Физиологическая желтуха у новорожденных лечение: Желтуха новорожденного: причины, лечение, последствия

Содержание

Желтуху новорожденных вылечит пижама с подсветкой

Empa

Группа инженеров из Швейцарии и Германии предложила использовать для лечения физиологической желтухи новорожденных пижаму из ткани со вплетенным оптоволокном и светодиодами. Такой метод лечения призван заменить используемые сегодня специальные боксы и защитные повязки для глаз, а также поможет при лечении на дому. Статья опубликована в журнале Biomedical Optics Express.

У некоторых новорожденных в первые дни жизни возникает физиологическая желтуха новорожденных. Это состояние возникает из-за того, что фетальный гемоглобин в организме заменяется на «взрослый» гемоглобин А, но образующийся при этом билирубин не выводится печенью, которая у новорожденных еще не функционирует в полной мере. Для лечения этого состояния используются специальные боксы, в которых младенцы облучаются синим светом с длиной волны от 420 до 490 нанометров, благодаря которому естественный билирубин превращается в другие изомеры, которые легче выводятся организмом.

Несмотря на эффективность такого метода, он обладает и недостатками: во время лечения младенец находится в изолированном боксе, а на его глаза надевают защитную повязку. Помимо этого такое лечение проводится в больницах и неудобно для родителей. Инженеры решили создать более удобную технологию, которая позволит родителям постоянно оставаться с новорожденными и даже проводить лечение дома.

Тип плетения, использованный для создания ткани

Quandt et al. / Biomedical Optics Express, 2017

Для этого они использовали полиэстеровую ткань с вплетенными в нее оптически проводящими полимерными волокнами толщиной 160 микрометров. Инженеры создали несколько образцов с разным плетением, и выбрали сатиновое переплетение, в котором волокно редко и не сильно изгибается, за счет чего равномерно распределяет свет по всей длине. К концам оптического волокна подключаются светодиоды, питаемые от аккумулятора.

Прототип светящейся ткани

Empa

Исследователи предложили использовать такую ткань для создания пижам для новорожденных. За счет этого лечение физиологической желтухи новорожденных можно проводить дома. По утверждению инженеров, пижаму можно изготовить таким образом, что она будет светить только внутрь, благодаря чему ребенку не придется носить защитную повязку для глаз

Свет может использоваться и для лечения других заболеваний. Ранее его предлагали использовать для лечения болезни Альцгеймера и мигрени.

Григорий Копиев

Физиологическая желтуха новорожденных — это… Что такое Физиологическая желтуха новорожденных?

Физиологи́ческая желту́ха новоро́жденных — не болезнь, а состояние в периоде адаптации, связанное с заменой фетального гемоглобина (HbF) на гемоглобин А (HbA), незрелостью ферментных систем и приспособлением детского организма к новым условиям окружающей среды. У взрослого человека эритроциты постоянно обновляются, стареющие клетки метаболизируются с образованием билирубина, который выводится печенью. У младенца печень ещё не функционирует в полной мере, поэтому образовавшийся в ходе замены фетального гемоглобина билирубин, придаёт коже и слизистым оболочкам желтоватый оттенок, начиная с третьих суток жизни.

По мере того как ферментные системы организма начнут работу в полном объёме, цвет кожи малыша становится бледно-розовым. Наиболее выраженный жёлтый цвет кожа приобретает примерно на 3-4 день, поэтому, если мама и малыш находятся дома, паниковать не стоит, но понаблюдать за течением процесса необходимо. Полностью желтуха у новорожденных исчезает к 7-8 дню жизни. Если цвет кожи не пришёл в норму, необходимо обратиться к врачу, чтобы избежать возможных осложнений и выяснить причину такой патологии.

Лечение

Лекарства для лечения физиологической желтухи у новорожденных в современной медицине практически не применяются. Наиболее эффективный метод в наши дни — светолечение, или фототерапия. При этом методе лечения кожу младенца освещают специальной лампой, в результате лечения которой билирубин превращается в вещества, которые выводятся из организма с мочой и калом. Иногда в результате такого лечения у младенца может появиться небольшое раздражение или шелушение кожи, сонливость. Но все эти явления бесследно проходят после завершения курса.

Раннее и частое прикладывание к груди — ещё один способ борьбы с желтухой у новорожденных. Грудное молоко способствует укреплению иммунитета и скорейшему выведению билирубина. Малыши, страдающие желтухой, бывают излишне сонливыми. Поэтому их необходимо будить, чтобы не пропускать кормлений. Кроме того, врачи рекомендуют по возможности чаще выносить таких малышей на прогулку под непрямыми солнечными лучами.

См. также

Ссылки

Желтуха у новорожденных – симптомы, виды, лечение

01 февраля 2019

Физиологическая желтуха – не опасное для здоровья малыша состояние, которое возникает примерно у 60% новорожденных.

При таком виде желтухи изменение окраски кожных покровов обычно наблюдается на вторые сутки после появления крохи на свет, на 3-4 сутки желтый цвет кожи становится особенно интенсивным.

Патологическая желтуха чаще всего проявляется в первые часы жизни малютки. И это далеко не единственное и не самое важное отличие между этими двумя видами желтухи у новорожденного.

Почему появляется физиологическая желтуха

Желтушную окрашенность кожи малыша дает билирубин – продукт распада гемоглобина, который содержится в эритроцитах. В норме у человека ежедневно погибает около 1% всех эритроцитов, а освободившийся билирубин тут же обезвреживается специальными печеночными ферментами и выводится наружу системой выделения.

У новорожденных обычно очень высокий уровень гемоглобина, который постепенно снижается. То есть процесс гибели эритроцитов и освобождения билирубина у новорожденного гораздо интенсивнее, чем у взрослого человека. А функции печени еще не до конца отлажены, и специальных печеночных ферментов для обезвреживания билирубина просто не хватает. Поэтому билирубин проникает в клетки кожи и окрашивает ее в желтые тона.

При этом заметного ухудшения самочувствия, изменений в размерах внутренних органов, как это бывает при патологической желтухе, а также цвета кала и мочи, не наблюдается.
Второй причиной возникновения у новорожденного желтухи является потеря жидкости ребенком в первые дни после рождения и маленький объем молозива.

Физиологическая желтуха новорожденных длится около трех недель. В течение этого времени печень малыша налаживает свои функции и приобретает способность справляться с задачей нейтрализации билирубина, которого, кстати, с течением времени освобождается все меньше.

Иногда течение желтухи новорожденных более длительное, но это не всегда говорит о патологии – иногда это связано с грудным вскармливанием. В этом случае желтушка также считается физиологическим процессом и проходит самостоятельно. Но затяжное течение желтухи обязательно требует осмотра педиатра, а иногда и дополнительных исследований.

Что такое патологическая желтуха новорожденных

Патологическая желтуха обычно возникает в первые часы жизни ребенка (физиологическая – как минимум на вторые сутки, часто – позже) и имеет еще несколько характерных признаков. Это может быть обесцвечивание каловых масс, потемнение мочи, увеличение печени и селезенки, а также возникновение на коже кровоизлияний точечного типа.
Желтушный окрас кожных покровов ребенка как при физиологической, так и при патологической желтухе, имеет одну причину – повышенное содержание в крови не обезвреженного печенью билирубина. Но при физиологической желтушке это явление временное и не требующее лечения, при патологической необходимо врачебное вмешательство

Существует несколько основных типов патологической желтухи. Это:

  • Конъюгационная желтуха новорожденных – возникает из-за обусловленной серьезными, требующими диагностических методов исследования, проблемами работы печени – в ее неспособности связывать и преобразовывать билирубин.

  • Гемолитическая желтуха – следствие слишком интенсивного распада эритроцитов. Этот тип желтухи возникает из-за патологических изменений в структуре эритроцитов или их ферментативных систем. Изменение структур гемоглобина, несовместимость групп крови матери и малыша также могут стать причиной возникновения этого вида патологической желтухи.

  • Обтурационная (подпеченочная) желтуха возникает на фоне непроходимости желчных путей, наличия опухолей органов брюшной полости. У малютки тогда отмечается зеленовато-желтый цвет кожи, белесый кал и темная моча.

  • Паренхиматозная желтуха у новорожденных возникает при поражении печени вирусом или токсинами (гепатиты В и С, сепсис, цитомегаловирус).

Как диагностируется и лечится желтуха новорожденных

Для определения уровня билирубина не обязательно делать анализ крови, первое исследование – это билитест – транскутанное (чрескожное) определения уровня билирубина. Это безболезненно и дает достоверный результат. Билитест повторяется для определения динамики желтухи – повышения или понижения уровня билирубина.
И только в случае, если нужно исключить патологический вариант желтухи, следует сдавать кровь для определения билирубина, печеночных ферментов и других показателей, которые могут указать на причину возникновения желтухи.

Основной метод лечения физиологической желтухи новорожденных – это фототерапия. Специальным аппаратом кожа голенького малыша освещается синим светом, это не ультрафиолет, это свет определенной волны, под воздействием которого происходит преобразование токсичного желчного пигмента. Такое лечение безболезненное, не имеет побочных эффектов и дает быструю позитивную динамику.

Также очень важно прикладывать ребенка к груди почаще: как только малыш начинает интенсивно набирать вес, уровень билирубина снижается.

Тактика лечения при патологической желтухе индивидуальна и зависит от причины этого состояния. Крайне важно при подозрении на патологическую желтуху осматривать ребенка с желтухой в динамике для своевременной диагностики и определения дальнейшей тактики.
В большинстве случаев желтуха новорожденных не требует лечения и проходит самостоятельно. Однако очень важно иметь связь с лечащим педиатром и до достижения ребенком возраста 1 месяц осматривать малыша не реже одного раза в неделю. В дальнейшем осмотр можно делать один раз в месяц, – подчеркивает Крепак Мария Сергеевна, заведующая отделением педиатрии ISIDA Левобережная, врач-педиатр.

В клинике ISIDA разработаны программы комплексного педиатрического наблюдения за здоровьем малыша. Ознакомьтесь с ними на нашей странице «Комплексные программы».

Читайте также о возможностях Диагностического центра по вопросам педиатрии клиники ISIDA Левобережная.

Находитесь в поисках клиники, которой можно доверить здоровье своего ребенка? Доверьтесь специалистам клиники ISIDA. Возникли вопросы? Мы с радостью ответим на них, если Вы позвоните в клинику ISIDA по телефонам 0800 60 80 80, +38 (044) 455 88 11. Или задайте нам свой вопрос и мы обязательно на него ответим.

Физиологическая желтуха лечение в Алматы

Билирубин – это пигментное вещество, которое образуется при распаде красных кровяных телец (эритроцитов) в крови и выводится из организма при участии специальных ферментов вырабатываемых печенью. Этот процесс идет постоянно в организме каждого человека. Но у новорожденного ребенка, в силу ряда его физиологических особенностей, билирубин образуется в повышенном количестве и выводится более медленно. Существует множество причин приводящих к увеличению уровня билирубина, но основными из них можно считать:
  • повышенное число особенных эритроцитов, необходимых для полноценного функционирования плода внутриутробно в условиях пониженного содержания кислорода и их быстрое разрушение при рождении ребенка, с избыточным освобождением пигмента билирубина;

  • функциональную незрелость печени малыша, в силу чего наблюдается дефицит специального белка, обеспечивающего перенос билирубина через мембраны печеночных клеток и его выведение из организма.

Поэтому в норме у многих новорожденных детей может быть желтуха, называемая физиологической. Появляется физиологическая желтуха обычно на третий-четвертый день после рождения ребенка. Желтушность кожных покровов сохраняется приблизительно 2–3 недели, потом интенсивность желтухи постепенно уменьшается. У недоношенных детей желтуха может сохраняться до месяца, иногда на более долгий срок. Физиологическая желтуха новорожденных не заразна, общее состояние детей не страдает. Физиологическая желтуха новорожденных, как правило, не нуждается в каком-либо лечении и проходит без постороннего вмешательства.

Способствует более интенсивному нарастанию уровня билирубина позднее (позже суток) отхождение мекония (первородного кала), голодание или переохлаждение ребенка. Поэтому лучшей профилактикой и лечением физиологической желтухи новорожденных являются ранние и частые кормления грудью. Молозиво, или «раннее молоко» первых нескольких дней, действуя как слабительное, помогает быстрее выйти меконию и, как следствие, способствует более быстрому выведению из организма билирубина.

Иногда, чаще всего у детей с хорошей прибавкой веса и большим количеством молока у матери, желтуха появляется после 1-й недели жизни. Это тоже разновидность физиологической желтухи, но встречается она гораздо реже (примерно 1% случаев) и связана с приемом молока матери. Причина в том, что грудном молоке могут в большом количестве содержаться вещества — эстрогены, препятствующие естественному выведению из организма билирубина или даже повышающие его обратное всасывание. В случае если подозревается именно этот вариант течения желтухи, необходимо прекратить грудное вскармливание на 24 -48 часа. Уменьшение уровня билирубина в крови младенца после перерыва в грудном вскармливании подтвердит диагноз. В этом случае необходимо будет отлучить малыша от груди на несколько дней и кормить сцеженным, пастеризованным на водяной бане в течение 5 минут грудным молоком.

Однако родителям следует знать, что кроме физиологической желтухи, есть еще и патологическая желтуха. Это наиболее частая патология характерная для периода новорожденности. Причинами развития патологической желтухи чаще всего являются:

  • гемолитическая болезнь , связанная с несовместимостью крови матери и новорожденного по группе и/или по резус-фактору. Выраженная желтуха часто бывает при наличии у матери первой группы крови, а у ребенка — второй или (реже) третьей; или у матери с отрицательным резус-фактором, при наличии у ребенка положительного.

  • патологическая желтуха может быть ранним проявлением различных врожденных инфекционных заболеваний, требующих длительного специального лечения.

  • еще одной из причин развития патологической желтухи является преждевременное родоразрешение.

  • малыши, рожденные от мам с сахарным диабетом, даже появившимся «временно» во время беременности (гестационный сахарный диабет), более склонны к появлению выраженной и длительно текущей желтухи.

  • иногда источником повышенного содержания билирубина служат различные мелкие кровоизлияния у ребенка.

  • заглоченная кровь, например из трещин сосков.

  • введение матери во время родов некоторых лекарств, например окситоцина, а малышу некоторых антибиотиков (ампициллин, цефазолин) может также спровоцировать желтуху.

  • родителям же следует встревожиться, когда, вместе с сохраняющейся более трех недель желтухой, они заметили, что у младенца окрашивается моча и обесцвечивается стул. Эти проявления могут быть признаком врожденного заболевания желчных путей.

Любая патологическая желтуха потребует проведения лечения. Основным методом лечения желтухи новорожденных в настоящее время является светолечение — фототерапия. При фототерапии обычно используются специальные лампы, длина световых волн которых подобрана таким образом, что они расщепляют билирубин, превращая его в нетоксичное производное, которое уже через 10 — 12 часов интенсивно выводится с калом и мочой из организма ребенка. Очень хорошее сочетание проведения фототерапии и сохранение при этом полноценного грудного вскармливания. Поэтому в практику работы отделений новорожденных нашего роддома внедрена методика проведения светолечения ребенка без «отрыва» от матери (сохраняется совместное пребывание).

Однако в более тяжелых случаях при высоком содержании билирубина в крови или недостаточной эффективности фототерапии для лечения может потребоваться проведение инфузионной терапии, а в особо тяжелых случаях применяется операция заменного переливания крови.

Встречаются ситуации, когда требуется длительное время для получения эффекта от проводимых лечебных мероприятий или необходимы дополнительные методы обследования, тщательный контроль и наблюдение за ребенком. Тогда малыша переводят из роддома в детский стационар. В таких случаях маме и родственникам нужно четко понимать, что перевод это не «прихоть» лечащего врача, а необходимая мера, так как существует опасность отрицательного действия билирубина на еще несовершенную центральную нервную систему младенца.

Неонатолог — это врач, который занимается здоровьем новорожденных. Если во время внутриутробного развития были выявлены какие-либо проблемы, врач-неонатолог может вести беременность совместно с акушером-гинекологом. Сразу же после родов неонатолог осматривает малыша, выявляет видимые травмы и признаки заболеваний, оценивает состояние новорожденного по шкале Апгар.

Врач также занимается выхаживанием малышей, родившихся раньше срока.

Перед приемом нужно подготовить медицинскую документацию как о ходе беременности мамы, так и выписку из роддома (если малыш уже выписан). Врач расспросит женщину о ходе беременности, о заболеваниях во время нее, наследственности. Затем осмотрит малыша, оценит его развитие, рефлексы, измерит объем головы, рост и вес. Также прослушает сердце на предмет шумов и пропальпирует (ощупает) живот.

После осмотра неонатолог порекомендует, к каким узким специалистам стоит обратиться и какие дополнительные анализы или инструментальные исследования провести.

Консультации врача-неонатолога может потребоваться для решения вопросов об уходе за малышом, о его питании (грудном вскармливании или искусственном).

При необходимости врач расскажет о гимнастике для малыша, режиме сна и бодрствования, прогулках.

Клиника «Рахат» имеет только самое новое, качественное и современное оборудование, которое позволяет в самые короткие сроки провести диагностику и поставить точный диагноз.

Не откладывайте визит к врачу, запишитесь уже сейчас. Заполните форму для онлайн-записи, чтобы получить медицинские услуги без очереди, в удобное для Вас время.

 

Желтуха у новорожденных | Mammamuntetiem.lv

Физиологическая желтуха новорожденных обычно появляется на 2-3 день после родов. Это проходит практически половина малышей. Кульминации желтуха достигает на четвертый или пятый день жизни. В это время кожа, слизистая, глазные яблоки окрашиваются в желтый. У большей части младенцев – до 80% — физиологическая желтуха является симптомом, а не болезнью, который проходит примерно в течение месяца. У небольшой части новорожденных это патологическая желтуха, и ее надо лечить. 


 

У большей части младенцев – до 80% — физиологическая желтуха является симптомом, а не болезнью, который проходит примерно в течение месяца. У небольшой части новорожденных это патологическая желтуха, и ее надо лечить.


 

Неонатолог Детской клинической университетской больницы Александра Юраша объясняет, что физиологическая желтуха – это естественный процесс, и молодым родителям не стоит беспокоиться. Она появляется, потому что организм ребенка подстраивается под окружающую среду. Один из таких процессов – ускоренный распад красных телец или эритроцитов. В среднем эритроциты живут 120 дней и потом погибают. Это происходит и у младенцев, и детей, и взрослых. Единственное, у новорожденных эритроциты немного другие. Они содержат гемоглобин плода, который был необходим во время нахождения в утробе матери, чтобы получить необходимый кислород. После рождения такие красные тельца больше не нужны, потому что начинают работать легкие ребенка. Поэтому большая часть гемоглобина в организме стремительно разрушается, и освобождается токсическое вещество – билирубин. 


 


 

Почему вреден билирубин 

Продукт распада гемоглобина – билирубин, который из организма выводит специальные ферменты печени. Поскольку у новорожденного печень еще недостаточно развита, не хватает ферментов, чтобы быстро вывести из организма билирубин. Попадая в кожу, билирубин окрашивает ее в желтый. В нормальной ситуации никакого дискомфорта, боли или неприятных ощущений в этом процессе ребенок не ощущает. Однако существенно повышенный билирубин опасен. Это токсическое вещество, которое при попадании в мозг может спровоцировать разрушение клеток, оставив след в работе центральной нервной системы и спровоцировав последующие проблемы со здоровьем. У малыша это может проявиться в качестве апатии, более слабого рефлекса сосания груди, общем ухудшении физического состояния. К счастью, такие ситуации случаются редко. Врачи следят, чтобы малыш с повышенным уровнем билирубина получил необходимый уход и лечение. 


 

Как уменьшить физиологическую желтуху новорожденного
В течение первого месяца жизни физиологическая желтуха постепенно проходит так же, как и начиналась. Вначале желтоватой становится кожа лица, потом глаза, затем желтуха постепенно опускается ниже, последними окрашивая ноги. Если ребенок больше ест, у него лучше работает кишечник и освобождение идет также через мочу. Так лучше выводится билирубин. Рост веса будет способствовать уменьшению уровня билирубина. Если у мамы недостаточная лактация, малыш сильнее теряет вес после родов (больше, чем на 10%), и тогда желтуха может быть более выраженной и сохраняться дольше. Чем меньше молока съест младенец, тем больше потеряет в весе, следовательно, усилится и желтуха», — объясняет врач. 


 

В основном желтуха проходит сама. Но, учитывая различные факторы риска и достигая определенного уровня билирубина, ребенку необходима терапия, чтобы уменьшить этот уровень в крови. Для этой цели используют фототерапию. Это излучение сине-зеленого света, под которым помещают малыша «позагорать». Билирубин в коже под влиянием это света превращается в нетоксичное вещество и больше не может разрушать клетки мозга. 


 Чем меньше молока съест младенец, тем больше потеряет в весе, следовательно, усилится и желтуха
 

Если уровень билирубина не очень высокий, в домашних условиях эту процедуру можно заменить «световыми ванными», позволив ребенку чуть больше времени голышом провести на дневном свете. Разумеется, температура воздуха должна быть достаточной, чтобы ребенку не было холодно. В теплом и светлом месте ребеночек может находиться и несколько часов. 
 

Есть случаи, когда у детей, которых кормят грудью, желтуха длится дольше или появляется примерно на третьей недели жизни и сохраняется аж до 12 недели. Это связано с белком материнского молока, который ребенок перерабатывает иначе. Раньше мамы сцеживали свое молоко, пастеризовали или переходили на искусственную смесь, однако сейчас считается, что такая желтуха не вредна, и в приоритете – сохранить грудное кормление, а не по возможности быстрее избавиться от желтухи. Небольшое повышение уровня билирубина в такой ситуации не опасно. Однако, чтобы понимать, в чем причина – мамино молоко или проблемы со здоровьем, нужно консультироваться с врачом. 


 

Когда желтуха патологическая и когда лечится 

Анализ крови из пупка для определения уровня билирубина в больницах обычно берут только у младенцев в группе риска. По определенным показателям неонатолог оценивает, соответствует ли билирубин норме. 

Это нормально, если в первый день жизни он ниже, а потом начинает немного расти и сохраняется на прежнем уровне. В свою очередь, если билирубин начинает расти стремительно, нужно искать причину и убедиться, нет ли повреждения печени или врожденной болезни. 


  

Анализ крови из пупка для определения уровня билирубина в больницах обычно берут только у младенцев в группе риска. По определенным показателям неонатолог оценивает, соответствует ли билирубин норме. 


 

Чаще патологическая, а значит, излечимая желтуха: 

• у преждевременно рожденных детей;

Реклама

Реклама

• младенцев, которые родились с низким весом, не соответствующим гестационной неделе;

• если есть большая потеря веса в первые дни жизни;

• если были тяжелые роды и пережито кислородное голодание;

• если у ребенка и мамы несоответствие резусов крови. В случае конфликтов группы крови ребенка и мамы в каждую последующую неделю беременности повышается риск желтухи.


Как отмечает врач, в последние годы тяжелых случаев патологической желтухи из-за конфликта резусов крови мамы и ребенка очень мало. Это связано с лучших уходом за беременными и вовремя замеченной проблемой. Так, будущая мамочка может получить прививку иммуноглобулина уже во время ожидания малыша. Тяжелую патологическую желтуху новорожденных лечат как с помощью достаточного объема жидкости, так и фототерапии. Делают также процедуру обмена крови у малыша, которая заменяет «всю циркулирующую кровь» и, таким образом, выводя из организма токсичный билирубин. 

 

Даже если праздник, все равно ехать в больницу, потому что высокий билирубин очень быстро начинает разрушительно влиять на клетки мозга
 

Следуя новейшим тенденциям естественных родов в мире, есть пары, которые хотят, чтобы после появления ребенка пуповина оставалась как можно дольше не перерезанной, позволяя малышу получить побольше ценных стволовых клеток. Но у такого выбора есть обратная сторона – малыш получает больше эритроцитов, которые при распаде способствуют появлению более выраженной физиологической желтухи. 


 

Усиленную желтуху могут вызвать сложные роды, когда у новорожденного могут появиться внешние или экстракраниальные кровотечение между кожей и черепом. Так, уровень билирубина растет более стремительно, соответственно, желтуха более выраженная. 


 

Если желтуха в первые дни жизни соответствует физиологической норме, но через 2-3 недели после рождения становится более выраженной, то это один из признаков проблем со здоровьем, например, нарушений обмена веществ или в работе печени. Некоторым детям нужно проводить исследования в больнице. Врачи выясняют, нет ли у родителей специфических болезней. Например, так называемый синдром Жильбера, когда человек время от времени становится более желтым. Это врожденная особенность обмена веществ, с которым человек живет на протяжении всей жизни. 


 

Чему нужно уделить внимание, когда ребенок дома 

Находясь дома, родителям самим нужно следить за самочувствием ребенка и обращать внимание на различные признаки. Главные критерии, по которым можно понять, хорошо ли ребенок чувствует себя, это вес при рождении, последующий набор веса, хорошая лактация. Нужно понаблюдать, просыпается ли ребенок, чтобы поесть. Достаточно ли он активен, не отказывается ли от еды, не сложно ли его согреть. Как пописал, покакал. Не стала ли моча слишком темной, а кал слишком светлым. 

Чтобы оценить, нет ли у ребенка желтухи, важны условия, в которых ведется наблюдение. Лучше всего малыша раздеть и осмотреть при дневном свете. Если одета желтая одежда, то желтоватый оттенок на коже заметить сложнее. Лучше всего это видно на фоне белой одежды. 

Есть младенцы, у которых на первых неделях жизни кожа хорошо обогащается кровью, и кожа выраженно темнее. Тогда проверить кожу на предмет желтухи можно, нажав на ножку и отпустив – так, хорошо заметно, как цвета пятнышко – желтого или светлого. 


 

Если родители замечают, что желтуха начинает усиливаться, даже если в больнице еще все было хорошо, а дома состояние ухудшилось, надо незамедлительно возвращаться в больницу. «Нужно срочно искать помощи врача, а не ждать следующего дня. Даже если праздник, все равно ехать в больницу, потому что высокий билирубин очень быстро начинает разрушительно влиять на клетки мозга», — объясняет врач. 

 


 

Литература:

1. https://www.healthline.com/health/breast-milk-jaundice

2. https://www.nhs.uk/conditions/jaundice-newborn/

3. http://www.neonatologi.lv/wp-content/uploads/2010/01/NICE-jaundice-guidelines-2011.pdf

4. https://docdeti.ru/baza-znaniy/zheltukha_u_novorozhdennykh/

5. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378378219305687
 

Физиологическая желтуха, описание заболевания на портале Medihost.ru

Физиологическая желтуха – особое физиологическое состояние, в котором пребывает ребенок. Состояние характеризуется развитием повышения количества билирубина в крови. Визуально физиологическая желтуха проявляется желтизной кожных покровов и слизистых оболочек и склер глаз. Также отмечается незначительное увеличение печени и селезенки. Несмотря на то. Что состояние физиологическое, в определенных условиях оно переходит в патологию, вплоть до развития серьезных соматических нарушений, например, таких, как печеночная энцефалопатия, которая считается очень опасным состоянием для дальнейшего развития ребенка.

Патологические случаи желтухи составляют примерно 30% всех случаев желтухи новорожденных, в остальных 70 % — течение в пределах физиологических норм.

Классификация и причины развития желтухи

Как уже говорилось ранее – желтуха неврождённых может быть как физиологической, так и патологической. Также, желтуха может развиться у ребенка еще до рождения, как и после (приобретенная желтуха новорожденных).

В зависимости от результатов лабораторных исследований крови врачи различают желтуху, с высоким содержанием прямого или непрямого билирубина. Официальная классификация включает следующие виды желтухи:

  1. Жлетуха доношенных новорожденных.
  2. Желтуха недоношенных новорожденных.
  3. Наследственная форма желтухи.
  4. Патологическая желтуха, вызванная эндокринной патологией.
  5. Патологическая желтуха, вызванная различными родовыми травмами.
  6. Прегнановая желтуха.
  7. Желтуха новорожденных, вызванная приемом определенных лекарственных препаратов – сульфаниламидов, витамина К, хинина, и других.

А также:

  1. Гемолитическая болезнь новорожденных и плода.
  2. Серповидно-клеточная анемия.
  3. Талассемия.
  4. Полицитемия.

Также у ребенка могут возникать желтухи, вызванные механическими причинами. Обычно такое случается при обтурации (закупорке) желчных протоков, врожденной желчнокаменной болезни, синдроме сгущенной желчи и других патологиях гепатобилиарной системы.

Симптомы развития желтухи новорожденных

Сразу после появления малыша на свет в крови ребенка находится большое количество эритроцитов, содержащих фетальную форму гемоглобина. Далее происходит разрушение клеток с образование свободного билирубина.

Печеночная система малыша на момент рождения является еще очень незрелой и слабо функционирует, в результате чего печень не способна усвоить и нейтрализовать образовавшийся билирубин. В результате этого происходит накопление неусвоенного билирубина в клетках кожи и слизистых, проявляющееся характерным желтоватым окрашиванием.

Физиологическая желтуха проявляется у ребенка на 3 сутки его жизни вне утробы матери. На 5й день развиваются максимально яркие симптомы состояния, после чего она постепенно стихает. Печень и селезенка при физиологическом протекании процесса не увеличиваются.

При достижении концентрации билирубина в крови критической отметки начинается патологическое развитие состояния, которое может привести к развитию серьезных осложнений, среди которых – печеночная энцефалопатия. Все дело в том, что избыток билирубина обрадает выраженной нейротоксичностью, и под его влиянием клетки головного мозга ребенка быстро подвергаются стойкому нарушению.

Лечение физиологической желтухи

Для того, чтобы это физиологическое состояние у малыша прошло максимально безопасно и быстро, он нуждается в естественном грудном вскармливании. Частота кормлений на этот период может составлять более 12 раз в сутки без ночного перерыва (по требованию ребенка). Также необходимо увеличить суточное потребление жидкостей, в некоторых случаях целесообразно применять энтеросорбенты для дополнительной адсорбции избыточного билирубина.

Также всем малышам проводится фототерапия для нейтрализации билирубина в клетках кожи и слизистых. 

Желтуха у новорожденных | Preferred Medical Group

Шилпа Вернекар, доктор медицины

Гипербилирубин или повышенный уровень билирубина/желтуха – желтое окрашивание кожи и конъюнктивы (белая часть глаза). Желтуха у новорожденных встречается довольно часто.

У большинства здоровых новорожденных в первые несколько дней жизни наблюдается желтуха, которая исчезает сама по себе без какого-либо специального вмешательства.

Распространенными причинами желтухи у новорожденных могут быть несовместимость группы крови или резус-фактора, травма и кровотечение кожи головы во время родов, инфекция, плохое кормление, дефекты ферментов, структурные дефекты эритроцитов, заболевания желчевыводящих путей или печени, нарушения обмена веществ, такие как гипотиреоз, дети от матери-диабетика и т. д. на…

Новорожденные имеют относительно большее количество эритроцитов (эритроцитов) с короткой продолжительностью жизни этих эритроцитов.При разрушении эритроцитов в качестве побочного продукта образуется билирубин. Именно этот билирубин придает желтый цвет коже и глазам или желтуху у новорожденных.

  1. Физиологическая желтуха у новорожденных. Этот тип желтухи встречается у большинства новорожденных. Начинается после первого дня жизни, достигает пика через 3-5 дней у доношенных детей и 5-7 дней у недоношенных детей и проходит через 7-10 дней.

а.) Желтуха грудного вскармливания у новорожденных является еще одной формой физиологической желтухи.Снижение потребления молока может усугубить или усугубить желтуху. Желтуха при грудном вскармливании обычно улучшается за счет более частого и частого кормления ребенка.

b.) Желтуха от грудного молока у новорожденных – это еще один тип физиологической желтухи, при котором определенные вещества в грудном молоке ингибируют ферменты, отвечающие за расщепление билирубина в печени.

Эта желтуха обычно возникает на второй-третьей неделе жизни и иногда может сохраняться в течение месяца.

При физиологической желтухе у новорожденных лечение или вмешательство не требуются.

  1. Патологическая желтуха. Этот тип желтухи у новорожденных может представлять проблему. Желтуха, которая возникает в первые 24 часа жизни, или желтуха, которая выше ожидаемой для ребенка этого возраста (в часах), требует медицинской помощи.

Уровни желтухи можно проверить с помощью устройства на коже, что является быстрым методом скрининга. Окончательный способ — взять образец крови/пяточную палочку у ребенка и сдать его на анализ на уровень билирубина. В большинстве случаев физиологической желтухи улучшение питания способствует вымыванию билирубина.

При желтухе грудного молока рекомендуется прекратить грудное вскармливание на 48 часов, при этом докармливая смесью (сцеживая грудное молоко для поддержания снабжения). Этот метод помогает уменьшить желтуху, после чего можно возобновить грудное вскармливание, не беспокоясь о возвращении желтухи.

Другим методом лечения является фототерапия, при которой используется синий флуоресцентный свет для разрушения билирубина, который затем выводится с мочой.

В тяжелых случаях может потребоваться обменное переливание крови.Это включает в себя взятие небольшого количества крови ребенка и замену на аналогичную донорскую кровь для снижения уровня билирубина.

Если не лечить большое количество случаев желтухи, может развиться состояние, называемое ядерной желтухой.

Это приводит к долговременному необратимому повреждению головного мозга. Поэтому врачи агрессивно относятся к желтухе новорожденных.

После выписки из роддома важно обеспечить посещение новорожденного в течение 3–5 дней, так как уровень желтухи достигает пика у доношенных детей к 3–4 дню.

Также, если вы начинаете замечать, что цвет кожи становится все более желтым или желтушным, что длится более одной недели, важно, чтобы ребенок был осмотрен врачом.

Наконец, важно продолжать кормить ребенка (грудным молоком или смесью для прикорма в зависимости от указаний врача) и не пытаться держать ребенка под прямыми солнечными лучами, так как это может привести к обезвоживанию, солнечному ожогу и более серьезным осложнениям ребенок. Пожалуйста, не беспокойтесь, так как при надлежащем обследовании и лечении желтуха у новорожденных часто легко проходит.

Для получения дополнительной информации обратитесь к педиатру вашего ребенка. Эта статья предназначена для использования в качестве руководства по желтухе у новорожденных и ни в коем случае не является комплексным планом лечения вашего ребенка.

Шилпа Вернекар, доктор медицинских наук, F.A.A.P. является сертифицированным педиатром, работающим в Preferred Medical Group, которая имеет филиалы в детской больнице Феникс-Сити и в клинике Форт-Митчелл. Ее особые области интересов включают управление весом и питание. Следите за доктором В. в Твиттере по телефону http://twitter.com/shilpavernekar.

Неонатальная желтуха – пороги выявления и лечения

Неонатальная желтуха является предметом двух недавних исследований и сопроводительной редакционной статьи, опубликованных в октябрьском выпуске журнала «Архив болезней в детском возрасте» (издание для новорожденных). Цель первого исследования состояла в том, чтобы определить, является ли визуальная оценка желтухи на 2-3-й день жизни точной для определения уровня билирубина в сыворотке крови и прогнозирования риска выраженной гипербилирубинемии.

Это одно из крупнейших исследований, посвященных этой проблеме, в котором приняли участие 555 преимущественно доношенных здоровых новорожденных.Медсестрам было поручено оценить желтуху, которая оценивалась по шкале от 0 до 5, в зависимости от степени прогрессирования желтухи с головы на руки и ноги (цефалокаудальное прогрессирование).

Билирубин в сыворотке определяли с помощью чрескожной билирубинометрии или лабораторных измерений в течение 8 часов после визуальной оценки. Все дети были обследованы, и у них была выявлена ​​значительная гипербилирубинемия.

Два основных результата исследования заключались в том, что степень желтухи плохо коррелировала с концентрацией билирубина в сыворотке, а полное отсутствие желтухи (степень 0) имело превосходную отрицательную прогностическую ценность (99 %) для исключения значимой гипербилирубинемии.Авторы заключают, что визуальная оценка желтухи не может использоваться для оценки билирубина сыворотки.

Однако заключение о полном отсутствии желтухи (степень 0) полезно; это указывает на «чрезвычайно низкий риск» развития значительной гипербилирубинемии.

Лечение желтухи новорожденных было в центре внимания второго исследования. Это был опрос больниц Великобритании, предназначенный для оценки степени консенсуса в отношении выбора пороговых значений билирубина в сыворотке, используемых для запуска двух вариантов лечения: фототерапии и обменного переливания крови.

Авторы исследования запросили копии местных руководств по лечению желтухи новорожденных у ведущих клиницистов, работающих в 263 неонатальных отделениях Великобритании. Из 263 единиц, с которыми связались, 143 ответили интерпретируемыми инструкциями. Короче говоря, опрос выявил заметное отсутствие консенсуса.

У доношенных здоровых детей порог сывороточного билирубина для начала фототерапии колебался от 250 до 400 мкмоль/л (14,7-23,5 мг/дл), а для обменного переливания от 340 до 510 мкмоль/л (20-30 мг/дл) .Аналогичное отсутствие консенсуса было очевидно в отношении лечения недоношенных детей. Например, порог для начала фототерапии у детей со сроком гестации 28 недель колебался от 80 до 330 мкмоль/л (4,7-19,4 мг/дл).

Обсуждая свои выводы, авторы сообщают, что под эгидой Национального института клинического мастерства (NICE) должны быть подготовлены давно назревшие национальные рекомендации по лечению желтухи новорожденных. Они предлагают свои собственные руководства по лечению, предназначенные для использования неонатальными отделениями в промежуточный период, пока готовится руководство NICE.

Это включает рекомендацию о том, что обменное переливание следует начинать, когда концентрация билирубина в сыворотке (измеренная после 75-часового возраста) превышает значение в мкмоль/л, которое соответствует 10-кратному гестационному возрасту в неделях. Фототерапию следует начинать при уровне ниже этого уровня на 100 мкмоль/л.

Так, например, согласно рекомендациям авторов, ребенку, рожденному в сроке гестации 30 недель, следует начинать фототерапию при уровне билирубина более 200 мкмоль/л и проводить обменное переливание крови при уровне билирубина сыворотки выше 300 мкмоль/л.

состояние

Что такое гипербилирубинемия у новорожденного?

Гипербилирубинемия возникает, когда в крови ребенка слишком много билирубина.

Билирубин образуется при распаде эритроцитов. Младенцам сначала трудно избавиться от билирубина. Он может накапливаться в их крови, тканях и жидкостях.

Билирубин имеет цвет. Кожа, глаза и другие ткани ребенка становятся желтыми (желтуха). Желтуха может впервые появиться, когда ваш ребенок рождается.Или это может также проявиться в любое время после рождения.

Как это сказать

HI-per-BIH-lih-ROO-bih-NEE-mee-uh

Что вызывает гипербилирубинемию у новорожденного?

Во время беременности плацента удаляет билирубин из крови ребенка. Когда ребенок рождается, его печень берет на себя эту работу. У вашего ребенка может быть слишком много билирубина по многим причинам.

Физиологическая желтуха

В течение первых нескольких дней жизни младенцы не могут избавиться от большого количества билирубина.Этот нормальный тип желтухи возникает в ответ на снижение способности ребенка удалять билирубин. Но сначала может быть трудно сказать, вызвана ли желтуха другой проблемой.

Желтуха при отказе от грудного вскармливания

Некоторые дети поначалу плохо сосут грудь. Это вызывает желтуху при отказе от грудного вскармливания. Неправильное кормление приводит к обезвоживанию ребенка. Это также заставляет вашего ребенка меньше мочиться. Это заставляет билирубин накапливаться в организме вашего ребенка. Дети, рожденные между 34 и 36 неделями беременности, более склонны к этой проблеме.Этим детям часто не хватает координации и силы, чтобы хорошо сосать грудь. Но это состояние также часто встречается у доношенных новорожденных (от 37 до 38 недель). Это также может случиться у любых новорожденных, у которых было трудное начало, особенно если они были разлучены с матерью и не могли часто кормить. Обычно состояние улучшается, когда ребенок учится правильно сосать грудь.

Желтуха грудного молока

Около 2% детей, находящихся на грудном вскармливании, страдают желтухой. Это происходит позже, в первую неделю их жизни.Он достигает своего пика примерно в 2-недельном возрасте. Он может длиться от 3 до 12 недель. Это не опасно, но могут потребоваться тесты для других опасных проблем. Эта проблема может быть вызвана веществом в грудном молоке. Это вещество может увеличить количество билирубина, которое может реабсорбировать организм ребенка.

Желтуха от гемолиза

Если у вашего ребенка резус-фактор несовместимости по системе АВО, у него может развиться этот тип желтухи. Это состояние относится к гемолитическим заболеваниям новорожденных, вызванным наличием у ребенка другой группы крови, чем у матери.Эта проблема также может быть связана с наличием слишком большого количества эритроцитов. Или это может быть вызвано редкими проблемами, когда эритроциты более хрупкие, чем обычно. Гемолиз — это процесс, при котором эритроциты разрушаются и высвобождают билирубин.

Желтуха, вызванная плохой функцией печени

Желтуха может возникнуть, если печень вашего ребенка плохо работает. Это может быть связано с инфекцией или другими факторами. Печень является частью тела, наиболее ответственной за избавление от билирубина.Проблемы с печенью могут вызвать повышение уровня билирубина.

Какие новорожденные подвержены риску гипербилирубинемии?

Около 60% доношенных новорожденных страдают желтухой. Так делают 80% недоношенных детей. Дети, рожденные от матерей с диабетом или резус-фактором, чаще страдают этим заболеванием. Младенцы, перенесшие сложный родовой процесс, который привел к значительным синякам или кровотечениям под кожей головы, также подвержены риску гипербилирубинемии.

Каковы симптомы гипербилирубинемии у новорожденного?

Симптомы могут проявляться по-разному у каждого ребенка.Они могут включать:

Симптомы этой проблемы со здоровьем могут быть похожи на симптомы других заболеваний. Обязательно обратитесь к врачу для постановки диагноза.

Как диагностируется гипербилирубинемия у новорожденного?

Время появления желтухи у вашего ребенка имеет значение. Это может помочь лечащему врачу поставить диагноз.

  • Первые 24 часа. Этот тип желтухи часто бывает серьезным. Скорее всего, вашему ребенку немедленно потребуется лечение.

  • Второй или третий день.  Часто это физиологическая желтуха. Иногда это может быть более серьезный тип желтухи. В этот момент важно убедиться, что ребенок получает достаточно молока.

  • Ближе к концу первой недели. Этот тип желтухи может быть вызван желтухой грудного молока, но может быть вызван инфекцией или другими редкими серьезными проблемами.

  • На второй неделе.  Это часто вызвано желтухой грудного молока , но может быть вызвано редкими проблемами с печенью.

Лечащий врач вашего ребенка может провести следующие анализы для подтверждения диагноза:

  • Уровни прямого и непрямого билирубина. Эти уровни показывают, связан ли билирубин с другими веществами в печени вашего ребенка. Нормальная физиологическая желтуха имеет непрямой билирубин. Желтуха из-за более серьезных проблем может иметь высокий уровень билирубина любого типа.

  • Количество эритроцитов

  • Группа крови и определение резус-несовместимости (реакция Кумбса)

Как лечить гипербилирубинемию у новорожденных?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья вашего ребенка.Это также будет зависеть от того, насколько тяжелым является состояние.

Фототерапия

Билирубин поглощает свет. Высокий уровень билирубина часто снижается, когда ребенка помещают под специальные лампы синего спектра. Это называется фототерапией. Ваш ребенок может получать это лечение днем ​​и ночью. Это может занять несколько часов, прежде чем он начнет работать. Во время лечения светом глаз вашего ребенка будет защищен. Лечащий врач вашего ребенка проверит температуру вашего ребенка. Он или она также проверит уровень билирубина у вашего ребенка.Это покажет, работает ли фототерапия.

Оптоволоконное одеяло

Оптоволоконное одеяло — еще одна форма фототерапии. Одеяло обычно кладут под ребенка. Его можно использовать отдельно или с регулярной фототерапией.

Обменное переливание

Эта процедура удаляет кровь вашего ребенка с высоким уровнем билирубина. Он заменяет ее свежей кровью с нормальным уровнем билирубина. Это повышает количество эритроцитов у вашего ребенка. Это также снижает их уровень билирубина.Во время процедуры ваш ребенок будет переключаться между сдачей и получением небольшого количества крови. Это будет сделано через вену или артерию в пуповине ребенка. Это делается только в отделении интенсивной терапии, когда уровень билирубина чрезвычайно высок. Вашему ребенку может потребоваться повторная процедура, если уровень билирубина остается высоким.

Кормление грудным молоком

Американская академия педиатрии рекомендует продолжать грудное вскармливание ребенка с желтухой. Если ваш ребенок не получает достаточного количества молока из груди, вам может потребоваться докорм сцеженным грудным молоком или смесью.

Лечение любой основной причины заболевания

Это может включать лечение инфекции. В очень редких случаях может потребоваться пересадка печени.

Какие возможны осложнения гипербилирубинемии у новорожденного?

Высокий уровень билирубина может попасть в мозг вашего ребенка. Это может вызвать судороги и повреждение головного мозга. Это называется ядерной желтухой.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить гипербилирубинемию у моего новорожденного?

Это состояние невозможно предотвратить, за исключением случаев желтухи при отказе от грудного вскармливания.Кормление следует начинать в течение первого часа жизни и продолжать по крайней мере каждые 2–3 часа или раньше, если ребенок проявляет признаки желания есть. Чем более недоношенный ребенок, тем больше вероятность того, что ему сначала потребуются добавки сцеженного молока или смеси. Для всех детей ключевое значение имеет ранняя диагностика желтухи и немедленное начало лечения. Это может предотвратить повышение уровня билирубина у вашего ребенка до опасного уровня.

Ключевые моменты гипербилирубинемии у новорожденных

  • Гипербилирубинемия возникает, когда в крови вашего ребенка слишком много билирубина.

  • Около 60% доношенных новорожденных и 80% недоношенных детей болеют желтухой.

  • Наиболее распространенным симптомом является пожелтение кожи ребенка и белков глаз.

  • Время появления желтухи у вашего ребенка имеет значение. Это может помочь лечащему врачу поставить диагноз.

  • Старайтесь кормить ребенка рано и часто.

  • Ключевыми факторами являются ранняя диагностика желтухи и немедленное начало лечения.Это может предотвратить повышение уровня билирубина у вашего ребенка до опасного уровня.

Дальнейшие действия

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от визита к поставщику медицинских услуг вашего ребенка:

  • Название теста или процедуры

  • Причина, по которой ваш ребенок проходит тест или процедуру3

  • Каких результатов ожидать и что они означают

  • Риски и преимущества теста или процедуры

  • Когда и где вашему ребенку предстоит пройти тест или процедуру

  • Кто будет проводить процедуру и какова квалификация этого лица

  • Что произойдет, если ваш ребенок не пройдет тест или процедуру

  • Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых следует подумать

  • Когда и как вы получите результаты

  • 3 Кому звонить после теста или процедуры, если у вас есть вопросы или проблемы у вашего ребенка

  • Сколько у вас будет e для оплаты теста или процедуры

%PDF-1.5 % 716 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 716 79 0000000016 00000 н 0000002819 00000 н 0000003149 00000 н 0000003184 00000 н 0000003267 00000 н 0000003338 00000 н 0000003412 00000 н 0000003488 00000 н 0000003520 00000 н 0000003615 00000 н 0000003642 00000 н 0000003755 00000 н 0000004364 00000 н 0000004676 00000 н 0000004969 00000 н 0000005445 00000 н 0000005542 00000 н 0000005838 00000 н 0000006124 00000 н 0000006602 00000 н 0000006994 00000 н 0000007638 00000 н 0000008196 00000 н 0000008565 00000 н 0000008873 00000 н 0000009470 00000 н 0000009647 00000 н 0000010275 00000 н 0000010669 00000 н 0000011270 00000 н 0000011835 00000 н 0000012022 00000 н 0000012458 00000 н 0000012572 00000 н 0000012684 00000 н 0000013162 00000 н 0000014778 00000 н 0000016223 00000 н 0000017651 00000 н 0000019292 00000 н 0000020656 00000 н 0000021134 00000 н 0000021221 00000 н 0000021687 00000 н 0000022274 00000 н 0000023746 00000 н 0000024318 00000 н 0000024791 00000 н 0000025115 00000 н 0000025495 00000 н 0000025680 00000 н 0000026064 00000 н 0000026583 00000 н 0000026667 00000 н 0000028208 00000 н 0000029221 00000 н 0000030499 00000 н 0000030969 00000 н 0000031500 00000 н 0000033533 00000 н 0000037563 00000 н 0000041289 00000 н 0000048480 00000 н 0000049984 00000 н 0000050383 00000 н 0000052983 00000 н 0000057718 00000 н 0000061430 00000 н 0000061736 00000 н 0000062309 00000 н 0000062590 00000 н 0000068257 00000 н 0000068735 00000 н 0000069305 00000 н 0000095151 00000 н 0000095190 00000 н 0000100186 00000 н 0000002624 00000 н 0000001876 00000 н трейлер ]/Предыдущая 444152/XRefStm 2624>> startxref 0 %%EOF 794 0 объект >поток hb«`b`Ld`g`к ̀

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.