дети, подвергшиеся воздействию дыма, будут иметь (1) измененную реакцию возбуждения на стандартизированные слуховые стимулы и (2) измененный характер сна, зарегистрированный при ночной комплексной полисомнографии сна.

    МЕТОДЫ

    Были отобраны две группы младенцев путем последовательного обращения ко всем доступным матерям в послеродовых отделениях в дни набора и опроса матерей, посещающих родильное отделение, для планового шестинедельного осмотра их младенцев. Младенцы подходили для участия в исследовании, если их матери курили до и после рождения (воздействие курения, SE) или вообще не курили (не подвергались воздействию дыма, NSE). Дети должны были быть доношенными, без перинатальных осложнений и значительных кардиореспираторных заболеваний, апноэ в анамнезе или неврологических проблем.Исследование было одобрено комитетом по этике человека местной больницы.

    Все дети были в возрасте 8–12 недель на момент исследования (с марта по октябрь 1999 г.), не имели интеркуррентной и недавней (менее четырех недель) инфекции и не получали никаких лекарств. Анкеты заполнялись педиатром (MH) и состояли из вопросов о дозачаточном и послеродовом анамнезе, материнском и семейном анамнезе, семейном анамнезе СВДС или явных угрожающих жизни событий (ALTE), семейном и социальном статусе, социально-экономическом показателе (шкала Даниэля). на основе занятости, 16 возраста матери и отца, практики кормления, положения во сне и потребления сигарет отцом и матерью как до, так и после рождения.Кроме того, все матери прошли эдинбургский скрининг послеродовой депрессии. 17 Каждый ребенок прошел полное педиатрическое обследование и комплексное полисомнографическое исследование сна продолжительностью 10–12 часов (исследование сна). Исследования проводились в лабораторных условиях контролируемого сна (включая контроль температуры 22-24°С) с непрерывной регистрацией электроэнцефалограммы (ЭЭГ, С3-А2 левое центральное и О2-А1 правое затылочное отведение), электроокулограммы (ЭОГ, левое LOC-A2 и правый ROC-A2), носовой поток воздуха (Vacumetrics, США), движение брюшной полости и грудной клетки с использованием плетисомнографии дыхательной индуктивности (Respitrace, США) и пульсовое насыщение кислородом (CSI Oximeter 504US, США) на компьютеризированной системе (LaMont). -NCI Systems, Сидней, Австралия).

    Младенцы спали одни в кроватке, без пустышки, в положении лежа на спине для применения возбуждающих стимулов. Первый слуховой стимул применялся через 10 минут после начала медленного сна и через минуту после любого явного вздоха или движения. Слуховой стимул возрастающей интенсивности подавался двумя динамиками, расположенными ровно в 20 см от каждого уха. Тон трели, колеблющийся синусоидальной формой волны 10 раз в секунду между 1200 Гц и 2800 Гц, применялся в течение шести секунд.Уровень звука был увеличен с 63 дБ по фазе звука (УЗД) за семь шагов до 86,2 дБ УЗД. Уровень звука калибровали с помощью сонометра Брюэля и Кьера на том же расстоянии. Шум активировался вдали от кровати, гарантируя отсутствие локального движения/шумового стимула вокруг кроватки. Сигнал записывался на полисомнографе и повторялся на каждом шаге с интервалом не менее одной минуты между шагами до тех пор, пока не наступало полное поведенческое возбуждение или пока не применялся максимальный стимул. Затем этот протокол повторялся через 10 минут в следующую эпоху быстрого сна.Затем субъект не прерывался до конца исследования, пока собирались данные. Слуховые вызванные ответы ствола мозга (ABR) были получены на следующий день после исследования с использованием обычного широкополосного щелчка между 1 и 4 кГц (блок Navigator ABR, Biologic, США). Оба уха тестировались отдельно и бинаурально до порогов. Младенцы были исключены, если их ABR был выше 30 дБ SPL. Все исследования оценивались аккредитованным специалистом по сну, который не знал о курении ребенка в соответствии со стандартными критериями. 18

    Определения

    Пороговые ответы (выявляемые изменения не менее чем для двух последовательных стимулов в течение 10 секунд после начала каждого стимула) определяли для ЭЭГ (изменение паттерна продолжительностью не менее трех секунд), частоты дыхания (изменение на 20% частота дыхания по сравнению со средней частотой за две минуты до начала тестирования стимула) и полное поведенческое возбуждение (открытие глаз и движение). Пороговые ответы для частоты сердечных сокращений (изменение на 10% по сравнению со средней частотой за две минуты до начала тестирования стимулов) подсчитывали в течение 20 секунд после начала каждого стимула для учета временной задержки, присущей системе усреднения для тех, параметры.Обструктивное апноэ определялось как прекращение потока воздуха при наличии дыхательного усилия, продолжавшееся дольше, чем два предыдущих вдоха при дыхательном усилии), 19 , а центральное апноэ — как прекращение дыхательного усилия и, следовательно, прекращение потока, которое длилось дольше, чем предыдущее. два вдоха при отсутствии дыхательного усилия. 19 Событие дыхательной десатурации считалось присутствующим, когда респираторное событие связано с Spo 2 <95%.

    Статистический анализ

    Использовали пакет статистических программ SPSS версии 7.5 (Чикаго, США). Тест Крускала-Уоллиса использовался для сравнения данных между группами для непрерывных переменных и точных тестов Фишера для категориальных переменных. Двустороннее значение p менее 0,05 считалось значимым.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Было исследовано 20 младенцев, по 10 из групп SE и NSE. У трех младенцев из группы SE была односторонняя кондуктивная тугоухость, но у всех были нормальные бинауральные пороги, и ни один из них не был исключен.Девять из 10 курильщиков курили на протяжении всей беременности и продолжали курить после родов. Десятая курильщикка курила в течение первого триместра, а затем сократила количество выкуриваемых сигарет до родов, когда она увеличила потребление до уровня, существовавшего до беременности. Не было существенной разницы в демографических характеристиках младенцев или отцов (таблица 1⇓). Матери младенцев с NSE были значительно более состоятельными, как это определено оценкой Дэниела. Не было различий между группами по возрасту матери, употреблению алкоголя, семейному анамнезу СВДС или шкале депрессии (только одна курящая мать получила положительный результат по опроснику).

    Стол 1

    Демографические данные изученных младенцев

    Не у всех младенцев были заметные изменения в различных показателях исхода (изменение частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, ЭЭГ, поведенческих реакций) после применения максимального стимула (таблица 2⇓). Во сне NREM у пяти младенцев из группы SE не было поведенческого возбуждения. В этой группе значительно реже наблюдалось поведенческое возбуждение после применения максимальных стимулов по сравнению с младенцами с NSE (p = 0.016). Однако в фазе быстрого сна различий между группами обнаружено не было. Также не было различий между группами по изменению ЭЭГ, частоты сердечных сокращений или частоты дыхания. У младенцев, у которых присутствовали изменения ЭЭГ, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, не было существенной разницы между группами в SPL, необходимом для возникновения пороговых изменений.

    Стол 2

    Пороги возбуждения; порог уровня звуковой фазы (SPL) в дБ (диапазон) и число (n) без ответа на максимальный SPL для изменения исходов

    индекс, время в фазе быстрого сна, общее время сна и индекс дыхательной десатурации в фазах быстрого и медленного сна (таблица 3⇓).

    Стол 3

    Детали полисомнографии сна

    ОБСУЖДЕНИЕ

    В этом исследовании младенцев в возрасте, когда заболеваемость СВДС наиболее высока, было показано, что у младенцев, подвергшихся внутриутробному воздействию табачного дыма, снижена реакция возбуждения по сравнению с младенцами, не подвергавшимися внутриутробному воздействию табачного дыма. курить во время медленного сна, но не во время быстрого сна. Однако группы не различались по параметрам рутинной ночной комплексной полисомнографии сна.

    СВДС — единственная наиболее частая причина постнеонатальной смерти ранее здоровых младенцев. 1 Внутриутробное воздействие дыма также связано с изменениями респираторной физиологии в младенчестве, такими как уменьшение диаметра дыхательных путей и повышение реактивности дыхательных путей, 20, 21 и снижение реакции пробуждения на гипоксический стимул, но не изменение дыхательной реакции на гиперкапнию или гипоксию . 11, 22 Реакция возбуждения представляет собой защитный механизм, с помощью которого младенцы повышают свою активность, чтобы предотвратить опасную для жизни асфиксию, например, движения для поддержания доступа к свежему воздуху. 12 Изучая новорожденных и 41 ребенка в возрасте 4–17 недель, Franco et al. показали, что во время фазы быстрого сна у детей курильщиков была снижена возбудимость (медианный порог воздействия дыма составлял 70 дБ (диапазон 50–100) по сравнению с 60 (диапазон 50 дБ). –90) у некурящих младенцев). 15 Однако они не изучали фазу NREM и использовали более высокий максимальный слуховой стимул в 100 дБ, расположенный ближе и односторонне к уху младенца (3 см, в отличие от нашего исследования, в котором использовалось 20 см). В нашем исследовании дети курящих матерей с меньшей вероятностью полностью поведенчески возбуждались, несмотря на максимальные слуховые стимулы (86.2 дБ SPL), чем дети, не подвергавшиеся воздействию табачного дыма. Однако, в отличие от других исследований, мы не выявили повышенного порога возбуждения у тех младенцев, подвергшихся воздействию дыма, которые поведенчески возбуждались. Это может отражать относительно небольшое количество наших испытуемых, поскольку возбудились только пять младенцев курильщиков.

    Значительные различия в способности возбудимости к поведенческому пробуждению присутствовали только в медленном, но не в быстром сне. Неизвестно, в какой период лучше всего тестировать возбудимость, а также неизвестно, какое состояние сна более важно как фактор риска СВДС.Преходящая мозговая активность чаще наблюдается в ответ на слуховую стимуляцию в БДГ-сне, чем в других состояниях сна, 23 , но при рассмотрении отсутствия пробуждения это может быть более актуально для изучения периодов низкой возбудимости. Мы изучали периоды быстрого и медленного сна, сначала тестируя медленный сон, чтобы уменьшить нарушения сна и время бодрствования в ходе исследования в целом. Причины наших отрицательных результатов в БДГ включают возможное влияние привыкания 21 , поскольку мы начали последовательность слуховой стимуляции во время медленного сна, а также небольшой размер выборки.Мы также не обнаружили различий в возбуждении, измеренном по частоте сердечных сокращений, частоте дыхания или изменению ЭЭГ. Точно так же Franco и соавт. также не выявили различий между детьми курильщиков и некурящих в этих полиграфических возбуждениях. 15

    Мы использовали другую последовательность стимулов для других групп. 15, 24 Хотя любой стимул вызывает одинаковую последовательность двигательного возбуждения независимо от его типа, 12 необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать дополнительных стимулов во время тестирования.Мы выбрали слуховой стимул, откалиброванный и доставленный на расстоянии 20 см от уровня ушей младенца, и управляли им с удаленного от ребенка компьютера, чтобы свести к минимуму такие ошибки. Труднее стандартизировать воздушные струи в ноздри и слуховые стимулы, подаваемые очень близко к уху, поскольку и то, и другое требует близости тестирующего. В то время как воздушно-струйная доставка может быть стандартизирована, трудно обеспечить стандартизированный поток и/или давление на уровне рецепторов, поскольку анатомия и проходимость носа младенца будут влиять на физические характеристики доставляемого воздушного потока.Кроме того, слуховые стимулы, поступающие в то или иное ухо случайным образом, могут усиливать неравенство слуха между каждым ухом. У трех из наших 20 детей была односторонняя кондуктивная тугоухость, вероятно, вторичная по отношению к секреторному среднему отиту. Наш метод тестирования, однако, требовал только бинаурального функционирования, которое было нормальным у всех трех младенцев. Если при тестировании слухового ствола мозга не проверялись оба уха отдельно и бинауральные пороги, могут быть внесены ошибки, если для слуховых стимулов используются отдельные уши. 15 Результаты исследований, в которых не удалось проверить слуховые реакции ствола головного мозга, могут отражать только повышенную частоту кондуктивной тугоухости, поскольку существует тесная связь между курением и частотой и продолжительностью секреторного среднего отита. 25

    Некоторые исследования показали более высокую частоту обструктивного апноэ у младенцев, подвергшихся воздействию дыма 26, 27 , чего мы не обнаружили. Однако считается, что возбуждение не играет важной роли в прекращении обструктивных и центральных событий у детей с обструктивным апноэ сна. 28 Критика многих исследований, включающих полисомнографию у младенцев, связана с трудностью интерпретации результатов у младенцев широкого возрастного диапазона, поскольку характеристики сна и способность к пробуждению заметно меняются в течение первых шести месяцев жизни. 8, 29–, 31 В некоторых исследованиях использовались недоношенные дети с повышенным риском СВДС, но у которых также возникали трудности при принятии решения об использовании постнатального или постгестационного возраста, поскольку ни один из них не соответствует полному эквивалент термина.Мы использовали узкий возрастной диапазон младенцев в период, когда риск СВДС наиболее высок. Все наши младенцы были доношенными, без каких-либо перинатальных заболеваний, их изучали в условиях контролируемой температуры, шума и света во время определенных состояний сна, и их матери не страдали депрессией. Никто не лишался сна, не спал ничком во время исследования, не получал седативных средств и не пользовался соской, все из которых, как было показано, изменяют возбудимость. 13, 31– , 35 Другие исследования не контролировали все эти факторы.

    СВДС тесно связан с курением матери, с эффектом зависимости от дозы. 36 Этот риск остается значительным после учета других искажающих факторов, таких как возраст матери, паритет, недоношенность, низкий социально-экономический статус, положение во сне и защитный эффект грудного вскармливания. 36, 37 Кроме того, исследования подтверждают, что послеродовое бытовое облучение имеет независимый аддитивный эффект. 37 В большинстве гипотез, связывающих СВДС с курением матери, обсуждается влияние курения матери на оксигенацию плода и развитие мозга плода. 9 Места связывания 3[H]-никотина у плодов в середине гестации сильно сконцентрированы в ядрах покрышки, которые участвуют в сердечно-легочной интеграции, возбуждении, внимании, контроле быстрого сна и соматической двигательной функции. 38 Это исследование дополняет совокупность доказательств того, что воздействие дыма в период внутриутробного развития наносит ущерб нейрореспираторной системе ребенка, которая отвечает за возбуждение. Мы пришли к выводу, что в возрасте, когда заболеваемость СВДС находится на пике, дети курящих матерей менее склонны к пробуждению, чем дети некурящих матерей, во время медленного сна, и это может частично объяснить, почему такие дети больше подвержены риску СВДС.

    Благодарности

    Мы очень благодарны д-ру Майклу О’Каллагану за комментарии к дизайну исследования и практическую помощь Мэри О’Нил в проекте. Поддержка: Фонд SIDS Южной Австралии.

    ССЫЛКИ

    1. Hunt CE . Синдром внезапной детской смерти и другие причины младенческой смертности: диагностика, механизмы и риск рецидива у братьев и сестер. Am J Respir Crit Care Med2001;164:346–57.

    2. Поттер А , Ламли Дж., Уотсон Л.«Новые» факторы риска СВДС: есть ли связь с этническими различиями и различиями по месту рождения в заболеваемости в Виктории, Австралия? Ранний гул Дев1996; 45: 119–31.

    3. Hills BA , Chen Y, Masters IB, и др. . Повышенные концентрации желчных кислот в легких при СВДС при вскрытии. Arch Dis Child1997;77:120–3.

    4. Schellscheidt J , Oyen N, Jorch G. Взаимодействие между курением матери и другими пренатальными факторами риска синдрома внезапной детской смерти (SIDS).Acta Paediatr1997;86:857–63.

    5. Taylor JA , Sanderson M. Пересмотр факторов риска синдрома внезапной детской смерти. J Pediatr1995;126:887–91.

    6. Блэр П.С. , Флеминг П.Дж., Бенсли Д., и др. . Курение и синдром внезапной детской смерти: результаты исследования случай-контроль 1993 года для конфиденциального расследования мертворождений и смертей в младенчестве. BMJ1996;313:195–8.

    7. Lawson EE , Czyzyk-Krzeska MF, Dean JB, и др. .Аспекты развития нейронной регуляции дыхания. В: Beckerman RC, Brouillette RT, Hunt CE, ред. Нарушения контроля дыхания у младенцев и детей . Балтимор: Уильямс и Уилкинс, 1992: 1–16.

    8. Милерад Дж. , Санделл Х. Воздействие никотина и риск СВДС. Acta Paediatr Suppl1993; 82 (дополнение 389): 70–2.

    9. Шао ХМ , Фельдман Дж.Л. Механизмы, лежащие в основе регуляции паттерна дыхания никотином в преботцингеровском комплексе.Дж. Нейрофизиол, 2001; 85:2461–7.

    10. Lewis K , Bosque E. Дефицит реакции пробуждения при гипоксии у младенцев курящих матерей: возможная связь с синдромом внезапной детской смерти. J Pediatr1995;127:668–9.

    11. Thach BT , Lijowska A. Пробуждение у младенцев. Sleep1996;19:S271–3.

    12. Франко П. , Парду А., Хасид С., и др. . Пороги слухового возбуждения выше, когда дети спят в положении лежа.J Pediatr1998;132:240–3.

    13. Franco P , Scaillet S, Wermenbol V, и др. . Влияние пустышки на пробуждение младенцев ото сна. J Pediatr2000;136:775–9.

    14. Франко П. , Гросвассер Дж., Хасид С., и др. . Пренатальное воздействие курения сигарет связано со снижением возбуждения у младенцев. J Pediatr1999;135:34–8.

    15. Даниэль АЕ . Власть, привилегии и престиж: профессии в Австралии . Мельбурн: Longman Cheshire, 1983.

    16. Кокс Дж. Л. , Холден Дж. М., Саговски Р. Выявление послеродовой депрессии. Разработка Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии из 10 пунктов. Бр. Дж. Психиатрия, 1987; 150:782–6.

    17. Американское торакальное общество . Стандарты и показания к исследованиям сердечно-легочного сна у детей. Am J Respir Crit Care Med1996;153:866–78.

    18. Masters IB , Harvey JM, Wales PD, и др. . Клинические и полисомнографические профили у детей с обструктивным апноэ сна. J Paediatr Child Health2999;35:49–54.

    19. Le Souef PN . Заболевания легких, связанные с употреблением табака, начинаются в детстве. Thorax2000;55:1063–7.

    20. Макнамара Ф. , Вулбранд Х., Тач Б.Т. Привыкание младенческой реакции возбуждения.Sleep1999;22:320–6.

    21. Бэмфорд О.С. , Шуэн Дж.Н., Кэрролл Дж.Л. Влияние воздействия никотина на постнатальные вентиляционные реакции на гипоксию и гиперкапнию. Respir Physiol1996;106:1–11.

    22. Триндер Дж. , Ньюман Н.М., Ле Гранд М., и др. . Поведенческие и ЭЭГ-ответы на слуховые раздражители во время сна у новорожденных и детей в возрасте 3 мес. Биол Психол1990;31:213–27.

    23. Ньюман Н.М. , Триндер Дж.А., Филлипс К.А., и др. .Дефицит пробуждения: механизм синдрома внезапной детской смерти? Aust Paediatr J1989; 25: 196–201.

    24. Гуля А.Ж. . Табачный дым в окружающей среде и средний отит. Отоларингол Head Neck Surg1994;111:6–8.

    25. Кан А. , Гросвассер Дж., Ребуффат Э., и др. . Сон и кардиореспираторные характеристики младенцев, ставших жертвами внезапной смерти: проспективное исследование случай-контроль. Sleep1992; 15: 287–92.

    26. Кан А. , Гросвассер Дж., Соттио М., и др. .Пренатальное воздействие сигарет на младенцев с обструктивным апноэ сна. Педиатрия 1994; 93: 778–83.

    27. McNamara F , Issa FG, Sullivan CE. Паттерн возбуждения после центральных и обструктивных нарушений дыхания у младенцев и детей. J Appl Physiol1996;81:2651–7.

    28. Готье C . Кардиореспираторная адаптация во время сна у младенцев и детей. Pediatr Pulmonol1995;19:105–17.

    29. Masters IB , Goes AM, Healy L, и др. .Возрастные изменения насыщения кислородом в течение первого года жизни: лонгитюдное исследование. J Paediatr Child Health2994;30:423–8.

    30. Ingersoll EW , Thoman EB. Состояния сна/бодрствования недоношенных детей: стабильность, изменения в развитии, суточные колебания и связь с деятельностью по уходу. Чайлд Дев1999;70:1–10.

    31. Гросвассер Дж. , Саймон Т., Скайлет С., и др. . Уменьшение пробуждения после обструктивного апноэ у младенцев, спящих на животе.Pediatr Res2001;49:402–6.

    32. Франко П. , Скайе С., Валенте Ф., и др. . Температура окружающей среды связана с изменениями пробуждения младенцев ото сна. Sleep2001;24:325–9.

    33. Читать PA , Horne RS, Cranage SM, и др. . Динамические изменения порога возбуждения во время сна у младенцев. Pediatr Res1998;43:697–703.

    34. Галланд Б.К. , Болтон Д.П., Тейлор Б.Дж., и др. .Вентиляционная чувствительность к легкой асфиксии: положение сна на животе и на спине. Arch Dis Child2000;83:423–8.

    35. Голдинг Дж . Синдром внезапной детской смерти и курение родителей — обзор литературы. Pediatr Perinat Epidemiol1997;11:67–77.

    36. Mitchell EA , Ford RP, Stewart AW, и др. . Курение и синдром внезапной детской смерти. Педиатрия 1993; 91: 893–6.

    37. Kinney HC , O’Donnell TJ, Kriger P, et al .Ранние изменения связывания [3H]никотина в стволе головного мозга человека. Неврология, 1993; 55:1127–38.

    Синдром внезапной детской смерти (СВДС) — Симптомы и причины

    Обзор

    Синдром внезапной детской смерти (СВДС) — это необъяснимая смерть, обычно во время сна, внешне здорового ребенка в возрасте до года. СВДС иногда называют смертью в колыбели, потому что младенцы часто умирают в своих кроватках.

    Хотя причина неизвестна, похоже, что СВДС может быть связан с дефектами в той части мозга младенца, которая контролирует дыхание и пробуждение во время сна.

    Исследователи обнаружили некоторые факторы, которые могут подвергать детей дополнительному риску. Они также определили меры, которые вы можете предпринять, чтобы защитить своего ребенка от SIDS . Возможно, самым важным является укладывание вашего ребенка на спину для сна.

    Причины

    Сочетание физических факторов и факторов окружающей среды во время сна может сделать младенца более уязвимым для СВДС .Эти факторы варьируются от ребенка к ребенку.

    Физические факторы

    Физические факторы, связанные с СВДС включают:

    • Дефекты мозга. Некоторые младенцы рождаются с проблемами, повышающими вероятность их смерти от СВДС . У многих из этих младенцев часть мозга, которая контролирует дыхание и пробуждение во время сна, еще недостаточно созрела, чтобы работать должным образом.
    • Низкий вес при рождении. Преждевременные роды или многоплодные роды повышают вероятность того, что мозг ребенка еще не полностью созрел, поэтому у него меньше контроля над такими автоматическими процессами, как дыхание и частота сердечных сокращений.
    • Респираторная инфекция. Многие младенцы, умершие от СВДС , недавно перенесли простуду, что могло способствовать проблемам с дыханием.

    Факторы окружающей среды во время сна

    Предметы в детской кроватке и положение, в котором он спит, могут в сочетании с физическими проблемами ребенка повышать риск СВДС . Примеры включают:

    • Сон на животе или боку. У младенцев, помещенных в эти положения для сна, может быть больше затруднений с дыханием, чем у детей, помещенных на спину.
    • Сон на мягкой поверхности. Лежание лицом вниз на пушистом одеяле, мягком матрасе или водяной кровати может блокировать дыхательные пути младенца.
    • В одной постели. В то время как риск SIDS снижается, если младенец спит в одной комнате со своими родителями, риск увеличивается, если ребенок спит в одной кровати с родителями, братьями, сестрами или домашними животными.
    • Перегрев. Слишком высокая температура во время сна может увеличить риск развития у ребенка СВДС .

    Факторы риска

    Хотя синдром внезапной детской смерти может поразить любого ребенка, исследователи определили несколько факторов, которые могут увеличить риск для ребенка.В том числе:

    • Пол. Мальчики немного чаще умирают от СВДС .
    • Возраст. Младенцы наиболее уязвимы в период между вторым и четвертым месяцами жизни.
    • Гонка. По не совсем понятным причинам у небелых младенцев чаще развивается СВДС .
    • Семейный анамнез. Младенцы, у которых были братья, сестры или двоюродные братья, умершие от СВДС , подвергаются более высокому риску СВДС .
    • Пассивное курение. Младенцы, живущие с курильщиками, имеют более высокий риск СВДС .
    • Быть преждевременным. Раннее рождение и низкий вес при рождении увеличивают шансы вашего ребенка заболеть СВДС .

    Материнские факторы риска

    Во время беременности мать также влияет на риск развития у ребенка СВДС , особенно если она:

    • Младше 20 лет
    • Курит сигареты
    • Употребляет наркотики или алкоголь
    • Имеет неадекватную дородовую помощь

    Профилактика

    Не существует гарантированного способа предотвратить СВДС , но вы можете помочь своему ребенку спать более безопасно, следуя этим советам:

    • Снова спать. Укладывайте ребенка спать на спину, а не на живот или бок каждый раз, когда вы или кто-либо еще укладываете ребенка спать в течение первого года жизни. В этом нет необходимости, когда ваш ребенок проснулся или может перевернуться в обе стороны без посторонней помощи.

      Не думайте, что другие будут укладывать вашего ребенка спать в правильном положении — настаивайте на этом. Посоветуйте няням и воспитателям не использовать положение на животе, чтобы успокоить расстроенного ребенка.

    • Держите кроватку как можно более открытой. Используйте жесткий матрас и не кладите ребенка на толстую, пушистую подкладку, такую ​​как овечья кожа или толстое одеяло. Не оставляйте в кроватке подушки, мягкие игрушки или мягкие игрушки. Они могут мешать дыханию, если лицо вашего ребенка прижимается к ним.
    • Не перегревайте ребенка. Чтобы согреть ребенка, попробуйте спальный мешок или другую одежду для сна, не требующую дополнительных укрытий. Не покрывайте голову ребенка.
    • Уложите ребенка спать в своей комнате. В идеале ваш ребенок должен спать в вашей комнате с вами, но один в кроватке, люльке или другой конструкции, предназначенной для детского сна, в течение как минимум шести месяцев и, по возможности, до года.

      Кровати для взрослых небезопасны для младенцев. Ребенок может застрять и задохнуться между планками спинки кровати, пространством между матрасом и каркасом кровати или пространством между матрасом и стеной. Ребенок также может задохнуться, если спящий родитель случайно перевернется и закроет ребенку нос и рот.

    • Кормите ребенка грудью, если это возможно. Грудное вскармливание в течение как минимум шести месяцев снижает риск СВДС .
    • Не используйте радионяни и другие коммерческие устройства, которые, как утверждается, снижают риск СВДС . Американская академия педиатрии не рекомендует использовать мониторы и другие устройства из-за их неэффективности и безопасности.
    • Предложите пустышку. Сосание пустышки без ремешка или шнурка во время сна и сна может снизить риск СВДС .Одно предостережение: если вы кормите грудью, подождите, чтобы предлагать соску, пока вашему ребенку не исполнится 3–4 недели и вы не привыкнете к режиму кормления.

      Если вашему малышу не нравится пустышка, не заставляйте его. Попробуйте еще раз в другой день. Если соска выпала изо рта вашего ребенка, когда он спит, не вставляйте ее обратно.

    • Сделайте ребенку прививки. Нет доказательств того, что плановые прививки повышают риск СВДС . Некоторые данные указывают на то, что иммунизация может помочь предотвратить СВДС .

    20 мая 2020 г.

    Показать ссылки
    1. О СВДС и безопасном сне младенцев. Национальный институт детского здоровья и развития человека. https://safetosleep.nichd.nih.gov/safesleepbasics/about. По состоянию на 5 мая 2020 г.
    2. Корвин М.Дж. Синдром внезапной детской смерти: факторы риска и стратегии снижения риска. https://www.uptodate.com/contents/search.По состоянию на 5 мая 2020 г.
    3. Целевая группа по синдрому внезапной детской смерти. СВДС и другие младенческие смерти, связанные со сном: обновленные рекомендации 2016 г. по безопасной среде для сна младенцев. Педиатрия. 2016;138:e20162938.
    4. Kliegman RM, et al. Синдром внезапной детской смерти. В: Учебник Нельсона по педиатрии. 21-е изд. Эльзевир; 2020. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 5 мая 2020 г.

    Синдром внезапной детской смерти (СВДС)

    Расстройства пробуждения (сна) | Стэнфордское здравоохранение

    Расстройства возбуждения у детей

    Расстройства возбуждения часто встречаются у детей.Возбуждение не означает, что ребенок просыпается. «Возбуждение» — это частичное пробуждение, обычно возникающее в результате «глубокого» сна, также называемого «медленным сном». Чаще всего ребенок переходит от глубокого сна к смеси очень легкого сна и/или частичного бодрствования. Этот сдвиг стадии обычно приводит к состоянию спутанности сознания или «возбуждению спутанности сознания». Во время такого эпизода у ребенка проявляются черты, указывающие на то, что он одновременно бодрствует и спит. С одной стороны, ребенок может казаться бодрствующим, очень громко плача, двигаясь или даже бегая.Однако ребенок одновременно кажется дезориентированным и сбитым с толку. Они могут быть относительно невосприимчивы к просьбам родителей, а также к другим проблемам окружающей среды. Обычно пробуждение или какое-либо событие, которое могло произойти во время эпизода на следующее утро или даже через 10–30 минут, если ребенок полностью проснется, почти или совсем не помнит.

    Во время сна может происходить различное поведение, от простых до сложных действий. Простые действия включают бормотание во сне или сидение в постели, а затем засыпание.Однако возможно и более сложное поведение, например, громкий плач в беде, безутешность и игнорирование заверений родителей, казалось бы, «очень далеко». Ребенок может даже проявлять агрессивное поведение по отношению к родителям, которые хотят успокоить ребенка и пытаются вырваться из объятий. Наконец, возможно очень сложное поведение, такое как ходьба во сне. Ребенок может спокойно ходить по спальне или носиться в сильно возбужденном состоянии, ударяясь о мебель. Сложное поведение может казаться целенаправленным или плохо направленным.Например, ребенок может зайти в туалет в поисках двери в спальню или может зайти в туалет и помочиться, прежде чем вернуться в постель.

    Обычно ночью возникает только один эпизод, часто в первые 2 часа после засыпания. Однако из этого правила всегда есть исключения. Могут быть периоды, когда у ребенка бывает несколько эпизодов в течение одной ночи, а затем в течение нескольких недель не бывает ни одного эпизода.

    Возможные триггеры для эпизодов

    Похоже, что небольшое нарушение сна из-за другой причины, такой как проблемы со здоровьем или путешествие, может вызвать поведение, связанное со спутанностью сознания.Было показано, что лихорадка, внезапная потеря сна, мигрень, нерегулярный график сна-бодрствования могут быть в большей степени связаны с этими явлениями. Было также показано, что другие расстройства сна, такие как нарушение дыхания во сне и, в меньшей степени, синдром беспокойных ног или ночная астма, могут наблюдаться в связи со спутанностью сознания.

    Одна из гипотез состоит в том, что другая проблема со здоровьем (например, лихорадка, нарушение дыхания во сне) уже нарушает сон, особенно когда ребенок пытается погрузиться в глубокий сон.Проблема со здоровьем очень резко переводит ребенка из состояния глубокого сна в состояние, близкое к пробуждению. Также было высказано предположение, что стресс или беспокойство могут быть дополнительным триггером. У подростков старшего возраста также необходимо принимать во внимание употребление алкоголя и недосыпание.

    Общие расстройства пробуждения

    Наиболее распространенными синдромами спутанного поведения являются ужасы во сне и лунатизм. Когда такое поведение является хроническим, оно должно быть исследовано. Эпидемиологическое исследование, проведенное среди школьников в районе Тусона (Аризона), показало, что в этой группе детей, наблюдаемых за пределами клиники, наиболее распространенной ассоциацией (хотя и не единственной) с хроническим лунатизмом было нарушение дыхания во сне.Другие исследования показали, что лечение сопутствующего расстройства сна может положительно повлиять на уменьшение или устранение спутанности сознания. Лечение аномального графика сна и бодрствования и/или уменьшение стрессовых состояний также связано с решением сопутствующих проблем со здоровьем.

    Представление о том, что хроническое ненормальное поведение во время сна связано с другими нарушениями сна, такими как нарушение дыхания во сне, является оправданием для рекомендации ночной полисомнографии, когда у ребенка проявляется такой хронический синдром.

    Судорожные расстройства

    Часто возникает вопрос: есть ли у моего ребенка эпилептические припадки? Проявления ночных припадков с аномальным поведением во время сна встречаются редко: было показано, что в 98% случаев приступы отсутствуют. Чаще всего клиническая картина различна, и клиническая беседа позволит врачу отделить две проблемы. В сложных случаях полисомнографическая оценка, выполненная с монтажом припадков, поможет подтвердить диагноз.

    Переосмысление родительской сексуальности и младенческого чувственного возбуждения и жадности: что теряется в психическом здоровье младенцев без этих понятий?

    «… забота о сексуальности, чтобы дети чувствовали себя уверенно и в безопасности ночью» (Майкл Ондатже, 2000)

    Введение

    Мы полагаем, что в области психического здоровья младенцев некоторые важные концепции — родительская сексуальность, младенческое чувственное возбуждение и младенческая жадность — относительно игнорируются.Мы считаем, что это существенный пробел, и описываем некоторые его проявления. Мы также думаем, что терапевты, занимающиеся детской психикой, и классические психоаналитики часто описывают разные теории о детской сексуальности в самые ранние годы, хотя первые обычно более осведомлены о проявлениях младенческого гнева и ярости (особенно при трудностях с кормлением). Нам это любопытно, и мы предлагаем читателям подумать о последствиях и сложности этих концепций.

    Мы особенно хотели бы поблагодарить доктора Энн Морган за вклад в этот документ, а также группу младенчества Королевской детской больницы в Мельбурне.

    Мы кратко определим термины следующим образом и обсудим их более подробно в ходе статьи. Под «родительской сексуальностью» мы подразумеваем такое качество родителя, как сексуальность и способность к сексуальным чувствам. Под «детским чувственным возбуждением» мы подразумеваем то качество возбужденного удовлетворения, которое может быть чрезвычайно приятным, если не почти похотливым качеством. Под «детской жадностью» мы подразумеваем сильное стремление или желание, например, при ненасытной еде, и хотя Винникотт (1975) рассматривал жадность как нормальную часть человеческих способностей, родители и терапевты часто рассматривают ее более амбивалентно.Если бы концепции родительской сексуальности и младенческого чувственного возбуждения и жадности использовались более широко, терапевты потенциально могли бы получить доступ к более резонансному контрпереносу, а также к более полному пониманию истории и опыта родителей и младенца. Ребенок как субъект со своими сильными желаниями проявлялся бы более полно (Thomson Salo & Paul, 2007).

    Пересматривая психоаналитическую концепцию детской сексуальности в первый год жизни с точки зрения психического здоровья младенцев, мы предполагаем, что связь между матерью и младенцем может быть очень волнующей для них обоих.Эта связь необходима для того, чтобы ребенок начал хорошо развиваться как личность. Чтобы процессы сепарации-индивидуации и рефлексивного мышления происходили в полной мере, и матери, и младенцу необходимо отстраниться друг от друга. Эта связь могла быть эротической для матери, но возбуждающие и функциональные аспекты кормления должны быть четко разделены, в частности, для нее. Если она не может вернуться к отцу, может возникнуть тяга к близости с младенцем, граничащая с извращением (Welldon, 1980).

    Мы не обсуждаем вклад факторов окружающей среды и генетических факторов (таких как темперамент и личность ребенка). Мы также осознаем культурные ограничения нашей нынешней точки зрения, и ничто из того, что мы говорим, не должно восприниматься как обвинение родителей.

    Когда уход за младенцами препятствует здоровому вложению средств в их тело, может последовать ряд важных клинических последствий. Например, у младенцев в отделениях интенсивной терапии новорожденных многочисленные травмирующие ротовые вмешательства часто приводят к трудностям при кормлении.Если терапевты осознают совокупность телесных возможностей младенца, они смогут сосредоточиться на том, чтобы помочь младенцу найти радость от кормления, а не только на вопросах техники и привязанности. Здесь может быть полезно дать виньетку о младенце с трудностями при кормлении. Мы вернемся к трудностям с кормлением в конце статьи.

    Клиническая виньетка: Гарри

    Гарри, 17 месяцев, второй сын молодой пары, чьи семьи живут за границей и между штатами.Существующая проблема заключалась в том, что Гарри был на исключительно грудном вскармливании и не принимал никакой другой пищи. Он отказался от бутылочки и другой твердой пищи, не брал в рот предметы и игрушки. Попытки побудить его кормить перорально, а не грудью, не увенчались успехом. Его рост и развитие резко замедлились примерно в возрасте 13 месяцев. В то время, когда Гарри начал худеть, он постоянно кормился грудью матери. Он будет кормить грудью до 25 раз в день. Казалось, что и мать, и младенец находились в паттерне, где грудь символизировала все: утешение, укладывание спать, еду, близость.

    Возможно, для его матери грудь стала способом заставить его «исчезнуть». Для Гарри грудь тоже была не захватывающим, стимулирующим или питательным источником энергии, жизненных сил или жизни, но также способом заткнуть себя и исчезнуть. Часть задачи терапевтического вмешательства состояла в том, чтобы попытаться помочь Гарри развить какое-то собственное желание. Казалось, что его матери не хватало тех аспектов взрослых отношений с мужем, которые раньше отсутствовали в их отношениях.Хотя были аспекты отношений пары, которые не были известны или поняты, было известно, что временами они были напряженными и трудными. Мать тоже временами чувствовала себя очень подавленной. Она казалась двойственной по отношению к Гарри (возможно, она хотела девочку). Отец Гарри, во время кормления, когда Гарри требовал груди, пошутил о том, что грудь принадлежит ему – что она принадлежит отцу.

    РОДИТЕЛЬСКАЯ СЕКСУАЛЬНОСТЬ

    Мы лишь конспектируем то, что было наблюдаемо сексуальности родителей и младенцев, а не их фантазии.Сексуальность матери по отношению к младенцу может выражаться в ее удовольствии от грудного вскармливания, которое может быть очень захватывающим для них обоих, как указал Суэйн (2008) при обсуждении нейронных цепей. Мать испытывает всплеск удовольствия по отношению к младенцу, который дает ему или ей хорошее начало. Младенцы, которые приятны и цепляются за форму, описываются как милые. Иногда контакт с ребенком, когда мать и ребенок почти поедают друг друга, сильно сексуализирован; для матери это может быть более захватывающим и важным, чем все, что она переживает в другом месте.Как сказала Энн Морган (23.4.08): «Это довольно мощно, потому что в детской это личное». Friedman (1996) отметил, что грудное вскармливание с повышением уровня окситоцина включает в себя не только приятные фантазии о слиянии с младенцем, но также могут включать эротические или садомазохистские фантазии о привязанности к ненасытному младенцу.

    В то время как писатели могут описывать ребенка как самую большую любовь в жизни женщины, один отец написал: «Я действительно чувствовал, что некоторые из чувственных потребностей моей жены временно удовлетворяются малышом.У них была связь, которую можно было бы назвать почти эротической, настолько физической и интимной. Иногда это раздражало меня; в основном, однако, я понял, что все было так, как должно быть» (Molitorisz, 2007, с. 23). Ребенок «возбуждает ее, но расстраивает — она не должна есть его или заниматься с ним сексом» — одна из причин, по которой она может «ненавидеть» своего ребенка (Winnicott, 1949, стр. 74). Из-за озабоченности матери своим младенцем она может изначально отвергать отца.

    Энн Морган (4.9.07) разработал дилемму: «Когда есть реальная связь между матерью и младенцем, она в высшей степени сексуальна — дилемма в том, что ребенку это нужно, но что с этим делает мать? — потому что принципиально она должна десексуализировать его. Это начинается с сексуального возбуждения со стороны матери, и ребенок должен уступить место отцу, а отец должен потребовать его обратно у матери. Для матери все сексуально, но она это подавляет. Единственный способ для матери отступить — это возобновить сексуальную связь с отцом.Ей нужно сломать его, убрать то, что возбуждает, не нарушая удовольствия и мастерства ребенка в кормлении и в его или ее отношениях с телом. Ребенок должен отказаться от этого и борется с этим, особенно в следующие 12 месяцев. Чтобы произошел процесс сепарации-индивидуации и процесс мышления, и матери, и ребенку необходимо отстраниться друг от друга. Частично это происходит из-за осознания того, что если ребенок собирается выйти в мир, ему придется столкнуться с отказом от него.

    Но существует относительная социальная деэротизация материнства из-за беспокойства, порожденного эротической парой мать-младенец (Mann, 1997. См. также Lebovici & Kestemberg (1993) о различии между «священной» и эротической грудью).

    Сексуальность отца и ребенок

    Отец хочет вернуть свою жену в сексуальном плане, и пара часто рано выражает желание поскорее завести еще одного ребенка. Когда отец оказывается между слишком тесной связью между матерью и младенцем, эта захватывающая связь разрывается.

    Джеймс Херцог, психоаналитик из Бостона, обсуждая то, как отцы предпочтительно взаимодействуют со своими детьми, предположил, что они, как правило, «чрезмерно возбуждают» ребенка и подбрасывают ребенка в воздух, ловят его, щекочут, сморкаются в малину, трутся бородой о лоб. живот (Herzog, 1980). Он также отметил обыденность некоторых чувственных переживаний, которые могут возникнуть у отцов при обращении со своими детьми. Об этом редко говорят хотя бы израильские психоаналитики. Эбигейл Голомб (перс.ком. 24.07.08) сказал, что некоторые отцы сообщают о волнении, наблюдая за грудным вскармливанием.

    Джошуа , 49 лет, отец Даниэля, 14-месячного мальчика, у которого диагностировали лейкемию и который большую часть своей жизни провел в больнице и вне ее. Джошуа и мать Даниила были разлучены во время зачатия Даниила. Джошуа иногда навещал ее, так как двое его старших детей от той же матери жили с ней. Именно в один из таких случаев был зачат Даниил, вне преемственности прежних супружеских отношений.Мать Даниэля была занята уходом за тремя другими детьми, и ей было трудно присматривать за Даниэлем из-за его высокого уровня медицинских потребностей. Джошуа бросил работу и взял на себя основную ответственность за ежедневный уход за своим сыном. Когда его спросили, почему он это сделал, он сказал: «Мой сын, он продукт моего удовольствия: он не просил родиться, но это моя абсолютная ответственность». Для этого отца акт зачатия и связанные с ним обязанности подкрепляются присутствием его сына.Сексуальная активность его бывшей жены и самого себя оставалась в его сознании, когда он думал о своем сыне.

    Комментарий к клипу Baby Crazy

    Два отца и их жены рассказывают на видео интервьюеру о рождении их детей. Первый отец итальянского происхождения. Он и его жена — обеспеченная молодая пара из среднего класса, преуспевшая в своей карьере. Его жена объяснила, как ей действительно хотелось испытать боль родов, кричать и кричать, чтобы люди знали, что у нее будет ребенок, как это делали ее бабушка и прабабушка! Отец был чрезвычайно горд и рассказывает о рождении сына, наблюдая за ним на кровати в родильном отделении.Он снимал видео, и кто-то убрал подгузник из-под гениталий мальчика; он сделал большой мочи, с мочой, вытекающей в воздух. Отец с ликованием воскликнул: « Он работает так же, как его старик, посмотрите на него, совсем как его старик! », как он прокомментировал пенис своего сына, у которого в то время была эрекция.

    Еще одна образованная пара из среднего класса рассказала о рождении первой дочери. Отец нежно обнял ее и чувственно поцеловал в голову.Он рассказал о процессе наблюдения за ее рождением из тела матери. Он сказал, что мог видеть приближающуюся ее голову, а затем ее тело и ноги. Затем он сказал: «Я думал, что-то не так! Я не был уверен, что это было! Как будто чего-то не хватило! И тут я понял, что она девочка!» В этот момент он выглядел очень застенчивым и дерзким, когда пошутил об анатомии своей дочери и о том, насколько она отличается от него. Он не стеснялся комментировать пол и физическую форму тела своей дочери.Действительно, когда пара собиралась впервые искупать ребенка, именно «папа» собирался это сделать. Его жена и медсестры приготовили ванну, и он осторожно окунул ее в воду. Его жена сказала: «Не забудь помыть хорошие кусочки! Они там хорошие!

    По крайней мере, тогда для этой пары не было проблемой говорить о гениталиях своей маленькой девочки. Для них процесс родов был еще свеж в памяти, и они могли говорить о половых органах.В конце концов, отец присутствовал при родах и видел, как его маленькая дочь чудесным образом появилась через канал, который также был источником ее зачатия. У них, казалось, были очень комфортные любовные отношения, и именно в этом контексте им казалось удобным говорить о генитальном сексе, даже в отношении их ребенка. Эти родители также очень гордились своей маленькой дочерью.

    Кажется, что в контексте этого радостного волнения по поводу их ребенка сексуальность не является чуждым или унизительным понятием, скорее, ее следует уважительно, но в игровой форме признать неотъемлемой частью жизни.Кажется, что обе эти пары были довольны своей сексуальностью, что позволяло им легко относиться ко всему телу своего ребенка принимающим и творческим образом. Эти родители оказались уравновешенными, заботливыми родителями. Наша гипотеза состоит в том, что, поскольку они смогут принять здоровый подход к пониманию всего тела своего ребенка, включая его агрессию и чувственность, их сын и их дочь будут иметь более целостное и управляемое управление своими собственными «драйвами».

    ЧУВСТВЕННОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ РЕБЕНКА

    О чувственном возбуждении младенцев в первый год жизни сообщают нечасто, хотя на втором и третьем году жизни меньше трудностей с признанием сексуальности. «Младенцы — удивительно чувственные существа: восхитительные, мягкие, приятные, их можно целовать, осязать, а через два месяца они полны улыбок, хихиканья и бульканья. Они с удовольствием играют, дразнят и сосут». (Diamond et al, 2007). Во время взгляда действуют опиоиды, что делает его одним из самых сильных переживаний. Эта основа чувственного возбуждения может быть настолько интенсивной, что любовь в глазах младенца к 4 месяцам может почти смущать наблюдателя.Чувственное возбуждение во всем теле младенца отличается от такового при мастурбации, поскольку возникает радость от нахождения другого

    i) Кожная эротика

    «Чувственная обволакивающая стимуляция матери пробуждает сексуальность младенца… игра, поглаживание, поглаживание, пеленание, объятия, цепляние, поцелуи, удерживание и взгляд» (Diamond et al, 2007: pp.9, 16). Желание младенца возрождается благодаря тому, что мать получает удовольствие от ухода за своим телом, особенно за эрогенной зоной кожи

    ii) Грудное вскармливание

    Интенсивное удовольствие, которое может присутствовать, когда мать держит младенца на руках, чтобы его кормила, иногда обеливается, как, например, когда это называется «кормление грудью».Это не обесценивание кормления из бутылочки, а скорее то, что мы прослеживаем одну конкретную линию телесной чувственности. Младенцы могут так же жадно и жадно сосать бутылочку.

    Кормление — это взаимодействие двух людей. Винникотт описал грудное вскармливание с точки зрения младенца: «У младенца в конце концов возникает иллюзия, что эта настоящая грудь — это именно то, что было создано из нужды, жадности и первого импульса примитивной любви. Зрение, обоняние и вкус где-то регистрируются, и через некоторое время ребенок может создать что-то вроде той самой груди, которую предлагает мать» (1964, с.90). Мать описала 6-месячного ребенка как «находящегося в ее груди», как если бы это было сексуально. Один младенец, которого кормили грудью возбужденно, почти экстатически, с почти закрытыми глазами, стал чувственным, извивающимся малышом. (Мы не обсуждаем возбужденное кусание груди, поскольку совпадение с агрессивными желаниями ребенка может быть легче замечено.)

    Материнское удовольствие от грудного вскармливания

    Но для матери грудное вскармливание может иметь аналогичный мощный сексуальный, чувственный набор ассоциаций.Как она приспосабливается к этим чувствам, не чувствуя при этом вины или того, что акт кормления грудью запрещен или грязен? Однако у женщин, подвергшихся сексуальному насилию, а это может быть значительный процент матерей, направленных на терапевтическое вмешательство, грудь может быть неразрывно связана с пережитым ранее насилием, что приводит к стыду и замешательству.

    iii) Чувственное сосание пальца

    В то время как многие младенцы используют сосание пальца как утешение, чтобы заземлиться, мы редко слышим об очень маленьких детях, вовлеченных в чувственное сосание пальца, за исключением рассказа Пионтелли (1992) о зародыше, который облизывал плаценту, а после рождения сосал свой большой палец. со страстью, близкой к любовной.

    iv) Мастурбация

    Терапевты и наблюдатели за младенцами редко сообщают о мастурбации в первый год жизни, но в какой-то момент младенцы обычно обнаруживают свои гениталии и, если у них есть возможность, с удовольствием исследуют их, касаясь и растирая их. Fonagy (2008) сообщил об исследовании, в ходе которого все матери мальчиков сообщали об эрекции у своих сыновей с самого рождения, а 80% матерей девочек сообщали о возбуждении гениталий у своих дочерей в возрасте от 3 до 6 месяцев.Один наблюдатель заметил, что 6-месячным детям явно нравится, когда им массируют область мошонки в отличие от массажа в других местах. Другая мать сообщила, что ее 12-месячный сын, лежа на груди и «прекрасно проводя время, играя с соском», часто опускался к своим гениталиям, чтобы ласкать их с выражением удовольствия. А Бен Брэдли (личное сообщение 23.04.08) сообщил о 8-месячной девочке в одной из его групп трио младенцев, которая, глядя на мальчика с желанием, быстро опускала руку к своим гениталиям, чувствуя, что это как-то сексуально.Fonagy (2008) предположил, что матери не отражают и не отмечают сексуальное возбуждение, в отличие от того, как они могут отмечать другие эмоции. Предположительно, это является частью сдерживания чувственного «всплеска», который можно безопасно и осторожно сдерживать при грудном вскармливании.

    v) Хихиканье, щекотка, доведение младенца до апогея возбуждения

    Иногда может показаться, что интенсивность соответствует оргазму. Иногда наблюдение за тем, как человека щекочут, вызывает у наблюдателя чувство дискомфорта.Бывает ли такое иногда, когда младенцев щекочут? Проецируем ли мы в эту ситуацию что-то сексуальное? Вероятно ли, что оно будет чувственным, порядка интенсивности взрослого человека, переживающего кульминацию ощущений?

    ЖАДНОСТЬ РЕБЕНКА

    Считают ли терапевты жадность уничижительно негативной, как один из «семи смертных грехов»? Один родитель недавно выразил мнение, что она так отчаянно хотела иметь ребенка, иметь кого-то, с кем можно было бы быть, кого любить и о ком заботиться, что ее желание было неприятным. Как будто ее жадность и эгоизм в желании иметь ребенка сами по себе составляли грех.

    Винникотт (1975) рассматривал жадность как часть положительных нормальных человеческих качеств, и матери иногда тоже так считают, считая ее «хорошей». Жадность можно рассматривать как жажду жизни, как потенциально улучшающую жизнь, а также как часть страстной одаренности ребенка и желания иметь отношения с другими. Антуан Геденей (личное сообщение, август 2008 г.) считал это «хорошей» агрессией.

    В беседе с автором, Александром Макколлом Смитом, о его персонаже, Берти, он напомнил нам, что мать сказала: «Когда вы сами были маленьким ребенком — и помните, это было всего шесть коротких лет назад — да! 6 – вы имели тенденцию быть – как бы это сказать? – гузли.. и ты укусил маму немного сильно, сделав маму немного нежной. Ты этого не помнишь, да? (Макколл Смит, 2007 г.)».

    Обсуждение

    В то время как младенец психического здоровья «ребенок» часто рассматривается как рожденный со многими замечательными когнитивными способностями (которые Лайам О’Коннор (личное сообщение) однажды назвал наличием качества Apple Mac), это отличается от сексуальности, которой, согласно классической психоаналитической ориентации, обладает младенец, и из чувственности, исследуемой здесь.

    Если младенцы получают удовольствие от грудного вскармливания и удовольствия от своего тела в целом, это будет хорошей основой для их чувства идентичности, самоуважения и приятной сексуальности. Британский психоаналитик Розин Перельберг (Rosine Perelberg, 2007) писала: «Решающее значение имеет «правильное» количество эротики, чтобы ее не было слишком много, чрезмерно возбуждающее ребенка, или слишком мало, без эротического вклада в ребенка, что является также столь важно для его отношений с собственным телом».

    Было высказано предположение, что «чувственно-сексуальная система» действует в течение первого года как сигнальная система, которая помогает в создании надежной привязанности (Diamond, Blatt & Lichtenberg, 2007).А Лихтенштейн (1977), связывая чувственность с идентичностью, писал: «»Недетородная сексуальность» с ее эмоциональной эротичностью между матерью и младенцем помогает созданию идентичности ребенка через обостренное чувство бытия, которое приходит с чувственным опытом». терапевты предполагают двунаправленное влияние между сексуальностью и привязанностью. Безопасность или отсутствие безопасности в одной системе влияет на другую систему (Holmes, 2007; Lieberman, 2007).

    Часто кажется, что легче увидеть реляционный аспект диадных и триадных отношений младенцев, а не их чувственную природу в их страстной привязанности: «Я нуждаюсь в тебе и люблю тебя.Один отец спросил медсестру по охране здоровья матери и ребенка, может ли его 4-месячный сын ревновать родителей к «близости» — когда ребенок лежал на кровати рядом с родителями, он громко плакал всякий раз, когда его отец касался груди жены. (МакВильямс, личное сообщение 14 августа 2007 г.). Наблюдатели-мужчины сообщали, что 15-недельные девочки кокетничали с ними. И хотя в «Психическом здоровье младенцев» в течение первого года кажется, что пол часто относительно игнорируется, тем не менее к 6 месяцам часто наблюдается различие в качестве чувственного возбуждения, с которым младенцы реагируют на взрослых.

    Более резонансный контрперенос и более полное понимание

    Более глубокое понимание родительской сексуальности, младенческого чувственного возбуждения и младенческой жадности может привести к более тонкому взгляду на историю и развитие родителей и младенца. Терапевты с меньшей вероятностью сочтут некоторые детские чувственные проявления необъяснимыми или просто «аутоэротизмом». Медицинский работник не хотел думать о том, что видел, как мать явно по рассеянности получала удовольствие, растирая гениталии своей 10-месячной дочери во время их мытья.Но если мы сможем подумать об этом, мы сможем лучше понять опыт родителей и младенцев.

    Большее осознание родительской сексуальности, детской чувственности и жадности помогает более точно настроиться на наш контрперенос и интерпретировать его. Например, детский психотерапевт Стелла Аккуароне (1987) описала сексуальные мысли о крошечном ребенке и использовала их для создания интерпретации, которая эмоционально достигла матери и начала полезное вмешательство.Малышке Джанет было 5 дней, она не хотела есть и худела. Аквароне посмотрела на малышку и подумала: «Какое сексуальное лицо!», что и решила сказать. Мать спросила со слезами на глазах, нормально ли это, и сказала, что с того момента, как ребенок начал сосать ее грудь, она почувствовала сильное сексуальное возбуждение, что было очень сбивающим с толку опытом и полным разочарования. Она отвергала ребенка и чувствовала, что ребенок ненавидит ее, и в свою очередь отвергала ее и отказывалась сосать грудь. Аквароне подумал, что мать очень уязвима, и ему захотелось обнять ее, и предположил, что, возможно, ей хотелось бы, чтобы ее обнимали и обнимали.Аквароне также предположил, что, возможно, ребенок испытывал те же сексуальные чувства, что и ее мать. Ребенок сразу стал лучше есть, и мать, и младенец стали получать удовольствие от грудного вскармливания. Патронажная сестра сообщила, что мать лучше стала понимать своего младенца.

    Если младенец рассматривается как радостно-чувственный по своей природе, мотивированная или защитная природа некоторых симптомов может быть понята иначе. «Важно отделение ребенка от матери, это должно быть на сексуальной основе — это их вместе возбуждает.Ребенок не думает об этом как о сексуальном, это связь и радость от тела и соска во рту, что является кульминационным моментом, и оба должны отказаться от этого. Абсолютно динамичный и важный способ разлуки – как разлучиться, но при этом любить и быть любимым? Одна мать сказала: «Это так, так, так страшно»» (Морган, личная беседа, декабрь 2007 г.).

    Младенец, который чувствует отчаяние из-за страха разлуки или жестокого обращения, может использовать чувственность для защиты, чтобы сохранить возможность здоровья.Мальчик сосет только одну грудь в течение 18 месяцев, чтобы справиться со своим беспокойством. Если младенцы застревают в аутоэротических паттернах (таких как сосание собственного языка или кожи), это может быть способом оставаться эмоционально живым до тех пор, пока не будет доступна терапия (см. McDougall, 2000, в отношении взрослых пациентов).

    Что может пойти не так?

    Депрессия приступов волнения в другом. Если мать не любит своего младенца, а младенец — мать, они не чувствуют близости, и младенец отворачивается.Если младенец не ожидает этого удовольствия от матери, чувства притупляются и взаимодействие становится бесполым. Это разочарование в матери может повлиять на более позднюю сексуальность.

    Британский аналитик Малкольм Пайн (1985) обсуждал связь с развитием ложного «я». «Депрессивные матери могут лишь отражать безрадостную безжизненность и, не в силах отражать другие чувства, могут вызывать в ответ у младенца ложное Я, подавленное в соответствии с матерью…. Позднее в жизни этот разрыв между истинным и ложным «я» может проявиться в виде сексуальных трудностей… Ядро «истинного я» может взывать о признании, часто из-за симптома сексуальной трудности, в которой существует пол, говорящий за погребенное центральное потерянное я (стр. 24)».

    Материнство может открыть дверь для женщины, чтобы испытать извращенное развитие, использовать младенца, будь то мальчик или девочка, в качестве сексуального объекта для возбуждения себя. Если она не может вернуться к отцу, она может застрять в извращенном состоянии ума.(Велдон, 1980). Вполне возможно, что эрекция, которую испытывают некоторые отцы вокруг своих новорожденных детей, как сообщает Fonagy (2008), также может открыть подобную дверь.

    Как концепции чувственности и жадности помогают при серьезных проблемах с питанием?

    Мать проявляет любовь к своему ребенку, кормя его или ее. Когда есть трудности с кормлением, судьба эротики ребенка имеет решающее значение. Понимание этого может дать нам дополнительные способы вмешательства:

    – Одна мать, например, спросила, почему ее ребенок не пьет из бутылочки.Терапевт сказал: «Зачем ему? Ему не хватает мягкости и удовольствия от груди», и его мать сказала: «Хороший мальчик», погладив его, и трудности облегчились (Михан, личное сообщение, 2007).

    – Когда матери испытывают стыд, отвращение, тревогу, неприятие, нетерпение и гнев во время грудного вскармливания, терапевты могут стремиться помочь им получить некоторое удовольствие. В рамках вмешательства мы можем сообщить, что грудное вскармливание может доставлять удовольствие, неявно поддерживая надежду на то, что это станет возможным в будущем.

    – Важным клиническим применением является работа с младенцами в отделениях интенсивной терапии и специальной терапии новорожденных, чье чувственное возбуждение и жадность часто страдают. Обращение, которое они получили, могло помешать или исказить здоровые вложения в их тела: они, возможно, пережили множество травмирующих процедур со ртом, и когда ожидается, что они будут кормить грудью, они не проявляют особого волнения, что часто приводит к трудностям при кормлении. Вместо того, чтобы сосредотачиваться на вопросах техники, таких как захват груди, терапевты могли бы сосредоточиться на том, чтобы помочь младенцу найти возбуждение во рту и во время кормления.«Младенец, который находится на назогастральном зонде, не должен работать за кормлением, что обычно приводит к повороту к матери. С трубкой слишком сложно повернуться к матери, и (как и при мастурбации) младенец не должен думать о другом и полагаться на него» (Морган, личное сообщение, декабрь 2007 г.).

    – Одним из важных клинических последствий является то, что матери трудно испытывать удовольствие от грудного вскармливания младенца с врожденным дефектом половых органов.

    Прочие вопросы

    – Другим важным клиническим последствием может быть влияние искаженной сексуальности и агрессии родителей на чувство гендерной идентификации их младенца, что способствует расстройству гендерной идентичности.(См. Coates & Moore [1997] о развитии расстройства гендерной идентичности.)

    – Другие крайние примеры того, как искажения сексуальности родителей напрямую воздействуют на младенца, включают матерей, которые в прошлом подвергались сексуальному насилию, которые чрезвычайно беспокоятся о сексуальности своего новорожденного ребенка, проецируя искаженные идеи непосредственно на ежеминутную заботу о своем ребенке. их младенец. Одна мать стала эмоционально отчужденной от своего младенца, и у нее развилось тяжелое обсессивно-компульсивное расстройство из-за частого осмотра и растирания гениталий дочери.Самочувствие этой девушки было значительно нарушено.

    Привязанность спасает жизнь, но игнорировать сексуальность младенца и его родителей значит делать это на свой страх и риск. Это не означает, что мы должны говорить о сексуальности без разбора! Или мы можем вообще не говорить об этом с некоторыми младенцами и их семьями. Однако это должно быть что-то, что доступно для использования в пространстве разума терапевта. В родительско-младенческой терапии нам не обязательно действовать в соответствии с этими очевидными желаниями ребенка и родителей, хотя иногда наиболее полезным может быть контакт с младенцем, способствуя его или ее чувству агрессии, волнения или возбуждения в присутствии родителя.Психоаналитик Антонино Ферро (личное сообщение, 2008 г.) описал аналогию разума терапевта как кухни, где много вещей кишит в разной степени готовности, но сама терапевтическая работа происходит за пределами ресторана, где должным образом продуманный о и приготовленная еда представлена ​​посетителю. Таким образом, мы должны иметь возможность размышлять над проблемой сексуальности таким образом, чтобы это было полезно для младенца и родителя.

    Заключение

    Младенцы нуждаются в здоровом представлении о своем собственном теле, развивающемся с самого начала.Это означает допущение собственных чувств возбуждения, изобилия, агрессии, чувственности и сексуальности. Эти чувства следует переживать и приспосабливаться, а не бояться, подавлять и подвергать повторному возникновению позже в ходе развития. Они должны быть в состоянии приспособиться таким образом, чтобы желание не переживалось как дезорганизующее (или как греховное). Поэтому включение этих концепций в наш подход — не только академическое упражнение. Скорее, это должно быть полезно для младенцев и их родителей, когда они борются со взлетами и падениями развития в мире, где на сексуальность и агрессию реагируют с сильной амбивалентностью, а где существует глубокая двуличность, с еще более шокирующими результатами.Если мы будем избегать концепции сексуальности в нашей работе с младенцами и родителями, это может оставить родителей с ненужным бременем, которое не выражено и не поддается проработке. Это также может привести к тому, что у младенца проецируется искаженная сексуальность. Подавление возбуждения, жадности и связанных с ними чувств, так же как и вытеснение «влечений», не обязательно служит индивидууму и обществу.

    Подводя итог, можно сказать, что более глубокое понимание концепций родительской сексуальности, младенческого чувственного возбуждения и младенческой жадности, а также того, как они взаимодополняющим образом влияют на младенца и родителей, как положительно, так и отрицательно, могло бы расширить наше понимание и оценку, особенно информации, поступающей к нам. от наших эмоциональных реакций и контрпереноса.Таким образом, это могло бы помочь нам разработать вмешательства, которые можно было бы воспринимать не только как более полезные, но и как более эмпатически резонирующие со всей личностью младенца и его родителей.

    Каталожные номера

    Аквароне, С. (1987). Психотерапевтические вмешательства при нарушении взаимоотношений матери и ребенка. Журнал детской психотерапии , 13: 45-64.
    Коутс, SW, Мур, MS. (1997). Сложность ранней травмы: репрезентация и трансформация. Психоаналитическое исследование .
    Даймонд Д., Блатт С., Лихтенберг Дж. (ред.). (2007). Привязанность и сексуальность . Нью-Йорк, Лондон: Аналитическая пресса.
    Фонаги, П. (2008). Подлинно эволюционная теория сексуального возбуждения и ее значение для психоаналитической техники. J Am Psychoanal Assoc : 56: 11-36.
    Фридман. ME (1996). Материнское молоко: взгляд психоаналитика на грудное вскармливание. Психоаналитическое исследование ребенка , 51: 475-490.
    Герцог, Дж. М. (1980). Нарушение сна и голод отца у мальчиков в возрасте от 18 до 28 месяцев — синдром Эрлкенига. Психоаналитическое исследование ребенка , 35:219-233.
    Холмс Дж. (2007). Чувство и чувственность: гедонистическая интерсубъективность и эротическое воображение. В: (ред.) Д. Даймонд, С. Блатт, Дж. Лихтенберг. Привязанность и сексуальность . Нью-Йорк, Лондон: The Analytic Press, Ch 5 137–159.
    Лебовичи, С. и Кестемберг, Э. (1993). Грудь или груди. Журнал детской психотерапии. 19 : 5–13.
    Лихтенштейн, Х. (1977). Дилемма человеческой идентичности .Нью-Йорк: Джейсон Аронсон.
    Манн, Д. (1997). Психотерапия: эротические отношения. Страсти переноса и контрпереноса . Лондон: Рутледж.
    Молиторис, С. (2007) Sunday Life, The Sunday Age Magazine , 22 июля 2007 г., стр. 21–23.
    Макдугалл, Дж. (2000). Сексуальность и неосексуал. Мод. Психоанал ., 25:155-166.
    Ондатже, М. (2000). Призрак Анила. Нью-Йорк: Альфред А. Кнопф.
    Перельберг, Р. (2007). Пространство и время .Доклад на собрании Британского психоаналитического общества.
    Сосна, М. (1985). Отзеркаливание и развитие ребенка. Психоаналитическое исследование , 5: 211-231.
    Пионтелли, А. (1992). От плода к ребенку. Наблюдательное и психоаналитическое исследование . Тависток/Рутледж, Лондон и Нью-Йорк.
    Суэйн, Дж. (2008). Мозговая основа связи родитель-младенец: Первичная забота родителей: Реорганизация цепей, связанных с беспокойством, вознаграждением и формированием привычек. Документ, представленный на 11 -м Всемирном конгрессе , Всемирная ассоциация психического здоровья младенцев, Иокогама.
    Томсон Сало, Ф. и Пол, К. (2007). Ребенок как субъект: Новые направления в терапии младенцев и родителей от Королевской детской больницы, Мельбурн . Второе издание. 2007 Мельбурн, Австралия: Stonnington Press.
    Townsend, H. Baby Crazy (видео).
    Велдон, Э. (1980). Мать, мадонна, шлюха . Идеализация и деградация материнства . Нью-Йорк и Лондон: The Guilford Press.
    Winnicott, D.W. (1947) Дальнейшие мысли о младенцах как о личностях.Глава. 13. в Ребенок, семья и внешний мир . (1964). Хармондсворт: Пингвин.
    Винникотт, Д. В. (1949). Ненависть в контрпереносе. Ненависть в контрпереносе. Междунар. Дж. Психо-Анал ., 30:69-74.
    Винникотт, Д. В. (1964). Глава 13. Дальнейшие размышления о младенцах как о личностях. В, Ребенок, семья и внешний мир . Лондон: Книги пингвинов.
    Винникотт, Д.В. (1975) Через педиатрию к психоанализу .Международная психоаналитическая библиотека, 100:1-325. Лондон: Hogarth Press и Институт психоанализа.


    PDF

    Переосмысление родительской сексуальности, чувственного возбуждения и жадности младенцев: что теряется в психическом здоровье младенцев без этих понятий?

    Авторы

    Thomson Salo, Frances,
    Группа психического здоровья младенцев,
    The University of Melbourne,
    Paul, Campbell,
    Детский научно-исследовательский институт Мердока,
    Департамент психиатрии,
    University of Melbourne,
    Australia

    Вам также может понравиться

    IFCDC-Рекомендации по передовой практике для поддержки сна и пробуждения | Стандарты ухода за младенцами в отделениях интенсивной терапии | Рекомендуемые стандарты отделения интенсивной терапии новорожденных

    » Представьте себе… однажды я смогу уложить своих сыновей-близнецов спать без трубок и оборудования .*

    Эти члены комитета несли основную ответственность за этот раздел:

    Розмари Бигсби, доктор медицинских наук, OTR/L, BCP, FAOTA

    Эми Солсбери, доктор философии, APRN-BC

     

    Вопросы, которые следует учитывать при запуске процесса вмешательства в сон и пробуждение новорожденных

    Контрольный лист для оценки этой области до и после вмешательства.

    Успешное изменение происходит только по отношению к системе. Для ознакомления с концепциями систем проверьте этот раздел.

     

    Стандарт 1, Сон и пробуждение. Отделения интенсивной терапии (ОИТ) должны способствовать развитию всех y соответствующих состояний сна и бодрствования, а также циклов сна и бодрствования.

    Competenc y 1.1:  Правила и процедуры отделения интенсивной терапии должны способствовать установлению периодов спокойного сна младенцев.

    Компетенция 1.2:  Политики и процедуры отделения интенсивной терапии должны поддерживать стабильные состояния возбуждения для оптимизации взаимодействия, оценки и кормления.

    Компетенция 1.3:  Отделение интенсивной терапии должно внедрить систему документирования индивидуальных состояний и циклов сна и бодрствования каждого ребенка.

    Компетенция: 1.4:  Состояния бодрствования и сна должны документироваться, поскольку они являются неотъемлемой частью обычной оценки показателей жизнедеятельности и физического состояния новорожденного. Оценка должна: а) выявлять поведенческие паттерны, свидетельствующие о продолжительности периодов бодрствования и сна, и б) формировать основу для рекомендаций по улучшению поведенческой организации и экономии энергии.

    Компетентность 1.5: Оценка и документирование пробуждения и сна должны происходить: непосредственно после ухода и должно включать положение младенца и местонахождение (например, лежа на животе в инкубаторе или лежа на животе, кожа к коже на груди матери).

    Компетенция 1.6:  Присутствие и описание участия семьи и посетителей, уровень звука и уровень освещения должны быть задокументированы, чтобы обеспечить контекст для государственной организации.

    Компетентность 1.7: Члены семьи, находящиеся в отделении интенсивной терапии, должны быть проинформированы о потенциальных преимуществах оценки состояний бодрствования и сна для составления плана ухода за ребенком.

    Компетентность 1.8: Необходимо разработать, внедрить и оценить регулярное межпрофессиональное обучение для обеспечения компетентности в оценке состояния пробуждения и сна младенцев.

    Компетенция 1.9: Межпрофессиональное обучение должно включать оценку способности специалиста оценивать положение ребенка, его пробуждение, сон, готовность и качество участия в грудном вскармливании и вскармливании из бутылочки, а также взаимодействие.

    Доказательное обоснование: 

    Количество и качество сна необходимы для нормального роста и развития недоношенных и доношенных детей. (1) После периода почти непрерывного движения в течение раннего внутриутробного периода начинают развиваться циклические паттерны отдыха-активности — после первого триместра.(2, 3) Эти паттерны представляют собой появление организованных периодов активного и спокойного сна, которые являются предшественниками состояний быстрого сна (REM) и медленного сна соответственно; и состояния бодрствования. (4, 5) Подавляющее большинство поздних сроков беременности проходит в состояниях сна по сравнению с состояниями бодрствования. Периоды бодрствования постепенно удлиняются, от коротких периодов в доношенном возрасте до более длительных, более организованных периодов с циркадной ритмичностью, возникающей в течение первых 6 месяцев после рождения. (6) Эти предсказуемые возрастные закономерности сна и бодрствования можно наблюдать от недоношенного до доношенного гестационного возраста (7, 8) в младенчестве (9–13) и во взрослом возрасте.(14) Эти изменения в развитии отражают созревание и изменения в центральной нервной системе (ЦНС), а также координацию с периферической нервной системой. Сон, в свою очередь, может способствовать пластичности ЦНС за счет усиленного производства структур, участвующих в построении нейронных цепей. (15, 16) 

    Организация состояния сна — это способность плавно переходить между состояниями сна и бодрствования и регулировать переход между состояниями бодрствования. Эти способности отражают созревание в процессе развития, включая предсказуемые паттерны активации коры и подкорки мозга.(6, 17) Циклическое чередование состояний сна между быстрым и не-REM-сном было задокументировано с помощью ЭЭГ уже на 25-й неделе гестационного возраста (8) с широко варьирующейся продолжительностью цикла, чаще всего от 30 до 100 минут. Активный сон наблюдается преимущественно на ранних сроках гестации, с увеличением продолжительности спокойного сна по мере взросления. Регуляция возбуждения, от сна до состояния бодрствования, отражает не только неврологическое созревание, но и целостность нервной системы. Существуют характерные паттерны сна и бодрствования, которые могут быть конкретно связаны с такими заболеваниями, как гипоксически-ишемическая энцефалопатия, врожденные пороки сердца, неонатальный абстинентный синдром (НАС), нарушения обмена веществ и хронические заболевания легких.(18, 19) Более того, низкое возбуждение в доношенном возрасте является фактором риска синдрома внезапной детской смерти (СВДС). (12)  

    Состояния сна и бодрствования связаны с физиологическими функциями, такими как температура тела, (20) дыхание, частота сердечных сокращений (21) и пищеварение, включая явления желудочно-пищеводного рефлюкса, которые чаще возникают во время бодрствования. (22) Сохранение нарушений дыхания во сне было продемонстрировано среди недоношенных детей, рожденных в возрасте <32 недель, с сопутствующим более низким IQ, памятью и зрительно-пространственными способностями в школьном возрасте по сравнению со сверстниками, родившимися в срок.(23) Характеристики состояний сна могут также предсказывать более поздние результаты. Недоношенные дети с БДГ-сном, в котором быстрые движения глаз минимальны, подвергались повышенному риску задержки развития в 6-месячном скорректированном возрасте. (24)

    Регуляция состояний возбуждения может влиять на участие в кормлении (25) и социальное взаимодействие, и было показано, что она предсказывает нейроповеденческое развитие в более позднем младенчестве, в школьном и подростковом возрасте. (24, 26, 27). Организованный сон можно считать клиническим маркером и фактором, способствующим нормальному развитию нервной системы.(28, 29) При всех этих преимуществах сон не должен нарушаться извне без необходимости.

    Важность сна для сохранения энергии, роста и выздоровления младенцев в отделении интенсивной терапии общепризнана, и поддержка сна младенцев обычно включается в рекомендации по поддерживающей терапии. Состояние сна и уровень бодрствования во время обычного ухода за ребенком могут влиять на реакцию ребенка на уход и готовность к кормлению. Например, у недоношенных детей десатурация происходит чаще, когда их берут на руки во время активного сна, чем в состоянии спокойного сна или бодрствования.(30) Техника манипулирования и положение тела также оказывают значительное влияние на состояние сна и бодрствования. (16, 31) Однако персонал отделения интенсивной терапии не обязательно обладает знаниями о том, как оценивать возбуждение, сон и позу. (32, 33) 

    Персонал отделения интенсивной терапии должен быть специально обучен преимуществам оценки состояния сна и бодрствования ребенка до, во время и после ухода и обращения с ним, а также важности проведения вмешательств, которые могут уменьшить ненужный стресс. Руководящие принципы для действительных критериев для определения состояния возбуждения у недоношенных и доношенных детей были установлены как для прямого наблюдения, так и для физиологических методологий.Сочетание наблюдаемого поведения (быстрые движения глаз, движения лица, грубые движения тела) и физиологических параметров (изменчивость частоты дыхания и/или сердечного ритма) обеспечивает структурированный подход к определению состояний сна и бодрствования, который может быть включен в рутинную оценку персоналом ОИТ. . (6, 11, 34-39)

    Культурная поддержка среди персонала ОИТ происходит легче, когда опыт обучения и оценки включает участие сверстников, и когда методы ухода включены в повседневную документацию в соответствии с определенным стандартом ухода.(32) Контекстуальный подход, включающий документирование рутинных наблюдений за состоянием возбуждения ребенка до, во время и после ухода за ним, присутствием и уровнем участия членов семьи в уходе, а также особенностями окружающей среды, может информировать команду о способность ребенка переносить/участвовать в соответствующих его развитию повседневных действиях, таких как рутинное обращение во время ухода, кормление, удерживание на руках и достаточный сон.

    Документация

    повышает соответствие более высоким стандартам лечения и предоставляет объективные данные для обоснования решений, принимаемых медицинской бригадой отделения интенсивной терапии, а также членами семьи для оптимизации плана лечения.Эта документация, как часть электронной медицинской карты, также предоставляет данные для мероприятий по улучшению качества. (40, 41)

     

    Стандарт 2, Сон и пробуждение: Отделение интенсивной терапии должно вносить изменения в физическую среду и процедуры ухода, которые специально направлены на оптимизацию сна и пробуждения младенцев в отделении интенсивной терапии.

    Компетенция 2.1: Отделение интенсивной терапии должно предусмотреть пространство и обстановку, которые оптимизируют сон младенцев и участие семьи в защите сна и взаимодействии во время пробуждения.

    Компетентность 2.2:  ОИТ должна обеспечивать оптимальные условия окружающей среды для поддержки сна, достижения комфорта и регуляции поведения во время ухода и улучшения взаимодействия между ребенком и лицом, осуществляющим уход, за счет: a) снижения уровня звука, b ) обеспечение естественного освещения, в) регулировка освещения и суточная цикличность освещения, г) регулировка температуры и д) предоставление средств позиционирования.

    Доказательное обоснование

    Регулирование сна и пробуждения являются важными функциями человека, на которые легко влияет среда интенсивной терапии, включая присутствие лица, осуществляющего уход, у постели больного, уровни звука, освещение и температуру.(30, 42–49) Изменение уровня звука всего на 5–10 дБ может увеличить число пробуждений в три раза. (46) Раннее воздействие циклического света в большинстве исследований показывает пользу для созревания сна и увеличения веса. (50-52) У детей, не получающих гипотермическую терапию, высокие температуры, которые способствуют дистальной вазодилатации, связаны с быстрым и организованным засыпанием. (20) Конформационное положение может улучшить сон у недоношенных детей, (39) особенно в согнутом, подвернутом положении. (53)

    Было обнаружено, что в частной среде более длительные периоды тишины, хотя дисперсия шума может быть такой же высокой, как и в открытом заливе.(54) Следует позаботиться о том, чтобы обеспечить речевое воздействие для тех детей, родители которых не могут присутствовать, для поддержки языкового и когнитивного развития. (55, 56) Установки в контейнерах или открытых отсеках можно сделать тише за счет модификации материалов и обучения персонала. (57)

    Стандарт 3, Сон и пробуждение. Отделение интенсивной терапии должно поощрять присутствие семьи у постели ребенка и участие семьи в уходе за ребенком.

    Компетенция: 3.1:  Должны быть разработаны, внедрены, проверены и регулярно оценены политики и процедуры в поддержку участия родителей в обычном уходе и содействии сну.

    Компетенция 3.2: Непрерывный и продолжительный сон ребенка во время ухода родителя кожа к коже должен продвигаться как можно раньше в больнице.

    Компетенция 3.3: Родители и специалисты получат информацию о пользе сна во время ухода кожа к коже.

    Компетенция 3.4: Обучение родителей важности обеспечения адекватного пробуждения и сна для сохранения энергии и оптимального кормления, включая оценку состояний пробуждения для грудного вскармливания и/или кормления из бутылочки, и для взаимодействия .

    Доказательное обоснование

    Участие родителей в уходе, таком как уход за лицом, уход за полостью рта, непищевое сосание соски, подгузник, позиционирование, успокоение, облегченное заворачивание во время неприятных процедур и купание в пеленках, может положительно повлиять на регуляцию состояний возбуждения младенца. (31, 58, 59) Удерживание кожа к коже обеспечивает нейтральное тепло тела, приглушенные звуки тела и ритмичные движения грудной клетки, что способствует улучшению качества сна у недоношенного ребенка.Глубокий сон и состояния спокойного бодрствования/бодрствования увеличиваются во время этого вмешательства, в то время как легкий сон, сонливость и активная бдительность уменьшаются. (60-63)

    Системная модель вмешательства, которая подчеркивает: а) соответствие сенсорного опыта и его времени стадии развития младенца и б) возможность регулирующих и буферных эффектов ухода, обещает руководство дальнейшими вмешательствами, направленными на усиление регуляции состояний бодрствования и сна, а также на улучшение взаимодействия родителей и младенцев и эмоциональной регуляции.(61, 64-66) Обучение родителей чувствительности и участие родителей в обычном уходе продемонстрировали влияние на снижение родительской тревожности, а также на увеличение объема и роста мозга младенцев с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), (67) улучшение взаимодействия между младенцем и родителем. в возрасте 4 месяцев, а также развитие нервной системы и социальная привязанность младенцев в 18 месяцев. (68, 69) 

    Стандарт 4, Сон и пробуждение. Члены многопрофильной бригады должны анализировать тенденции зарегистрированного пробуждения и сна в рамках рутинных данных, представляемых во время обходов, в контексте кормления и набора веса/сохранения энергии, а также участия родителей в уходе.

    Competenc y 4.1:  Необходима консультация квалифицированного терапевта/специалиста по развитию в отделении интенсивной терапии для оценки сильных сторон и потребностей ребенка в поведении/развитии, когда считается, что ребенок подвергается риску развития осложнений и/или семья получит пользу от руководство.

    Компетентность 4.2: Сотрудничество между специалистами и семьей ребенка для определения соответствующих изменений в процедурах ухода/сна/кормления должно быть учтено, задокументировано и оценено.

    Компетентность 4.3:  Постоянное упреждающее руководство и поддержка состояния ребенка и развития циркадного ритма, а также социального взаимодействия с м (другими) и членами семьи должны обеспечиваться как в отделении интенсивной терапии, так и при переходе семьи к услугам на дому.

    Компетентность 4.4: Консультации терапевтов/специалистов по развитию, медсестер и медицинского персонала, а также родителей/членов семьи должны быть запланированы на удобное время, чтобы оптимизировать сотрудничество при оценке и планировании защиты сна и социального взаимодействия/взаимодействия по уходу.

    Доказательное обоснование: 

     Младенцы и семьи, получающие поддержку развития в рамках Программы оценки развития новорожденных (NIDCAP) в течение 6 дней после поступления, имели более короткую продолжительность пребывания в среднем на 25 дней по сравнению с более поздним началом поддерживающего ухода за развитием. (70) Эти данные свидетельствуют о том, что раннее начало сотрудничества родителей и персонала в поддержку регуляции состояний возбуждения и развития может способствовать более раннему постменструальному периоду.

    Недоношенные дети, чьи родители поддерживают контакт кожа к коже, имеют более длительные периоды глубокого сна и спокойного бодрствования по сравнению с детьми из контрольной группы. (60, 61) Более того, когда родители недоношенных детей получают заблаговременное руководство по оказанию поддержки развитию во время их пребывания в отделении интенсивной терапии (например, чувствительность к состояниям возбуждения и поведенческим коммуникациям во время обычного ухода и прикосновения кожа к коже), их дети проявляют улучшение созревания мозга на МРТ по сравнению с контролем. (61, 67) Родители, участвующие в поддерживающем уходе за развитием, сообщают, что они ценят эти методы, и тем не менее они сообщают о несоответствиях между сотрудниками в том, чтобы быть «на борту» с этим подходом к уходу, как об одной из самых серьезных проблем в выполнении их родительской роли.Постоянное практическое обучение и руководство в поддержке родительской роли, без осуждения, необходимы для положительного результата. (71)

    Стандарт 5, Сон и пробуждение:   Семьям должны быть предоставлены многочисленные возможности наблюдать и интерпретировать состояния бодрствования и сна своего ребенка, а также практиковать безопасное положение во время сна, чтобы поддерживать успешное участие родителей и младенцев в процедурах ухода во время переходного дома.

    Компетенция 5.1:  На протяжении всего пребывания в отделении интенсивной терапии семьям должно быть предоставлено обучение, чтобы они лучше понимали состояния возбуждения своего ребенка, а также их уверенность и компетентность в поддержке регуляции во время обычного ухода.

    Компетентность 5.2: Семейное обучение должно включать ожидаемую траекторию развития состояний сна и бодрствования их ребенка, включая ожидание того, что положение и стратегии поддержки регуляции бодрствования и сна будут меняться со временем.

    Компетентность 5.3: Рекомендации AAP по безопасному сну {Moon, 2016 #940} должны быть объяснены и смоделированы для семей в отделении интенсивной терапии в течение периода до выписки.

    Компетентность 5.4:  Семьи должны быть осведомлены о важности распорядка дня, включая регулярные интервалы времени бодрствования и сна в течение дня их ребенка. Обучение должно включать в себя успокаивающие стратегии и предложения для поощрения положительных ассоциаций со сном, чтобы оптимизировать отдых, а также соответствующие возрасту периоды взаимодействия и игры.

    Доказательное обоснование:

    Стратегии позиционирования, используемые во время длительного пребывания в отделении интенсивной терапии, не рекомендуются для домашнего использования, в соответствии с Рекомендациями AAP по безопасному сну (72), поэтому семьям требуется особое руководство по обеспечению безопасной среды для сна при подготовке к переходу домой. (73–75) Информирование семьи об ожидаемой траектории циклов сна/бодрствования для развивающихся детей (6, 76, 77) должно начинаться на раннем этапе их пребывания в отделении интенсивной терапии, чтобы можно было смоделировать безопасные методы сна до выписки (78–80). ) и соответствующее обеспечение режима сна-бодрствования в раннем младенчестве (81, 82).

    * Благодарность Дайан Марони за согласие на использование нами концепции «представьте себе…» заявлений, написанных родителями/семьями, прошедшими интенсивную терапию; и нашим родителям за их мысли.

    Ссылки на сон и пробуждение

    Синдром внезапной детской смерти: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

    Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует следующее:

    Всегда укладывайте ребенка спать на спину. (включая дневной сон.) НЕ укладывайте ребенка спать на живот. Также малыш может перевернуться на живот на бок, поэтому этого положения следует избегать.

    Положите младенцев спать на твердую поверхность (например, в кроватку). Никогда не позволяйте ребенку спать в постели с другими детьми или взрослыми и НЕ укладывайте его спать на другие поверхности, например, на диван.

    Разрешайте младенцам спать в одной комнате (НЕ на одной кровати) с родителями. Если возможно, детские кроватки следует размещать в спальне родителей, чтобы обеспечить возможность кормления в ночное время.

    Избегайте использования мягких материалов для подстилки. Младенцы должны быть помещены на твердый, плотно прилегающий матрас кроватки без свободной подстилки. Используйте легкую простыню, чтобы накрыть ребенка. Не используйте подушки, одеяла или одеяла.

    Убедитесь, что температура в помещении не слишком высокая. Температура в помещении должна быть комфортной для легко одетого взрослого человека. Ребенок не должен быть горячим на ощупь.

    Предложите ребенку соску перед сном. Пустышки перед сном и перед сном могут снизить риск СВДС.Медицинские работники считают, что пустышка может позволить дыхательным путям открыться больше или предотвратить погружение ребенка в глубокий сон. Если ребенок находится на грудном вскармливании, лучше подождать до 1 месяца, прежде чем предлагать соску, чтобы она не мешала грудному вскармливанию.

    Не используйте мониторы дыхания или продукты, предназначенные для снижения риска СВДС. Исследования показали, что эти устройства не помогают предотвратить СВДС.

    Другие рекомендации экспертов по СВДС:

    • Держите вашего ребенка в свободной от табачного дыма среде.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *