Ацидоз у новорожденных: Ошибка выполнения

Содержание

Коррекция кислотно-основного состояния при гипоксически-ишемическом поражении головного мозга у новорожденных | Кирьяков

1. Shankaran S. Neonatal encephalopathy: treatment with hypothermia. J Neurotrauma 2009; 26(3): 437–443. DOI: 10.1089/neu.2008.0678.

2. Busl K.M., Greer D.M. Hypoxic-ischemic brain injury: patho-physiology, neuropathology and mechanisms. Neurorehabilitation 2010; 26(1): 5–13. DOI: 10.3233/NRE-2010-0531

3. Иванов Д.О. Нарушения кислотно-основного состояния. Руководство по перинатологии. Под ред. Д.О. Иванова. СПб: Информ-Навигатор 2015; 1216.

4. Скоромец А.П., Щугарева Л.М., Шумилина С.В., Горелик Ю.В. Повышение эффективности терапии новорожденных доношенных детей с тяжелой асфиксией в родах. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016; 116(4): 83–88. DOI: 10.17116/ jnevro20161163283-88.

5. Афанасьев В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии. Пособие для врачей. СПб, 2005; 36.

6. Буркова А.С., Володин Н.Н., Журба Л.Т., Медведев М.И., Рогаткин С.О., Тимонина О.В. Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни. Методические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Вопр практич педиатр 2006; 1(5): 38–70.

7. Бульон В.В., Хныченко Л.С., Сапронов Н.С., Коваленко А.Л., Алексеева Л.Е. Коррекция последствий постишемического реперфузионного повреждения головного мозга цитофлавином. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2000; 129: 2: 149–151.

8. Рогаткин С.О., Володин Н.Н., Дегтярева М.Г., Гребенникова О.В., Маргания М.Ш., Серова Н.Д. Современные подходы к церебропротекторной терапии недоношенных новорожденных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2011; 111(1): 27–32.

9. Рогаткин С.О., Володин Н.Н. Современные подходы к комплексной терапии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных. Фарматека 2004; 1: 72–83.

10. Александрович Ю.C., Пшениснов К.В. Инфузионные анти-гипоксанты при критических состояниях у детей. Общая реаниматология 2014; 10(3): 59–74. DOI:10.15360/1813-9779-2014-3-59-74.

11. Law J. Cerebral perfusion, metabolism and outcome. Curr Opin Pediatr 1995; 7: 132–139.

12. Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Гребенникова О.В., Володин Н.Н., Сигова Ю.А., Асмолова Г.А., Серова Н.Д. Клинико-электроэнцефалографическая оценка состояния недоношенных детей в течение первого года жизни при терапии с использованием цитофлавина. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова 2011; 111(5): 16–23.

13. Дегтярева Е.А., Романцов М.Г., Жданова О.И., Михеев А.А., Авакян А.А. Цитофлавин как средство коррекции пост-гипоксических повреждений миокарда у новорожденных детей. Профилактич и клинич медицина 2010; 2(35): 37–40.

14. Цитофлавин: опыт применения в неонатологии. Информационное письмо для врачей неонатологов. Под ред. С.О. Рогаткина, Е.А. Дегтярева, М.Г. Романцова. СПб 2013; 28. 15.Завьялов А.Е., Мешков М.В., Илинская Л.М., Курдеко И.В., Миллер Ю.В. Принципы инфузионной терапии у детей. Учебно-методическое пособие. Барнаул 2010; 35.

7.4. Особенности кос у новорожден­ных

В процессе родовой деятельности в связи с усиленным мы­шечным напряжением в организме матери накапливаются орга­нические (нелетучие) кислоты и развивается ацидоз. При этом определенное количество Н+-ионов поступает плоду. Их содер­жание в тканях эмбриона значительно возрастает при токсикозах беременных, при преждевременной отслойке плаценты (выпол­няющей у плода функции легких, печени, почек и эндокринной железы) или пережатии пуповины. На степень гипоксии влияют пожилой возраст рожениц, длительный безводный промежуток, затяжное течение родов, назначение средств, усиливающих родо­вую деятельность.

Для здорового плода колебания рН крови, взятой из вены пу­повины, составляют 7,20-7,36 (в 90% случаев). Этот субкомпенсированный лактатацидоз обычно рассматривают как своеобраз­ное физиологическое состояние. Как патологическое явление расценивают сдвиг рН меньше 7,2. Так, у детей, родившихся в состоянии легкой асфиксии, рН равен 7,19-7,11 (80%), в тяжелой — 7,09-6,85. Опасность для жизни новорожденного возникает в том случае, если рН падает ниже 7,0; надежда спасти его при быстром и энергичном лечении существует при снижении рН до 6,85.

У детей, родившихся без признаков гипоксии, зна­чение рН в первые часы (сутки) ниже, чем у старших детей, и колеблется в пределах 7,29—7,38.

Стимуляторами первого вдоха являются повышение рСО2 и гипоксия. Через час после рождения рСО2 снижается с 7,7 кПа (на 3-й мин внеутробной жизни) до 3,9 ± 0,9 кПа. В эти часы у ребенка выявляется декомпенсированный метаболический ацидоз, который носит смешанный (респираторно-метаболический) характер. К концу первых — началу вторых су­ток происходит респираторная (дыхательная) компенсация аци­доза и рН достигает 7,36.

Такой «пограничный», субкомпенсированный ацидоз здоро­вых исчезает на 3-и сут; у детей, родившихся с низкой массой тела, он более продолжительный. На 3-5-е сутки А.В.Коган (1983) отмечал нарастание степени метаболического ацидоза. Показатели КОС у детей разного возраста приведены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели КОС у детей разного возраста

(Ю.В.Вельтищев с соавт., 1983)

Показатель

Новорожденные

Дети

2 мес-

2 года

Дети

4 года-

8лет

Взрослые

1 сут

6 сут

рН

7,28±0,08

7,34±0,01

7,40±0,06

7,42±0,002

7,40±0,04

рСО2

30,2±5,8

33,8±5,0

33,8± 7,4

32,0 ± 0,46

40,0 ± 5,0

ВЕ

-14,8 ± 4,4

-7,6 ± 0,2

-3,0 — 3,4

-2,0 – 0,2

-2,3 – 2,3

Примечание. Коэффициент перевода показателей размерности «мм рт.ст.» в «кПа» = 0,133, т.е. 1 мм рт.ст. = 0,133 кПа.

Более низкие значения рСО2 в крови новорожденных и детей раннего возраста по сравнению со взрослыми объясняют боль­шей частотой дыхания. Имеет значение и дефицит оснований, связанный с постоян­ным образованием нелетучих кислот и их недостаточным выведе­нием (-ВЕ). Эти особенности определяют склонность маленьких детей к ацидозу, особенно выраженную в период новорожденности.

У недоношенных в первые часы жизни преобладает декомпенсированный метаболический ацидоз, который до пяти суток субкомпенсирован, затем усиливается к 4-5 суткам. До 2 месяцев жизни сохраняется в виде умеренного компенсированного ацидоза. Усиление отмечают на 2-4-й неделе (поздний метаболический ацидоз, связанный в основном с характером вскармливания). В связи с угрозой усугубления данного вида патологии не рекомендуют назначать кислые молочные смеси и значительно увеличивать содержание белка (свыше 4 г/кг массы тела недоношенных). Это представляет большую нагрузку на почки и может выразиться в задержке роста (влияние на костную ткань). Асфиксия и внутричерепная травма ухудшают ацидоз, более выраженный у недоношенных.

У подобных детей с мозговыми явлениями средней степени тяжести на протяжении первых 20 суток удерживается декомпенсированный метаболический ацидоз, с мозговыми нарушениями тяжелой степени — на протяжении почти 2 месяцев. При синдроме дыхательной не­достаточности вследствие внутричерепного кровоизлияния, ате­лектаза легких и других причин в начальном периоде (1-2-е сут) отмечается смешанный ацидоз с преобладанием метаболическо­го компонента, в период разгара (3-7-е сут) — нарастание сме­шанного ацидоза, в период репарации (4-е сут — 1-й мес) — пос­тепенная нормализация КОС.

У недоношенных детей, больных сепсисом, в начальном пе­риоде (2-3-я нед) выявляются умеренные ацидотические сдвиги, которые усиливаются в момент разгара (1 мес) и исчезают в пери­од репарации (1,5 мес). Если присоединяются срыгивание или острая респираторная вирусная инфекция, то, как правило, формируется метаболический алкалоз.

Исследованию подлежит артериальная, венозная, капилляр­ная кровь. У матери артериальную кровь берут путем пункции лу­чевой или бедренной артерии, у плода артериальную кровь полу­чают из вены пуповины, венозную — из артерии пуповины. Взятие крови производят в стерильный шприц, содержащий 1 мл вазелинового масла, эту процедуру осуществляют медленно (что­бы не попадали пузырьки воздуха). Кровь из шприца выпускают в пенициллиновый флакон, содержащий 0,3 мл 1% раствора гепарина и вазелиновое масло.

Капиллярная кровь после создания местной гиперемии лам­пой-рефлектором (39-40°С) соответствует артериальной. Кровь берут из ногтевой фаланги пальца или из мочки уха. У новорож­денного ребенка взятие крови лучше производить из пятки и после создания гиперемии. Используют сухие гепаринизированные стеклянные капилляры (перед высушиванием заполняют 1 % раствором гепарина, следя, чтобы не было воздушных пробок). До проведения анализа кровь в течение 30-40 мин должна нахо­диться в холодильнике.

Коррекция кислотно-основного состояния при гипо-ксически-ишемическом поражении головного мозга у новорожденных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Коррекция кислотно-основного состояния при гипоксически-ишемическом поражении головного мозга у новорожденных

К.С. Кирьяков, Р.Б. Хатагова, Е.В. Тризна, З.А. Зеленина, А.В. Яковлев, Н.А. Петрова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Correction of the acid-base balance in the presence of the hypoxic-ischemic brain damage in newborns

K.S. Kiriakov, R.B. Khatagova, E.V. Trizna, Z.A. Zelenina, A.V. Yakovlev, N.A. Petrova

Almazov National Medical Research Centre of the Ministry of Health of Russia, Saint-Petersburg, Russia

Одной из актуальных проблем перинатальной неврологии остается гипоксически-ишемическое поражение мозга у новорожденных, связанное с воздействием на плод гипоксии, интранатальной и постнатальной асфиксией с одной стороны, и отсутствием эффективных схем терапии — с другой. В связи с этим целью настоящего пилотного исследования стало выявление эффектов действия на кислотно-основное состояние крови включения препарата Цитофлавин в схему комплексной терапии новорожденных с церебральной ишемией II—III степени.

Проведен ретроспективный анализ результатов комплексной терапии 16 новорожденных со среднетяжелой (14 детей) и тяжелой (2 ребенка) ишемией головного мозга. В стандартные схемы терапии всем детям был включен Цитофлавин в дозе 2 мл/кг в сутки в разведении раствором 5% глюкозы в соотношении 1:5, внутривенно, микроструйно за 20 ч в течение 3 дней. Обследование, помимо стандартного, включало оценку кислотно-основного состояния крови микрогазометрическим методом в динамике (через 60 мин и каждые 6 ч до 72 ч наблюдения).

У всех детей отмечалась положительная тенденция купирования метаболического ацидоза (в виде уменьшения дефицита оснований через 24 ч и повышения рН — уровень 7,30 достигался к возрасту 12 ч у доношенных новорожденных и 24 ч — у недоношенных). Выявленные положительные изменения в сроках купирования метаболического ацидоза в сочетании с малыми объемами инфузии и хорошей переносимостью являются основанием для планирования дальнейших более масштабных исследований.

Ключевые слова: новорожденные, кислотно-основное состояние, метаболический ацидоз, цитофлавин.

Для цитирования: Кирьяков К.С., Хатагова Р.Б., Тризна Е.В.., Зеленина З.А., Яковлев А.В. Петрова Н.А. Коррекция кислотно-основного состояния при гипоксически-ишемическом поражении головного мозга у новорожденных. Рос вестн перинатол и педиатр 2018; 63:(1): 40-45. DOI: 10.21508/1027-4065-2018-63-1-40-45

One of the current problems of perinatal neurology is the hypoxic-ischemic brain damage in newborns associated with the influence of the hypoxia upon the fetus, intranatal and postnatal asphyxia on one hand and a lack of the efficient therapy schemes on the other hand. Due to this, the purpose of this pilot study is to identify the effects of drug Cytoflavin, included into the complex therapy scheme for the newborns with the cerebral ischemia of II-III stages, on the blood acid-base balance.

A retrospective analysis of the results of the complex therapy for 16 newborns with the moderate (14 children) and severe (2 children) brain ischemia was performed. Cytoflavin was included in the standard therapy schemes for all children at a dose of 2 ml/kg per day at a dilution of 5% glucose solution at the ratio of 1:5, intravenously, microfluidically for 20 hours for 3 days. In addition to the standard examination, the blood acid-base balance assessment using the follow-up microgasometric method was included (after 60 min and then every 6 hours until 72 hours of observation).

All children had positive tendency to the arresting of the metabolic acidosis (in the form of the decrease of the base deficiency after 24 hours and increase of pH level (the level of 7.30 was reached by 12 hours of age in full-term newborns and 24 hour of age in the preterm newborns). The revealed positive changes in the time of the metabolic acidosis arresting along with the small volumes of the infusion and good tolerability are the cause for the planning of the subsequent, more large-scale studies.

Key words: newborns, acid-base balance, metabolic acidosis, cytoflavin.

For citation: Kiriakov K.S., Khatagova R.B., Trizna E.V., Zelenina Z.A., Yakovlev A.V., Petrova N.A. Correction of the acid-base balance in the presence of the hypoxic-ischemic brain damage in newborns. Ros Vestn Perinatol i Pediatr 2018; 63:( 1): 40-45 (in Russ). DOI: 10.21508/10274065-2018-63-1-40-45

© Коллектив авторов, 2018

Адрес для корреспонденции: Кирьяков Кирилл Сергеевич — врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для детей Перинатального центра Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова, ORCID: 0000-0002-5636-1775 Хатагова Регина Борисовна — врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для детей Перинатального центра Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова, ORCID: 0000-0002-6685-3060 Тризна Евгений Владимирович — врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для детей Перинатального центра Национального медицинского исследовательского центра им.акоу1еу А.У.) — зав. отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для детей Перинатального центра Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова, ORCID: 0000-0002-5537-8559

Петрова Наталья Александровна — к.м.н., зав. НИЛ физиологии и патологии новорожденных, доцент кафедры детских болезней Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова, ORCID: 0000-0002-0479-0850 197341 Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2.

Одной из наиболее актуальных проблем перинатальной неврологии являются гипоксиче-ски-ишемические поражения мозга у новорожденных, связанные с воздействием на плод гипоксии, интранатальной и постнатальной асфиксии, с одной стороны, и отсутствием эффективных схем терапии с другой. Данная патология остается одной из главных причин нарушения последующего психомоторного развития детей, в 1/4 случаев приводит к двигательным и/или когнитивным расстройствам у детей [1, 2].

Ключевым звеном патогенеза нейрональной гибели при гипоксически-ишемических поражениях мозга новорожденных является лактат-ацидоз, развивающийся в фазу первичной энергетической недостаточности, следующей непосредственно за гипоксией-ишемией. Ацидоз тканей является результатом возникающего дефицита таких высокоэнергетических компонентов, как аденозинтрифосфат (АТФ) и креатинфосфат. Первичная энергетическая недостаточность приводит к острым изменениям внутри клетки: нарушению функционирования ионных каналов мембран, высвобождению или блокированию обратного захвата возбуждающих нейротрансмитте-ров, нарушению осморегуляции и угнетению синтеза белков. Избыточная стимуляция нейротрансмит-терных рецепторов и нарушение ионного гомеостаза вызывают увеличение концентрации кальция внутри клетки и нарушение осмоса, запуская множество деструктивных процессов [3].

Коррекция метаболического ацидоза является частью патогенетической терапии гипоксиче-ски-ишемического поражения ЦНС. Традиционно из щелочных растворов наиболее часто используется бикарбонат натрия, применение которого, особенно у недоношенных новорожденных, сопряжено с риском развития: гипернатриемии, гиперволемии, гиперосмолярности (что повышает риск поражения головного мозга), с транзиторным повышением внутричерепного давления, гипокальциемией (гипо-кальциемическими судорогами, депрессией миокарда, снижением сердечного выброса) и усугублением внутриклеточного ацидоза (особенно у пациентов с неадекватной вентиляцией) [4]. В связи с этим за-

служивают внимания данные об эффективном применении в составе комплексной терапии гипокси-чески-ишемического поражения ЦНС, в том числе у недоношенных новорожденных, препарата Цито-флавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН»», г. Санкт-Петербург) [5, 6]. В состав препарата входят (на 1 мл) янтарная кислота (100 мг), никотинамид (10 мг), инозин (20 мг) и рибофлавина мононуклеотид (2 мг), что обеспечивает комплексную коррекцию внутриклеточного энергетического метаболизма, включение в цикл трикарбоновых кислот и улучшение клеточного дыхания [7]. Кроме того, на фоне применения препарата увеличивается рН крови [8, 9], что в контексте настоящего исследования может рассматриваться как преимущество, позволяющее быстрее вывести пациента из состояния ацидоза.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение влияния на показатели кислотно-основного состояния крови препарата Цитофлавин, включенного в схему комплексной терапии новорожденных (доношенных и недоношенных) с церебральной ишемией II—III степени.

Характеристика детей и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ результатов комплексной терапии 16 новорожденных (8 мальчиков и 8 девочек) со среднетяжелой (14 детей — 7 доношенных и 7 недоношенных) и тяжелой (2 доношенных ребенка) ишемией головного мозга, находившихся на лечении в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для детей Перинатального центра «НМИЦ им. В.А. Алмазова» в 2015—2016 г. Двенадцать детей родились в Перинатальном центре «НМИЦ им. В.А. Алмазова», четверо (трое доношенных и один недоношенный) поступили в Центр в течение первых 12 ч жизни. Все дети рождены через естественные родовые пути. По антропометрическим показателям 15 детей соответствовали гестационному возрасту, у одного ребенка масса находилась в пределах 0-5-го перцентиля. Диагноз ишемии мозга установлен в соответствии с «Классификацией перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» [6]. Основные характеристики группы приведены в таблице.

Таблица. Основные характеристики группы, Me (min—max) Table. Main characteristics of the group (Me(min-max))

Новорожденные

Показатель доношенные («=9> недоношенные (и=7)

Гестационный возраст, нед 38 6/7 (37 0/7-39 6/7) 30 0/7 (28 2/7-32 1/7)

Масса тела при рождении, г 3250 (2580-3850) 1810 (1180-2500)

Оценка по шкале Апгар, баллы: на 1-й минуте жизни 4,5 (3-6) 4 (3-5)

на 5-й минуте жизни 6 (4-7) 6 (5-6)

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась четырем доношенным детям, в том числе двум детям с церебральной ишемией тяжелой степени; один доношенный ребенок получал ИВЛ в связи с течением персистирующей легочной гипертензии на фоне внутриутробной пневмонии. Медиана длительности ИВЛ составила 27 (10—137) ч. Ни у одного из детей не отмечены проявления почечной недостаточности, повышения активности печеночных ферментов.

Комплексная фармакологическая терапия включала инотропную (адреналин в дозе 0,2—0,1 мкг/кг«мин, дофамин в дозе 10—2,5 мкг/кг«мин — 4 пациента), противосудорожную (тиопентал натрия — 2 пациента), диуретическую (5 пациентов) терапию. Всем детям назначался препарат Цитофлавин в дозе 2 мл/кг в сутки в разведении раствором 5% глюкозы в соотношении 1:5, внутривенно, микроструйно за 20 ч в течение 3 дней. Этот объем был включен в общий объем инфузии. Введение препарата было начато в первые 12 ч жизни.

У всех пациентов в комплексе стандартного общеклинического обследования проводилась оценка кислотно-основного состояния крови микрогазоме-трическим методом: определение рН крови и дефицита буферных оснований (Base Excess, BE) в динамике (в первые 60 мин после рождения и каждые 6 ч до 72 ч наблюдения) на аппарате Radiometer ABL 800 (Дания).

Нежелательных явлений на введение препарата Цитофлавин выявлено не было, все пациенты получили терапию в полном объеме.

Данное исследование явилось ретроспективным анализом малой выборки, в связи с чем не была представлена группа сравнения. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistka 10.0» с применением непараметрических методов статистики.

Результаты

Анализ данных показал, что при первичном (в течение 60 мин после рождения) определении кислотно-основного состояния у большинства новорожденных отмечалась декомпенсация рН крови: 7,21 [7,19; 7,22] у доношенных и 7,20 [7,16; 7,22] — у недоношенных новорожденных (рис.1). Дальнейший анализ выявил положительную динамику показателя: повышение рН до 7,30 достигалось к возрасту 12 ч у доношенных новорожденных и 24 ч — у недоношенных. Компенсация ацидоза (рН 7,35) регистрировалась в среднем у доношенных новорожденных через 36 ч, а у недоношенных несколько позже — через 60 ч.

Дефицит буферных оснований (ВЕ) в первые 60 мин после рождения отмечался у всех детей, но был более выражен у недоношенных детей: -9,90 [-11,00; -9,30] ммоль/л, против -8,30 [-10,25; -7,05] ммоль/л у доношенных (рис. 2). В дальнейшем

была отмечена тенденция к нормализации показателя, также более выраженная у доношенных новорожденных: через 24 ч наблюдения до —3,65 [—6,35; —1,75] ммоль/л в группе доношенных и —3,50 [—5,60; —2,00] ммоль/л — у недоношенных новорожденных. В конечной точке наблюдения (через 72 ч) средний показатель ВЕ составил —1,3 [—1,4; —2,7] ммоль/л у доношенных и —1,7 [—1,7; —3,2] ммоль/л у недоношенных детей.

В то же время трем доношенным детям в связи с декомпенсацией метаболического ацидоза потребовалось введение 4% раствора бикарбоната натрия в дозе, рассчитанной по формуле SBE • масса тела«0.4. Двое из них перенесли тяжелую церебральную ишемию.

Таким образом, у новорожденных с церебральной ишемией II—III степени, получивших ком-

Доношенные

7,44 7,42 7,40 7,38 7,36 7,34 7,32 5. 7,30 7,28 7,26 7,24 7,22 7,20 7,18 7,16

7,50 7,45 7,40 7,35 5. 7,30 7,25 7,20 7,15 7,10

60 мин 12 ч 24 ч 48 ч 72 ч

6 ч 18 ч 36 ч 60 ч 0 Медиана

I 25%-75%

Недоношенные

60 мин 12 ч 24 ч 48 ч 72 ч а- Медиана 6 ч 18 ч 36 ч 60 ч J 25%-75%

Рис. 1. Динамика рН крови у доношенных и недоношенных новорожденных с церебральной ишемией II—III степени, получивших Цитофлавин в схеме комплексной терапии. Fig. 1. pH dynamics of blood in mature and premature infants with cerebral ischemia of II—III grade, treated with Cytoflavin in complex therapy regimen.

плексную терапию в первые часы жизни, отмечена положительная динамика основных показателей кислотно-основного состояния (рН и ВЕ). Тенденция к купированию признаков метаболического ацидоза была более выражена у доношенных новорожденных.

В связи с малым размером выборки определить статистическую достоверность результатов не представилось возможным. Вместе с тем полученные данные позволяют предположить, что включение в схему терапии раствора Цитофлавина оказывает положительное влияние на восстановление активности ферментов, обеспечивающих антиоксидантное действие и коррекцию утилизации кислорода тканями, что особенно важно у новорожденных с ишемическими явлениями ЦНС. Полученные результаты говорят о целесообразности проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Рис. 2. Динамика уровня буфферных оснований (ВЕ, ммоль/л) у доношенных и недоношенных новорожденных с церебральной ишемией II—III степени, получивших Цитофла-вин в схеме комплексной терапии.

Fig. 2. Dynamics of base excess levels (BE, mmol/l) in mature and premature infants with cerebral ischemia of II—III grade, treated with Cytoflavin in complex therapy regimen.

Обсуждение

Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС является результатом сочетания патофизиологических и молекулярных механизмов, обусловленных в первую очередь гипоксией, ишемией, цитотоксич-ностью или комбинацией этих условий. Локальный ответ на гипоксию в значительной степени определяется гетерогенностью развивающегося головного мозга, особенностями архитектоники и морфологии церебральных сосудов. Последствия острой ишемии и степень ее повреждающего воздействия определяются прежде всего тяжестью и длительностью снижения кровотока [11, 12]. Недостаточность окислительного фосфорилирования, активация анаэробного гликолиза и снижение уровня макроэргических соединений в клетках нервной ткани приводят к энергодефициту и нарушениям метаболизма возбуждающих нейротрансмиттеров. Результатом измененного метаболизма является накопление лактата, жирных кислот (арахидоновой кислоты), аминокислот (глу-тамат), кислородных радикалов, простагландинов, лейкотриенов, цитокинов (интерлейкины и т.д.). В условиях гипоксии/ишемии при неполном восстановлении кислорода образуются высокореактивные, а потому токсичные, свободные радикалы или продукты, их генерирующие, патологическое действие которых связано с влиянием на структурное состояние и функции биологических мембран. Нарастание метаболического ацидоза способствует активации плазменных протеаз, провоспалительных факторов, что ведет к повреждению клеточных мембран, развитию дисэлектролитемии, усугубляет поражение ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почек, надпочечников с развитием полиорганной недостаточности [13]. Своевременно начатая терапия метаболических нарушений способствует купированию ацидоза на ранних этапах гипоксии/ишемии.

В состав препарата Цитофлавин входят сукцинат натрия, инозин (рибоксин), рибофлавин и никотин-амид, оказывающие комплексное корригирующее воздействие на внутриклеточный энергетический обмен как в условиях тканевой гипоксии ишемии, так и в период постишемической реперфузии, характеризующейся активацией процессов свободнорадикального окисления. Сукцинат натрия (естественный эндогенный субстрат клетки) повышает кругооборот в цикле трикарбоновых кислот, увеличивая объем энергии, необходимой для синтеза АТФ и у-аминомасляной кислоты, улучшает тканевое дыхание, увеличивая отдачу кислорода тканям, усиливает антиоксидантную функцию системы глутатиона. Рибоксин (инозин), являясь агонистом пуринергических рецепторов, приводит к выработке дополнительного количества энергии независимо от ее гликолитического образования. Также за счет метаболитов аденозина может происходить активация гликолиза, что на определенное время служит

Доношенные

6 ч 18 ч 36 ч 60 ч J 25%-75% Недоношенные

6 ч 18 ч 36 ч 60 ч J 25%-75%

эффективным источником энергии при дополнительных инфузиях экзогенной глюкозы. Рибоксин эффективно реализует образование дополнительного количества энергии, гиперполяризует мембраны за счет усиления транспорта ионов калия из клеток, вызывает вазодилатацию церебральных и кардиальных микрососудов, оказывает инотропное действие на миокард. Рибофлавин усиливает как антиоксидантное (за счет поддержания системы глутатиона), так и антигипо-ксическое (за счет флавиновых ферментов) действия. Никотинамид — амидный метаболит никотиновой кислоты, предшественник коферментов дегидрогеназ НАД и НАДФ, соотношение которых служит главным регуляторным механизмом цикла трикарбоновых кислот и отчасти окислительного фосфорилирования. Кроме того, никотинамид является селективным ингибитором образующегося при тканевой ишемии фермента поли-АДФ-рибозилсинтетазы, участвующего в инициировании клеточного апоптоза.

Таким образом, суммарные эффекты компонентов цитофлавина обусловливают его фармакологическую активность при церебральной ишемии, а именно обеспечивают активацию и течение взаимосвязанных метаболических реакций в цикле трикарбоновых кислот с увеличением синтеза АТФ в условиях его дефицита, стимулируют гликолиз, опосредованно активируют системы защиты от свободнорадикального повреждения, апоптоза. Механизм «защелачивающего» действия Ци-тофлавина заключается в эффектах сукцината, являющегося готовым субстратом для более поздних реакций цикла Кребса. Кроме того, полное превращение органических кислот до СО2 и Н2О служит дополнительным механизмом «защелачивания» крови [14].

Инфузии бикарбоната натрия, использующиеся в настоящее время для купирования метаболического ацидоза, сопряжены с рядом неблагоприятных эффектов: гипернатриемией, гиперволемией (что особенно неблагоприятно при наличии гипоксического повреждения сердца и почек), гиперосмолярностью (что повышает риск поражения головного мозга), гипо-кальциемией (судороги, депрессия миокарда, снижение сердечного выброса), снижением рН в спинномоз-

говой жидкости, повышением в венозной крови рСО2 (венозная гиперкарбия) и усугублением внутриклеточного ацидоза (особенно у пациентов с неадекватной вентиляцией). Несмотря на бесспорное повышение артериального рН, инфузия раствора бикарбоната натрия не улучшает сократительную функцию миокарда, болюсное введение может транзиторно повысить внутричерепное давление, что означает повышение риска внутрижелудочкового кровоизлияния. Экстравазация препарата или введение его в артерию с остановившимся кровотоком вызывает тяжелые некрозы тканей [15].

Мы предполагаем, что алкализирующий эффект Цитофлавина в нашем наблюдении, наряду с проводимой респираторной, инфузионной терапией, способствовал нормализации кислотно-основного состояния и дал возможность в части случаев избежать необходимости применения бикарбоната натрия или уменьшить длительность его введения. Малый объем выборки не позволил получить статистически полноценную оценку комплексному действию Цитофлавина у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, но выявленные положительные тенденции в сроках купирования метаболических нарушений в сочетании с малыми объемами инфузии и хорошей переносимостью явились поводом для планирования дальнейших более масштабных исследований.

Заключение

В результате ретроспективного анализа эффектов включения препарата Цитофлавин в схему комплексной терапии новорожденных (доношенных и недоношенных) с церебральной ишемией II-III степени отмечена положительная тенденция купирования метаболического ацидоза в виде уменьшения дефицита оснований через 24 ч и повышения рН (уровень 7,30 достигался к возрасту 12 ч у доношенных новорожденных и 24 ч — у недоношенных). Выявленные положительные тенденции в сроках купирования метаболического ацидоза в сочетании с малыми объемами инфузии и хорошей переносимостью являются основанием для планирования дальнейших исследований.

ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)

1. Shankaran S. Neonatal encephalopathy: treatment with hypothermia. J Neurotrauma 2009; 26(3): 437-443. DOI: 10.1089/neu.2008.0678.

2. Busl K.M., Greer D.M. Hypoxic-ischemic brain injury: pathophysiology, neuropathology and mechanisms. Neurorehabili-tation 2010; 26(1): 5-13. DOI: 10.3233/NRE-2010-0531

3. Иванов Д.О. Нарушения кислотно-основного состояния. Руководство по перинатологии. Под ред. Д.О. Иванова. СПб: Информ-Навигатор 2015; 1216. [Ivanov D.O. Violations of the acid-base state. Guideline of Perinatology. D.O. Ivanov (ed.). SPb: Inform-Navigator 2015; 1216. (in Russ)]

4. Скоромец А.П., Щугарева Л.М., Шумилина С.В., Горелик Ю.В. Повышение эффективности терапии но-

ворожденных доношенных детей с тяжелой асфиксией в родах. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016; 116(4): 83-88. DOI: 10.17116/ jnevro20161163283-88. [Skoromec A.P., Shhugareva L.M., Shumilina S.V., Gorelik Yu.V. The improvement of treatment efficacy in newborn full-term infants with severe birth asphyxia. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova 2016; 116(4): 83-88. DOI: 10.17116/jnevro20161163283-88. (in Russ.)]

5. Афанасьев В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии. Пособие для врачей. СПб, 2005; 36. [Afanas’ev V.V. Cytoflavin in intensive care. Manual for doctors. SPb, 2005, 36. (in Russ.)]

6. Буркова А.С., Володин Н.Н., Журба Л.Т., Медведев М.И., Рогаткин С.О., Тимонина О.В. Классификация перина-

тальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни. Методические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Вопр практич педиатр 2006; 1(5): 38—70. [Burkova A.S., Volodin N.N., Zhurba L.T., Medvedev M.I., Rogatkin S.O., Timonina O.V. Classification of perinatal lesions of the nervous system and their consequences in children of the first year of life. Methodical recommendations of the Russian Association of Perinatal Medicine Specialists. Vopr praktich pediatr 2006; 1(5): 38-70. (in Russ.)]

7. Бульон В.В., Хныченко Л.С., Сапронов Н.С., Коваленко А.Л., Алексеева Л.Е. Коррекция последствий постише-мического реперфузионного повреждения головного мозга цитофлавином. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2000; 129: 2: 149-151. [Bul’on V.V., Khnychenko L.K., Sapronov N.S., Kovalenko A.L., Alekse-eva L.E. Correction of postischemic reperfusion injury complications by cytoflavin. Biull Eksp Biol Med 2000; 129(2): 149-151. (in Russ.)]

8. Рогаткин С.О., Володин Н.Н., Дегтярева М.Г., Гребенникова О.В., Маргания М.Ш., Серова Н.Д. Современные подходы к церебропротекторной терапии недоношенных новорожденных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2011; 111(1): 27-32. [Rogatkin S.O., Volodin N.N., Degtiareva M.G., Grebennikova O.V., Marga-niia M.Sh., Serova N.D. Current approaches to cerebropro-tective treatment of premature newborns in reanimation and intensive care departments. Zh Nevrol Psikhiatr Im S.S. Kor-sakova 2011; 111(1): 27-32. (in Russ.)]

9. Рогаткин С.О., Володин Н.Н. Современные подходы к комплексной терапии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных. Фарматека 2004; 1: 72-83. [Rogatkin SO, Volodin NN. Modern approaches to the complex therapy of perinatal CNS lesions in newborns. Farmateka 2004; 1: 72-83. (in Russ)]

10. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Инфузионные анти-гипоксанты при критических состояниях у детей. Общая реаниматология 2014; 10(3): 59-74. D0I:10.15360/1813-

Поступила 17.11.17

Конфликт интересов:

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой или какой-либо иной

поддержки, о которых необходимо сообщить.

9779-2014-3-59-74. [Aleksandrovich Yu.C., Pshenisnov K.V. Infusion Antihypoxants in Children with Critical Conditions. Obshchaya Reanimatologiya/General Reanimatology 2014; 10(3): 59-74. DOI:10.15360/1813-9779-2014-3-59-74. (in Russ)]

11. Law J. Cerebral perfusion, metabolism and outcome. Curr Opin Pediatr 1995; 7: 132-139.

12. Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Гребенникова О.В., Володин Н.Н., Сигова Ю.А., Асмолова Г.А., Серова Н.Д. Кли-нико-электроэнцефалографическая оценка состояния недоношенных детей в течение первого года жизни при терапии с использованием цитофлавина. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова 2011; 111(5): 16-23. [Rogatkin S.O., Degtiareva M.G., Grebennikova O.V., Volodin N.N., Sigova Yu.A., Asmolova G.A., Serova N.D. Clinical-encephalographic evaluation of pre-term children treated with cytoflavin during the first year of life. Zh Nevrol Psikhiatr Im S.S. Korsakova 2011; 111(5): 16-23. (in Russ)]

13. Дегтярева Е.А., Романцов М.Г., Жданова О.И., Михеев А.А., Авакян А.А. Цитофлавин как средство коррекции пост-гипоксических повреждений миокарда у новорожденных детей. Профилактич и клинич медицина 2010; 2(35): 37-40. [Degtjareva E.A, Romancov M.G., Zhdanova O.I., Miheev A.A., Avakjan A.A. Cytoflavin as a means of correcting posthypoxic myocardial damage in newborns. Profilaktich i klinich meditsina 2010; 2(35): 37-40. (in Russ)]

14. Цитофлавин: опыт применения в неонатологии. Информационное письмо для врачей неонатологов. Под ред. С.О. Рогаткина, Е.А. Дегтярева, М.Г. Романцова. СПб 2013; 28. [Cytoflavin: experience in neonatology. Information for neonatologists. S.O. Rogatkin, E.A. Degtjarev, M.G. Romancov (eds). SPb 2013; 28. (in Russ)]

15. Завьялов А.Е., Мешков М.В., Илинская Л.М., Курдеко И.В., Миллер Ю.В. Принципы инфузионной терапии у детей. Учебно-методическое пособие. Барнаул 2010; 35. [Zav’jalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaja L.M., Kurd-eko I.V., Miller Ju.V. Principles of infusion therapy in children. Textbook. Barnaul 2010; 35. (in Russ)]

Received on 2017.11.17

Conflict of interest: The authors of this article confirmed the absence conflict of interests, financial or any other support which should be

reported.

Клиническое значение расчета анионного пробела плазмы при метаболическом ацидозе у новорожденных с неонатальным сепсисом | #09/21

Резюме. При критических состояниях одним из самых частых нарушений кислотно-основного состояния является метаболический ацидоз. При этом незаслуженно забытым параметром при диагностике метаболического ацидоза является анионный пробел плазмы. Целью исследования было определить возможности использования анионного пробела плазмы для дифференциальной диагностики метаболического ацидоза у новорожденных с неонатальным сепсисом. Для реализации поставленной цели проведено обследование пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных. Критериями включения в исследование были период новорожденности, наличие неонатального сепсиса, лабораторные признаки метаболического ацидоза. Всего под наблюдением находились 17 новорожденных детей с неонатальным сепсисом. Диагноз неонатального сепсиса устанавливался на основании подозреваемой или документированной инфекции в сочетании с остро возникшей органной дисфункцией, о развитии которой судили по индексу шкалы pSOFA на 2 балла и более от базового значения. Метаболический ацидоз был выявлен у 5 пациентов. У новорожденных с неонатальным сепсисом чаще регистрировался метаболический ацидоз с ростом анионного пробела плазмы, что обусловлено лактатным ацидозом в результате накопления молочной кислоты как маркера тканевой гипоксии. Уменьшение анионного пробела плазмы выявлялось реже и могло свидетельствовать о потерях бикарбонатного аниона через желудочно-кишечный тракт или в результате гипоальбуминемии. Показано, что анионный пробел плазмы может служить дополнительным информационным критерием для характеристики метаболического ацидоза. Расчет анионного пробела плазмы является недорогим и эффективным инструментом, способным помочь провести дифференциальный диагноз метаболического ацидоза у новорожденных с неонатальным сепсисом для назначения адекватной интенсивной терапии.

 

При критических состояниях одним из самых частых нарушений кислотно-основного состояния (КОС) является метаболический ацидоз (МА). МА возникает при самых различных заболеваниях и может привести к летальному исходу [1, 2]. Частота возникновения тяжелого МА у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) может составлять 6% и коррелировать с высоким уровнем смертности – до 57% [3].

Клинические симптомы МА неспецифичны, но при этом накопление водородных ионов ([Н+]) в организме приводит к нарушению органных функций в виде легочной гипертензии, ишемии почек, угнетения сократительной способности миокарда, расстройств мозгового кровообращения [4], нарушений жизнедеятельности клеток вплоть до их гибели [5]. Поэтому от раннего распознавания и лечения основной причины МА зависит выживаемость пациентов. Основные причины МА сводятся к задержке в организме сильно диссоциирующих кислот и/или потере бикарбонатного аниона (HCO3) [6-8].

При лабораторной диагностике МА применяются современные автоматические газовые анализаторы крови с возможностью измерения нескольких десятков расчетных параметров. Практически каждый из этих параметров является инструментом для получения информации о нарушении гомеостаза в целом и МА [9]. Примером такого параметра может служить анионный пробел плазмы (АПП). Мы согласны с мнением, что этот показатель является незаслуженно забытым при экспресс-диагностике МА [10]. При МА может встречаться как увеличенный, так и уменьшенный АПП, но наибольшее значение представляет увеличенный АПП. В англоязычной медицинской литературе этот параметр обозначен единым термином «anion gap» (или аббревиатурой AG) [11].

Следует сказать, что плазма крови представляет собой водный раствор, который содержит вещества, имеющие как положительный (катионы), так и отрицательный (анионы) заряд, в совокупности называемые ионами [5]. На основании закона электрохимической нейтральности сумма катио-нов всегда равна сумме анионов. Этот закон представлен на рисунке, где графически отображена концентрация основных ионов в сыворотке крови [12].

Как видно из рисунка, количественно наиболее значимым катионом в сыворотке крови является натрий (Na+), а наиболее значимыми анионами являются хлоридный (Cl) и бикарбонатный (HCO3).

В клинической лабораторной практике обычно измеряется содержание именно этих ионов. При этом концентрация основного катиона натрия (142 ммоль/л) превышает суммарную концентрацию двух основных анионов – хлорида и бикарбоната (130 ммоль/л) на 12 ммоль/л. АПП определяется как разница между концентрацией натрия в плазме и суммой концентраций хлорида и бикарбоната. АПП (ммоль/л) = [Na+] – ([Cl] + [HCO3]) [13]. Менее часто используемый подсчет АПП включает еще и катион калия (K+). В этом случае АПП (ммоль/л) = ([Na+] + [K+]) – ([Cl] + [HCO3]). До настоящего времени не существует единого мнения о том, какую формулу для подсчета АПП необходимо использовать в клинической практике, но важнее знать, какая была использована. Референсный интервал при использовании первой формулы составляет 8-15 ммоль/л, второй – 12-20 ммоль/л [12, 14].

Рассчитанный АПП отражает тот факт, что концентрация обычно измеряемых катионов превышает концентрацию обычно измеряемых анионов, а закон электрохимической нейтральности требует, чтобы общий АПП после учета суммарной концентрации всех неизмеренных катионов [UC] и всех неизмеренных анионов [UA] был равен нулю: АПП = ([Na+] + [UC]) – ([Cl] + [HCO3] + [UA]) = 0. Таким образом, «рассчитанный» АПП отражает неравенство между объединенной концентрацией неизмеренных анионов [UA] и объединенной концентрацией неизмеренных катионов [UC]. Одновременно АПП является такой же функцией концентрации неизмеренных ионов, как концентрации измеренных ионов (Na+, Cl-, HCO3-), что и используется для расчета. Из приведенного выше уравнения можно считать: [Na+] + [UC] = [Cl] + [HCO3] + [UA] или [Na+] – ([Cl] + [HCO3]) = [UA] – [UC] и поскольку АПП = [Na+] – ([Cl] + [HCO3]), то АПП = [UA] – [UC]. Поэтому АПП также можно определить как разницу между неизмеренными катионами и неизмеренными анионами [15, 16].

Аномальный АПП является довольно распространенным явлением среди пациентов ОРИТ. В клинической практике при МА чаще встречается увеличенный АПП [17]. Теоретически, увеличенный АПП может быть результатом либо уменьшения неизмеренных катионов, либо увеличения неизмеренных анионов. На практике это почти исключительно результат увеличения неизмеренных анионов, полученных из метаболических кислот. Таким образом, МА является наиболее распространенной причиной увеличения АПП. При МА происходит высвобождение во внутреннюю среду организма огромного количества [Н+]. В ответ на образование большого количества кислот включается в процесс главный буфер внеклеточной жидкости HCO3- и происходит снижение его уровня в плазме крови. Возможны и прямые потери HCO3- или неадекватный синтез HCO3 почками. Электронейтральность плазмы при снижении HCO3- поддерживается за счет роста Cl с развитием гиперхлоремического МА, но с нормальным АПП. Однако чаще электронейтральность плазмы поддерживается неизмеряемыми патологическими анионами, в этом случае Cl заменяется другими анионами с развитием гипо-хлоремического МА с увеличенным АПП [12]. Таким образом, патологическое накопление любой кислоты, не содержащей хлорида, может вызвать возникновение МА с ростом АПП. В связи с тем что HCO3 расходуется на инактивацию [Н+] кислоты, анион кислоты накапливается, тем самым сохраняя электрохимический нейтралитет. Поскольку накапливающийся анион «не измерен», АПП увеличивается.

В связи с вышеизложенным, для дифференциальной диагностики МА в клинической практике можно использовать АПП. МА подразделяют на ацидоз с ростом АПП и без роста АПП [18]. Наиболее часто встречающиеся причины МА в зависимости от АПП представлены в табл. 1.

Обращает на себя внимание работа J. Kraut, N. Madias, в которой авторы предполагают, что полезность АПП не так очевидна, как считалось ранее. Однако при этом исследователи подчеркивают, что для диагностики сложных расстройств КОС необходимо использовать АПП не изолированно, а в сочетании с другими константами [19]. Поэтому рассчитанный АПП должен интерпретироваться в каждом конкретном случае индивидуально [20]. Резюмируя вышеизложенное, можно предположить, что при МА происходит одновременное увеличение содержания лактата и АПП. Эта корреляция, возможно, позволит использовать АПП в качестве теста для определения роста уровня молочной кислоты у пациентов в критическом состоянии.

Следует отметить, что МА чаще встречается у детей периода новорожденности. У этих пациентов более интенсивные обменные процессы, которые требуют поддержания постоянной температуры с большим потреблением энергии и образованием нелетучих кислых метаболитов – 2-3 ммоль/кг вместо 1 ммоль/кг у взрослых. Синтез белка происходит в 20 раз интенсивнее, чем у старших детей. В сутки у новорожденных образуется 330 ммоль/кг углекислоты вместо 280 ммоль/кг у взрослых. Образование HCO3 в почках зависит от содержания фосфатных буферов в проксимальных канальцах и от поступления фосфатов, при этом в материнском молоке их мало. Аммонийный анион (NН4), который выводится с мочой и тем самым уменьшает уровень [Н+] в плазме, достаточно образуется только к 3-5 дню жизни, поэтому в первые дни жизни этот способ удаления [Н+] из организма осуществляется медленно [21].

Целью данного исследования было определить возможности использования АПП для дифференциальной диагностики МА у новорожденных с неонатальным сепсисом.

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленной цели проведено обследование пациентов в ОРИТ для новорожденных (Областная детская клиническая больница им. Н. Н. Силищевой). Критерии включения пациентов в исследование: период новорожденности, наличие неонатального сепсиса, лабораторные признаки МА. Диагноз неонатального сепсиса устанавливался на основании заподозренной или документированной инфекции в сочетании с остро возникшей органной дисфункцией [22-24], о развитии которой судили по отклонению индекса шкалы pSOFA на 2 балла и более от базового значения [25, 26]. У всех пациентов в момент манифестации клинической симптоматики неонатального сепсиса проведено исследование показателей газов крови, КОС, содержания ионов и АПП. Определение КОС и газов проводилось в капиллярной крови с помощью аппарата «EASY BLOOD GAS» (Medica Corp., США). Уровень основных ионов определялся в сыворотке крови с помощью аппарата «EASYLYTE Na/K» (Medica Corp., США). Содержание хлорида в сыворотке крови определялось аппаратом «MINDRAY BS 120» (Mindray, США). При статистической обработке материала проводилось определение среднего арифметического и среднеквадратичного отклонения (M ± m) некоторых показателей.

Результаты и их обсуждение

Всего под наблюдением находилось 17 новорожденных детей с неонатальным сепсисом. МА был выявлен у 5 пациентов. Из них было 2 доношенных и 3 недоношенных ребенка. Гестационный возраст пациентов – 32 ± 4,9 недели, масса тела при рождении – 1504 ± 844 г.

У 5 пациентов с неонатальным сепсисом был зарегистрирован декомпенсированный МА, который проявлялся сниженными значениями pH и HCO3-. При этом у новорожденных доминировала клиническая симптоматика неонатального сепсиса.

Основные показатели КОС и рассчитанный АПП (ммоль/л) по формуле [Na+] – ([Cl] + [HCO3]) представлены в табл. 2.

У 4 пациентов определялся МА с ростом АПП более 15 ммоль/л (табл. 2). На основании полученных данных был проведен дифференциальный диагноз МА. Как известно, одной из причин МА с ростом АПП (табл. 1) может быть метаболический кетоацидоз. Этот вариант ацидоза может возникать при сохраненной способности δ-клеток поджелудочной железы синтезировать инсулин. К такому кетоацидозу приводит гипогликемия как причина угнетения синтеза инсулина. В этих случаях концентрация HCO3- обычно не падает ниже 18 ммоль/л, а АПП не увеличивается более 19 ммоль/л [18]. Поэтому введение глюкозы пациентам прек-ращает кетогенез, и метаболический кетоацидоз купируется.

Всем пациентам с неонатальным сепсисом проводилось внут-ривенное введение глюкозы. Уровень глюкозы крови у новорожденных был 5,26 ± 3 ммоль/л. Гипогликемия (2,2 ммоль/л) отмечалась у одного пациента и была кратковременной. Второй вариант метаболического кетоацидоза может возникать вследствие патологических изменений δ-клеток поджелудочной железы (диабетический кетоацидоз), который купируется введением инсулина [27]. У 2 пациентов в момент обследования отмечалась кратковременная гипергликемия (глюкоза крови была соответственно 7,5 и 10,2 ммоль/л). Однако эта клиническая ситуация не расценивалась как вариант диабетического кетоацидоза, пациенты не получали инсулин. Кратковременная гипергликемия у пациентов трактовалась как стрессовая реакция на сепсис. На основании этих данных можно считать, что этиопатогенетическая причина МА с ростом АПП в результате метаболического кетоацидоза была исключена.

Еще одним вариантом МА с ростом АПП у пациентов может быть острое почечное повреждение (ОПП, табл. 1). По некоторым данным при сепсисе у детей в 21% случаев может возникать ОПП, которое, как правило, сопровождается МА и в дальнейшем становится самостоятельным фактором риска летального исхода [28]. У всех обследованных новорожденных в момент определения КОС и основных ионов в сыворотке крови клинико-лабораторные признаки ОПП отсутствовали.

У взрослых пациентов причиной МА с ростом АПП может быть интоксикация различными ядами (табл. 1). В клинической практике чаще всего встречается интоксикация этиленгликолем и метанолом, в результате которой происходит метаболизм этих соединений в гликолевую и муравьиную кислоты [29]. У обследованных нами пациентов эта причина МА с ростом АПП, естественно, была исключена.

Следует отметить, что существуют и другие причины, которые могут привести к небольшому увеличению АПП. В частности, повышенный уровень сывороточного альбумина (гипер-альбуминемия) может увеличить АПП по тому же механизму, по которому снижение сывороточного альбумина (гипоальбуминемия) уменьшает АПП [30]. У 2 пациентов отмечался нормальный уровень сывороточного альбумина (32 и 36 г/л). В 3 случаях была выявлена гипоальбуминемия (24, 16 и 22 г/л), которая довольно часто возникает при неонатальном сепсисе.

Только в одном случае (табл. 2) при неонатальном сепсисе был зафиксирован МА без роста АПП (6 ммоль/л). Этот пациент был с основным диагнозом «ранний неонатальный сепсис, некротизирующий энтероколит, перитонит, операция – дренирование брюшной полости». В данном клиническом случае можно предположить, что МА без роста АПП мог быть обусловлен потерями HCO3- из желудочно-кишечного тракта. Одновременно с этим из предшествующего обсуждения значения АПП было очевидно, что уменьшение его теоретически произойдет, если будет иметь место увеличение неизмеренных катионов или уменьшение неизмеренных анионов [12]. Поскольку альбумин является наиболее распространенным из преимущественно анионных белков в сыворотке и его снижение уменьшает АПП, поэтому другой возможной причиной МА без роста АПП у этого пациента могла быть гипоальбуминемия (22 г/л). Таким образом, на основании проведенного дифференциального диагноза получено, что МА с ростом АПП у новорожденных с неонатальным сепсисом чаще всего обусловлен лактатным ацидозом.

Выводы

  1. АПП является дополнительным информационным критерием для характеристики МА, который можно легко подсчитать на основании биохимического профиля ионов и без значительных экономических затрат.
  2. У новорожденных с неонатальным сепсисом чаще регистрировался МА с ростом АПП, что обусловлено лактатным ацидозом в результате накопления молочной кислоты как маркера тканевой гипоксии. Это объясняется повреждением собственных тканей и органов при сепсисе с расстройствами клеточного метаболизма и развитием целлюлярной дисфункции.
  3. Уменьшение анионного пробела плазмы выявлялось реже и могло свидетельствовать о потерях бикарбонатного аниона через желудочно-кишечный тракт или в результате гипоальбуминемии.
  4. Расчет АПП является недорогим и эффективным инструментом, который может помочь провести дифференциальный диагноз МА у новорожденных с неонатальным сепсисом для проведения адекватной интенсивной терапии.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Автор статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

  1. Kraut J. A., Madias N. E. Metabolic acidosis: pathophysiology, diagnosis and management // Nat. Rev. Nephrol. 2010. Vol. 6, № 5, p. 274-285.
  2. Тепаев Р. Ф., Ластовка В. А., Пыталь А. В., Савлук Ю. В. Метаболический ацидоз: диагностика и лечение // Педиатрическая фармакология. 2016. Т. 13, № 4, с. 384-389. [Tepaev R. F., Lastovka V. A., Pytal’ A. V., Savluk Yu. V. Metabolic acidosis: diagnosis and treatment // Pediatricheskaya farmakologiya. 2016, T. 13, № 4, pp. 384-389.]
  3. Jung B., Rimmele T., Le Goff C. et al. Severe metabolic or mixed acidemia on intensive care unit admission: incidence, prognosis and administration of buffer therapy. A prospective, multiple-center study // Crit. Care. 2011. Vol. 15, № 5, R238.
  4. Кирилочев О. К. Шкале Апгар 60 лет // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012. № 2, с. 9-11. [Kirilochev O. K. Apgar scale 60 years // Rossijskij vestnik perinatologii i pediatrii. 2012. № 2, pp. 9-11.]
  5. Литвицкий П. Ф. Нарушения кислотно-основного состояния // Вопросы современной педиатрии. 2011. T. 10, № 1, с. 83-92. [Litvickij P. F. Acid-base disorders // Voprosy sovremennoj pediatrii. 2011. T. 10, № 1, pp. 83-92.]
  6. Халиуллина С. В., Анохин В. А., Хаертынов Х. С., Назарова О. А. Метаболические нарушения при острых инфекционных диареях у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2017. T. 62, № 5, с. 161-166. [Haliullina S. V., Anohin V. A., Haertynov H. S., Nazarova O. A. Metabolic disorders in acute infectious diarrhea in children // Rossijskij vestnik perinatologii i pediatrii. 2017. T. 62, № 5, pp. 161-166.]
  7. Andrade O. V., Ihara F. O., Troster E. J. Metabolic acidosis in childhood: why, when and how to treat // J. Pediatr. (Rio. J. ). 2007. Vol. 83, № 2, p. 11-21.
  8. Скворцов В. В., Скворцова Е. М., Бангаров Р. Ю. Лактатацидоз в практике врача — анестезиолога-реаниматолога // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020. T. 17, № 3, с. 95-100. [Skvorcov V. V., Skvorcova E. M., Bangarov R. YU. Laktat-acidoz v praktike vracha? anesteziologa-reanimatologa // Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2020. T. 17, № 3, pp. 95-100.]
  9. Kraut J. A., Madias N. E. Lactic Acidosis // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 371, № 24, p. 2309-2319.
  10. Торшин В. А. Измеряемые и расчетные параметры анализа газов крови у больных в критическом состоянии. Клиническая значимость анионного промежутка // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2014. T. 14, № 4, с. 109-112. [Torshin V. A. Measured and calculated parameters of blood gas analysis in critically ill patients. Clinical significance of the anion gap // Rossijskij vestnik detskoj hirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2014; T. 14, № 4, pp. 109-112.]
  11. Berkman M., Ufberg J., Nathanson L. A., Shapiro N. I. Anion gap as a screening tool for elevated lactate in patients with increased risk of developing sepsis in the emergency department // J. Emerg. Med. 2009. Vol. 36, № 4, p. 391-394.
  12. Higgins C. Clinical aspects of the anion gap. 2009. www.acutecaretesting.org.
  13. Emmett M., Nairns R. Clinical use of the anion gap // Medicine. 1977. Vol. 56, № 1, p. 38-54.
  14. Roberts W. L., Johnson R. D. The serum anion gap. Has the reference interval really fallen? // Arch. Pathol. Lab. Med. 1997. Vol. 121, № 6, p. 568-572.
  15. Bartlett D. Understanding the anion and osmolal gaps. Laboratory values: What they are and how to use them // J. Emerg. Nursing. 2005. Vol. 31, № 1, p. 109-111.
  16. Lolekha P., Vanavanan S., Lolekha S. Update on value of the anion gap in clinical diagnosis and laboratory evaluation // Clin. Chim. Acta. 2001. Vol. 307 (1-2), p. 33-36.
  17. Lolekha P., Lolekha S. Value of the anion gap in clinical diagnosis and laboratory evaluation // Clin. Chem. 1983. Vol. 29, № 2, p. 279-283.
  18. Шанин В. Ю. Клиническая патофизиология. СПб: Элбис-СПб, 2003. С. 436. [Shanin V. Yu. Clinical pathophysiology. SPb: Elbis-SPb, 2003. P. 436.]
  19. Kraut J., Madias N. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007. Vol. 2, № 1, p. 162-174.
  20. Hughes D., Doery J. C., Choy K. W., Flatman R. Calculated Chemistry Parameters – do they need to be harmonised? // Clin. Biochem. Rev. 2016. Vol. 37, № 3, p. 131-134.
  21. Шабалов Н. П. Неонатология: в 2 т. Т. 1: учеб. пособие. 6-е изд., испр, и доп. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2016. С. 704. [Shabalov N. P. Neonatology: in 2 volumes. Vol. 1: textbook. allowance. 6th ed., Revised, and additional. GEOTAR-Media, 2016. P. 704.]
  22. Seymour C. W., Liu V. X., Iwashyna T. J. et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. 2016. Vol. 315, № 8, p. 762–774.
  23. Shankar-Hari M., Phillips G., Levy M. et al. Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. 2016. Vol. 315, № 8, p. 775-787.
  24. Кирилочев О. К., Жидовинов А. А., Дорфман И. П. и др. Клинические варианты поражения гепатобилиарной системы у новорождённых при внутриутробных инфекциях и сепсисе // Астраханский медицинский журнал. 2019. № 1, с. 85-92. [Kirilochev O. K., ZHidovinov A. A., Dorfman I. P. i dr. Clinical variants of lesions of the hepatobiliary system in newborns with intrauterine infections and sepsis // Astrahanskij medicinskij zhurnal. 2019. № 1, pp. 85-92.]
  25. Matics T. J., Sanchez-Pinto L. N. Adaptation and validation of a pediatric sequential organ failure assessment score and evaluation of the Sepsis-3 definitions in critically ill children // JAMA Pediatr. 2017. Vol. 171: e 172352.
  26. Schlapbach L. J., Straney L., Bellomo R. et. al. Prognostic accuracy of age-adapted SOFA, SIRS, PELOD-2, and qSOFA for in-hospital mortality among children with suspected infection admitted to the intensive care unit // Intensive Care. Med. 2018. Vol. 44, № 2, p. 179-188.
  27. Kim S. Y. Endocrine and metabolic emergencies in children: hypocalcemia, hypoglycemia, adrenal insufficiency, and metabolic acidosis including diabetic ketoacidosis // Ann. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2015. Vol. 20, p. 179–186.
  28. Fitzgerald J. C., Basu R. K., Akcan-Arikan A. et al. Acute Kidney Injury in Pediatric Severe Sepsis: An Independent Risk Factor for Death and New Disability // Crit. Care. Med. 2016. Vol. 44, № 12, p. 2241-2250.
  29. Mycyk M., Aks S. A. Visual schematic for clarifying the temporal relationship between the anion and osmol gaps in toxic alcohol poisoning // Am. J. Emerg. Med. 2003. Vol. 21, № 4, p. 333-335.
  30. Feldman M., Soni N., Dickson B. Influence of hypoalbuminemia or hyperalbuminemia on the serum anion gap // J. Clin. Lab. Med. 2005. Vol. 146, № 6, p. 317-320.

О. К. Кирилочев, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России, Астрахань, Россия

Контактная информация: [email protected]

 

 

Клиническое значение расчета анионного пробела плазмы при метаболическом ацидозе у новорожденных с неонатальным сепсисом/ О. К. Кирилочев
Для цитирования: Кирилочев О. К. Клиническое значение расчета анионного пробела плазмы при метаболическом ацидозе у новорожденных с неонатальным сепсисом // Лечащий Врач. 2021; 9 (24): 44-47. DOI: 10.51793/OS.2021.24.9.008
Теги: период новорожденности, неонатальный сепсис, диагностика

Клинические исследование Метаболический ацидоз новорожденных: Neoventa S 21 ST-ANalysis of fetal heart, КТГ + ФБС — Реестр клинических исследований

Подробное описание

Значение STAN (анализ ST) оценивалось в 2 рандомизированных исследованиях и показывает: 1) Снижение в частоте возникновения тяжелой гипоксии у плодов во время родов и 2) снижение частоты выкуп с отсасыванием и кесаревым сечением из-за недостатка кислорода в процессе родов. Однако за последний год появилась существенная новая информация о. СТАН. То Шведский социальный совет опубликовал информационный бюллетень (17), в котором описывается возможный риск родов. детей от удушья, некоторые умерли, а у других развился детский церебральный паралич. Новое финское исследование (18) предполагает, что может быть повышенный риск (умеренного) ацидоза после использования STAN. Вышеизложенное вызвало серьезные дебаты не только в Швеции, но и во всей Европе. Этот привели к шведской, датской (Информационный бюллетень 1, Приложение 1b) и общей скандинавской контрольной группе для STAN устно объявила о новых клинических рекомендациях по применению STAN. Недавно проведенный семинаре в Утрехте, Голландия, будет разработано совместное европейское руководство, которое будет востребовано опубликовано. На этом фоне возникла необходимость разработать новые руководящие принципы для дополнение pH кожи головы в группе STAN этого проекта (Приложение 1a) Общим для вышеупомянутых исследований является то, что перед STAN постоянно применяется pH кожи головы. начинается мониторинг. Поэтому важно выяснить, может ли с помощью STAN необходим мониторинг (более 1) ФБС — и если да, то в каком объеме требуется ФБС. Метод STAN в настоящее время получил широкое распространение в Дании и во всем мире (FDA только что одобрено), несмотря на то, что научно не доказано, что мониторинг плода с STAN лучше, чем текущий метод мониторинга с измерением pH кожи головы. Поэтому важно решить эту проблему в рандомизированном исследовании на относительно дорогом аппарате STAN. введен в нескольких местах в Дании. Это исследование даст возможность осветить эти вопросы и может подготовить нас к использовать STAN для предотвращения или значительного снижения этих рисков и, таким образом, оправдать продолжение STAN использование или дальнейшее распространение STAN не рекомендуется. Если STAN по нашему методу окажется сравнимым с измерением pH чистой кожи головы в качестве дополнения до КТГ, это будет значительный прогресс в технологии мониторинга плода, иметь в основном неинвазивный, безопасный и непрерывный метод, вызывающий меньше неудобств для обоих мать и ребенок. Исследование было одобрено номинальными директорами по этике. В исследование будут включены все роженицы старше 18 лет с плодом в головном мозге. поступление при сроке беременности более 36 недель + 0, где есть мониторинг с КТГ. Женщины, у которых развиваются изменения КТГ, которые интерпретируются как аномальные (по данным STAN (FIGO) и рН кожи головы в норме, могут быть включены в исследование. Женщины будут рандомизированы по телефону (электронно) для наблюдения с восьмикратным мониторингом STAN или с КТГ и рН кожи головы. В последней группе результаты STAN будут ослеплены (скрыты) для последующего анализа. По оценкам, в исследовании принимают участие 1200 женщин, и ожидается, что исследование продлится 2-3 года. лет, которым предшествовал пилотный проект. Во время пилотного проекта мы будем следовать обычным процедурам мониторинга отдела, но на КТГ с использованием аппарата STAN со слепым/скрытым анализом ST. Ожидается, что будет 100 пациентов в пилотном проекте. Цель состоит в том, чтобы исследовать, являются ли расчеты в обзорная палочка и одновременно обучать персонал родильного отделения работе с оборудованием СТАН и процедуры и ознакомить их с работой. Преимущество проведения исследования в родильном отделении больницы Видовре состоит в том, что оно является крупнейшим местом рождения в Дании, где ежегодно рождается около 6000 человек, и, возможно, максимальное использование измерений pH кожи головы во время родов. Кроме того, около 3000 рождений ежегодно в окружной больнице Роскилле, в общей сложности 9 500 родов. Кроме того, отдел и проект менеджеры имеют опыт научных исследований по мониторингу плода. Участники проекта по собственной инициативе инициировали данный проект и не имеет финансовая заинтересованность в инструментальных компаниях, производящих бывшее в употреблении оборудование/приборы/ мониторы. На проект было выделено 2,5 миллиона датских крон на финансирование проекта от Elsass. Фонд, частный фонд, не имеющий финансовой заинтересованности в проектном оборудовании/ приборы/мониторы.

Кислотно-основное состояние у новорожденных детей

1. Кислотно-основное состояние у новорожденных детей

А.В.Сапотницкий

2. План

Кислотно-основное состояние: общие
данные
Основные показатели КОС
Первичные нарушения КОС:
Метаболический ацидоз
Метаболический алкалоз
Респираторный ацидоз
Респираторный алкалоз
Кривая диссоциации оксигемоглобина
Некоторые особенности КОС у плода и
новорожденного ребенка
КОС
или
?
КЩС
• Кислота – любое вещество, которое
может отдавать протон водорода (Н+)
при химических реакциях
• Основание – вещество, связывающее
протон водорода (Н+)
Определения Бренстеда-Лоури

5. Кислотно-основное состояние

Соотношение кислых и основных
валентностей организма,
характеризующееся динамической
концентрацией ионов водорода в
жидких средах организма

6. От соотношения концентрации в крови катионов водорода и анионов ОН- зависят:

От соотношения концентрации в крови
катионов водорода и анионов ОНзависят:
— активность ферментов
— интенсивность окислительновосстановительных реакций
— процессы расщепления и синтеза белка,
окисления углеводов и липидов
— чувствительность клеточных рецепторов к
медиаторам и гормонам
— проницаемость клеточных мембран
— физико-химические свойства коллоидных
систем клеток и межклеточных структур
и многое другое…

8. Баланс ионов водорода в организме

Накопление,
ммоль за сутки
Удаление,
ммоль за сутки
1. СО2 13000
2. Лактат 1500
3. Белок, SO42-, PO42- 45
4. Фосфолипиды 13
5. Другие причины 12
1. Легкие 13000
2. Печень/почки 1500
3. Титрационные
кислоты 30
4. Nh5+ 40

9. Основные причины накопления ионов Н+:

1. дефицит выведения СО2
2. неадекватное снабжение клеток
кислородом (накопление молочной кислоты
и увеличение продукции СО2 в клетках)
3. аномальное образование кислот
4. неадекватное выведение кислот
почками

11. Формула (закон) Касье-Блейка

Содержание ионов водорода [H+] в плазме
крови в основном определяется
соотношением между парциальным
давлением углекислого газа (рСО2) и
анионами бикарбоната (HCO3–).
• H+ (мЭкв/л) = 24 х (рСО2 / HCO3–)

12. Первичные нарушения КОС и компенсаторные реакции

Первичное нарушение
Компенсаторный ответ
↑рСО2
Респираторный ацидоз
↑ НСО3
Метаболический алкалоз
↓ рСО2
Респираторный алкалоз
↓ НСО3
Метаболический ацидоз
↓НСО3
Метаболический ацидоз
↓ рСО2
Респираторный алкалоз
↑ НСО3
Метаболический алкалоз
↑ рСО2
Респираторный ацидоз

15. Буферные системы


Бикарбонатная
Белковая
Фосфатная
Гемоглобиновая
H+ (мЭкв/л) =
24 х (рСО2 / HCO3–)
Пуп.
кров
ь
Дни жизни
1
2
3
4
5
6
7
7,27±0,0
2
7,31±0,0
2
7,35±0,0
1
7,38±0,0
1
7,39±0,0
1
7,39±0,01
7,40±0,15
7,41±0,01
В зависимости от типа пробы, принятый
символ может быть рН(а) для
артериальной крови или pH(v) для
смешанной венозной крови. Символ на
анализаторе — рН.

21. рСО2

35-50 mm Hg
• В зависимости от типа пробы,
принятый символ может быть рС02(а)
для артериальной крови или pC02(v)
для смешанной венозной крови.

23. рСО2

Низкое рС02 — альвеолярная гипервентиляция
(гипокапния).
Основные причины альвеолярной
гипервентиляции:
Первичная:
Избыточная искусственная вентиляция
Психогенная гипервентиляция (беспокойство
ребенка)
Вторичная:
Компенсация метаболического ацидоза
Поражение центральной нервной системы
Гипоксия

24. рСО2

Высокое рСО2 — альвеолярная
гиповентиляция (гиперкапния):
Наиболее частые причины альвеолярной
гиповентиляции:
• Заболевания легких
• Угнетение центральной нервной системы, как
первичное, так и вторичное под влиянием
седативных средств и анальгетиков
• Искусственная вентиляция легких с
пермиссивной гиперкапнией или со слишком
низкой альвеолярной вентиляцией.
• Снижение рСО2(а) вызывает легочную
вазодилатацию и вазоконстрикцию других
сосудов, включая сосуды головного мозга.
• Низкое альвеолярное рСО2 повышает
альвеолярное рО2, алкалоз обусловливает
смещение КДО влево; это облегчает
поглощение кислорода в легких.
• Общий результат снижения рСО2 может
вызвать нарушение оксигенации.
Системная вазоконстрикция компенсируется
через несколько минут или часов, она может
вызвать органную гипоперфузию и ишемию,
особенно в головном мозге.

26. Пермиссивная гиперкапния

Это намеренное ограничение вентиляции для
предотвращения перераздувания, баротравмы, и
других негативных эффектов ИВЛ, позволяющее
повысить норму рСО2
— фактор ограничивающий рост рСО2 – рН
— минимально приемлемый уровень рН определяется
для каждого пациента индивидуально
— постепенный прирост рСО2 от начала вентиляции
постепенно компенсируется почечными
механизмами без выраженного ацидоза
— резкие изменения в стратегии вентиляции, которые
приводят к быстрому значительному повышению
рСО2 переносятся намного хуже
— пациенты без серьезных сердечно-сосудистых
нарушений или почечной недостаточности устойчивы
к снижению рН до 7,2-7,25
— повышение раСО2 до высокого – только как
альтернатива потенциально опасному росту пикового
альвеолярного давления

27. Эффекты, связанные с высоким рСО2

— увеличение мозгового кровотока, повышение
ВЧД
— усиление спонтанной вентиляции
(что подразумевает в ведении пациента
повод для глубокой седации и миоплегии)
— повышение раСО2 и низкое рН крови смещает
кривую диссоциации оксигемоглобина вправо
— альвеолярная гипоксия, повышение раСО2
приводят к снижению раО2.
При повышении раСО2 на 1 мм.рт.с.т,
раО2 снижается на 1 мм.рт.с.т
— легочная гипертензия

28. НСО3 cНСО3 (P) актуальный бикарбонат

21-28 mmol/l

29. SBC cНСО3 (st) стандартный бикарбонат

21-27 mmol/l
Поддержание в полностью
оксигенированной крови рС02 = 40
mmHg (5,3 кРа) устраняет
респираторный компонент кислотноосновного состояния.
В этих условиях, низкий стандартный
бикарбонат указывает на
метаболический ацидоз, а высокий
стандартный бикарбонат — на
метаболический алкалоз.

31. ABE cBase(B) Актуальный избыток оснований mmol/l (Н.П. Шабалов 1997)

Пуп.
кровь
-10,4±1,2
Дни жизни
1
2
3
4
5
6
7
8-14
-9,2±0,8
7,5±1,2
-4,8±1,5
-4,6±1,5
-2,9±1,4
-2,1±0,6
-1,6±0,8
-1,2,
±0,8

34. Общие особенности КОС у новорожденных детей

Склонность к метаболическому ацидозу
К этому предрасполагают:
Высокая интенсивность обмена веществ количество
образующихся
ионов
водорода Н+ на массу тела у
новорожденных в 2-3 раза больше, чем
у взрослых
Незрелость
механизма
ацидо
и
аммониогенеза в почках (повышение
потери бикарбонатов и задержке ионов
водорода)

36. Метаболический ацидоз

Развивается, когда первичное снижение
концентрации НСО3- во внеклеточном
пространстве приводит к падению рН ниже
7,35 (7,30?)
Причины снижения концентрации НСО3-:
— образование или поступление в организм
кислот
— потери бикарбоната из организма
— дилюция внеклеточной жидкости растворами,
не содержащими бикарбонат.

38. Анионный промежуток (Anion Gap)

+
Na+

Cl-
Ca2+,
K+
Mg2+
НСО3-
Anion
Gap

39. Анионный промежуток плазмы

Неизмеряемые анионы
Неизмеряемые катионы
Белки 15 мэкв/л
K+ 4,5 мэкв/л
РО4 2 мэкв/л
Ca+ 5мэкв/л
SО4 2 мэкв/л
Mg+ 1,5 мэкв/л
Органические кислоты
мэкв/л
ВСЕГО: 23 мэкв/л
5
ВСЕГО: 11 мэкв/л

40. Aнионный промежуток Anion Gap(K+)

Aнионный промежуток
Anion
+
Gap(K )
Anion Gap(K +) = cNa+ + cK+ — cCl- — c HCO3-
5-15 mmol/l

41. Anion Gap у недоношенных новорожденных

Норма:
Дети с массой от 1000 до 2500 грамм

Дети с массой до 1000 грамм

Intensive care nursery house staff manual
University of California 2004

42. Увеличение Anion Gap

+
Na+
Cl-
Ca2+
,
K+
Mg2
+

Na+
Cl-
Ca2+
,
K+
Mg2
НСО3-
НСО3-
НСО3-
AG
AG
AG
Норма
Увеличение AG

43. Anion Gap не изменяется

+
Na+
Cl-
Ca2+
,
K+
Mg2
+
Na+
Na+
ClCl-
Ca2+
Ca2+
,,
K+
K+
Mg2
Mg2
ClНСО3-
НСО3-
НСО3НСО3-
AG
AG
AG
Норма
AG не изменяется

44. Aнионный промежуток Anion Gap(K+)(AG)

Aнионный промежуток
Anion
+
Gap(K )(AG)
Увеличение AG –
увеличение содержания
органических кислот
Нормальный AG –
потеря бикарбоната
Сниженный AG –
гипопротеинамия,
гипонатриемия

45. Высокий Anion Gap

Причины:
1) Избыточная продукция нелетучих кислот:
— Лактатацидоз (сепсис, шок, асфиксия,
недостаточная перфузия тканей из-за применения
сосудосуживающих средств).
— Парентеральное питание (избыток аминокислот).
— Диабетический кетоацидоз.
— Отравление салицилатами, паральдегидом, метанолом,
этиленгликолем, бигуанидами
— Лечение алкалоза хлоридом аммония
2) Нарушение экскреторной функции почек:
а) ОПН с олигурией.
б) Хроническая почечная недостаточность.
в) Почечный канальцевый ацидоз
(проксимальноканальцевый,
дистальноканальцевый).

46. Нормальный Anion Gap

Основные причины:
1)
Потери бикарбоната (диарея,
почечный тубулярный некроз,
уретросигмоидеостомия, угнетение
карбоангидразы,
билиарная/панкреатическая фистула)
2)
Поступление хлоридов извне
(CaCl2, MgCl2, Nh5Cl, HCl)

47. Низкий Anion Gap

Причины:
— снижение концентрации белков в
плазме
— гипонатриемия
— увеличение концентрации неизмеряемых катионов

48. Метаболический ацидоз с увеличенным Anion Gap у новорожденных


лактат-ацидоз
ОПН
врожденные дефекты метаболизма
токсические воздействия
(напр.бензиловый спирт)
NICU reference guide. 4th edition 2006
Editor Marc Collin

49. Метаболический ацидоз с нормальным Anion Gap у новорожденных


Потери бикарбонатов через почки:
почечный тубулярный некроз
ацетазоламид
пороки развития почек
Потери бикарбонатов через ЖКТ:
диарея
холестирамин
операции на тонком кишечнике
NICU reference guide. 4th edition 2006
Editor Marc Collin

50. Соотношение хлор/натрий — возможный аналог оценки анионного промежутка

Повышение уровня тканевых кислот –
снижение соотношения хлор/натрий для
поддержания электронейтральности
Хлор/натрий менее 0,75 – метаболический
ацидоз вследствие повышения уровня
тканевых кислот
Хлор/натрий более 0,79 – гиперхлоремический
метаболический ацидоз (даже при отсутствии
абсолютной гиперхлоремии)

53. Патологическое воздействие метаболического ацидоза.

• снижение контрактильности миокарда – снижение
ударного объема, снижение МОК – развитие
синдрома низкого сердечного выброса
• снижение ОПСС
• снижение реакции на катехоламины — повышение
дозы вазопрессоров
• компенсаторная одышка – повышение
дыхательная работа – возможность вторичной
депрессии дыхания
• нарушение МЦР, образование сладжей
• гиперкалиемия, плюс натрий входит в клетки – отек
клеток
• депрессия сознания, судорожный синдром

54. Патологическое воздействие метаболического ацидоза.

• спазм сосудов МКК – легочная гипертезния
• спазм артериол почечных клубочков – снижение
диуреза
• угнетение синтеза сурфактанта
• смещение кривой диссоциации оксигемоглобина
вправо
• связь с прогрессированием гипебилирубинемии
Наиболее эффективное
лечение ацидоза – это
коррекция вызывающих
его причин!
Неблагоприятные эффекты введения соды:
гипернатрийемия
гиперволемия (особенно неблагоприятно при
проблемах сердца и почек)
гиперосмолярность (повышение риска поражения
головного мозга)
болюсное введение может транзиторно повысить
внутричерепное давление (повышение риска ВЖК)
несмотря на бесспорное повышение
артериального рН, не улучшает сократительную
функцию миокарда [Sean M. Forsythe, Gregory A.
Schmidt, CHEST 2000; 117]
— может увеличивать концентрацию лактата
Неблагоприятные эффекты введения соды:
— гипокальциемия (гипокальциемические
судороги, депрессия миокарда, снижение
сердечного выброса)
— снижение рН в спинномозговой жидкости
— повышение в венозной крови рСО2 (венозная
гиперкарбия) и усугубление внутриклеточного
ацидоза (особенно у пациентов с неадекватной
вентиляцией)
— стимуляция 6-фосфофруктокиназы и, как
следствие, продукции органических кислот
— экстравазация препарата или введение его в
артерию с остановившимся кровотоком
вызывает тяжелые некрозы тканей
До применения натрия гидрокарбоната необходимо
корригировать респираторный ацидоз (коррекция
рСО2)и контролировать содержание в сыворотке
крови HCO3–.
Доза мЭкв/мл = ВЕ х масса тела в кг х 0,3
Сначала вводится половина расчетной дозы
4% р-р соды – содержит 0,5 ммоль в 1 мл
8,4% р-р – 1 ммоль в 1 мл
2% р-р гидрокарбоната натрия – 0,25 ммоль
в 1 мл
При введении новорожденным препарат должен
разводиться в соотношении 1:1 водой для инъекций,
5% раствором глюкозы либо физиологическим
раствором
Скорость введения не более 1 ммоль/кг/мин.

59. Метаболический алкалоз

Причины:
1) Потери ионов водорода:
через ЖКТ:
— рвота, отсасывание содержимого ЖКТ.
— диарея (истощение запасов хлора)
— врожденная хлоридорея.
— желудочно-толстокишечная фистула
через почки:
— избыток минералокортикоидов (синдром Кушинга)
— гипопаратиреоз.
— гиперальдостеронизм
— снижение объема внеклеточной жидкости при рвоте и тяж.
гипокалиемии
— чрезмерные дозы диуретиков
2) Накопление бикарбоната:
а) лечение бикарбонатом натрия
б) синдром Барттера (вторичный гиперальдостеронизм).

60. Клинические осложнения метаболического алкалоза:

— судорожный синдром
— гипокапническая вазоконстрикция
— сдвиг кривой диссоциации
оксигемоглобина влево (упрочение
связи гемоглобина с кислородом ухудшение кислородаснабжения
тканей)
— гипокалиемия и гипокальциемия
— нарушения ритма сердца (опасность
асистолии)

61. Терапия метаболического алкалоза

— восстановление объема экстрацеллюлярной
жидкости (растворы хлоридов, натрия, при
необходимости плазма,Эр-масса)
— восстановление нормальной концентрации
калия (K+)
— ингибиторы альдостерона (верошпирон)
— снижение активность фермента
карбоангидразы (ацетазоламид)
— для быстрого снижения – инфузия HCl или
Nh5Cl (только в практике ОИТР у взрослых!)

63. Респираторный ацидоз

Основные причины:
1) Угнетение дыхательного центра:
а) наркотические анальгетики, общие
анестетики.
б) чрезмерная ингаляция кислорода при
хронической гиперкапнии.
в) поражение ЦНС.
г) нарушения кровообращения.
2) Нарушения механики дыхания:
а) ограничение экскурсии легких при
пневмосклерозе.
б) травмы груди
в) мышечная слабость: миастения,
полиомиелит, рассеянный склероз,
мышечная дистрофия

64. Респираторный ацидоз

Основные причины:
3) Нарушения газообмена:
а) РДС
б) аспирационный синдром
в) отек легких
г) пневмония
д) плеврит
е) пневмоторакс
ж) идиопатический фиброзирующий альвеолит
(болезнь Хаммана—Рича).
Респираторный ацидоз
• Респираторный ацидоз и увеличение pCO2 всегда
сопровождается гипоксией
• Сочетание респираторного ацидоза и гипоксии —
угрожающее состояние – гиперкапния ведет к
угнетению дыхания (наркотическое действие
углекислого газа).
• Почечные компенсаторные механизмы действуют
медленно (секреция ионов водорода и реабсорбция
ионов бикарбонатов), рН может восстановиться
только через несколько дней.
• У новорожденных, по сравнению со взрослыми,
способность почек компенсировать гиперкапнию
снижена и созревает только к 2-х-летнему возрасту.
Респираторный ацидоз
• Повышение РаСО2 и снижение РаО2
стимулируют хеморецепторы гипоталамуса, в
результате повышается частота дыхания. Это в
большей степени снижает РаСО2 чем повышает
РаО2.
Повышение вентиляции в хорошо
вентилируемых регионах не может сильно
увеличить концентрацию О2 в крови (гемоглобин
имеет ограничение по количеству переноса
кислорода)
Углекислый газ легко проникает из крови в
альвеолы и его выведение прямо
пропорционально величине альвеолярной
вентиляции.
• В большинстве случаев, за исключением
бронхоспазма (бронхиальной астмы),
необходима ИВЛ (или СРАР).

67. Показатели КОС,  указывающие на необходимость проведения ИВЛ:

Показатели КОС, указывающие на
необходимость проведения ИВЛ:
• РаО2 0,7 . (если вес
при рождении менее 1000 г, при FiО2 > 0,5).
• Если у новорожденного проблемы только с
оксигенацией, при адекватной альвеолярной
вентиляции, дыхательную поддержку можно начать
с дыхания по системе СРАР.
• РаСО2 > 55 — 60 мм рт. ст. и рН
весом при рождении менее
1250 г при РаСО2 > 50 мм рт. ст.).
• Некоторые больные, с хроническими бронхолегочными заболеваниями (например БЛД) имеют
компенсированный дыхательный ацидоз с РаСО2 60
мм рт. ст. и более и при этом могут не требовать
перевода на ИВЛ.
• рН

69. Клинические осложнения дыхательного ацидоза

— синдром наркоза СО2
— угнетение деятельности мозга
— нарушения ритма сердца
— нестабильный уровень АД
— гиперкалиемия

70. Терапия дыхательного ацидоза.

— санация дыхательных путей
(гиперкапния способствует накоплению
вязкого секрета)
— введение дополнительного кол-ва
жидкости (улучшает гемодинамику,
размягчает бронхиальный секрет)
— увлажнение вдыхаемого воздуха
— ИВЛ (или СРАР)

71. Респираторный алкалоз


Основные причины:
гипервентиляция: неадекватная механическая
ИВЛ (высокая ЧД или дыхательный объем)
гипервентиляция (беспокойство ребенка).
родовая травма
поражение ЦНС (например, субарахноидальное
кровоизлияние)
заболевания легких (эмболия легочной артерии,
рестриктивные и обструктивные процессы)
гипоксемия, врожденные пороки сердца (шунт
крови справа налево), сердечная
недостаточность.
отравление салицилатами (ранняя стадия).
повышение метаболизма (лихорадка,
тиреотоксикоз).

72. Клинические осложнения дыхательного алкалоза:

— смещение кривой диссоциации влево усиление связи гемоглобина с кислородом ухудшение кровоснабжения тканей
— нарушение электролитного баланса
— нарушения ритма сердца
— судорожный синдром

73. Терапия дыхательного алкалоза.

Определяется причиной
— изменение режима ИВЛ
— седативные препараты
— выведение избыточной жидкости
— строгий расчет кол-ва вводимых щелочных
растворов
— коррекция тканевой гипоксии
— улучшение функции печени

74. Трактовка КОС

Оценка рН. (ацидоз/алкалоз)
pH 7.45 – алкалоз;
2.
Первичные нарушения –
респираторный/метаболический
Первичные нарушения носят метаболический
характер:
— рН и рСО2 изменены в одном
направлении и рН отличается от нормы
— рН изменено, а рСО2 нет
Респираторный:
— рН и рСО2 изменены в
противоположных направлениях
1.

75. Трактовка КОС

рН изменено, а рСО2 нет:
рН – 7,21
рСО2 — 42
НСО3 — 16
Ацидоз — метаболический
рН и рСО2 в одном направлении и если рН отличается
от нормы
рН – 7,22
рСО2 — 30
НСО3 — 15
Ацидоз – метаболический (первичный)
Гипокапния компенсаторная

76. Трактовка КОС

рН и рСО2 изменены в противоположных
направлениях:
рН – 7,49
рСО2 — 28
НСО3 — 24
Алкалоз — респираторный
рН – 7,23
рСО2 — 53
НСО3 — 21
Ацидоз — респираторный
• Напряжение О2 при 50%
насыщения крови
• Норма 24-28 (25-29)
• Отражает аффинитет Hb к О2
КДО
%
рСО2
t
pH
100
90
80
70
рСО2
60
50
40
30
20
10
0
t
pH
0
20
40
60
80 рО2 mm Hg
• Оксигенация артериальной крови зависит от взаимодействия многих факторов, поэтому отклонения
одного параметра зачастую полностью или частично
компенсируются противоположными изменением
другого параметра.
• Например, у плода преобладает фетальный гемоглобин, имеющий высокое сродство к кислороду.
Из-за этого КДО смещена влево, благодаря чему
обеспечивается достаточно высокая кислородная
емкость крови при очень низком уровне р02 в
плаценте.
• Более более тяжелая ситуация — тканевой ацидоз
вследствие циркуляторной недостаточности. В этом
случае КДО смещается вправо; что увеличивает
поступление кислорода к тканям.
• Эти взаимодействия и компенсаторные механизмы
чрезвычайно важны для клинической практики.

84. Транспорт газов крови у плода

• Парциальное напряжение кислорода крови
плода значительно ниже, чем у матери, и
варьирует в достаточно узком диапазоне.
• По сравнению с кровью взрослых, кровь
плода обладает большим сродством к
кислороду, поэтому при низком рО2
поставляется сравнительно больше
кислорода.
• Кривая диссоциации оксигемоглобина
смещена влево:
• — фетальный гемоглобин сравнительно
невосприимчив к 2,3-дифосфоглицерату
Артериальное рО2 падает в момент
родов с 30 до 15 мм. рт.ст..
Артериальное рО2 затем повышается
(становится выше, чем у плода — более
50 мм рт.ст.)

86. Транспорт газов крови у плода и новорожденного

• Для взрослого гемоглобина р50 равно 27 мм рт.ст., а
при рождении около 20 мм.рт.ст.
• Величина его постепенно растет, достигая взрослого
уровня к 6 мес. жизни.
• К моменту рождения примерно 70% гемоглобина это
HbF (фетальный), а его полное замещение на НbА
(взрослый), наступает не ранее трех месяцев жизни.
• Переливания крови у новорожденных приводят также
к замене на взрослый гемоглобин, притом с более
низким сродством к кислороду, что может быть
основанием для такой процедуры при заболеваниях
легких.

87. Газообмен у новорожденных

• относительная гипоксия плода
корригируется к 5 минуте жизни,
гиперкапния к 20 минуте, ацидоз — к
концу первых суток.
• Артериальное pO2 новорождённых
ниже, чем у взрослых и составляет 6580 мм рт.ст., а РаС02 также несколько
ниже — 35 мм рт.ст.

88. Газообмен у новорожденных

Снижение рО2 ввиду:
• — право-левого шунтирования крови
через резидуальные фетальные
коммуникации
• интрапульмонального шунтирования
крови через плохо вентилируемые
альвеолы
• дренирования в левые отделы сердца
бронхиальной крови.

89. Газообмен у новорожденных

• Артериальное рО2 значительно нарастает в
первый месяц жизни.
• новорожденный имеет относительную
гипоксию в сравнении со взрослыми,
• Особенности (смещение кривой диссоциации
оксигемоглобина влево, повышенный
уровень гемоглобина) дает достаточное
количество транспортируемого кислорода,
адекватное метаболическим запросам.
Благодарю за внимание!

91. Кислотно-основное состояние у новорожденных детей

А.В.Сапотницкий
.

92. Показатели, измеряемые аппаратами фирмы ABL

Символ
Описание
рН
рН
рO2
напряжение кислорода
рCO2
напряжение углекислого газа
ctHb
концентрация общего гемоглобина
FHHb,
FRHb
фракция деоксигемоглобина в общем гемоглобине
FO2Hb
фракция оксигемоглобина в общем гемоглобине
sO2
насыщение кислородом (гемоглобина)
FMetHb
фракция метгемоглобина в общем гемоглобине
FHbF
фракция фетального гемоглобина в общем гемоглобине
Hct
фракция объема эритроцитов к объему цельной крови
p50
Напряжение кислорода при 50% насыщении крови
px
Напряжение экстракции кислорода артериальной крови
ABE
Концентрация титруемых оснований крови (актуальный избыток
оснований)

93. Показатели, измеряемые аппаратами фирмы ABL

SBE, cBase
(Ecf)
Концентрация титруемых оснований внеклеточной жидкости
(стандартный избыток оснований)
cHCO3-
Концентрация ионов гидрокарбоната в плазме
SBC,
cHCO3- (P,
st)
Концентрация гидрокарбоната в плазме при стандартных условиях
(стандартный бикарбонат)
ctO2
Общая концентрация кислорода крови (содержание кислорода)
cK+
Концентрация ионов калия в плазме
cNa+
Концентрация ионов натрия в плазме
cCa+
Концентрация ионов кальция в плазме
cCl-
Концентрация ионов хлора в плазме
AnionGap
Разница концентрации между Na+ и Cl- + HCO3-
AnionGap
(K+)
Разница концентрации между K+ и Na+ и Cl-+ HCO3-
cGlu
Концентрация глюкозы в плазме
cLac
Концентрация лактата в плазме

%PDF-1.6 % 1 0 obj > endobj 4 0 obj /ModDate (D:20160622161840+03’00’) /Subject >> endobj 2 0 obj > stream application/pdf

  • Охрана материнства и детства. — 2011. — № 2 (18)
  • Библиотека УО «ВГМУ»
  • Библиотека УО «ВГМУ»2016-06-22T16:18:40+03:002016-06-22T16:18:40+03:002016-06-22T16:18:40+03:00uuid:f8ef7414-290a-40fc-8ef7-b67c6eba94d6uuid:3c6f787b-fdf2-46cf-8d42-3c8fab0967b3 endstream endobj 3 0 obj > endobj 5 0 obj > >> /Rotate 0 /Type /Page /Annots [14 0 R] >> endobj 6 0 obj > /Rotate 0 /Type /Page >> endobj 7 0 obj > /Rotate 0 /Type /Page >> endobj 8 0 obj > /Font 22 0 R /ProcSet [/PDF /Text] >> /Rotate 0 /Type /Page >> endobj 9 0 obj > stream x}Y%q^

    границ | Неонатальный метаболический ацидоз в отделении интенсивной терапии новорожденных: каковы генетические причины?

    Введение

    Неонатальный метаболический ацидоз (НМА) представляет собой накопление эквивалентов неугольной кислоты, возникающее в результате избыточной продукции или неадекватной экскреции ионов водорода или повышенной потери бикарбоната (1). Неонатальный метаболический ацидоз связан с плохими клиническими исходами (2). Клинические признаки НМА атипичны и связаны с разной степенью первичного заболевания.Причины НМА сложны и разнообразны, включая асфиксию при рождении, холодовой стресс, гиповолемию, сепсис, врожденные пороки сердца, почечные заболевания и врожденные нарушения обмена веществ (1). Оценка подробного анамнеза, физикальное обследование и основные лабораторные тесты были недостаточны для определения причины. Введение болюса жидкости или бикарбоната натрия является начальным методом коррекции метаболического ацидоза (3). Эти методы лечения не устраняют причину, а только корректируют рН (3–6).Несмотря на то, что вмешательства были внедрены в клиническую практику, их влияние на долгосрочную неврологическую заболеваемость остается неопределенным. С повышением осведомленности о связи между генотипом и заболеваниями было обнаружено, что дети с метаболическим ацидозом, поступающие в отделения интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), с большей вероятностью имеют генетические нарушения. Таким образом, ранняя генетическая диагностика необходима для новорожденных с НМА.

    В последние годы технология секвенирования нового поколения (NGS) все чаще применяется в клинической практике в качестве инструмента генетической диагностики.Секвенирование следующего поколения, особенно секвенирование экзома и секвенирование всего генома, продемонстрировало преимущества в облегчении постановки точного диагноза, который трудно подтвердить с помощью клинических или лабораторных критериев у пациентов с нарушениями в отделении интенсивной терапии (7, 8). Недавние исследования показали возможность быстрого секвенирования с меньшими затратами и лучшей эффективностью у новорожденных в критическом состоянии (9, 10).

    В этом исследовании мы проанализировали клинические медицинские записи и результаты генетического тестирования пациентов с НМА и суммировали клинические особенности, генетические диагнозы и их влияние на клиническое вмешательство.Наше исследование направлено на лучшее понимание генетических причин НМА, что приводит к более точному лечению и лучшему прогнозу.

    Материалы и методы

    Дизайн исследования и участники

    Это ретроспективное когортное исследование, проведенное в лаборатории клинической генетики детской больницы Университета Фудань. Пациентов в ОИТН набирали ретроспективно в период с 1 января 2016 г. по 31 декабря 2019 г. Критерии включения были следующими: (1) диагноз НМА на основании газов артериальной крови, рН <7.3, BE < -10 ммоль/л, PaCO 2 35–45 мм рт.ст.; и (2) заказ на NGS. Примечательно, что пациенты с НМА, которым не выполнялась NGS, были исключены. Кроме того, исключались пациенты, у которых до включения в исследование был диагностирован генетический диагноз. Клинические особенности каждого пациента были всесторонне установлены врачом в дополнение к тщательному просмотру их медицинских записей. Клинические данные включали пол, основные клинические признаки и исходы метаболического ацидоза. Предтестовое консультирование проводили врачи.Это исследование было одобрено Комитетом по медицинской этике Детской больницы Университета Фудань (2015-130). Информированное согласие было получено от родителей или опекунов пациентов.

    Секвенирование нового поколения

    Собирали периферическую кровь и выделяли геномную ДНК с использованием мини-набора TIANGEN DNA Blood в соответствии с протоколом производителя. Последовательности были созданы с использованием набора панелей Agilent ClearSeq Inherited Disease (включая 2742 гена) для клинического секвенирования экзома или набора Agilent SureSelect XT Human All Exon V5 для секвенирования экзома.Секвенирование нового поколения проводили с использованием платформы Illumina HiSeq X10. Средняя целевая глубина секвенирования составляла × 200 для секвенирования клинического экзома и × 120 для секвенирования экзома. Прочтения секвенирования были сопоставлены с эталонным геномом человека (UCSC hg19) с использованием выравнивателя Берроуза-Уилера. Алгоритм оценки фенотипа под названием PhenoPro использовался для процесса фильтрации вариантов (11). Обнаруженные варианты подтверждали с помощью ПЦР, а ДНК-продукты, амплифицированные с помощью ПЦР, подвергали прямому автоматическому секвенированию (3500XL Genetic Analyzer, Applied Biosystems) в соответствии со спецификациями производителя. Варианты De novo были обнаружены родительским подтверждением с использованием секвенирования по Сэнгеру. Патогенность варианта была определена на основании критериев Американского колледжа медицинской генетики и геномики (12). Подробные методы можно найти в наших предыдущих исследованиях (13, 14).

    Статистический анализ

    Подсчет частот и пропорции использовались для категорийных данных. Данные были проанализированы с использованием критерия независимости Пирсона χ 2 . Статистическая значимость была установлена ​​на уровне p- <0.05. Все статистические анализы проводились с использованием IBM SPSS версии 20 (IBM Corp., Армонк, штат Нью-Йорк, США).

    Результаты

    Демографические характеристики клинических признаков

    С 1 января 2016 г. по 31 декабря 2019 г. у 733 пациентов в отделениях интенсивной терапии и интенсивной терапии был диагностирован метаболический ацидоз. В трех случаях был генетический диагноз, 38 новорожденных не подверглись NGS, потому что их родители отказались, а 338 пациентов не прошли NGS по другим причинам. Наконец, 354 (48,3%) новорожденных с NGS были зарегистрированы и классифицированы как диагностированные и недиагностированные в соответствии с генетическими данными нашего анализа (рис. 1).Среди зарегистрированных пациентов 186 (52,5%) были мужчинами и 168 (47,5%) женщинами. Основными клиническими проявлениями (у одного пациента может быть более одного клинического признака) были нервно-мышечная дисфункция (49,2%), сердечно-легочная дисфункция (37,3%), гепаторенальные нарушения (17,2%), инфекции (13,6%) и пороки развития (12,1%). Таблица 1).

    Рисунок 1 . Блок-схема диагностированных пациентов с помощью NGS.

    Таблица 1 . Демографические особенности и фенотипы пациентов с НМА, протестированных с помощью NGS.

    Генетическая диагностика

    Из этих 354 новорожденных 131 (37%) генетический диагноз был поставлен с помощью NGS, а остальным — нет ( n = 223, 63%). Частота пороков развития была выше в группе с диагнозом (9,1%, p = 0,002), чем в группе без диагноза (8,0%). Тем не менее, между диагностированными и недиагностированными группами не было других значительно различающихся основных клинических признаков (таблица 1).

    У 131 пациента с генетическими диагнозами 215 вариантов, охватывающих 57 генов, были классифицированы как патогенные (P) или вероятно патогенные (LP).У этих пациентов было диагностировано моногенетическое заболевание с 95 аутосомно-рецессивными случаями, в том числе 80 сложными гетерозиготами и 15 гомозиготными случаями, 22 аутосомно-доминантными случаями с восемью случаями, идентифицированными как de novo , 12 X-связанными рецессивными случаями с гемизиготой и двумя X-связанными рецессивными случаями. — связать доминанты с гетерозиготными случаями.

    В соответствии с 57 фенотип-генотипическими диагнозами заболевания были классифицированы на шесть категорий: метаболические, почечные, нервно-мышечные и иммуногематологические нарушения; порок развития; и другие.Нарушение обмена веществ было наиболее частым заболеванием, обнаруженным у 89 (67,9%) пациентов, за которым следовали пороки развития у 22 (16,8%) пациентов. Почечные, нервно-мышечные и иммуногематологические нарушения выявлены у 9 (6,9%), 6 (4,6%) и 3 (2,3%) пациентов соответственно. Два других гена были обнаружены у двух пациентов (рис. 2). Семь генов с вариантами P/LP, идентифицированными более чем у четырех пациентов, были MMUT, MMACHC, CHD7, NPHS1, OTC, IVD и PHOX2B , что составляет 48,9% (64/131) пациентов в нашей когорте (рис. 3).

    Рисунок 2 . Диагностированное распределение генов в зависимости от заболевания. Пятьдесят семь генов отображаются по классификации. Тридцать пять генов, связанных с нарушением обмена веществ, были разделены на восемь подгрупп: органические кислоты, аминокислоты, жирные кислоты, цикл мочевины, сахар, витамины, карнитин и нарушение митохондрий.

    Рисунок 3 . Распределение генов выявлено более чем у четырех больных. Шесть генов были разделены на четыре группы в зависимости от заболеваний.По оси X отложено время анализа газов крови. Пациенты с миссенс-вариантом обозначены квадратом, а вредоносные варианты — треугольником. Смерть обозначается сплошным черным квадратом или треугольником.

    Из метаболических нарушений 35 генов были классифицированы в восемь подгрупп: аминокислоты, органические кислоты, сахар, жирные кислоты, карнитин, цикл мочевины, витамины и митохондриальные нарушения. Одиннадцать генов были ответственны за расстройства органических кислот, охватывая 53,9% (48/89) случаев метаболических нарушений.Четыре гена ( OTC, ASL, CPS1 и ASS1 ) были ответственны за нарушения цикла мочевины, составляя 14,6% (13/89). Нарушения жирных кислот, аминокислот и карнитина были обнаружены у восьми (9%), восьми (9%) и пяти (5,6%) пациентов соответственно. Сахаро-витаминные нарушения выявлены у 3 (3,3%) пациентов. Митохондриальные нарушения выявлены у больного (1,1%) (рис. 2).

    Клиническое вмешательство и результаты

    Метаболический ацидоз был клинически купирован у 224 (63.3%) больных. Однако метаболический ацидоз не был корригирован у 130 (36,7%) пациентов, в том числе у 46 диагностированных и 84 недиагностированных новорожденных. В случаях с улучшенным исходом скорость улучшения была выше в группе без диагноза (48,9%), чем в группе с диагнозом (30,5%) ( p < 0,01). Напротив, доля пациентов, отказавшихся от медицинской помощи, была выше в группе с диагнозом (22,1 против 11,6%, p < 0,01) (табл. 1). Из 131 диагностированного случая 46 новорожденных с нескорректированными NMA умерли или сдались.Однако только три случая сдались, и ни один случай не умер среди 85 новорожденных с корригированными НМА (рис. 1).

    Из 52 случаев смерти в этом исследовании 38,5% (20/52) был поставлен генетический диагноз (таблица 1). Из них 5 (25%) были диагностированы посмертно, потому что их симптомы развивались и прогрессировали быстро, что привело к летальному исходу через 24 часа после госпитализации. Благодаря генетической диагностике точные диагнозы могут объяснить смерть. OTC был причиной смерти из-за гипераммониемии в случае NMA011 и энцефалопатии и сепсиса в случае NMA047.Случай NMA069, у которого были два варианта миссенс в ACADVL , умер от сердечно-легочной остановки. Случай NMA002 с энцефалопатией и полиорганной недостаточностью был идентифицирован как миссенс-вариант СГС.

    Кроме того, 40 пациентов с генетическими диагнозами могут получить точные варианты лечения. Как и в случае NMA074, 28-дневный пациент мужского пола поступил с плохим питанием и вялостью. Ему был поставлен диагноз ацидоз дистальных почечных канальцев после генетической идентификации с составными гетерозиготными вариантами в гене ATP6V0A4 .Если бы ребенка не лечили должным образом и регулярно не наблюдали, у него развились бы тяжелые осложнения, которые повлияли бы на рост и развитие. Случай NMA036, 27-дневный младенец мужского пола с вялостью и плохой прибавкой в ​​весе, был госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Тандемная масс-спектрометрия крови показала повышенный уровень тирозина, а остальные рутинные тесты очень подозрительны на инфекцию. Наконец, на основании генетических данных были диагностированы метилмалоновая ацидемия (ММА) и гомоцистинурия типа cblC.Состояние младенца улучшилось после целенаправленного лечения. NMA003 был 8-дневным мальчиком, у которого были рвота, гипогликемия и судороги. При масс-спектрометрии крови выявляли высокий уровень тирозина, чаще диагностировали нарушение тирозинового обмена. Однако гемизиготная вариация (G71E) была обнаружена в гене OTC с помощью NGS и классифицирована как LP. На основании генетических данных у ребенка был диагностирован дефицит орнитинтранскарбамилазы (OTCD, MIM 311250). Пациент выжил благодаря новому эффективному варианту лечения.Случай NMA111, 20-дневный младенец женского пола с дисфункцией печени и подозрением на сепсис, имел составные гетерозиготные варианты в гене ALDOB . У больного диагностирована наследственная непереносимость фруктозы (HFI, MIM 229600). Заболевание обычно развивается после кормления в неонатальном периоде. Тяжесть зависит от количества и продолжительности потребления фруктозы. Ребенка немедленно перевели на диету с контролируемым потреблением фруктозы, которая может предотвратить опасные для жизни осложнения и избежать инвазивных процедур, таких как биопсия печени.Ребенок может вырасти во взрослую жизнь при хорошо контролируемой диете.

    Обсуждение

    В нашем исследовании 131 из 354 (37%) новорожденных с метаболическим ацидозом был поставлен генетический диагноз. В общей сложности 57 генов отвечали за широкий спектр заболеваний, от внешне здоровых младенцев до тяжелобольных пациентов. Различные степени первичного заболевания приводят к разнообразным и нетипичным клиническим проявлениям. Сложная этиология и неспецифические клинические признаки затрудняли диагностику.

    Ведущей причиной НМА были метаболические нарушения, в которые вовлечено 35 генов, охватывающих 68% генетически диагностированных пациентов.Только 38 (38/89, 42,9%) пациентов имели клинические диагнозы до получения генетических диагнозов. Нарушение органической кислоты является основной причиной метаболического ацидоза. Два верхних гена, MMUT и MMACHC , привели к MMA, связанному с нарушением органических кислот. В общей сложности у 24 (24/32, 75%) пациентов с ММА была диагностирована ММА с помощью масс-спектрометрических тестов до NGS. Секвенирование следующего поколения может помочь подтвердить диагноз и определить подтип расстройства органических кислот. Корреляции фенотип-генотип могут предсказывать тяжесть заболевания в зависимости от стабильности мРНК и остаточной функции белка (15).Вариации MMUT были идентифицированы как фенотипы MMUT(0), что указывает на отсутствие обнаруживаемой ферментативной активности (16). Вариации MMACHC были обнаружены как MMA и гомоцистинурия, тип cblC (15). Пациенты, являющиеся сложными гетерозиготами по миссенс-аллелю, по-видимому, имеют более мягкий фенотип (15). Вариационный анализ был связан с реакцией на витамин B12. Как правило, тип cblC почти полностью чувствителен к витамину B12, тип MMUT(0) нечувствителен к витамину B12, а другие типы частично чувствительны к витамину B12 (17). вариантов МПД были обнаружены у четырех пациентов; у троих из них была диагностирована изовалериановая ацидемия с помощью масс-спектрометрических тестов до НГС. Генетические данные подтвердили диагноз и лечение. Изменение OTC приводит к OTCD, на долю которого приходится примерно половина дефектов цикла мочевины (18). Как показали наши данные, у восьми пациентов было обнаружено вариация OTC . У трех из этих пациентов были диагностированы дефекты цикла мочевины с помощью масс-спектрометрических тестов до NGS.Генетические данные могут помочь врачам понять прогрессирование OTCD. Шесть пациентов с миссенс-вариантами, которые могут снижать ферментативную активность или стабильность безрецептурных препаратов, пережили OTCD (18). Пациент NMA047 умер через 24 часа после госпитализации. Было обнаружено, что он является носителем варианта сплайсинга, влияющего на процессинг мРНК и снижающего уровень фермента OTC (18).

    Интересно, что у 42 диагностированных пациентов (42/131, 32%) НМА был вызван пороком развития и почечными, нервно-мышечными и иммуногематологическими нарушениями, а не метаболическими нарушениями.Изменения P/LP в NPHS1 , кодирующем нефрин, были обнаружены у семи пациентов с массивной протеинурией, отеком, инфекцией, плохим питанием или респираторным дистресс-синдромом. NPHS1 является основной причиной врожденного нефритического синдрома, который связан с высокой заболеваемостью и смертностью (19). Генетическая диагностика дает точную информацию о лечении и приносит пользу пациентам. Патогенные варианты CHD7 были обнаружены у девяти новорожденных с инфекцией, затрудненным кормлением, респираторным дистресс-синдромом и одним или несколькими пороками развития, которые привели к тяжелому метаболическому ацидозу.Этих пациентов следует лечить так, как будто у них диагностирован CHARGE-синдром (20). Однако врачи не будут ставить диагноз синдрома CHARGE без генетической основы, поскольку критерии, ориентированные на типичные клинические фенотипы, могут исключить пациентов с легким фенотипом в неонатальном периоде. Было высказано предположение, что статус патогенного варианта CHD7 в настоящее время является основным критерием диагностики CHARGE-синдрома (21). У четырех пациентов с рецидивирующим апноэ, инфекцией, гипоксемией и патогенными вариантами был идентифицирован PHOX2B .Генетические тесты помогают врачам и семьям найти причину заболеваний и предсказать дальнейшее развитие болезни (22). Наше исследование показало, что масс-спектрометрические тесты недостаточны для изучения этиологии НМА, в отличие от NGS.

    На основе ранней молекулярной диагностики могут быть предоставлены ценные варианты лечения некоторых генетических заболеваний, и пациенты могут выжить или добиться лучших результатов. В случае NMA074 генетическая диагностика (ацидоз дистальных почечных канальцев) была проведена до появления тяжелых осложнений.При более раннем адекватном метаболическом контроле у ​​младенца может наблюдаться лучший рост и функция почек (23). Случай NMA003, 8-дневный младенец мужского пола с аномальными масс-спектрометрическими тестами, имел серьезные подозрения на нарушение обмена веществ. OTCD был подтвержден генетическим тестированием и соответствующим образом пролечен. Случай NMA036, 27-дневный младенец, прошел множество анализов крови и инвазивных процедур. Состояние младенца не улучшилось при противоинфекционном лечении, но улучшилось при целевом лечении ММА, который был диагностирован с помощью NGS.В случае NMA111 у новорожденной девочки развились клинические симптомы только тогда, когда она подверглась воздействию фруктозы в виде моносахарида, сахарозы или сорбита (24). Пациент выздоровел после диеты с контролем фруктозы, и необходимость в биопсии печени отпала. Это наиболее желательные результаты для врачей и семей, которые помогают продвигать исследования в области новых методов лечения.

    Хотя между диагностированными и недиагностированными пациентами не было никакой разницы, если мы сравним результаты NMA, генетический тест может эффективно определить этиологию заболевания, и эти точные диагнозы позволяют врачам и семьям понять причину заболевания и неизбежные плохие результаты. клинические исходы (25).Генетическое консультирование семей обеспечило подробный прогресс, помогло родителям выявить семейных носителей и способствовало лучшему планированию репродуктивного выбора на основе риска семейного рецидива (26). Семьи в нашем исследовании могут извлечь пользу из предыдущих генетических диагнозов и генетического консультирования.

    Согласно нашему анализу, ранняя генетическая диагностика необходима для новорожденных с НМА. Мы предложили выполнять NGS как можно раньше, когда пациенты страдают от нескорректированного метаболического ацидоза и сочетаются с одним из следующих пунктов: (1) аномальные масс-спектрометрии крови или другие аномальные биохимические маркеры, такие как аммиак в крови или молочная кислота в крови; и (2) новорожденные с НМА, сопровождающиеся пороками развития.Для других новорожденных с NMA мы предлагаем назначать NGS-тесты, такие как клиническое секвенирование экзома, когда врачи считают, что NMA является вовлеченным генетическим фактором.

    Это исследование имело два ограничения, на которые следует обратить внимание. Во-первых, хотя мы планировали протестировать всех пациентов с НМА в ОИТН, у нас было 338 случаев, которым не проводилась NGS по разным причинам. Во-вторых, поскольку это многоцентровое исследование, информация о последующем наблюдении была ограничена, а результаты некоторых пациентов были упущены.

    Заключение

    В нашем исследовании мы обнаружили, что метаболический ацидоз примерно у 37% новорожденных в отделении интенсивной терапии новорожденных был вызван генетическими нарушениями.При изучении этиологии НМА следует учитывать секвенирование нового поколения. На основе ранней молекулярной диагностики могут быть предложены ценные варианты лечения некоторых генетических заболеваний для достижения лучших результатов.

    Заявление об этике

    Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены Комитетом по медицинской этике Детской больницы Университета Фудань (2015-130). Письменное информированное согласие на участие в этом исследовании было предоставлено законным опекуном/ближайшим родственником участников.Письменное информированное согласие было получено от законного опекуна/ближайших родственников несовершеннолетнего (несовершеннолетних) на публикацию любых потенциально идентифицируемых изображений или данных, включенных в эту статью.

    Вклад авторов

    HW, DZ и GL разработали и руководили всем исследованием. FX, YLu, XD, GC, LW, WL, LY, QN, XP и YW провели анализ агрегированных данных большой когорты. LL, YLi, WT, LC, WK, YC, BW и WZ собирали, контролировали и анализировали клинические данные. HM и ZT написали первоначальный черновик рукописи.HW критически рассмотрел и отредактировал рукопись на наличие важного интеллектуального содержания. Все авторы утвердили окончательный вариант рукописи в представленном виде и согласились нести ответственность за все аспекты работы.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Примечание издателя

    Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов.Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

    Ссылки

    3. Lawn CJ, Weir FJ, McGuire W. Базовое введение или болюс жидкости для предотвращения заболеваемости и смертности у недоношенных детей с метаболическим ацидозом. Кокрановская система базы данных, ред. (2005 г.) (2): CD003215. doi: 10.1002/14651858.CD003215.pub2

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    5.Rochwalsky U, Seitz C, Heinzmann T, Poeschl J, Koch L. [Коррекция ацидоза в реанимации новорожденных: национальное исследование]. Клин Падиатр. (2015) 227:219–24. doi: 10.1055/s-0034-1396866

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    7. Мэн Л., Памми М., Саронвала А., Магулас П., Гази А.Р., Ветрини Ф. и соавт. Использование экзомного секвенирования у младенцев в отделениях интенсивной терапии: выявление тяжелых моногенных заболеваний и влияние на медикаментозное лечение. JAMA Педиатр. (2017) 171:e173438. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.3438

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    8. Smith HS, Swint JM, Lalani SR, Yamal JM, de Oliveira Otto MC, Castellanos S, et al. Клиническое применение секвенирования генома и экзома в качестве диагностического инструмента для педиатрических пациентов: обзор литературы. Жене Мед. (2019) 21:3–16. doi: 10.1038/s41436-018-0024-6

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    9.Эллиот А.М., дю Суич С., Леман А., Гуэлла И., Эванс Д.М., Кандидо Т. и др. RAPIDOMICS: быстрое полногеномное секвенирование в отделении интенсивной терапии новорожденных: успехи и проблемы. Eur J Pediatr. (2019) 178:1207–18. doi: 10.1007/s00431-019-03399-4

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    10. Wang H, Lu Y, Dong X, Lu G, Cheng G, Qian Y, et al. Оптимизированное секвенирование триогенома (OTGS) как генетический тест первого уровня у тяжелобольных младенцев: практика в Китае. Гум Жене. (2020) 139: 473–82. doi: 10.1007/s00439-019-02103-8

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    11. Li Z, Zhang F, Wang Y, Qiu Y, Wu Y, Lu Y, et al. PhenoPro: новый набор инструментов для помощи в диагностике менделевской болезни. Биоинформатика. (2019) 35:3559–66. doi: 10.1093/биоинформатика/btz100

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    12. Ричардс С., Азиз Н., Бэйл С., Бик Д., Дас С., Гастье-Фостер Дж. и соавт.Стандарты и рекомендации по интерпретации вариантов последовательностей: совместная согласованная рекомендация Американского колледжа медицинской генетики и геномики и Ассоциации молекулярной патологии. Жене Мед. (2015) 17:405–24. doi: 10.1038/gim.2015.30

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    13. Yang L, Kong Y, Dong X, Hu L, Lin Y, Chen X, et al. Клинический и генетический спектр большой когорты детей с эпилепсией в Китае. Жене Мед. (2019) 21: 564–71. doi: 10.1038/s41436-018-0091-8

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    14. Wang H, Xiao F, Dong X, Lu Y, Cheng G, Wang L, et al. Диагностическая и клиническая ценность секвенирования следующего поколения у детей, рожденных с множественными врожденными аномалиями, в рамках китайского проекта неонатальных геномов. Хум Мутат. (2021) 42:434–44. doi: 10.1002/humu.24170

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    15.Каррильо-Карраско Н., Чендлер Р.Дж., Вендитти К.П. Комбинированная метилмалоновая ацидемия и гомоцистинурия, тип cblC. I. Клинические проявления, диагностика и лечение. J Наследовать Metab Dis. (2012) 35:91–102. doi: 10.1007/s10545-011-9364-y

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    16. Almási T, Guey LT, Lukacs C, Csetneki K, Vokó Z, Zelei T. Систематический обзор литературы и метаанализ эпидемиологии метилмалоновой ацидемии (MMA) с акцентом на MMA, вызванный метилмалонил-КоА-мутазой (mut ) недостаток. Сирота J Редкий Dis. (2019) 14:84. doi: 10.1186/s13023-019-1063-z

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    18. Caldovic L, Abdikarim I, Narain S, Tuchman M, Morizono H. Корреляции генотип-фенотип при дефиците орнитинтранскарбамилазы: обновление мутации. Дж Генет Геномикс. (2015) 42:181–94. doi: 10.1016/j.jgg.2015.04.003

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    19. Шариф С.Н., Хефни Н.А., Альзахрани В.А., Назер И.И., Баязид М.А., Алхасан К.А., и соавт.Генетика врожденного и детского нефротического синдрома. World J Pediatr. (2019) 15:198–203. doi: 10.1007/s12519-018-00224-0

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    21. Hale CL, Niederriter AN, Green GE, Martin DM. Атипичные фенотипы, связанные с патогенными вариантами CHD7, и предложение по расширению клинических диагностических критериев CHARGE-синдрома. Amer J Med Genet A . (2016) 170A: 344–54. doi: 10.1002/ajmg.a.37435

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    22.Бишара Дж., Киенс Т.Г., Перес И.А. Генетика врожденного синдрома центральной гиповентиляции: клинические проявления. Appl Clin Genet. (2018) 11:135–44. doi: 10.2147/TACG.S140629

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    23. Lopez-Garcia SC, Emma F, Walsh SB, Fila M, Hooman N, Zaniew M, et al. Лечение и отдаленные результаты при первичном ацидозе дистальных почечных канальцев. Трансплантация нефроловых циферблатов. (2019) 34:981–91. doi: 10.1093/ndt/gfy409

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    26.Боргези А., Менкарелли М.А., Мемо Л., Ферреро Г.Б., Бартули А., Дженуарди М. и др. Межобщественное политическое заявление об использовании полноэкзомного секвенирования у новорожденных в критическом состоянии. Ital J Pediatr. (2017) 43:100. doi: 10.1186/s13052-017-0418-0

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Ацидоз при рождении – значение для глубоконедоношенных детей с низкой массой тела при рождении

    Анализ газов пуповинной крови дает объективные данные о метаболическом статусе новорожденных во время родов.Перинатальный метаболический ацидоз свидетельствует о гипоксии (иногда в результате асфиксии во время родов) и связанном с ней риске необратимого повреждения головного мозга.

    В недавно опубликованном исследовании была предпринята попытка оценить частоту и значение перинатального ацидоза для этой очень небольшой подгруппы новорожденных, рожденных очень недоношенными.

    Около трети этих наиболее уязвимых новорожденных не выживают, а из тех, кто выживает, около трети страдают нарушениями развития нервной системы, проявляющимися в виде одного или нескольких из целого ряда необратимых состояний инвалидности, которые включают церебральный паралич, слепоту, глухоту, когнитивный дефицит и др.

    Основной вопрос, на который направлено исследование, заключается в следующем: можно ли использовать наличие ацидоза при рождении для прогнозирования исхода у этих очень уязвимых детей? Исследуемая популяция включала 3979 детей, рожденных в больницах США в период с 2002 по 2007 год с массой тела при рождении в диапазоне 400-1000 г. Средний (± SD) гестационный возраст для когорты составил 26 (± 2,0) недель.

    Для каждого из этих очень недоношенных детей были получены результаты анализа газов пуповинной крови. Кроме того, были восстановлены клинические данные, относящиеся к каждой беременности/рождению, а также возможные исходы для ребенка.Для целей исследования ацидоз определяли как рН пуповинной крови менее 7,0 или избыток оснований пуповинной крови менее -12 ммоль/л. Первичным показателем исхода исследования была смерть/нарушение развития нервной системы (NDI).

     

    Из 3976 субъектов исследования 249 (6,3 %) страдали ацидозом при рождении, а 2124 (53 %) имели первичный исход (то есть либо умерли, либо выжили с ННД). Статистический анализ показал, что ацидоз в значительной степени связан со смертью или NDI; У 66% пациентов с ацидозом был первичный исход по сравнению с 52.5 % без ацидоза.

    Расчетное отношение шансов (ОШ) для связи между ацидозом (определяемым как менее 7,0) и либо смертью, либо NDI составило 2,5, а для связи между ацидозом (определяемым как избыток оснований менее –12 ммоль/л) и либо смертью NDI расчетное ОШ составило 1,5.

    Несмотря на это, дальнейший статистический анализ показал, что включение pH и избытка оснований в многопараметрическую модель, которая включала другие установленные предикторы (гестационный возраст, вес при рождении, 5-минутная оценка по шкале Апгар и т.) не улучшил прогноз исхода.

     

    Таким образом, авторы этого крупнейшего из когда-либо проводившихся исследований, посвященных этой проблеме, пришли к выводу, что, хотя перинатальный ацидоз увеличивает вероятность неблагоприятного исхода для этих новорожденных с крайне низкой массой тела при рождении, это относительно редкое явление (затрагивающее только 6 % в их исследовании) и измерение рН (или избытка оснований) при рождении бесполезно для прогнозирования исхода; другие факторы, такие как гестационный возраст, масса тела при рождении и оценка по шкале Апгар, более полезны в этом отношении.

     

    Особая причина метаболического ацидоза у новорожденных

    J Neonatal Surg. 2012 г., октябрь-декабрь; 1(4): 56.

    Опубликовано 1 октября 2012 г.

    Ниранджан Томас

    1 Кафедра неонатологии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду.

    Кафедра детской хирургии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду.

    1 Отделение неонатологии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду.

    Автор, ответственный за переписку. Адрес для корреспонденции: Dr Sundeep Kisku, Кафедра детской хирургии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду, Индия. 632004. [email protected]

    Поступила в редакцию 26 июня 2012 г.; Принято 6 августа 2012 г.

    Это статья с открытым доступом, распространяемая на условиях Лицензия Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинал работа цитируется правильно.

    Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Метаболический ацидоз часто встречается у больных новорожденных, а удвоение кишечника с гетеротопией слизистой оболочки желудка является установленным состоянием. Мы представляем ранее не сообщавшуюся связь между неонатальным метаболическим ацидозом, возникающим в результате трансперитонеальной абсорбции соляной кислоты, и разрывом несообщающейся удвоенной кисты подвздошной кишки с гетеротопией слизистой оболочки желудка. Новорожденный быстро восстановился после резекции удвоения подвздошной кишки.Мы представляем этот случай, чтобы выделить редкую, но хирургически корректируемую причину неонатального метаболического ацидоза.

    Ключевые слова: Удвоение подвздошной кишки, Гетеротопия желудка, Перфорация, Метаболический ацидоз. ), почечных расстройствах (поликистоз почек, почечный канальцевый ацидоз) и врожденных нарушениях метаболизма.Некротизирующий энтероколит, перфорация кишечника и гангрена являются некоторыми распространенными хирургическими причинами неонатального метаболического ацидоза.

    Кишечные удвоения являются редкими врожденными поражениями, которые могут возникать в любом месте от рта до ануса с частотой 1 из 4500 вскрытий [1]. Тонкая кишка, особенно подвздошная кишка (30%-50%), является наиболее частым местом удвоения кист [2]. Клиническая картина разнообразна и включает симптомы обструкции (вызванные масс-эффектом) при несообщающейся дупликативной кисте или пептическую эрозию с желудочно-кишечным кровотечением при сообщающейся дупликации.Насколько известно авторам, о разорвавшейся не сообщающейся, секретирующей кислоту удвоенной кисте подвздошной кишки с метаболическим ацидозом не сообщалось.

    Клинический отчет

    Девятичасовая доношенная девочка, родившаяся в результате нормальных вагинальных родов, доставлена ​​в отделение неотложной помощи с вздутием живота и респираторным дистресс-синдромом с рождения. В антенатальном анамнезе материнских инфекций или родовой асфиксии не было. Ребенок выделил мочу и меконий в течение часа после рождения.При осмотре у ребенка тахипноэ (частота дыхания 80/мин). Частота сердечных сокращений составляла 150 ударов в минуту, а цифровая периферическая сатурация кислорода составляла (Sp02)88% на комнатном воздухе. Капиллярное наполнение было продолжительным (> 3 сек). С обеих сторон выслушиваются нормальные дыхательные шумы. Живот вздут и имеет синюшный оттенок. Был рассмотрен предположительный диагноз сепсиса, и после посева крови ребенку были назначены внутривенные жидкости, O2 через носовые канюли и внутривенные антибиотики (кристаллический пенициллин, гентамицин и метронидазол).Была начата инотропная (дофаминовая) поддержка. Газ крови показал частично компенсированный метаболический ацидоз с гиперхлоремией и нормальным анионным интервалом. { pH 7,32, Hco3 7,7, ммоль/л, PCO2 15,3 мм рт. ),

    Гемоглобин 18,1 г%, общее количество 27424 клеток/см3 (полиморфы 85%, лимфоциты 15%), натрий сыворотки 125 ммоль/л, калий 5,0 ммоль/л, анионный интервал 6,3 (норма 5-15)}. СРБ составил 14,28 мг/л. У новорожденного сохранялось тахипноэ с нерегулярным дыханием, он был интубирован и находился на ИВЛ.

    Рисунок 1: Удвоение перфорации подвздошной кишки.

    Рисунок 2: Гистопатология, показывающая эктопию слизистой оболочки желудка в удвоении подвздошной кишки.

    Новорожденный выделял нормальный меконий, а простая рентгенограмма (в положении лежа на спине и на боку) брюшной полости выявила нерасширенные петли кишечника, заполненные газом, что указывает на маловероятность кишечной непроходимости. УЗИ брюшной полости показало асцит, при аспирации была получена геморрагическая жидкость; биохимический анализ выявил кислый гематин (5 г% при рН 7.0). Серийные уровни лактата в крови увеличились с 2,5 до 3,1 ммоль/л. Был рассмотрен предварительный диагноз гангрены кишечника и выполнена лапаротомия под общей анестезией. Полость брюшины заполнена обильной геморрагической жидкостью. Имелась несообщающаяся дупликационная киста подвздошной кишки длиной 10 см, которая была перфорирована (рис. 1). Проксимальный конец кисты плотно прилегал к нативной подвздошной кишке, а дистальный конец был свободен. Дистальный конец удвоенной кисты иссекают, отслаивая слизистую от проксимального сегмента, имеющего общую стенку с нативной подвздошной кишкой.Гистология выявила наличие гетеротопии слизистой оболочки желудка в удвоенной кисте подвздошной кишки (рис. 2). У ребенка было быстрое и резкое разрешение послеоперационного метаболического ацидоза. {pH 7,39, Hco3 22,5 ммоль/л, PCO2 38 мм рт.ст., избыток оснований -2,1, хлориды 107 ммоль/л}. Ребенок полностью выздоровел и был выписан на 10-й день после завершения 2-летнего наблюдения без осложнений.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Большинство удвоений тонкой кишки не сообщаются, и около 50% могут содержать эктопированную слизистую оболочку желудка; около 10% могут иметь более одной гетеротопической слизистой оболочки.Треть дупликационных кист тонкой кишки являются симптоматическими в неонатальном периоде и более чем у 3/4 пациентов клинически проявляются в возрасте до 2 лет [3,4,5].

    Дупликативные кисты подвздошной кишки проявляются острой болью в животе, кишечной непроходимостью, инвагинацией, пальпируемым образованием, кровоизлиянием и перфорацией [4]. Многие обнаруживаются антенатально и остаются бессимптомными. Острые проявления дупликативных кист подвздошной кишки у новорожденных встречаются редко. Были случаи тяжелой дыхательной недостаточности [6] и кишечной непроходимости [7], атрезии [8] и заворота [9].

    У этого новорожденного развился шок и метаболический ацидоз; наиболее распространенным дифференциальным диагнозом для этого является сепсис. В этом случае сепсис был маловероятен из-за наличия гиперхлоремического метаболического ацидоза с нормальным анионным интервалом, отрицательным посевом крови и скринингом на сепсис (количество лейкоцитов и СРБ). Разорвавшаяся несообщающаяся дупликационная киста подвздошной кишки содержала гетеротопию слизистой оболочки желудка, а в кислой геморрагической перитонеальной жидкости определялся кислый гематин (pH перитонеальной жидкости 7.0, рН газа крови 7,39). Кислый гематин представляет собой кислую соль HCl, действующую на гемоглобин [10]. Быстрое и резкое выздоровление после удаления дупликативной кисты свидетельствует о родстве.

    Вероятно, что кислота (HCl), секретируемая гетеротопической слизистой оболочкой желудка, растянулась и изъязвилась с последующей перфорацией несообщающегося удвоения подвздошной кишки. Образовавшееся кровотечение (гемоглобин в эритроцитах) из перфорированной стенки реагировало с HCl с образованием кислого гематина. Истечение HCl в брюшную полость приводило к ее всасыванию в кровоток, что приводило к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу.Другие причины гиперхлоремического метаболического ацидоза с нормальным анионным интервалом у новорожденных включают такие состояния, как незрелость почек, потери бикарбонатов из почечных источников (почечный канальцевый ацидоз, уремия, обструктивная уропатия, дефицит минералокортикоидов), диарею, инфузии хлоридсодержащих солей, терапию ацетазоламидом и панкреатические и мочевые свищи. Эти факторы отсутствовали у новорожденного, описанного здесь, и этот случай демонстрирует редкую, но хирургически излечимую причину неонатального метаболического ацидоза.

    Окончательное лечение кист удвоения подвздошной кишки требует полного хирургического иссечения, когда это возможно. Обычно требуется сегментарная резекция пораженной кишки, поскольку кисты тонкой кишки всегда являются брыжеечными и имеют общее кровоснабжение и мышечную стенку с прилегающей кишкой. Здоровый нормальный кишечник может быть сохранен путем удаления слизистой оболочки дупликативной кисты.

    Сноски

    Источник поддержки: Нет

    Конфликт интересов: Нет

    Ссылки

    1.Schalamon J, Schleef J, Hollwarth ME. Опыт работы с желудочно-кишечными удвоениями в детстве. Арка Лангенбека Surg. 2000;385:402–5. [PubMed] [Google Scholar]2. Янцелевич Т., Симко Дж., Ли Х. Обструктивная дупликационная киста подвздошной кишки, инфицированная сальмонеллой, у 2-летнего мальчика: отчет о клиническом случае и обзор литературы. J Pediatr Surg. 200:19–21. [PubMed] [Google Scholar]3. Пулигандла П.С., Нгуен Л.Т., Сент-Виль Д., Флажоле Х., Бенсуссан А.Л., Нгуен В.Х. и соавт. Дупликации желудочно-кишечного тракта. J Pediatr Surg.2003; 38: 740–744. [PubMed] [Google Scholar]4. Макферсон Р. И. Дублирование желудочно-кишечного тракта: клинические, патологические, этиологические и радиологические аспекты. Рентгенография. 1993; 13:1063–1080. [PubMed] [Google Scholar]5. Karnak I, Ocal T, Senocak M E, Tanyel F C, Buyukpamukcu N. Дублирование пищеварительного тракта у детей: отчет о 26-летнем опыте. Терк Дж. Педиатр. 2000;42:118–25. [PubMed] [Google Scholar]6. Вукович Дж., Совагович Р.Г., Филипович-Грчич Б., Хлупик Л., Елашич Д. [Тяжелая дыхательная недостаточность из-за кисты удвоения подвздошной кишки у новорожденных] Acta Med Croatica.2006; 60: 59–61. [PubMed] [Google Scholar]7. Каннингем П., Роуз Дж. С., Сокол А., Блейхер М. А. Случай неонатальной инвагинации. J Pediatr Surg. 1980; 15: 203–204. [PubMed] [Google Scholar]9. Stur O, Zaengl A, Zweymueller E. Удвоение подвздошной кишки с кишечной непроходимостью у новорожденного. MonatsschrKinderheilkd. 1964; 112:277. [PubMed] [Google Scholar] 10. Пал Г.К., Правати Пал. Учебник практической физиологии. 2-е изд. Ориент Блэксван; 2006. [Google Scholar]

    Особая причина метаболического ацидоза у новорожденных

    J Neonatal Surg.2012 г., октябрь-декабрь; 1(4): 56.

    Опубликовано 1 октября 2012 г.

    Ниранджан Томас

    1 Кафедра неонатологии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду.

    Кафедра детской хирургии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду.

    1 Отделение неонатологии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду.

    Автор, ответственный за переписку. Адрес для корреспонденции: Dr Sundeep Kisku, Кафедра детской хирургии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду, Индия.632004. [email protected]

    Поступила в редакцию 26 июня 2012 г.; Принято 6 августа 2012 г.

    Это статья с открытым доступом, распространяемая на условиях Лицензия Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинал работа цитируется правильно.

    Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Метаболический ацидоз часто встречается у больных новорожденных, а удвоение кишечника с гетеротопией слизистой оболочки желудка является установленным состоянием.Мы представляем ранее не сообщавшуюся связь между неонатальным метаболическим ацидозом, возникающим в результате трансперитонеальной абсорбции соляной кислоты, и разрывом несообщающейся удвоенной кисты подвздошной кишки с гетеротопией слизистой оболочки желудка. Новорожденный быстро восстановился после резекции удвоения подвздошной кишки. Мы представляем этот случай, чтобы выделить редкую, но хирургически корректируемую причину неонатального метаболического ацидоза.

    Ключевые слова: Удвоение подвздошной кишки, Гетеротопия желудка, Перфорация, Метаболический ацидоз. ), почечных расстройствах (поликистоз почек, почечный канальцевый ацидоз) и врожденных нарушениях метаболизма.Некротизирующий энтероколит, перфорация кишечника и гангрена являются некоторыми распространенными хирургическими причинами неонатального метаболического ацидоза.

    Кишечные удвоения являются редкими врожденными поражениями, которые могут возникать в любом месте от рта до ануса с частотой 1 из 4500 вскрытий [1]. Тонкая кишка, особенно подвздошная кишка (30%-50%), является наиболее частым местом удвоения кист [2]. Клиническая картина разнообразна и включает симптомы обструкции (вызванные масс-эффектом) при несообщающейся дупликативной кисте или пептическую эрозию с желудочно-кишечным кровотечением при сообщающейся дупликации.Насколько известно авторам, о разорвавшейся не сообщающейся, секретирующей кислоту удвоенной кисте подвздошной кишки с метаболическим ацидозом не сообщалось.

    Клинический отчет

    Девятичасовая доношенная девочка, родившаяся в результате нормальных вагинальных родов, доставлена ​​в отделение неотложной помощи с вздутием живота и респираторным дистресс-синдромом с рождения. В антенатальном анамнезе материнских инфекций или родовой асфиксии не было. Ребенок выделил мочу и меконий в течение часа после рождения.При осмотре у ребенка тахипноэ (частота дыхания 80/мин). Частота сердечных сокращений составляла 150 ударов в минуту, а цифровая периферическая сатурация кислорода составляла (Sp02)88% на комнатном воздухе. Капиллярное наполнение было продолжительным (> 3 сек). С обеих сторон выслушиваются нормальные дыхательные шумы. Живот вздут и имеет синюшный оттенок. Был рассмотрен предположительный диагноз сепсиса, и после посева крови ребенку были назначены внутривенные жидкости, O2 через носовые канюли и внутривенные антибиотики (кристаллический пенициллин, гентамицин и метронидазол).Была начата инотропная (дофаминовая) поддержка. Газ крови показал частично компенсированный метаболический ацидоз с гиперхлоремией и нормальным анионным интервалом. { pH 7,32, Hco3 7,7, ммоль/л, PCO2 15,3 мм рт. ),

    Гемоглобин 18,1 г%, общее количество 27424 клеток/см3 (полиморфы 85%, лимфоциты 15%), натрий сыворотки 125 ммоль/л, калий 5,0 ммоль/л, анионный интервал 6,3 (норма 5-15)}. СРБ составил 14,28 мг/л. У новорожденного сохранялось тахипноэ с нерегулярным дыханием, он был интубирован и находился на ИВЛ.

    Рисунок 1: Удвоение перфорации подвздошной кишки.

    Рисунок 2: Гистопатология, показывающая эктопию слизистой оболочки желудка в удвоении подвздошной кишки.

    Новорожденный выделял нормальный меконий, а простая рентгенограмма (в положении лежа на спине и на боку) брюшной полости выявила нерасширенные петли кишечника, заполненные газом, что указывает на маловероятность кишечной непроходимости. УЗИ брюшной полости показало асцит, при аспирации была получена геморрагическая жидкость; биохимический анализ выявил кислый гематин (5 г% при рН 7.0). Серийные уровни лактата в крови увеличились с 2,5 до 3,1 ммоль/л. Был рассмотрен предварительный диагноз гангрены кишечника и выполнена лапаротомия под общей анестезией. Полость брюшины заполнена обильной геморрагической жидкостью. Имелась несообщающаяся дупликационная киста подвздошной кишки длиной 10 см, которая была перфорирована (рис. 1). Проксимальный конец кисты плотно прилегал к нативной подвздошной кишке, а дистальный конец был свободен. Дистальный конец удвоенной кисты иссекают, отслаивая слизистую от проксимального сегмента, имеющего общую стенку с нативной подвздошной кишкой.Гистология выявила наличие гетеротопии слизистой оболочки желудка в удвоенной кисте подвздошной кишки (рис. 2). У ребенка было быстрое и резкое разрешение послеоперационного метаболического ацидоза. {pH 7,39, Hco3 22,5 ммоль/л, PCO2 38 мм рт.ст., избыток оснований -2,1, хлориды 107 ммоль/л}. Ребенок полностью выздоровел и был выписан на 10-й день после завершения 2-летнего наблюдения без осложнений.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Большинство удвоений тонкой кишки не сообщаются, и около 50% могут содержать эктопированную слизистую оболочку желудка; около 10% могут иметь более одной гетеротопической слизистой оболочки.Треть дупликационных кист тонкой кишки являются симптоматическими в неонатальном периоде и более чем у 3/4 пациентов клинически проявляются в возрасте до 2 лет [3,4,5].

    Дупликативные кисты подвздошной кишки проявляются острой болью в животе, кишечной непроходимостью, инвагинацией, пальпируемым образованием, кровоизлиянием и перфорацией [4]. Многие обнаруживаются антенатально и остаются бессимптомными. Острые проявления дупликативных кист подвздошной кишки у новорожденных встречаются редко. Были случаи тяжелой дыхательной недостаточности [6] и кишечной непроходимости [7], атрезии [8] и заворота [9].

    У этого новорожденного развился шок и метаболический ацидоз; наиболее распространенным дифференциальным диагнозом для этого является сепсис. В этом случае сепсис был маловероятен из-за наличия гиперхлоремического метаболического ацидоза с нормальным анионным интервалом, отрицательным посевом крови и скринингом на сепсис (количество лейкоцитов и СРБ). Разорвавшаяся несообщающаяся дупликационная киста подвздошной кишки содержала гетеротопию слизистой оболочки желудка, а в кислой геморрагической перитонеальной жидкости определялся кислый гематин (pH перитонеальной жидкости 7.0, рН газа крови 7,39). Кислый гематин представляет собой кислую соль HCl, действующую на гемоглобин [10]. Быстрое и резкое выздоровление после удаления дупликативной кисты свидетельствует о родстве.

    Вероятно, что кислота (HCl), секретируемая гетеротопической слизистой оболочкой желудка, растянулась и изъязвилась с последующей перфорацией несообщающегося удвоения подвздошной кишки. Образовавшееся кровотечение (гемоглобин в эритроцитах) из перфорированной стенки реагировало с HCl с образованием кислого гематина. Истечение HCl в брюшную полость приводило к ее всасыванию в кровоток, что приводило к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу.Другие причины гиперхлоремического метаболического ацидоза с нормальным анионным интервалом у новорожденных включают такие состояния, как незрелость почек, потери бикарбонатов из почечных источников (почечный канальцевый ацидоз, уремия, обструктивная уропатия, дефицит минералокортикоидов), диарею, инфузии хлоридсодержащих солей, терапию ацетазоламидом и панкреатические и мочевые свищи. Эти факторы отсутствовали у новорожденного, описанного здесь, и этот случай демонстрирует редкую, но хирургически излечимую причину неонатального метаболического ацидоза.

    Окончательное лечение кист удвоения подвздошной кишки требует полного хирургического иссечения, когда это возможно. Обычно требуется сегментарная резекция пораженной кишки, поскольку кисты тонкой кишки всегда являются брыжеечными и имеют общее кровоснабжение и мышечную стенку с прилегающей кишкой. Здоровый нормальный кишечник может быть сохранен путем удаления слизистой оболочки дупликативной кисты.

    Сноски

    Источник поддержки: Нет

    Конфликт интересов: Нет

    Ссылки

    1.Schalamon J, Schleef J, Hollwarth ME. Опыт работы с желудочно-кишечными удвоениями в детстве. Арка Лангенбека Surg. 2000;385:402–5. [PubMed] [Google Scholar]2. Янцелевич Т., Симко Дж., Ли Х. Обструктивная дупликационная киста подвздошной кишки, инфицированная сальмонеллой, у 2-летнего мальчика: отчет о клиническом случае и обзор литературы. J Pediatr Surg. 200:19–21. [PubMed] [Google Scholar]3. Пулигандла П.С., Нгуен Л.Т., Сент-Виль Д., Флажоле Х., Бенсуссан А.Л., Нгуен В.Х. и соавт. Дупликации желудочно-кишечного тракта. J Pediatr Surg.2003; 38: 740–744. [PubMed] [Google Scholar]4. Макферсон Р. И. Дублирование желудочно-кишечного тракта: клинические, патологические, этиологические и радиологические аспекты. Рентгенография. 1993; 13:1063–1080. [PubMed] [Google Scholar]5. Karnak I, Ocal T, Senocak M E, Tanyel F C, Buyukpamukcu N. Дублирование пищеварительного тракта у детей: отчет о 26-летнем опыте. Терк Дж. Педиатр. 2000;42:118–25. [PubMed] [Google Scholar]6. Вукович Дж., Совагович Р.Г., Филипович-Грчич Б., Хлупик Л., Елашич Д. [Тяжелая дыхательная недостаточность из-за кисты удвоения подвздошной кишки у новорожденных] Acta Med Croatica.2006; 60: 59–61. [PubMed] [Google Scholar]7. Каннингем П., Роуз Дж. С., Сокол А., Блейхер М. А. Случай неонатальной инвагинации. J Pediatr Surg. 1980; 15: 203–204. [PubMed] [Google Scholar]9. Stur O, Zaengl A, Zweymueller E. Удвоение подвздошной кишки с кишечной непроходимостью у новорожденного. MonatsschrKinderheilkd. 1964; 112:277. [PubMed] [Google Scholar] 10. Пал Г.К., Правати Пал. Учебник практической физиологии. 2-е изд. Ориент Блэксван; 2006. [Google Scholar]

    Особая причина метаболического ацидоза у новорожденных

    J Neonatal Surg.2012 г., октябрь-декабрь; 1(4): 56.

    Опубликовано 1 октября 2012 г.

    Ниранджан Томас

    1 Кафедра неонатологии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду.

    Кафедра детской хирургии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду.

    1 Отделение неонатологии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду.

    Автор, ответственный за переписку. Адрес для корреспонденции: Dr Sundeep Kisku, Кафедра детской хирургии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду, Индия.632004. [email protected]

    Поступила в редакцию 26 июня 2012 г.; Принято 6 августа 2012 г.

    Это статья с открытым доступом, распространяемая на условиях Лицензия Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинал работа цитируется правильно.

    Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Метаболический ацидоз часто встречается у больных новорожденных, а удвоение кишечника с гетеротопией слизистой оболочки желудка является установленным состоянием.Мы представляем ранее не сообщавшуюся связь между неонатальным метаболическим ацидозом, возникающим в результате трансперитонеальной абсорбции соляной кислоты, и разрывом несообщающейся удвоенной кисты подвздошной кишки с гетеротопией слизистой оболочки желудка. Новорожденный быстро восстановился после резекции удвоения подвздошной кишки. Мы представляем этот случай, чтобы выделить редкую, но хирургически корректируемую причину неонатального метаболического ацидоза.

    Ключевые слова: Удвоение подвздошной кишки, Гетеротопия желудка, Перфорация, Метаболический ацидоз. ), почечных расстройствах (поликистоз почек, почечный канальцевый ацидоз) и врожденных нарушениях метаболизма.Некротизирующий энтероколит, перфорация кишечника и гангрена являются некоторыми распространенными хирургическими причинами неонатального метаболического ацидоза.

    Кишечные удвоения являются редкими врожденными поражениями, которые могут возникать в любом месте от рта до ануса с частотой 1 из 4500 вскрытий [1]. Тонкая кишка, особенно подвздошная кишка (30%-50%), является наиболее частым местом удвоения кист [2]. Клиническая картина разнообразна и включает симптомы обструкции (вызванные масс-эффектом) при несообщающейся дупликативной кисте или пептическую эрозию с желудочно-кишечным кровотечением при сообщающейся дупликации.Насколько известно авторам, о разорвавшейся не сообщающейся, секретирующей кислоту удвоенной кисте подвздошной кишки с метаболическим ацидозом не сообщалось.

    Клинический отчет

    Девятичасовая доношенная девочка, родившаяся в результате нормальных вагинальных родов, доставлена ​​в отделение неотложной помощи с вздутием живота и респираторным дистресс-синдромом с рождения. В антенатальном анамнезе материнских инфекций или родовой асфиксии не было. Ребенок выделил мочу и меконий в течение часа после рождения.При осмотре у ребенка тахипноэ (частота дыхания 80/мин). Частота сердечных сокращений составляла 150 ударов в минуту, а цифровая периферическая сатурация кислорода составляла (Sp02)88% на комнатном воздухе. Капиллярное наполнение было продолжительным (> 3 сек). С обеих сторон выслушиваются нормальные дыхательные шумы. Живот вздут и имеет синюшный оттенок. Был рассмотрен предположительный диагноз сепсиса, и после посева крови ребенку были назначены внутривенные жидкости, O2 через носовые канюли и внутривенные антибиотики (кристаллический пенициллин, гентамицин и метронидазол).Была начата инотропная (дофаминовая) поддержка. Газ крови показал частично компенсированный метаболический ацидоз с гиперхлоремией и нормальным анионным интервалом. { pH 7,32, Hco3 7,7, ммоль/л, PCO2 15,3 мм рт. ),

    Гемоглобин 18,1 г%, общее количество 27424 клеток/см3 (полиморфы 85%, лимфоциты 15%), натрий сыворотки 125 ммоль/л, калий 5,0 ммоль/л, анионный интервал 6,3 (норма 5-15)}. СРБ составил 14,28 мг/л. У новорожденного сохранялось тахипноэ с нерегулярным дыханием, он был интубирован и находился на ИВЛ.

    Рисунок 1: Удвоение перфорации подвздошной кишки.

    Рисунок 2: Гистопатология, показывающая эктопию слизистой оболочки желудка в удвоении подвздошной кишки.

    Новорожденный выделял нормальный меконий, а простая рентгенограмма (в положении лежа на спине и на боку) брюшной полости выявила нерасширенные петли кишечника, заполненные газом, что указывает на маловероятность кишечной непроходимости. УЗИ брюшной полости показало асцит, при аспирации была получена геморрагическая жидкость; биохимический анализ выявил кислый гематин (5 г% при рН 7.0). Серийные уровни лактата в крови увеличились с 2,5 до 3,1 ммоль/л. Был рассмотрен предварительный диагноз гангрены кишечника и выполнена лапаротомия под общей анестезией. Полость брюшины заполнена обильной геморрагической жидкостью. Имелась несообщающаяся дупликационная киста подвздошной кишки длиной 10 см, которая была перфорирована (рис. 1). Проксимальный конец кисты плотно прилегал к нативной подвздошной кишке, а дистальный конец был свободен. Дистальный конец удвоенной кисты иссекают, отслаивая слизистую от проксимального сегмента, имеющего общую стенку с нативной подвздошной кишкой.Гистология выявила наличие гетеротопии слизистой оболочки желудка в удвоенной кисте подвздошной кишки (рис. 2). У ребенка было быстрое и резкое разрешение послеоперационного метаболического ацидоза. {pH 7,39, Hco3 22,5 ммоль/л, PCO2 38 мм рт.ст., избыток оснований -2,1, хлориды 107 ммоль/л}. Ребенок полностью выздоровел и был выписан на 10-й день после завершения 2-летнего наблюдения без осложнений.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Большинство удвоений тонкой кишки не сообщаются, и около 50% могут содержать эктопированную слизистую оболочку желудка; около 10% могут иметь более одной гетеротопической слизистой оболочки.Треть дупликационных кист тонкой кишки являются симптоматическими в неонатальном периоде и более чем у 3/4 пациентов клинически проявляются в возрасте до 2 лет [3,4,5].

    Дупликативные кисты подвздошной кишки проявляются острой болью в животе, кишечной непроходимостью, инвагинацией, пальпируемым образованием, кровоизлиянием и перфорацией [4]. Многие обнаруживаются антенатально и остаются бессимптомными. Острые проявления дупликативных кист подвздошной кишки у новорожденных встречаются редко. Были случаи тяжелой дыхательной недостаточности [6] и кишечной непроходимости [7], атрезии [8] и заворота [9].

    У этого новорожденного развился шок и метаболический ацидоз; наиболее распространенным дифференциальным диагнозом для этого является сепсис. В этом случае сепсис был маловероятен из-за наличия гиперхлоремического метаболического ацидоза с нормальным анионным интервалом, отрицательным посевом крови и скринингом на сепсис (количество лейкоцитов и СРБ). Разорвавшаяся несообщающаяся дупликационная киста подвздошной кишки содержала гетеротопию слизистой оболочки желудка, а в кислой геморрагической перитонеальной жидкости определялся кислый гематин (pH перитонеальной жидкости 7.0, рН газа крови 7,39). Кислый гематин представляет собой кислую соль HCl, действующую на гемоглобин [10]. Быстрое и резкое выздоровление после удаления дупликативной кисты свидетельствует о родстве.

    Вероятно, что кислота (HCl), секретируемая гетеротопической слизистой оболочкой желудка, растянулась и изъязвилась с последующей перфорацией несообщающегося удвоения подвздошной кишки. Образовавшееся кровотечение (гемоглобин в эритроцитах) из перфорированной стенки реагировало с HCl с образованием кислого гематина. Истечение HCl в брюшную полость приводило к ее всасыванию в кровоток, что приводило к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу.Другие причины гиперхлоремического метаболического ацидоза с нормальным анионным интервалом у новорожденных включают такие состояния, как незрелость почек, потери бикарбонатов из почечных источников (почечный канальцевый ацидоз, уремия, обструктивная уропатия, дефицит минералокортикоидов), диарею, инфузии хлоридсодержащих солей, терапию ацетазоламидом и панкреатические и мочевые свищи. Эти факторы отсутствовали у новорожденного, описанного здесь, и этот случай демонстрирует редкую, но хирургически излечимую причину неонатального метаболического ацидоза.

    Окончательное лечение кист удвоения подвздошной кишки требует полного хирургического иссечения, когда это возможно. Обычно требуется сегментарная резекция пораженной кишки, поскольку кисты тонкой кишки всегда являются брыжеечными и имеют общее кровоснабжение и мышечную стенку с прилегающей кишкой. Здоровый нормальный кишечник может быть сохранен путем удаления слизистой оболочки дупликативной кисты.

    Сноски

    Источник поддержки: Нет

    Конфликт интересов: Нет

    Ссылки

    1.Schalamon J, Schleef J, Hollwarth ME. Опыт работы с желудочно-кишечными удвоениями в детстве. Арка Лангенбека Surg. 2000;385:402–5. [PubMed] [Google Scholar]2. Янцелевич Т., Симко Дж., Ли Х. Обструктивная дупликационная киста подвздошной кишки, инфицированная сальмонеллой, у 2-летнего мальчика: отчет о клиническом случае и обзор литературы. J Pediatr Surg. 200:19–21. [PubMed] [Google Scholar]3. Пулигандла П.С., Нгуен Л.Т., Сент-Виль Д., Флажоле Х., Бенсуссан А.Л., Нгуен В.Х. и соавт. Дупликации желудочно-кишечного тракта. J Pediatr Surg.2003; 38: 740–744. [PubMed] [Google Scholar]4. Макферсон Р. И. Дублирование желудочно-кишечного тракта: клинические, патологические, этиологические и радиологические аспекты. Рентгенография. 1993; 13:1063–1080. [PubMed] [Google Scholar]5. Karnak I, Ocal T, Senocak M E, Tanyel F C, Buyukpamukcu N. Дублирование пищеварительного тракта у детей: отчет о 26-летнем опыте. Терк Дж. Педиатр. 2000;42:118–25. [PubMed] [Google Scholar]6. Вукович Дж., Совагович Р.Г., Филипович-Грчич Б., Хлупик Л., Елашич Д. [Тяжелая дыхательная недостаточность из-за кисты удвоения подвздошной кишки у новорожденных] Acta Med Croatica.2006; 60: 59–61. [PubMed] [Google Scholar]7. Каннингем П., Роуз Дж. С., Сокол А., Блейхер М. А. Случай неонатальной инвагинации. J Pediatr Surg. 1980; 15: 203–204. [PubMed] [Google Scholar]9. Stur O, Zaengl A, Zweymueller E. Удвоение подвздошной кишки с кишечной непроходимостью у новорожденного. MonatsschrKinderheilkd. 1964; 112:277. [PubMed] [Google Scholar] 10. Пал Г.К., Правати Пал. Учебник практической физиологии. 2-е изд. Ориент Блэксван; 2006. [Google Scholar]

    Особая причина метаболического ацидоза у новорожденных

    J Neonatal Surg.2012 г., октябрь-декабрь; 1(4): 56.

    Опубликовано 1 октября 2012 г.

    Ниранджан Томас

    1 Кафедра неонатологии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду.

    Кафедра детской хирургии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду.

    1 Отделение неонатологии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду.

    Автор, ответственный за переписку. Адрес для корреспонденции: Dr Sundeep Kisku, Кафедра детской хирургии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду, Индия.632004. [email protected]

    Поступила в редакцию 26 июня 2012 г.; Принято 6 августа 2012 г.

    Это статья с открытым доступом, распространяемая на условиях Лицензия Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинал работа цитируется правильно.

    Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Метаболический ацидоз часто встречается у больных новорожденных, а удвоение кишечника с гетеротопией слизистой оболочки желудка является установленным состоянием.Мы представляем ранее не сообщавшуюся связь между неонатальным метаболическим ацидозом, возникающим в результате трансперитонеальной абсорбции соляной кислоты, и разрывом несообщающейся удвоенной кисты подвздошной кишки с гетеротопией слизистой оболочки желудка. Новорожденный быстро восстановился после резекции удвоения подвздошной кишки. Мы представляем этот случай, чтобы выделить редкую, но хирургически корректируемую причину неонатального метаболического ацидоза.

    Ключевые слова: Удвоение подвздошной кишки, Гетеротопия желудка, Перфорация, Метаболический ацидоз. ), почечных расстройствах (поликистоз почек, почечный канальцевый ацидоз) и врожденных нарушениях метаболизма.Некротизирующий энтероколит, перфорация кишечника и гангрена являются некоторыми распространенными хирургическими причинами неонатального метаболического ацидоза.

    Кишечные удвоения являются редкими врожденными поражениями, которые могут возникать в любом месте от рта до ануса с частотой 1 из 4500 вскрытий [1]. Тонкая кишка, особенно подвздошная кишка (30%-50%), является наиболее частым местом удвоения кист [2]. Клиническая картина разнообразна и включает симптомы обструкции (вызванные масс-эффектом) при несообщающейся дупликативной кисте или пептическую эрозию с желудочно-кишечным кровотечением при сообщающейся дупликации.Насколько известно авторам, о разорвавшейся не сообщающейся, секретирующей кислоту удвоенной кисте подвздошной кишки с метаболическим ацидозом не сообщалось.

    Клинический отчет

    Девятичасовая доношенная девочка, родившаяся в результате нормальных вагинальных родов, доставлена ​​в отделение неотложной помощи с вздутием живота и респираторным дистресс-синдромом с рождения. В антенатальном анамнезе материнских инфекций или родовой асфиксии не было. Ребенок выделил мочу и меконий в течение часа после рождения.При осмотре у ребенка тахипноэ (частота дыхания 80/мин). Частота сердечных сокращений составляла 150 ударов в минуту, а цифровая периферическая сатурация кислорода составляла (Sp02)88% на комнатном воздухе. Капиллярное наполнение было продолжительным (> 3 сек). С обеих сторон выслушиваются нормальные дыхательные шумы. Живот вздут и имеет синюшный оттенок. Был рассмотрен предположительный диагноз сепсиса, и после посева крови ребенку были назначены внутривенные жидкости, O2 через носовые канюли и внутривенные антибиотики (кристаллический пенициллин, гентамицин и метронидазол).Была начата инотропная (дофаминовая) поддержка. Газ крови показал частично компенсированный метаболический ацидоз с гиперхлоремией и нормальным анионным интервалом. { pH 7,32, Hco3 7,7, ммоль/л, PCO2 15,3 мм рт. ),

    Гемоглобин 18,1 г%, общее количество 27424 клеток/см3 (полиморфы 85%, лимфоциты 15%), натрий сыворотки 125 ммоль/л, калий 5,0 ммоль/л, анионный интервал 6,3 (норма 5-15)}. СРБ составил 14,28 мг/л. У новорожденного сохранялось тахипноэ с нерегулярным дыханием, он был интубирован и находился на ИВЛ.

    Рисунок 1: Удвоение перфорации подвздошной кишки.

    Рисунок 2: Гистопатология, показывающая эктопию слизистой оболочки желудка в удвоении подвздошной кишки.

    Новорожденный выделял нормальный меконий, а простая рентгенограмма (в положении лежа на спине и на боку) брюшной полости выявила нерасширенные петли кишечника, заполненные газом, что указывает на маловероятность кишечной непроходимости. УЗИ брюшной полости показало асцит, при аспирации была получена геморрагическая жидкость; биохимический анализ выявил кислый гематин (5 г% при рН 7.0). Серийные уровни лактата в крови увеличились с 2,5 до 3,1 ммоль/л. Был рассмотрен предварительный диагноз гангрены кишечника и выполнена лапаротомия под общей анестезией. Полость брюшины заполнена обильной геморрагической жидкостью. Имелась несообщающаяся дупликационная киста подвздошной кишки длиной 10 см, которая была перфорирована (рис. 1). Проксимальный конец кисты плотно прилегал к нативной подвздошной кишке, а дистальный конец был свободен. Дистальный конец удвоенной кисты иссекают, отслаивая слизистую от проксимального сегмента, имеющего общую стенку с нативной подвздошной кишкой.Гистология выявила наличие гетеротопии слизистой оболочки желудка в удвоенной кисте подвздошной кишки (рис. 2). У ребенка было быстрое и резкое разрешение послеоперационного метаболического ацидоза. {pH 7,39, Hco3 22,5 ммоль/л, PCO2 38 мм рт.ст., избыток оснований -2,1, хлориды 107 ммоль/л}. Ребенок полностью выздоровел и был выписан на 10-й день после завершения 2-летнего наблюдения без осложнений.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Большинство удвоений тонкой кишки не сообщаются, и около 50% могут содержать эктопированную слизистую оболочку желудка; около 10% могут иметь более одной гетеротопической слизистой оболочки.Треть дупликационных кист тонкой кишки являются симптоматическими в неонатальном периоде и более чем у 3/4 пациентов клинически проявляются в возрасте до 2 лет [3,4,5].

    Дупликативные кисты подвздошной кишки проявляются острой болью в животе, кишечной непроходимостью, инвагинацией, пальпируемым образованием, кровоизлиянием и перфорацией [4]. Многие обнаруживаются антенатально и остаются бессимптомными. Острые проявления дупликативных кист подвздошной кишки у новорожденных встречаются редко. Были случаи тяжелой дыхательной недостаточности [6] и кишечной непроходимости [7], атрезии [8] и заворота [9].

    У этого новорожденного развился шок и метаболический ацидоз; наиболее распространенным дифференциальным диагнозом для этого является сепсис. В этом случае сепсис был маловероятен из-за наличия гиперхлоремического метаболического ацидоза с нормальным анионным интервалом, отрицательным посевом крови и скринингом на сепсис (количество лейкоцитов и СРБ). Разорвавшаяся несообщающаяся дупликационная киста подвздошной кишки содержала гетеротопию слизистой оболочки желудка, а в кислой геморрагической перитонеальной жидкости определялся кислый гематин (pH перитонеальной жидкости 7.0, рН газа крови 7,39). Кислый гематин представляет собой кислую соль HCl, действующую на гемоглобин [10]. Быстрое и резкое выздоровление после удаления дупликативной кисты свидетельствует о родстве.

    Вероятно, что кислота (HCl), секретируемая гетеротопической слизистой оболочкой желудка, растянулась и изъязвилась с последующей перфорацией несообщающегося удвоения подвздошной кишки. Образовавшееся кровотечение (гемоглобин в эритроцитах) из перфорированной стенки реагировало с HCl с образованием кислого гематина. Истечение HCl в брюшную полость приводило к ее всасыванию в кровоток, что приводило к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу.Другие причины гиперхлоремического метаболического ацидоза с нормальным анионным интервалом у новорожденных включают такие состояния, как незрелость почек, потери бикарбонатов из почечных источников (почечный канальцевый ацидоз, уремия, обструктивная уропатия, дефицит минералокортикоидов), диарею, инфузии хлоридсодержащих солей, терапию ацетазоламидом и панкреатические и мочевые свищи. Эти факторы отсутствовали у новорожденного, описанного здесь, и этот случай демонстрирует редкую, но хирургически излечимую причину неонатального метаболического ацидоза.

    Окончательное лечение кист удвоения подвздошной кишки требует полного хирургического иссечения, когда это возможно. Обычно требуется сегментарная резекция пораженной кишки, поскольку кисты тонкой кишки всегда являются брыжеечными и имеют общее кровоснабжение и мышечную стенку с прилегающей кишкой. Здоровый нормальный кишечник может быть сохранен путем удаления слизистой оболочки дупликативной кисты.

    Сноски

    Источник поддержки: Нет

    Конфликт интересов: Нет

    Ссылки

    1.Schalamon J, Schleef J, Hollwarth ME. Опыт работы с желудочно-кишечными удвоениями в детстве. Арка Лангенбека Surg. 2000;385:402–5. [PubMed] [Google Scholar]2. Янцелевич Т., Симко Дж., Ли Х. Обструктивная дупликационная киста подвздошной кишки, инфицированная сальмонеллой, у 2-летнего мальчика: отчет о клиническом случае и обзор литературы. J Pediatr Surg. 200:19–21. [PubMed] [Google Scholar]3. Пулигандла П.С., Нгуен Л.Т., Сент-Виль Д., Флажоле Х., Бенсуссан А.Л., Нгуен В.Х. и соавт. Дупликации желудочно-кишечного тракта. J Pediatr Surg.2003; 38: 740–744. [PubMed] [Google Scholar]4. Макферсон Р. И. Дублирование желудочно-кишечного тракта: клинические, патологические, этиологические и радиологические аспекты. Рентгенография. 1993; 13:1063–1080. [PubMed] [Google Scholar]5. Karnak I, Ocal T, Senocak M E, Tanyel F C, Buyukpamukcu N. Дублирование пищеварительного тракта у детей: отчет о 26-летнем опыте. Терк Дж. Педиатр. 2000;42:118–25. [PubMed] [Google Scholar]6. Вукович Дж., Совагович Р.Г., Филипович-Грчич Б., Хлупик Л., Елашич Д. [Тяжелая дыхательная недостаточность из-за кисты удвоения подвздошной кишки у новорожденных] Acta Med Croatica.2006; 60: 59–61. [PubMed] [Google Scholar]7. Каннингем П., Роуз Дж. С., Сокол А., Блейхер М. А. Случай неонатальной инвагинации. J Pediatr Surg. 1980; 15: 203–204. [PubMed] [Google Scholar]9. Stur O, Zaengl A, Zweymueller E. Удвоение подвздошной кишки с кишечной непроходимостью у новорожденного. MonatsschrKinderheilkd. 1964; 112:277. [PubMed] [Google Scholar] 10. Пал Г.К., Правати Пал. Учебник практической физиологии. 2-е изд. Ориент Блэксван; 2006. [Google Scholar]

    Особая причина метаболического ацидоза у новорожденных

    J Neonatal Surg.2012 г., октябрь-декабрь; 1(4): 56.

    Опубликовано 1 октября 2012 г.

    Ниранджан Томас

    1 Кафедра неонатологии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду.

    Кафедра детской хирургии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду.

    1 Отделение неонатологии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду.

    Автор, ответственный за переписку. Адрес для корреспонденции: Dr Sundeep Kisku, Кафедра детской хирургии, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду, Индия.632004. [email protected]

    Поступила в редакцию 26 июня 2012 г.; Принято 6 августа 2012 г.

    Это статья с открытым доступом, распространяемая на условиях Лицензия Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинал работа цитируется правильно.

    Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

    Abstract

    Метаболический ацидоз часто встречается у больных новорожденных, а удвоение кишечника с гетеротопией слизистой оболочки желудка является установленным состоянием.Мы представляем ранее не сообщавшуюся связь между неонатальным метаболическим ацидозом, возникающим в результате трансперитонеальной абсорбции соляной кислоты, и разрывом несообщающейся удвоенной кисты подвздошной кишки с гетеротопией слизистой оболочки желудка. Новорожденный быстро восстановился после резекции удвоения подвздошной кишки. Мы представляем этот случай, чтобы выделить редкую, но хирургически корректируемую причину неонатального метаболического ацидоза.

    Ключевые слова: Удвоение подвздошной кишки, Гетеротопия желудка, Перфорация, Метаболический ацидоз. ), почечных расстройствах (поликистоз почек, почечный канальцевый ацидоз) и врожденных нарушениях метаболизма.Некротизирующий энтероколит, перфорация кишечника и гангрена являются некоторыми распространенными хирургическими причинами неонатального метаболического ацидоза.

    Кишечные удвоения являются редкими врожденными поражениями, которые могут возникать в любом месте от рта до ануса с частотой 1 из 4500 вскрытий [1]. Тонкая кишка, особенно подвздошная кишка (30%-50%), является наиболее частым местом удвоения кист [2]. Клиническая картина разнообразна и включает симптомы обструкции (вызванные масс-эффектом) при несообщающейся дупликативной кисте или пептическую эрозию с желудочно-кишечным кровотечением при сообщающейся дупликации.Насколько известно авторам, о разорвавшейся не сообщающейся, секретирующей кислоту удвоенной кисте подвздошной кишки с метаболическим ацидозом не сообщалось.

    Клинический отчет

    Девятичасовая доношенная девочка, родившаяся в результате нормальных вагинальных родов, доставлена ​​в отделение неотложной помощи с вздутием живота и респираторным дистресс-синдромом с рождения. В антенатальном анамнезе материнских инфекций или родовой асфиксии не было. Ребенок выделил мочу и меконий в течение часа после рождения.При осмотре у ребенка тахипноэ (частота дыхания 80/мин). Частота сердечных сокращений составляла 150 ударов в минуту, а цифровая периферическая сатурация кислорода составляла (Sp02)88% на комнатном воздухе. Капиллярное наполнение было продолжительным (> 3 сек). С обеих сторон выслушиваются нормальные дыхательные шумы. Живот вздут и имеет синюшный оттенок. Был рассмотрен предположительный диагноз сепсиса, и после посева крови ребенку были назначены внутривенные жидкости, O2 через носовые канюли и внутривенные антибиотики (кристаллический пенициллин, гентамицин и метронидазол).Была начата инотропная (дофаминовая) поддержка. Газ крови показал частично компенсированный метаболический ацидоз с гиперхлоремией и нормальным анионным интервалом. { pH 7,32, Hco3 7,7, ммоль/л, PCO2 15,3 мм рт. ),

    Гемоглобин 18,1 г%, общее количество 27424 клеток/см3 (полиморфы 85%, лимфоциты 15%), натрий сыворотки 125 ммоль/л, калий 5,0 ммоль/л, анионный интервал 6,3 (норма 5-15)}. СРБ составил 14,28 мг/л. У новорожденного сохранялось тахипноэ с нерегулярным дыханием, он был интубирован и находился на ИВЛ.

    Рисунок 1: Удвоение перфорации подвздошной кишки.

    Рисунок 2: Гистопатология, показывающая эктопию слизистой оболочки желудка в удвоении подвздошной кишки.

    Новорожденный выделял нормальный меконий, а простая рентгенограмма (в положении лежа на спине и на боку) брюшной полости выявила нерасширенные петли кишечника, заполненные газом, что указывает на маловероятность кишечной непроходимости. УЗИ брюшной полости показало асцит, при аспирации была получена геморрагическая жидкость; биохимический анализ выявил кислый гематин (5 г% при рН 7.0). Серийные уровни лактата в крови увеличились с 2,5 до 3,1 ммоль/л. Был рассмотрен предварительный диагноз гангрены кишечника и выполнена лапаротомия под общей анестезией. Полость брюшины заполнена обильной геморрагической жидкостью. Имелась несообщающаяся дупликационная киста подвздошной кишки длиной 10 см, которая была перфорирована (рис. 1). Проксимальный конец кисты плотно прилегал к нативной подвздошной кишке, а дистальный конец был свободен. Дистальный конец удвоенной кисты иссекают, отслаивая слизистую от проксимального сегмента, имеющего общую стенку с нативной подвздошной кишкой.Гистология выявила наличие гетеротопии слизистой оболочки желудка в удвоенной кисте подвздошной кишки (рис. 2). У ребенка было быстрое и резкое разрешение послеоперационного метаболического ацидоза. {pH 7,39, Hco3 22,5 ммоль/л, PCO2 38 мм рт.ст., избыток оснований -2,1, хлориды 107 ммоль/л}. Ребенок полностью выздоровел и был выписан на 10-й день после завершения 2-летнего наблюдения без осложнений.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Большинство удвоений тонкой кишки не сообщаются, и около 50% могут содержать эктопированную слизистую оболочку желудка; около 10% могут иметь более одной гетеротопической слизистой оболочки.Треть дупликационных кист тонкой кишки являются симптоматическими в неонатальном периоде и более чем у 3/4 пациентов клинически проявляются в возрасте до 2 лет [3,4,5].

    Дупликативные кисты подвздошной кишки проявляются острой болью в животе, кишечной непроходимостью, инвагинацией, пальпируемым образованием, кровоизлиянием и перфорацией [4]. Многие обнаруживаются антенатально и остаются бессимптомными. Острые проявления дупликативных кист подвздошной кишки у новорожденных встречаются редко. Были случаи тяжелой дыхательной недостаточности [6] и кишечной непроходимости [7], атрезии [8] и заворота [9].

    У этого новорожденного развился шок и метаболический ацидоз; наиболее распространенным дифференциальным диагнозом для этого является сепсис. В этом случае сепсис был маловероятен из-за наличия гиперхлоремического метаболического ацидоза с нормальным анионным интервалом, отрицательным посевом крови и скринингом на сепсис (количество лейкоцитов и СРБ). Разорвавшаяся несообщающаяся дупликационная киста подвздошной кишки содержала гетеротопию слизистой оболочки желудка, а в кислой геморрагической перитонеальной жидкости определялся кислый гематин (pH перитонеальной жидкости 7.0, рН газа крови 7,39). Кислый гематин представляет собой кислую соль HCl, действующую на гемоглобин [10]. Быстрое и резкое выздоровление после удаления дупликативной кисты свидетельствует о родстве.

    Вероятно, что кислота (HCl), секретируемая гетеротопической слизистой оболочкой желудка, растянулась и изъязвилась с последующей перфорацией несообщающегося удвоения подвздошной кишки. Образовавшееся кровотечение (гемоглобин в эритроцитах) из перфорированной стенки реагировало с HCl с образованием кислого гематина. Истечение HCl в брюшную полость приводило к ее всасыванию в кровоток, что приводило к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу.Другие причины гиперхлоремического метаболического ацидоза с нормальным анионным интервалом у новорожденных включают такие состояния, как незрелость почек, потери бикарбонатов из почечных источников (почечный канальцевый ацидоз, уремия, обструктивная уропатия, дефицит минералокортикоидов), диарею, инфузии хлоридсодержащих солей, терапию ацетазоламидом и панкреатические и мочевые свищи. Эти факторы отсутствовали у новорожденного, описанного здесь, и этот случай демонстрирует редкую, но хирургически излечимую причину неонатального метаболического ацидоза.

    Окончательное лечение кист удвоения подвздошной кишки требует полного хирургического иссечения, когда это возможно. Обычно требуется сегментарная резекция пораженной кишки, поскольку кисты тонкой кишки всегда являются брыжеечными и имеют общее кровоснабжение и мышечную стенку с прилегающей кишкой. Здоровый нормальный кишечник может быть сохранен путем удаления слизистой оболочки дупликативной кисты.

    Сноски

    Источник поддержки: Нет

    Конфликт интересов: Нет

    Ссылки

    1.Schalamon J, Schleef J, Hollwarth ME. Опыт работы с желудочно-кишечными удвоениями в детстве. Арка Лангенбека Surg. 2000;385:402–5. [PubMed] [Google Scholar]2. Янцелевич Т., Симко Дж., Ли Х. Обструктивная дупликационная киста подвздошной кишки, инфицированная сальмонеллой, у 2-летнего мальчика: отчет о клиническом случае и обзор литературы. J Pediatr Surg. 200:19–21. [PubMed] [Google Scholar]3. Пулигандла П.С., Нгуен Л.Т., Сент-Виль Д., Флажоле Х., Бенсуссан А.Л., Нгуен В.Х. и соавт. Дупликации желудочно-кишечного тракта. J Pediatr Surg.2003; 38: 740–744. [PubMed] [Google Scholar]4. Макферсон Р. И. Дублирование желудочно-кишечного тракта: клинические, патологические, этиологические и радиологические аспекты. Рентгенография. 1993; 13:1063–1080. [PubMed] [Google Scholar]5. Karnak I, Ocal T, Senocak M E, Tanyel F C, Buyukpamukcu N. Дублирование пищеварительного тракта у детей: отчет о 26-летнем опыте. Терк Дж. Педиатр. 2000;42:118–25. [PubMed] [Google Scholar]6. Вукович Дж., Совагович Р.Г., Филипович-Грчич Б., Хлупик Л., Елашич Д. [Тяжелая дыхательная недостаточность из-за кисты удвоения подвздошной кишки у новорожденных] Acta Med Croatica.2006; 60: 59–61. [PubMed] [Google Scholar]7. Каннингем П., Роуз Дж. С., Сокол А., Блейхер М. А. Случай неонатальной инвагинации. J Pediatr Surg. 1980; 15: 203–204. [PubMed] [Google Scholar]9.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.